1. SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO
OCCIDENTE
PROTOCOLO DIAGNOSTICO DEL COMPROMISO DEL
ESTADO GENERAL
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1.- NOMBRE DE LA PATOLOGIA:
COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL EN ESTUDIO
2.- OBJETIVOS:
2.1.- OBJETIVO GENERAL: Establecer las condiciones de referencia
Y contra referencia del paciente con Compromiso del Estado general en
Estudio y la coordinación en los distintos niveles de la red asistencial.
2.2.-OBJETIVOS ESPECÌFICOS:
2.2.1- Establecer el diagnóstico y estudio del mismo a través de
la coordinación de la red, especialmente y a partir desde la Atención Primaria.
2.2.2- Distinguir aquellos casos que requerirán derivación a
Atención Secundaria y Terciaria.
3.- DESCRIPCION:
Es frecuente que en Atención Primaria el estudio de la persona que tiene
Decaimiento, malestar físico, pérdida de peso, pérdida de energía,
compromiso de diversos sistemas y órganos y diversos déficit funcionales,
Sin un foco claro genere dificultades diagnósticas.
Todos estos síntomas abarcan lo físico y lo psíquico en forma global e
Implican una serie de sensaciones vagas distintas para cada individuo que se perciben
y expresan predominantemente a través del sistema nervioso y
Del sistema muscular.
El síntoma cardinal, es la astenia. El término astenia deriva del griego
que significa privación de la fortaleza, vigor o fuerza. Es un síntoma complejo.
La fatiga o astenia es el término médico para el cansancio. Desde el
punto de vista fisiológico, se puede considerar a la fatiga como el cansancio
que se produce después de esfuerzo y a la astenia como la misma sensación
pero sin esfuerzos que la justifiquen.
Por tanto existe cierta dificultad para la valoración del paciente con
compromiso del estado general, porque implica síntomas subjetivos. La
mayor dificultad reside en identificar a la ASTENIA como componente de
un cuadro clínico claro. No es infrecuente, que se trate de un síntoma
reiterado en el tiempo con distintas consultas a diferentes profesionales y
por tanto sin respuesta del mèdico.
La situación en que la ASTENIA domina el cuadro y compromete las
actividades habituales deteriorando la calidad de vida, nos debe alertar de
que es necesario emplear criterios clínicos definidos para iniciar su estudio.
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4.- FUNDAMENTOS CLINICOS DE LA SOSPECHA:
El fundamento de la sospecha clínica, se basa en una correcta anamnesis
dirigida que nos permita junto al paciente un análisis cuidadoso del ritmo de su vida
para evaluar causas justificadas de cansancio-fatiga, lo que puede llevar a
modificaciones del estilo de vida que resuelvan el cuadro. Si las causas son
injustificadas o no existen, es necesario evaluar a continuación lo siguiente: forma
de presentación del cuadro clínico, tiempo de evolución, síntoma predominante,
horario de presentación del síntoma
predominante y su relación con el reposo y/o actividad, característica de recidiva
del síntoma predominante a través del tiempo de evolución,
síntomas acompañantes; contacto laboral, drogas, medicamentos, consumo
de los mismos y dosis; antecedentes familiares y personales.
Seguido de un examen físico cuidadoso.
Sospecha a nivel de Atención Primaria:
Del interrogatorio y el examen físico, pueden surgir 3 posibilidades:
4.1.Hacer diagnóstico presuntivo de Enfermedad de Salud Mental.-
En general depresión.
La categoría funcional se distingue por ser intermitente o fluctuante,
predomina durante la mañana y no se alivia con el reposo.
4.2.Hacer diagnóstico presuntivo de enfermedad orgánica, para lo cual
se solicitaran exámenes laboratorio que correspondan para confirmar
o descartar la sospecha diagnóstica.
La categoría orgánica, con pérdida de peso, se caracteriza por ser
permanente, mejorar con el reposo y acentuarse por la tarde.
4.3. Que no haya diagnóstico claro, por lo que se solicitaran estudios
complementarios que sean pertinentes.
5.- INDICACIONES DE EVALUACION, ESTUDIO Y/O MANEJO
EN A.P.S.
La evaluación debe estar basada en una anamnesis dirigida y un examen
físico cuidadoso, encaminado descartar patología orgánica y distinguirla de
la funcional. Es importante recalcar que un grupo de pacientes cercano al 20%, no
encuadran dentro de ninguna causa ni tampoco cumplen criterios
de Síndrome de Fatiga Crónica y se los incluye en el grupo de pacientes con Astenia
crónica Idiopàtica.
5.1.-Dentro del estudio de los pacientes con patología orgánica tenemos:
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5.1.1.- Enfermedades endòcrino-metabòlicas.
Hipertiroidismo- Hipotiroidismo
Insuficiencia o Hiperfuncion suprarrenal
Diabetes
Trastornos electrolíticos.
Son de estudio en APS, hasta la sospecha diagnóstica, todos los pacientes con
patología endocrino-metabólica.
De manejo en APS, están el Hipotiroidismo sin nódulos tiroideos y la diabetes en
el Programa Salud Cardiovascular, con levotiroxina e hipoglicemiantes orales o
Insulina NPH .. respectivamente.
Las demás patologías de este grupo, luego de la sospecha diagnostica
deben ser derivadas con Interconsulta a Atención Secundaria.
5.1.2.- Enfermedades crónico- inflamatorias.
Reumatológicas.- artritis reumatoide, poli mialgia, fibromialgia.
Infecciosas.- TBC tuberculosis, endocarditis, hepatitis, VIH,
Abceso oculto.
Autoinmunes.- cirrosis biliar primaria, Hepatitis autoinmune.
Tumorales .- leucemias, linfomas.
Otras enfermedades crònico inflamatorias.- conectivopatìas.
Son de estudio en APS, hasta la sospecha diagnòstica, todas las
patologías de este grupo. De manejo en APS, està solamente la Tuberculosis
a travès del Programa de Control de Tuberculosis, existiendo
la posibilidad de derivación a Atención secundaria de èsta ultima y de las
demàs enfermedades crònico- inflamatorias, dependiendo del caso.
5.1.3.- Otras.
Hematológicas.- anemia ferropènica.
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal crónica
Enfermedad de Parkinson.
Enfermedades neuromusculares
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Esclerosis múltiple.
Son de estudio y manejo en APS, las cuatro primeras entidades, con la
salvedad de que estén compensadas o que hayan sido derivadas con I.P.D.
(informe de proceso diagnostico) desde Atención Secundaria con tratamiento. Existe
todo un arsenal farmacológico en APS para cada entidad dependiendo de cada caso en
particular.
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Las tres últimas entidades son de manejo en atención Secundaria.
5.2.- Dentro del grupo de pacientes con patología funcional tenemos:
5.2.1- Causas psiquiátricas.
Trastornos de ansiedad
Depresión,
Trastorno bipolar.
Otros: EQZ.
Son de estudio y manejo en APS, los trastornos de Ansiedad y Depresión,
los cuales deben ingresar al Programa de Salud Mental, para su control y
seguimiento. Se derivan al COSAM por sospecha de Trastorno de Personalidad.
Con respecto al trastorno bipolar y Esquizofrenia son de
control y seguimiento en Atención Secundaria.
5.2.2- Causas psicosociales.
Sobreexigencia social
Problemas familiares (crisis no normativa).
- Alteraciones del sueño:
Apnea del sueño
Síndrome de piernas inquietas
Narcolepsia.
Son de estudio hasta la sospecha diagnóstica, las alteraciones de sueño
siguientes(Apnea del sueño, Síndrome de Piernas inquietas y Narcolepsia) Las cuales
se derivan a Atención Secundaria para su diagnóstico por
Neurología.
5.2.3. ..Con respecto a:
- Medicamentos / tóxicos:
Psicofármacos( tranquilizantes, hipnóticos y
Anticonvulsivantes)
Betabloqueantes.
Antihistamínicos, esteroides.
Alcoholismo severo…. Abstinencia.
- Otros.
Síndrome de Fatiga crónica.
Post- virales: Virus de Epstein Barr, CMV.
Además como parte del ESTUDIO encaminado a descartar patología
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orgánica, se solicitan los siguientes exámenes de laboratorio: hemograma
completo, VHS, perfil bioquímico, electrolitos, hepatograma completo, examen de
orina completa. Radiografía de tórax, B/K, hormonas tiroideas. Todos estos exámenes
se pueden solicitar en A.P.S.
El MANEJO en APS, se encuadra dependiendo de:
- Causas organicas.-
5.1.1.- Dentro de endócrino- metabólicas se aconseja El manejo en APS de los
pacientes com diagnóstico de Hipotiroidismo, sin nódulos tiroideos con
levotiroxina y los pacientes con diagnostico de Diabetes no
insulinorequiriente con hipoglicemiantes orales y de aquellos
insulinorequirientes en tratamiento con Insulina Lenta o NPH.
Las demas entidades son de manejo exclusivo de atencion Secundaria.
5.1.2. Dentro de lãs causas Crónico-inflamatorias se aconseja El
manejo en APS de los pacientes con diagnostico de Tuberculosis
pulmonar baciloscopía directo o cultivo: positivos, V.T. (virgen a tratamiento),
y todas aquellas formas de Tuberculosis de diferentes localizaciones y que
luego de contrarreferencia vienen de atención Secundaria con tratamiento
instaurado, para su seguimiento y control en
A.P.S. El tratamiento a instaurar en APS, se trata del Esquema Primario
y esquemia Primario Simplificado aunque tambien se puede realizar El esquema
de Retratamiento, luego de haber sido evaluado El paciente en atencion Secundaria.
Todas lãs demás entidades crônico- inflamatórias son de manejo exclusivo
de atención Secundaria.
5.1.3. Dentro de las otras causas: Solamente se aconseja El manejo
en APS, la anemia ferropénica toda una vez que se haya descartado patologia
orgânica predisponente. Todas lãs demás causas hematológicas
de anemia deben ser derivadas y son de manejo exclusivo de atención
secundaria.
En relación a la Insuficiencia cardíaca e Insuficiencia renal crônica .- su
manejo en APS solamente está justificado cuando se trata de pacientes que
han sido derivados de Atención Secundaria con tratamiento y que por tanto
están compensados.
En cuanto a la Enfermedad de Parkinson, se aconseja su manejo en APS
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cuando há sido derivada de Atención Secundaria como parte del enfoque
de manejo de ésta entidad por G.E.S.
Todas lãs demas entidades es decir enfermedades neuromusculares, E.I.I y
Esclerosis multiple, son de manejo exclusivo de atencion Secundaria.
5.2. Dentro de lãs patologias de causa funcional:
5.2.1.- De lãs causas psiquiátricas como Trastorno de Ansiedad y
Depresión, su manejo está dado en APS, dentro del Programa de
Salud Mental. Con Inhibidores de la recaptación de Serotonina (fluoxetina y
sertralina, segun El caso), además de todo un arsenal terapêutico consistente en
benzodiazepinas , se medican a los
pacientes para un curso de tratamiento aproximado de 1 año durante El
cual se descarta patologia tiroidea de base en los pacientes con Episodio
Depresivo Moderado. El control psicológico periódico, permite abarcar la
esfera o factor desencadenante y ayudar al paciente a que él mismo encuentre
la solución al problema que desencadenó El episodio depresivo.
Todas lãs demas entidades psiquiátricas son de manejo en atencion Secundaria.
5.2.2.- Las entidades con alteración del Sueño, como Apnea del
Sueño, Sindrome piernas inquietas y Narcolepsia son de
manejo de Atención Secundaria.
5.2.3.- De lãs entidades de este grupo, ante la sospecha diagnóstica,
se debe proceder a la suspensión del medicamento y/o cambiarlo
por otro, para El tratamiento correcto de la patologia que motivo
su indicación. Con respecto al Alcoholismo , su manejo es de APS y se
debe derivar al COSAM cuando nó hay respuesta terapêutica correcta
y El paciente continúa consumiendo a pesar de haber utilizado los
medicamentos en dosis correcta y haber sido asistido sicológicamente.
Con respecto al Sindrome de Fatiga Crónica, SFC, la sospecha diagnostica
es sustentable cuando se trata de un paciente con fatiga física y mental,
intensa, debilitante, que persiste seis (6 ) o más meses, de carácter oscilante
sin causa aparente. Este síndrome de etiologia desconocida, interfiere con lãs
habilidades habituales, nó disminuye con El reposo y
empeora con El ejercicio y se asocia a manifestaciones sistêmicas físicas generales y
neuropsicológicas.
Para su diagnóstico tenemos:
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- Los critérios mayores:
1. Fatiga que inicia de nuevo y persiste durante o mas de 6 meses con
reducción del 50% en la actividad.
2. Ausencia de otros cuadros médicos o psiquiátricos que pueden
producir los sintomas.
- Los critérios menores:
1. Fiebre de 37.5° C – 38.6° C.
2. Odinofagia
3. Adenopatías cervical o axilar dolorosa
4. Debilidad muscular generalizada.
5. Mialgias.
6. Fatiga que persiste 24h o mas despues de um ejercicio moderado.
7. Cefaleas holocraneana
8. Artralgias migratórias.
9. Trastorno Del sueño.
10. S. neuropsicológicos: 1 o mas de los siguientes: fotofobia, falta de
memória, irritabilidad, dificultad concentracion
11. Inicio agudo con poças horas o dias.
- Signos físicos:
1. Faringitis no exudativa.
2. Adenopatía cervical o axilar mayor de 2 cm diâmetro.
3. Febrícula.
Deben estar presentes: Los 2 criterios mayores,
Los 6 de 11 criterios menores,
y 2 signos físicos.
Todas lãs demás entidades son de manejo de Atención Secundaria.
6.- CRITERIOS DE REFERENCIA A ESPECIALIDAD.
Se referirá a especialidad, aquel paciente que presente duda
diagnóstica, sin un foco claro, cuyo tiempo de evolución sea mayor de
1 mês, habiendo descartado por la historia clinica, examen físico, examenes
de laboratório y examenes complementários, la patologia aguda.
A descartar inicialmente.-
- Procesos infecciosos agudos.
- Trastornos electrolíticos.
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- Ingesta de tóxicos, medicamentos, alcohol, drogas.
- Tuberculosis activa, pulmonar o extrapulmonar.
- Hipotiroidismo no diagnosticado.
- Diabetes mellitus
- Trastornos psicológicos.
7. FLUJOS DE DERIVACIÓN Y DOCUMENTACION REQUERIDA.
Todas lãs indicadas anteriormente como: lãs demás entidades,
son de exclusivo manejo de Atención Secundaria y se hará Interconsulta
por El Médico de Atención Primaria, al referir a la Especialidad, via Rayen.
Toda aquella patologia derivada en Contrareferencia por la Especialidad,
con respuesta entregada desde Atención Secundaria, seguirá su manejo tambien en
A.P.S.
Derivación a Medicina Interna desde A.P.S.
Se derivan todas lãs entidades que nó cumplen critérios para su atención en APS.
Según la evaluacion que realize El médico en Medicina Interna, además de
lãs pruebas serologicas, pruebas hormonales, marcadores tumorales, ecografia
tiroidea o de abdômen , scanner ya sea de cérebro, tórax, abdômen y pélvis.,
estúdios para vasculitis o colágenopatías; la sospecha y /o confirmación clínica
permitirá que sea derivado eventualmente a una
u otras especialidades.
Derivación a Neurología
Se derivan a Neurología, como parte del síndrome de compromiso del estado
general, la sospecha diagnóstica de Apnea Del sueño, Sindrome de
Piernas inquietas, Enfermedad de Parkinson, Enfermedades neuro-
Musculares, Esclerosis Multiple y S.F.C. La sospecha diagnóstica deberá ser
confirmada para El inicio de su tratamiento respectivo.
Derivación a Psiquiatría
Se derivaran como parte del sindrome de compromiso del estado general, todos
aquellos pacientes, con sospecha clínica de Episodio Depresivo Severo, Trastorno
Bipolar, Esquizofrenia. Alcoholismo severo que nó responde solamente a
tratamiento medicamentoso.
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Derivación a Endocrinología
Se derivarán como parte del síndrome de compromiso del estado general,
todos aquellos pacientes con sospecha clínica o confirmación diagnóstica de
hipotiroidismo relacionado a Nodulos tiroideos, Hipertiroidismo, Insuficiencia
suprarrenal o Hiperfuncion suprarrenal, para su seguimiento y
tratamiento respectivo.
Derivación a Reumatología.
Se derivan como parte del síndrome de compromiso del estado general,
todos aquellos pacientes con sospecha clinica o confirmación diagnostica
de vasculitis, colágenopatías (lúpus eritematoso, artritis reumatoidea,
polimialgias, miositis, miopatías, fibromialgia)., para su seguimiento y
tratamiento respectivo.
Derivación a Oncología-Hematologia
Se derivarán como parte del síndrome de compromiso del estado general,
todos aquellos pacientes con sospecha clinica o confirmacion diagnóstica
de neoplasia de organo solido, leucemia aguda o crônica, síndrome
linfoproliferativos, para su seguimiento y tratamiento respectivo.
Derivación a Gastroenterología
Se derivarán como parte del Sindrome de compromiso del estado general,
todos aquellos pacientes com sospecha clinica o confirmacion diagnóstica
de Enfermedad Intestinal Inflamatoria, Cirrosis biliar primaria, Hepatitis a
Virus B y C, para su confirmacion, seguimiento y tratamiento respectivo.
Derivación a Infectología
Se derivarán como parte del síndrome de compromiso del estado general,
todos aquellos pacientes con sospecha clinica o confirmacion diagnóstica
de VIH con enfermedad marcadora, CMV, Virus Epstein Barr, Brucelosis y en El
caso eventual de enfermedades parasitológicas: Toxoplasmosis.
Tambien en El caso de pacientes con Hepatitis a vírus B o C., Endocarditis subaguda
para su seguimiento y tratamiento respectivo.
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Derivación a Cardiología
Se derivarán como parte del síndrome de compromiso del estado general,
todos aquellos pacientes con sospecha o confirmación diagnóstica de
Insuficiencia Cardiaca CF II-III, y Endocarditis Subaguda., para
confirmacion, seguimiento y tratamiento respectivo.
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BIBLIOGRAFIA
1. Pablo Young y otros. Enfoque Del Sindrome de Astenia Crónica.
Medicina (Buenos Aires) 2010; 70: p. 284-292.
2. Daniel Ramón Gutierrez Rodriguez y otros. Astenia ¿Importancia en
la Atención Primaria? . Publicado 24-02-2007.
3. F. Javier Laso. Astenia prolongada. Diagnostico diferencial en
Medicina Interna. Editorial Elsevier, Madrid- España, 2005: p.15-18.
4. F. J. Barbado Hernández y otros. El síndrome de fatiga cônica y su
diagnostico en Medicina Interna. An. Med. Interna (Madrid) V. 23 N°5.
Madrid Mayo 2006.
5. Buades Reinés y otros. Astenia. Medicina Interna, 2da Ed. Barcelona
Editorial Masson, p. 15-18.
6. Cruzado Rodriguez. Debilidad/Fatiga. En: Algorritmos clínicos en
Medicina Interna. Madrid: Editorial Grunenthal, 2003: 321-323.
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