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Climaterio y Menopausia
- 1. Climaterio y Menopausia Por: Anaymi Z. Acosta López 11 Julio 2011 Universidad Iberoamericana (UNIBE) Área Ciencias de la Salud Ginecología y Obstetricia 08-0308
- 2. El comienzo de una etapa… La menopausia es la interrupción permanente de la menstruación que se produce después de interrumpirse la función ovárica.
- 3. Fases Perimenopáusicas Transición Menopáusica, Menopausia, Periodo Posmenopáusico e Insuficiencia Ovárica Prematura.
- 4. Transición Menopáusica Caracterizado por un grado variable de cambios somáticos y psicológicos que reflejan alteraciones en el funcionamiento cíclico normal del ovario Inicio gradual Parte media a tardía del 5to decenio de la vida Síntoma más importante: irregularidad menstrual (90%)
- 5. Menopausia Interrupción de la menstruación por la perdida del funcionamiento ovárico Edad mediana: 51 años Ocurre mas temprano en fumadoras, histerectomía y nulíparas Amenorrea + hipoestrogenemia + ↓FSH + ‘bochornos’
- 6. Periodo Posmenopáusico Periodo de relativa quietud ovárica que dura mas de la tercera parte de la vida promedio de la mujer Restitución hormonal Impacto de la deficiencia de estrógenos sobre enf. cardiovasculares se confunde con cambios relacionados a la edad
- 7. Insuficiencia Ovárica Prematura Momento en que ocurre la menopausia de manera espontánea antes de los 40 años de edad Requiere apoyo psicológico y hormonal Restitución hormonal inmediata Mayor riesgo de enfermedades CV y osteoporosis Iniciación aguda de bochornos y atrofia vaginal
- 8. Cambios Hormonales de la Menopausia Transición Menopáusica, Menopausia, Estrógenos, Progesterona y Andrógenos
- 9. Transición Menopáusica Los folículos ováricos se vuelven resistentes a la estimulación de la FSH, mientras las concentraciones de estradiol se conservan relativamente bajas Grado de resistencia ovárica a la estimulación puede explicar los bochornos Ovulación se torna menos frecuente
- 10. Menopausia: Estrógenos Secreción mínima de estrógenos Conversión periférica de andrógenos en estrógenos Obesas-> riesgo CA Endometrial Delgadas -> riesgo Osteoporosis
- 11. Menopausia: Progesterona Menopausia interrumpe producción de progesterona -> desaparecen Sx premenstruales Afecta mamas & endometrio La estimulación endometrial sin oposición explica el riesgo de hiperplasia y CA endometrial justo antes y después de la menopausia.
- 12. Menopausia: Andrógenos Menopausia ↓ producción total de andrógenos Los ovarios se ocupan de su producción total 20% androstenediona 40% testosterona Ooforectomia ocasiona ↓[andrógenos]
- 13. Preocupaciones de la Paciente sobre la Menopausia Perdida de la capacidad de tener hijos, Perdida de la Juventud, Cambios Cutáneos
- 14. Perdida de la Paridad El efecto de la perdida de la capacidad para tener hijos depende de la función que haya desempeñado la crianza de estos en la vida de la mujer. Unas sienten tensión por el hecho; otras que nunca pudieron embarazarse, sienten fracaso; y a otras, simplemente les tranquiliza por conveniencia.
- 15. Perdida de la juventud Produce tensión, que en algunas puede ser sutil pero dañino a la vez, debido a que en la sociedad actual la juventud es un tesoro preciado mientras que la madurez no, por lo que perderla puede resultar traumático. Debe evaluarse la posibilidad de que este hecho produzca ansiedad o depresion.
- 16. Cambios Cutáneos Las pruebas demuestran que los estrógenos desempeñan una función importante en estos cambios. El tratamiento con estrogenos conserva el espesor de la piel, debido a que este previene y restaura la capa colágena de la piel. Factores como exposición prolongada al sol y tabaquismo aceleran/empeoran estos cambios.
- 17. Cambios en el humor o la conducta Depresion, Ansiedad o Irritabilidad y Perdida de la libido
- 18. DEPRESIÓN Es uno de los trastornos médicos mas frecuentes en consulta (mas del 20%). Es un problema particular en mujeres y personas de edad avanzada. A pesar de que la depresión se relaciona con la etapa perimenopausica, estudios no han podido poner de manifiesto una relación entre esta y el estado hormonal, lo que sugiere que muchos de los síntomas psiquiátricos que ocurren en la menopausia estan relacionados a los sucesos psicosociales.
- 19. Ansiedad e Irritabilidad Estudios aun no han podido demostrar que estos sintomas se relacionen con la deficiencia de estrogenos, o que se resuelvan con restitucion hormonal. En algunas, es necesario la intervencionpsicologica
- 20. Perdida de la Libido Se debe a la atrofia vaginal fisiologica que experimenta la mujer menopausica, la que conlleva a una falta de lubricacion vaginal y por ende, malestar en las relaciones sexuales. A pesar de esto, la actividad sexual se conserva relativamente estable en las mujeres antes y despues de la menopausia.
- 21. Aspectos Diagnósticos Hemorragia Anormal
- 22. Aspectos Diagnósticos A partir de los 40 años Cambios hormonales Cambios menstruación Hemorragias anormales Bochornos Trastornos del sueño Trastornos sexo
- 23. Hemorragia Anormal Hemorragia: Irregular, intensa o prolongada Relacionadas con ciclos anovulatorios Debido a disminución gradual de folículos funcionales ↑FSH en etapa folicular Considerar embarazo y CA endometrial Otros: CA cervicouterino, pólipos y leiomioma
- 24. Muestreo Endometrial (Biopsia) Legrado Cervical Ultrasonido Vaginal Histeroscopía Hemorragia Anormal: Valoración
- 26. Deficiencia de Estrógenos Diagnostico: Prueba de carga de progestágeno (se administra medroxiprogesterona 10 mg VO x 10 días) Estradiol >30pg/ml FSH 10-25 UI/L sugieren resistencia ovárica LH también se eleva Síntomas: Amenorrea Bochornos Trastornos del sueño A largo plazo: Atrofia genitourinaria Osteoporosis Enfermedad cardiovascular Trastornos SNC
- 27. Tratamiento de Restitución de Estrógenos
- 28. Tratamiento de Restitución de Estrógenos
- 29. Bibliografía Bereck, Jonathan S.; Adashii, Eli Y.; Hillard, Paula A. Tratado de Ginecologia de Novak. 12ava edicion. Editora McGraw Hill- Interamericana. 1997. P. 981- 1003
- 30. Gracias por su atención!
Notas del editor
- La menopausia es la interrupción permanente de la menstruación que se produce después de interrumpirse la función ovárica.La perimenopausia abarca la época previa a la menopausia, la que transcurre durante la misma y el tiempo ulterior.La transicionmenopausica es el periodo de transición hormonal antes de la menopausia, que puede transcurrir sin problemas o ser epoca de sintomas muy importantes, el cual puede tener un inicio insidioso hacia la mitad o la parte tardia del quinto decenio de vida, y cuyos sintomas pueden proseguir hasta el periodo posmenopausico.El periodo posmenopausico es aquel donde se observan incrementos importantes en la incidencia de trastornos medicos relacionados con la edad, como son la osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares, siendo ambas relacionadas a la deficiencia de estrogenos, hecho que justifica la importancia de la restitucion hormonal.
- El periodo que precede a la menopausia se caracteriza por un grado variable de cambios somaticos y psicologicos que reflejan alteraciones en el funcionamiento ciclico normal del ovario. La transicionmenopausica se inicia de manera gradual, y puede anunciarse durante la parte media a tardía del quinto decenio de la vida con síntomas sutiles. Estos deben ser distinguidos del estrés y la deficiencia relativa de estrógenos. El síntoma mas importante de este periodo es la irregularidad menstrual, con una incidencia del 90%.
- La interrupcion de la menstruacion por la perdida del funcionamiento ovarico es un suceso, mas que un periodo. La menopausia ocurre a una edad mediana de 51 años. Ocurre antes en las fumadoras de cigarillos, en aquellas que se han sometido a histerectomia y en mujeres nuliparas.Fisiopatologia: Al agotarse los foliculosovaricos que pueden reaccionar a las gonadotropinas, se interrumpen el desarrollo folicular y la produccionciclica de estrogenos. Se diagnostica con amenorrea mas signos de hipoestrogenemia y de concentracionserica de FSH >40UI/L. Además, los síntomas subjetivos como el acaloramiento o bochornos, pueden ayudar al diagnostico.
- Luego de la menopausia, es el periodo de relativa quietud ovárica que dura mas de la tercera parte de la vida promedio de la mujer. Larestitucion hormonal cobra importancia, aunque no se le ha prestado la debida atencion en la asistencia de salud, debido a que los problemas de salud que la deficiencia hormonal causa tienden a ser mas cronicos que agudos (por ejemplo, la osteoporosis que cuando da sintomas es en etapas avanzadas donde ya es mas dificil de tratar). Impacto de la deficiencia de estrógenos sobre enf. cardiovasculares se confunde con cambios relacionados a la edad
- La perdida de la función ovárica debe ser gradual y que culmine con la menopausia. En algunas mujeres se pierde antes y repentinamente, por causas naturales, quirurgicas (histerectomias donde en mas de un 40% se resecan ambos ovarios) o quimioterapia. La insuficiencia ovarica prematura se define como el momento en que ocurre la menopausia de manera espontánea antes de los 40 años de edad. Requiere apoyo psicologico y hormonal. Se requiere de restitucion inmediata de estrogenos. El problema mas franco es la iniciacion aguda de los bochornos, seguida de signos de atrofia vaginal.
- Despues de casi cuatro decenios de produccionciclica de estrogenos y progesterona por los ovarios, estos organos disminuyen su producción y, por ultimo, interrumpen toda actividad cíclica. Sin embargo, los ovarios siguen produciendo por tiempo indefinido cierta cantidad de hormonas despues de la menopausia.
- Durante la transición menopáusica los folículos ováricos se vuelven cada vez mas resistentes a la estimulación de la FSH, en tanto que las concentraciones de estradiol se conservan relativamente bajas. Rara vez mujeres mayores de 40 años alcanzan concentraciones de estradiol que sobrepasen los 1,000 pg/ml, como lo harían aquellas por debajo de 30. Este grado de resistencia ovárica a la estimulación puede explicar los bochornos que experimentan algunas mujeres, ya que estos pueden deberse a descargas de gonadotropina relacionadas con las concentraciones bajas de estradiol.La progesterona, hormona de la ovulacion, se produce casi exclusivamente en las celulas granulosas del ovario durante la fase lutea. Durante la transicionmenopausica, la ovulacion se vuelve menos frecuente en la mayoría de las mujeres. En algunas sigue habiendo ovulacion, pero las concentraciones luteas de progesterona son menores que en las jovenes.
- Durante la menopausia, cambian las concentraciones hormonales, la manera en que se producen y sus funciones. Las hormonas mas afectadas son las producidas por los ovarios: Estrogenos Progesterona y AndrogenosEn la menopausia, la secreción ovárica de estrógenos se vuelve insignificante, a pesar de que todas las mujeres siguen teniendo cantidades perceptibles de estradiol y estrona en sangre, durante sus vidas. La valoración de las concentraciones pos menopáusicas de estrógenos circulantes periféricos ilustra la función de la conversión periférica de andrógenos en estrógenos. Antes de la menopausia, las concentraciones de estradiol varían entre 50 y 300 pg/ml. Después, las concentraciones tanto de estradiol como de estrona pueden llegar a 100 pg/ml. La conversión periférica de andrógenos en estrógenos, se produce principalmente en el musculo y el tejido adiposo. Por este motivo, las mujeres obesas suelen tener una concentración elevada de estrógenos circulantes y estos, al no contar con oposición, las ponen en riesgo de sufrir cáncer endometrial. Por el contrario, las delgadas tienen estrogenos circulantes disminuidos y son propensas a osteoporosis.
- La menopausia interrumpe la producción de progesterona, por lo que desaparecen los síntomas premenstruales. Afecta órganos como el endometrio y las mamas, que reaccionan a los esteroides gonadales. Durante los años reproductivos de la vida, la progesterona protege al endometrio contra la estimulación excesiva por parte de los estrógenos, pues regula los receptores estrogenicos. Como las concentraciones circulantes de estrógenos se conservan altas lo suficiente para estimular al endometrio antes de la menopausia (y en muchas mujeres después de la misma), la estimulación del endometrio sin oposición puede ser un fenómeno relativamente frecuente. Esto explica el riesgo elevado de hiperplasia y cáncer endometrial justo antes y después de la menopausia.Por otro lado, se ha supuesto que la estimulación de la mama por los estrógenos sin oposición en ausencia de progesterona desempeña una funcion en el desarrollo del CA mamario.
- Androgenosestan conformados por testosterona y androstenediona. Después de la menopausia, disminuye la producción total de andrógenos, sobre todo porque lo hace la producción ovárica pero también porque disminuye la producción suprarrenal. Los ovarios se ocupan de su produccion total; 20% de la androstenediona y 40% de la testosterona, primordialmente por estimulacion de las células del estroma por las gonadotropinas. La ooforectomia ocasiona disminución aguda en las concentraciones de androgenos.
- La reacción de las pacientes ante la menopausia puede ir desde una preocupación leve hasta franca negación. La falta de fertilidad y función menstrual que acompañan la menopausia pueden tener un impacto sobre el sentido de bienestar de la mujer. Algunas esperan esta epoca con placer, como un tiempo de libertad relativa de preocupaciones ya que no se tienen que preocupar por embarazos no deseados o tener la tensión de la crianza de los hijos; otras le temen a causa de las perdidas esperadas. Es deber del medico percatarse de sus preocupaciones y guiarla a través de ellas.
- El efecto de la perdida de la capacidad para tener hijos depende de la funcion que haya desempeñado la crianza de estos en la vida de la mujer. Para algunas, tener y criar hijos ha sido una fuente de vital importancia por lo que la perdida de la fertilidad puede resultar tensionante. Otras que han retrasado la posibilidad de tener hijos se han quedado sin hacerlo, siendo la menopausia un ‘’fracaso’’ para ellas. Pero en general para ellas el control final de los nacimientos puede ser un suceso muy bien venido.
- Las pruebas demuestran que los estrógenos desempeñan una función importante en estos cambios. El tratamiento con estrogenos conserva el espesor de la piel, debido a que este previene y restaura la capa colágena de la piel.Factores como exposición prolongada al sol y tabaquismo aceleran/empeoran estos cambios.
- La depresión es uno de los trastornos médicos que mas frecuente se observan en la asistencia primaria de salud (mas del 20% de todas las consultas medicas experimentan depresión clínica). Es un problema particular en mujeres y personas de edad avanzada. A pesar de que la depresión se relaciona con la etapa perimenopausica, estudios no han podido poner de manifiesto una relacion entre esta y el estado hormonal, lo que sugiere que muchos de los síntomas psiquiátricos que ocurren en la menopausia estan relacionados a los sucesos psicosociales.
- Se ha estimado que durante la transición menopáusica ocurren irregularidades menstruales en mas de la mitad de todas las mujeres. La hemorragia puede ser irregular, intensa o prolongada. Estas hemorragias estan relacionadas con los ciclos anovulatorios, y se atribuye a la disminucion gradual del numero de foliculos funcionales, que se refleja en las concentraciones cada vez mayores de la FSH durante la etapa folicular. Siempre se deberá considerar la posibilidad de embarazo inesperado en toda mujer que menstrua, al igual que CA endometrial, cuya incidencia en menopausicas con hemorragia anormal asciende al 10%. Este riesgo se encuentra elevado al menos cinco veces en aquellas con antecedentes de empleo de estrógenos sin oposición y disminuye en mas de dos terceras partes en las mujeres que toman un estrógeno y un progestágeno combinados. Los precursores de cambio maligno, como la hiperplasia endometrial, se vuelven mas frecuentes durante la transicionmenopausica, por lo que en caso de estas hemorragias anormales, debe realiarse una biopsia de endometrio. Otras causas pueden ser CA cervicouterino, pólipos y leiomiomas.
- La biopsia endometrial debe ser la primera medida de asistencia de la hemorragia uterina anormal. También debe efectuarse legrado endocervical para excluir la presencia de trastornos edocervicales.El ultrasonido vaginal se utiliza cuando la cantidad de tejido obtenido de la biopsia endometrial es insuficiente para el diagnostico.Histeroscopia es una inspeccion visual de la cavidad endometrial con biopsia dirigida cuando esta indicada. Permite identificar los polipos endometriales o liomiomassubmucosos.
- Tratamiento HormonalAnticonceptivos Orales: menos de 35μg de etinilestradiol (los AO actuales traen 20 μg + 1 mg de acetato de noretindrona). Además de evitarles embarazos no deseados, regula la menstruación y restituye el estrógeno deficiente. Contraindicaciones: HTA, Hipercolesterolemia, tabaquismo, tromboembolia previa, ACV O arteriopatia coronaria.ProgestagenosCiclicos: Para las pacientes que no pueden tomar AO, estos progestagenos contienen medroxiprogesterona 10 mg al día x 10 dias al mes para inducir hemorragia y disminuir el riesgo de hiperplasia endometrial.QuirurgicosDilatación y Legrado: Si se identifican polipos, el legrado puede ser tanto terapeutico como diagnostico. Pero, aparte de esto, no se ha demostrado que tenga algun beneficio a largo plazo en el tratamiento de la hemorragia uterina anormal.Histerectomía: Luego de que se hayan agotado todos los anteriores recursos. La ooforectomia se recomienda en mujeres sobre los 40-45 años. En las premenopausicas, se debera discutir con ellas las desventajas que conlleva y dejarlo en su decision (ocasiona disminucion de estrogenos y androgenos).Supresion Endometrial: Consiste en destruir al endometrio funcional con energiaelectrica mediante un histerorresectoscopio.
- Los efectos de la deficiencia de estrógenos pueden variar desde malestar de duración breve hasta cambios a largo plazo que pueden tener efectos significativos sobre la salud de la mujer.DiagnosticoUna mujer con un ciclo menstrual regular, esta hormonalmente protegida contra la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular. La mujer por encima de los 50 que deja de menstruar, esta hecho el diagnostico sin mas pruebas. Sin embargo, en una mas joven que tenga oligomenorrea o amenorrea, se necesita pruebas hormonales para realizar el diagnostico. La Prueba de carga de progestageno se administra medroxiprogesterona 10 mg VO x 10 dias y producira una hemorragia por supresion en la mujer que tiene concentraciones circulantes de estrogenos suficientes para producir proliferacion endometrial.Estradiol >30pg/mlSíntomas:Perdida de la memoria a corto plazo y dificultad para concentrarse