1. C. INTERVENSI
No Diagnosa NOC NIC Rasional
1 Nyeri berhubungan
dengan dilatasi servik,
trauma jaringan dan
kontraksi uterus
Setelah diberikan asuhan
keperawatan diharapkan
pasien dapat bertoleransi
terhadap nyeri yang dialami
dengan criteria hasil;
· Ibu dapat
mendemonstrasikan teknik
relaksasi
· Tanda-tanda vital dalam
batas normal
· Ibu tidak meringis
1. Tentukan sifat, lokasi, dan
durasi nyeri. Kaji kontraksi
uterus hemoragi atau nyeri
tekan abdomen
2. Kaji stress psikologis ibu
/pasangan dan respon emosiol
terhadap kejadian
3. Berikan lingkungan yang
tenang dan aktivitas untuk
menurunkan rasa nyeri.
Instruksikan untuk
menggunakan metode
relaksasi, misalnya; nafas
dalam, visualisasi distraksi,
dan jelaskan prosedur.
Kolaborasi
4. Berikan narkotik atau
sedatif berikut obat-obat
1. Membantu dalam
mendiagnosis dan
menentukan tindakan yang
akan dilakukan.
ketidaknyamanan
dihubungkan dengan aborsi
spontan dan molahidatidosa
karena kontraksi uterus
yang mungkin diperberat
oleh infus oksitosin.
2. Ansietas sebagai respon
terhadap situasi darurat
dapat memperberat
ketidaknyamanan karena
sindrom ketegangan,
ketakutan, dan nyeri
3. Dapat membantu dalam
menurunkan tingkat ansietas
13

2. praoperatif bila prosedur
pembedahan diindikasikan
5. Siapkan untuk prosedur
bedah bila terdapat indikasi
dan karenanya mereduksi
ketidaknyamanan
4. Meningkatkan
kenyamanan, menurunkan
resiko komplikasi
pembedahan
5. Tindakan terhadap
penyimpangan dasar akan
menghilangkan nyeri.
2 Kurang volume cairan
berhubungan dengan
kehilangan vascular
dalam jumlah berlebih
Setelah diberikan asuhan
keperwawatan diharapkan
pasien dapat
mendemonstrasikan
kestabilan/ perbaikan
keseimbangan cairan dengan
criteria hasil:
· Tanda-tanda vital stabil
· pengisian kafilari refil <2>
· pengeluaran dan berat jenis
1. Evaluasi, laporkan,serta
catat jumlah dan sifat
kehilangan darah, lakukan
perhitungan pembalut,
kemudian timbang pembalut
2. Lakukan tirah baring,
instruksikan untuk
menghindari valsava manuver
dan koitus
3. Posisikan dengan tepat,
1. Perkiraan kehilangan
darah membantu
membedakan diagnosis.
Setiap gram peningkatan
berat pembalut sama dengan
kehilangan kira-kira 1 ml
darah
2. perdarahan dapat berhenti
dengan reduksi aktivitas.
Peningkatan tekanan
14

3. urine adekuat secara
individual
terlentang dengan panggul
ditinggikanatau posisi semi
fowler
4. Catat tanda-tanda vital,
pengisian kapiler pada dasar
kuku, warna membran
mukosa atau kulit dan suhu.
Ukur tekanan vena sentral bila
ada
5. Pantau aktivitas uterus,
status janin dan adanya nyeri
tekan pada abdomen
6. Pantau masukan/keluaran
cairan. Dapatkan sample urine
setiap jam, ukur berat jenis
7. Simpan jaringan atau hasil
konsepsi yang keluar
Kolaborasi:
8. Dapatkan pemeriksaan
darah cepat; HDL jenis dan
pencorakan silang, titer Rh,
abdomen atau orgasme
dapat merangsang
perdarahan
3. Menjamin keadekuatan
darah yang tersedia untuk
otak, peninggian panggul
menghindari kompresi vena
kaya. Posisi semifowler
memungkinkan janin
bertindak sebagai tampon
4. Membantu menentukan
beratnya kehilangan darah
meskipun sianosis dan
perubahan pada tekanan
darah dan nadi adalah tanda-
tanda lanjut dari kehilangan
volume sirkulasi
5. Membantu menentukan
sifat hemoragi dan
kemungkinan akibat dari
peristiwa hemoragi
15

4. Kadar fibrinogen, hitung
trombosit, APTT dan kadar
LCC
9. Pasang Kateter
10. Berikan larutan intravena,
ekspander plasma, darah
lengkap atau sel-sel kemasan
sesuai indikasi
6.Menentukan luasnya
kehilangan cairan dan
menunjukkan perfusi ginjal
7. Dokter perlu
mengevaluasi kemungkinan
retensi jaringan,
pemeriksaan hstologi
mungkin diperlukan.
8. Menentukan jumlah
darah yang hilang dan dapat
memberikan informasi
mengenai penyebab harus
dipertahankan di atas 30%
untuk mendukung transpor
oksigen dan nutrien
9. Haluaran kuarang dari
30ml/jam menandakan
penurunan perfusi ginjal dan
kemungkinan terjadinya
nekrosis tubuler. Keluaran
yang tepat ditentukan oleh
16

5. derajat defisit individual dan
kecepatan penggantian
10. meningkatkan volume
darah sirkulasi dan
mengatasi gejala syok.
3 Perubahan perfusi
jaringan berhubungan
dengan hipovolemia
Setelah diberikan asuhan
keperawatan pasien dapat
menunjukkan perubahan
perfusi jaringan kembali
normal dengan criteria hasil:
· Tanda vital dalam batas
normal· Hb dalam batas
normal
1. Perhatikan status fisiologi
ibu, staus sirkulasi dan
volume darah
2. Auskultasi dan laporkan
DJJ. Catat bradikardi atau
takikardi. Catat perubahan
pada aktivitas janin
3. Catat kehilangan darah ibu
karena adanya kontraksi uteus
4. Anjurkan tirah baring pada
posisi miring
Kolaborasi;
5.Berikan suplemen oksigen
pada ibu. Lakukan sesuai
1. Kejadian perdarahan
berisiko merusak hasil
kehamilan. Kemungkinan
menyebabkan hipovolemia
atau hipoksia uteroplasenta
2. Mengkaji berlanjutnya
hioksia janin, pada awalnya
janin berespon pada
penurunan kadar oksigen
dengan takikardi dan
peningkatan gerakan. Bila
tetap defisit, bradikardi dan
penurunan aktivitas terjadi
3. Bila kontraksi uterus
17

6. indikasi
6. Ganti kejilangan darah ibu
7. Siapkan ibu untuk
intervensi bedah dengan tepat
disertai dilatasi serviks,
tirah baring dan medikasi
mungkin tidak efektif dalam
mempertahankan
kehamilan. Kehilangan
darah ibu secara berlebihan
menurunkan perfusi
plasenta
4. meningkatkan
ketersediaan oksigen untuk
janin. Janin mempunyai
beberapa kepastian
perlengkapan untuk
mengatasi hipoksia, dimana
disosiasi Hb janin lebih
cepat daripada Hb dewasa
dan jumlah eritrosit janin
lebih besar dari dewasa,
sehingga kapasitas oksigen
yang dibawa janin
meningkat.
18

7. 5. Mengevaluasi dengan
menggunakan Doppler
respon DJJ terhadap
gerakan janin, bermanfaat
dalam menentukan janin
apakah janin dalam keadaan
asfiksia
6. Mempertahankan volume
sirkulasi yang adekuat untuk
transpor oksigen. Hemoragi
maternal memengaruhi
tranpor oksigen
uteroplasenta secara negatif,
menimbulkan kemungkinan
kehilangan kehamilan atau
memburuknya status janin.
Bila penyimpanan oksigen
menetap, janin akan
kehilangan tenaga untuk
melakukan melanisme
koping dan kemungkinan
19

8. susunan saraf pusat
rusak/janin, sehingga janin
dapat meninggal.
7. pembedahan perlu
dilakukan bila terjadi
pelepasan plasenta yang
berat atau bila perdarahan
berlebihan, terjadi
penyimpanan oksigen janin
dan kelahiran melalui vagia
tidak mungkin seperti pada
kasus plasenta previa tota
dimana pembedahan
mungkin perlu
diindikasikan untuk
menyelamatkan hidup janin.
20

9. 4 Ketakutan
berhubungan dengan
ancaman kematian
pada diri sendiri dan
janin
Setelah diberikan asuhan
keperawatan diharapkan
cemas teratasi dengan
criteria hasil:
· Ibu mendiskusikan takut
mengenai diri janin dan
masa depan kehamilan,
juga mengenai ketakutan
yang sehat dan tidak sehat
1. Diskusikan tentang situasi
dan pemahaman tentang
situasi dengan ibu dan
pasangan
2. Pantau respon verbal dan
nonverbal ibu dan pasangan
3. Dengarkan masalah ibu
dengan seksama
4. Berikan informasi dalam
bentuk verbal dan tertulis
serta beri kesempatan klien
untuk mengajukan pertanyaan
5. Libatkan ibu dalam
perencanaan dan
berpartisipasi dalam
perawatan sebanyak mungkin
6. Jelaskan prosedur dan arti
gejala
1. Memberi informasi
tentang reaksi individu
terhadap apa yang terjadi
2. Menandai tingkat rasa
takut yang sedang dialami
ibu atau pasangan
3. meningkatkan rasa
kontrol terhadap situasi dan
memberikan kesempatan
pada ibu untuk
mengembangkan solusi
sendiri
4. Pengetahuan akan
membantu ibu untuk
mengatasi apa yang sedang
terjadi dengan lebih efektif.
Informasi sebaiknya tertulis
agar nantinya
memungkinkan ibu untuk
mengulang informasi akibat
tingkat stress, ibu mungkin
21

10. tidak dapat mengasimilasi
informasi. Jawaban yang
jujur dapat meningkatkan
pemahaman dengan lebih
baik serta menurunkan rasa
takut.
5. menjadi mampu
melakukan sesuatu untuk
membantu mengontrol
situasi sehingga dapat
menurunkan rasa takut.
6. Pengetahuan dapat
membantu menurunkan rasa
takut dan meningkatkan rasa
kontrol terhadap situasi.
5 Risiko tinggi terjadi
infeksi berhubungan
dengan penahanan
hasil konsepsi,
Setelah diberikan asuhan
keperawatan diharapkan
pasien tidak menunjukkan
tidak tejadi infeksi dengan
1. Tinjau ulang kondisi faktor
resiko yang ada sebelumnya
2. Kaji terhadap tanda dan
gejala infeksi
1. kondisi dasar ibu; seperti
DM dan hemoragi
menimbulkan potensial
resiko infeksi atau
22

11. tindakan invasif criteria hasil:
· Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi
· Tanda vital dalam batas
normal
( misalnya peningkatan suhu,
nadi, jumlah sel darah putih,
atau bau/ warna secret vagina
Kolaborasi
3. Lakukan persiapan kulit
praoperatif, scrub sesuai
protocol
4. Dapatkan kultur darah
vagina dan plasenta sesuai
indikasi
5. Catat Hb dan Ht catat
perkiraan kehilangan darah
selama prosedur pembedahan
6. Berikan antibiotik spectrum
luas parenteral pada
praoperasi.
penyembuhan luka yang
buruk. Adanya proses
infeksi dapat meningkatkan
resiko kontaminasi janin
2. Pecah ketuban terjadi 24
jam sebelum pembedahan
dapat mengakibatkan
korioamnionitis sebelum
intervensi bedah dan dapat
mengubah penyembuhan
luka
3. Menurunkan resiko
kontaminan kulit memasuki
insisi, menurunkan resiko
infeksi pasca operasi
4.Mengidentifikasi
organisme yang
menginfeksi dan tingkat
keterlibatan.
5. Resiko infeksi pasca
perdarahan serta
23

12. penyembuhan lebih lama
bila kadar Hb rendah dan
kehilangan darah
berlebihan.
6. Antibiotik profilaktik
dapat dipesankan untuk
mencegah terjadinya proses
infeksi sebagai pengobatan
pada infeksi yang
teridentifikasi
24