Dokumen tersebut membahas sindrom mielodisplastik yang merupakan kelompok penyakit neoplastik pada sel induk hemopoietik yang ditandai oleh kegagalan sumsum tulang dan kelainan sel darah. Dibahas pula patogenesis, diagnosis, klasifikasi, dan prognosis sindrom mielodisplastik menurut WHO dan terapi yang diberikan.

1. dr.T.Elfin Widijatmoko Pembimbing: dr.Solichul Hadi, Sp.PK(K) Tinjauan Pustaka Sindrom Mielodisplastik (Patogenesis, Diagnosis, Prognosis) 07 Mei 2008

3. sindrom mielodisplastik … 2 Myelo- prolipe- ratif disorder Aplastic anemia MDS AML CMML MDS/MPD JMML hypocellur MDS, PNH RAEB-t AML with Dysplasia Kelainan MDS dan kelainan hematologi klonal lainnya

4. sitopenia Ciri Khas MDS >50% sel gambaran displastik (diseritropoiesis,disgranulopoiesis, dismegakariopoiesis). Hemopoiesis inefektif sumsum tulang selularitas normal / meningkat sindrom mielodisplastik … 3

6. Myelodisplastic clone Myelodisplastik syndrome Acute myeloid leukemia Kerusakan DNA Kelainan mikroenvironment sumsum tulang Genetik sekunder dan kelainan epigenetik Inherited Acquired Myeloid stem cell Peningkatan apoptosis Peningkatan angiogenesis Kerusakan sistem imun Patogenesis MDS

11. diagnosis … 4 Gambar 6. Rubrisit berinti banyak

12. diagnosis … 5 Gambar 7. Sumsum tulang, menunjukkan mononuklear abnormal, megakariosit khas sindrom 5q- Gambar 8. Ada 5 pseudo Pelger-Huët

13. diagnosis …6 Gambar 9A. BM pada RARS, tampak hiperselular dengan pengecatan Giemsa B A Gambar 9B. BM pada RARS, tampak hiperselular dengan pengecatan Prussian blue

14. diagnosis … 7 Gambar 11. Pengecatan PAS, menunjukkan mikromegakariosit dengan sitoplasma yang difus dan beberapa granul kasar. Gambar 12. Pengecatan PAS, menunjukkan diseritropoiesis dengan normoblas trinukleate dan granular kasar pada proerithroblast. Gambar 10. Ringed sideroblast

15. Persentase blast di sumsum tulang RAEB CMML RAEB-t AML BM: blast > 20 % DT : blast > 5% Monosit > 1x 10 9 / L BM:blast > 5% DT:blast > 1% Eritroblast dengan cincin sideroblast > 15% Anemia refrakter RARS < 30 % ≥ 30% YA YA YA YA TIDAK diagnosis …8 Alur Diagnosis MDS menurut FAB

16. Menurut WHO RA RAEB I dan RAEB II Sindrom 5q- Mielodisplasia tidak dapat diklasifikasi RARS RCMD RCMD-RS diagnosis …9

19. Tabel 3: Diagnosis banding sindroma mielodisplastik Pemeriksaan kromosom Makrositosis, sitopenia, hiposelular sumsum tulang otosomal resesive, pada anak atau usia lanjut, anggota keluarga yang lain ada yang menderita, disertai kelaian hematologi lain atau solid malignansi, dan kelainan anatomi Anemia Fanconi peningkatan homocysteine, penurunan folate Sama dengan defisiensi B112 Usia lanjut, peminum alkohol, depresi, tidak ada gejala neurologi Defisiensi Folate Serum B12 rendah, peningkatan LDH dan bilirubin Hipersegmentasi neutrofil, makrositosis, hiperselular sumsum tulang Gangguan mental, parestesia, glositis, usia lanjut, riwayat malabsorbsi Defisiensi Vit. B12 Pemeriksaan Smear / pathology Gambaran Klinis Diagnosis

20. lanjutan tabel 3: diagnosis banding MDS protoporpirin eritrosit bebas, analisa mutasi gen Hipokromik anemia, peningkatan besi sumsum tulang, cincin sideroblas MCV,MCH,MCHC, dan transferin rendah,peningkatan ferritin,responsif terhadap piridoxine, kelebihan besi Anemia sideroblas herediter Tes lisis asam. Tes genetik direk. Anisositosis, poikilositosis, basofilik stippling, eritroblas sumsum tulang dengan binukleat eritroblas Hiperbilirubin, hemolisis, kelelahan, kelainan multipel dengan kesulitan diagnosis. Anemia diserithropoeitik kongenital Pemeriksaan Smear / pathology Gambaran Klinis Diagnosis Pemeriksaan logam berat Pansitopenia, hiposelular sumsum tulang Riwayat pekerjaan, perubahan status mental, gejala GI Paparan logam berat

21. lanjutan tabel 3: diagnosis banding MDS CD55,CD59 darah tepi Kadang ada sitopenia/ pansitopenia, sumsum tulang normal – aplastik anemia; bisa menjadi MDS/AML, bisa akibat terapi AA Trombosis, Budd-Chiari, hemolisis Paroksimal nokturnal hemoglobinuria Rule out penye-bab persentase CD34+ dari prekusor sumsum tulang Pansitopenia, hiposelular sumsum tulang Gejala yang berhubungan dengan sitopenia Anemia aplastik idiopatik Pemeriksaan HIV, penghitung-an CD4, viral load Kadang nampak sitopenia, makrositosis,trombositopenia otoimun, megaloblastosis dan displasia sumsum tulang Faktor resiko, infeksi oportunistik HIV Pemeriksaan Smear / pathology Gambaran Klinis Diagnosis

22. lanjutan tabel 3: diagnosis banding MDS Parvovirus IgM/IgG titer, PCR untuk parvovirus B19 anemia, dapat menyerupai aplasia sel darah merah, sumsum tulang dengan giant pronormoblas Gejala mirip influensa, rash,arthralgias/ arthritis, infeksi eritema pada anak, penurunan sistem imum dan pasien dengan anemia hemolitik Parvovirus B19 BCR-ABL negatif Leukositosis, tidak ada basofilia, hiperseluar sumsum tulang dengan eritroid displasia Splenomegali, infiltrat ekstra-medular, respon jelek terhadap terapi, perubahan menjadi AML Atipikal CML Pemeriksaan Smear / pathology Gambaran Klinis Diagnosis

23. Prognosis Tabel 4 . International Prognostic Scoring System Nilai skor 0 0,5 1,0 1,5 2,0 *) Sitopenia : neutrofil <1,5x10 9 /L, Hb < 10 g/dl, trombosit 100x10 9 /L -7 , komplek (≥3 kelainan) Jelek Kelainan lain Intermediet Normal, del(5q) ,–Y, del(20q) Baik Sitogenetik/ Karyotipe 2-3 0-1 Sitopenia*) 21-30 11-20 5 - 10 < 5 BM blast %

24. prognosis ... 2 Tabel 5. Survival median dari MDS primer menggunakan skor IPSS 0.4 0.4 0.5 0.3 ≥ 2.5 Tinggi 1.2 1.3 1.1 1.8 1.5-2.0 Intermediet 2 2.4 4.4 2.7 5.2 0.5-1.0 Intermediet 1 3.9 9 4.8 11.8 0 Rendah > 70 th ≤ 70 th > 60 th ≤ 60 th Kelompok Umur Median harapan hidup (th) Skor IPSS Kelompok resiko

25. prognosis ... 3 Tabel 6 6 . Klasifikasi IPSS pada MDS dan resiko transformasi ke AML. 0.2 ≥ 2.5 Tinggi 2.1 1.5-2.0 Intermediet 2 3.3 0.5-1.0 Intermediet 1 9.4 0 Rendah Resiko transformasi ke akut mieloid leukemia (pada 25% pasien) (tahun) Skor IPSS Kelompok resiko

26. Terimakasih

33. Platelet clumping (pseudothrombocytopenia). Large platelet clumps on the blood smear from a 21-year-old asymptomatic woman. The hematology analyzer reported a platelet count <11,000/L. Specimen anticoagulated with citrate showed a normal platelet count.

34. Myelodysplasia bone marrow aspirate. Hypogranular hyposegmented neutrophils.

35. a Dysmegakaryopoiesis in MDS. Relatively small disk-forming megakaryocytes (1) and multiple singular nuclei (2) are often seen . b Mononuclear megakaryocytes (frequent in 5q-syndrome).

36. c Dyserythropoiesis. Particularly striking is the coarse nuclear structure with very light gaps in the chromatin (arrow 1). Some are megaloblast-like but coarser (arrow2). d Iron staining of the bone marrow (Prussian blue) inmyelodysplasia of the RARS type: dense iron granules forming a partial ring around the nuclei (ring sideroblasts).

37. Gambar 9. Pengecatan Prussian-blue (reaksi Perls) pada aspirat sumsum tulang, menunjukkan cadangan besi. A:normal; B:tidak ada cadangan besi; C:peningkatan; D:sangat meningkat.

55. Terima kasih