2013 anemo - bottero - emostatici locali e tecniche chirurgiche

1. EMOSTATICI LOCALI E TECNICHE CCHHIIRRUURRGGIICCHHEE
DOTT. LUCA BOTTERO
STRUTTURA COMPLESSA CHIRURGIA GENERALE
OSPEDALE “EDOARDO BASSINI”
CINISELLO BALSAMO – MILANO
Direttore: Dott. Mauro Longoni

2. CCoommee pprreevveenniirree llee eemmoorrrraaggiiee……
A. Valutazione e prevenzione
preoperatoria del rischio emorragico
B. Prevenzione del rischio emorragico
intraoperatorio (emostasi preventiva)
C. Emostasi temporanea e definitiva
D. Monitoraggio del rischio emorragico
postoperatorio

3. Prevenzione del rriisscchhiioo eemmoorrrraaggiiccoo iinnttrraaooppeerraattoorriioo
 Adeguatezza del chirurgo
 competenza/esperienza
 serenità emotiva
 riposo
 Accuratezza diagnostica preoperatoria
 Adeguatezza del team di sala operatoria
 affiatamento
 fiducia reciproca
 Adeguatezza del campo operatorio e
accuratezza chirurgica
 accessibile
 dominabile
 esangue

4. EEmmoossttaassii iinn CChhiirruurrggiiaa
MECCANICA
TERMICA CHIMICA

5. EMOSTASI IN CHIRURGIA: SINTESI STORICA
Antichità fino al 1600: emostasi mmeeccccaanniiccaa ppeerr
ccoommpprreessssiioonnee ee mmeeddiiaannttee ccaalloorree
CCaauutteerrii
••
OOlliioo ddii ssaammbbuuccoo bboolllleennttee
••
LL’’uussoo ddeellllaa TTéérriiaaccaa (dal
greco thériakè, cioè
antidoto) mmiisscceellaa ddii 6633
ccoommppoossttii
Ambroise Parè (1509-1590): legatura dei vasi
Battesim o del fuoco al pas so di Sus a (15 37)
• 1926: primo utilizzo dell’elettrobisturi in sala
operatoria
• 1940: pinza a coagulazione bipolare
• 1998: approvazione colla di fibrina dalla FDA
• 2000: bisturi a radiofrequenza e ultrasuoni

6. TIPOLOGIE DI EMOSTASI: MECCANICA
• Compressione ee CCllaammppaaggggiioo • LLeeggaattuurraa mmaannuuaallee ee//oo ssuuttuurraa
• CClliippss • SSuuttuurraa ((mmaannuuaallee oo mmeeccccaanniiccaa))

7. TIPOLOGIE DI EMOSTASI: TERMICA
Garza calda/fredda
Elettrocoagulazione
(mono/bipolare)
Radiofrequenza
Argon
Ultrasuoni
Criostasi (azoto)

8. TIPOLOGIE DI EMOSTASI: CHIMICA
Infiltrazione vasocostrittori
Embolizzazione
(angiointerventistica)
t Adiuvanti tooppiiccii ddeellllaa ccooaagguullaazziioonnee::
Emostatici topici
Emostatici adesivi
Sigillanti

9. GGllii eemmoossttaattiiccii ttooppiiccii ee aaddeessiivvii ee ii ssiiggiillllaannttii
rriissuullttaannoo pprreessiiddii ffoonnddaammeennttaallii ppeerr iill
cchhiirruurrggoo iinn ssiittuuaazziioonnii ddoovvee ll’’eemmoossttaassii
ttrraaddiizziioonnaallee ppuuòò nnoonn eesssseerree eeffffiiccaaccee......
• Sanguinamento a nappo in una
vasta superficie
• Sanguinamento localizzato ma da
strutture fragili
• Rime anastomotiche e suture
• Sanguinamento isolato o diffuso da
un’area difficilmente accessibile o
visibile

10. PPeerrcchhèè uuttiilliizzzzaarree eemmoossttaattiiccii ee ssiiggiillllaannttii??
Minimizzare la perdita di sangue
Implementare la visibilità intraoperatoria
Ridurre i tempi chirurgici
Ridurre o evitare trasfusioni di sangue
Trattare pazienti con coagulopatie
Prevenire infezioni del sito chirurgico

11. EEmmoossttaattiiccii
EEmmoossttaattiiccii CCLLAASSSSIIFFIICCAAZZIIOONNEE
ttooppiiccii
EEmmoossttaattiiccii
aaddeessiivvii
EEmmoossttaattiiccii ttooppiiccii
aaddeessiivvii
SSSSiigigiggiililillllalalaannnnttttiiii

12. EEmmoossttaattiiccii
EEmmoossttaattiiccii CCLLAASSSSIIFFIICCAAZZIIOONNEE
ttooppiiccii
EEmmoossttaattiiccii
aaddeessiivvii
EEmmoossttaattiiccii ttooppiiccii
aaddeessiivvii
SSSSiigigiggiililillllalalaannnnttttiiii
CLASSE PRODOTTO ORIGINE PRINCIPI ATTIVI
EMOSTATICI
ADESIVI
(farmaco)
EVICEL
QUIXIL
Umana fibrinogeno + trombina
fibrinogeno + trombina + Ac. tranexamico
TISSUCOL Umana/Animale fibrinogeno + trombina
BERIPLAST Umana/Animale fibrinogeno + trombina + F. XIII
TACHOSIL Umana/Animale collagene + fibrinogeno + trombina
EMOSTATICI
TOPICI
(dispositivo
medico)
SURGICEL TABOTAMP Vegetale Cellulosa ossidata rigenerata
SPONGOSTAN Animale gelatina suina
FLOSEAL Animale Collagene + trombina bovina
SURGIFLO Animale gelatina suina + trombina umana
ADESIVI PURI
O SIGILLANTI
(dispositivo
medico)
OMNEX Sintetica cianoacrilato
BIOGLUE Semisintetica albumina bovina e glutaraldeide
COSEAL Sintetica polietinilglicole
GLUBRAN 2 Sintetica cianoacrilato

13.  Fornisce una matrice per
l’adesione e l’aggregazione delle
piastrine
 Coadiuva la formazione del
coagulo di fibrina
OORRCC
 Fornisce tutti i componenti
necessari per la formazione
del coagulo di fibrina
Emostatici e Cascata Coagulativa
 PH acido provoca vasocostrizione
 Fornisce una matrice per l’adesione e
GGEELLAATTIINNAA
CCOOLLLLAAGGEENNEE
 Fornisce una matrice per
l’adesione e l’aggregazione
delle piastrine
l’aggregazione delle piastrine
COMBINAZIONI di
TROMBINA +
GELATINA
COLLE
DI FIBRINA
CASCATA
COAGULATIVA

14. CCaarraatttteerriissttiicchhee CChhiiaavvee ddeeii PPrrooddoottttii

15. LLAA SSCCEELLTTAA DDEELLLL’’
EEMMOOSSTTAATTIICCOO
FATTORI CLINICI FATTORI LEGATI AL PRODOTTO
• Efficacia / tempo di raggiungimento
dell’ emostasi
• Facile da usare
(Preparazione, Applicazione,
Stoccaggio)
• Riassorbimento
• Costi
• Intensità del sanguinamento
(moderato vs severo)
• Fattori legati al paziente
(coagulopatie, comorbidità)
• Tipologia di tessuto (es, organi
solidi , tessuti molli, vasi, ossa, etc)
• Accesso open vs laparoscopico
• Sito chirurgico
(superficie ruvida, lacerazione,
rima di sutura o stapler, etc)
• SSee mmaannccaannoo llee ppiiaassttrriinnee??
• NNoonn uussaarree ggllii aattttiivvaattoorrii ddeellllee ppiiaassttrriinnee
• SSee mmaannccaa iill ffiibbrriinnooggeennoo??
• NNoonn uussaarree ssoolloo ttrroommbbiinnaa ((eess.. FFlloosseeaall))
• SSee ssii ddeevvee ssiiggiillllaarree??
• ppeerrcchhéé uussaarree eemmoossttaattiiccii--aaddeessiivvii??

16. EMOSTATICI-ADESIVI: COLLA DI FIBRINA
Effetto diretto sulla cascata coagulativa tramite azione metabolica
Riassorbimento
completo
EMOSTATICA
ADESIVA
RIEMPITIVA
AZIONE

17. EMOSTATICI-ADESIVI: COLLA DI FIBRINA
INDICAZIONI CHIRURGICHE
1. Pazienti con coagulopatie (ereditarie o acquisite)
2. Emostasi di organi PARENCHIMATOSI (sanguinamenti a nappo)
• Resezioni epatiche, nefrectomie parziali
• Traumi epatici e splenici (chirurgia conservativa della milza)
3. Chirurgia gastrointestinale
• Protezione suture e anastomosi
• Chiusura dei mesi, omentoplastiche,
fistole anorettali croniche
4. Prevenzione PERDITE biliari,
pancreatiche, aeree
5. Ernie inguinali (plastiche tension
free)
6. Prevenzione sindrome aderenziale

18. EMOSTATICI-ADESIVI: COLLA DI FIBRINA
CONTROINDICAZIONI
• Emorragia grave aarrtteerriioossaa oo vveennoossaa
• UUssoo eennddoovvaassccoollaarree:: ccoommpplliiccaannzzee ttrroommbbooeemmbboolliicchhee
• NNoonn uuttiilliizzzzaarree iinn ssoossttiittuuzziioonnee ddeellllaa ssuuttuurraa

19. EMOSTATICI-ADESIVI: TACHOSIL
Agisce con proprietà emostatica della
colla di fibrina e il collagene determina
l’attivazione piastrinica
•• PPRROO
EEmmoossttaattiiccoo iiddeeaallee ppooiicchhéé ""ppoorrttaa ttuuttttoo
ccoonn sséé"":: ccoollllaaggeennee,, ttrroommbbiinnaa ee
ffiibbrriinnooggeennoo
NNoonn èè iinnfflluueennzzaattoo ddaa ppiiaassttrriinnooppeenniiaa,,
aannttiiccooaagguullaazziioonnee
EE’’ iimmmmeeddiiaattaammeennttee ddiissppoonniibbiillee
•• CCOONNTTRROO
FFoorrmmaa ssoolliiddaa ((ddiiffffiiccoollttàà ccoonn VVLLCC))

20. EMOSTATICI-TOPICI: CELLULOSA
(Surgicel – Tabotamp compresse o fibrillare)
Composizione: cellulosa ossidata rigenerata
Agisce determinando l’attivazione piastrinica
Azione battericida Vs gram + e gram - (pH 2,5)

21. EMOSTATICI-TOPICI: COLLAGENE E GELATINE
• Collagene di origine bovina o equina (AVITENE)
• Gelatina di origine suina (SPONGOSTAN)
• Gelatine di origine suina + trombina (SURGIFLO)
• Collageno + trombina di origine bovina (FLOSEAL)
Adesione e aggregazione piastrinica
Polvere
Falda o spugne
Gel

22. EMOSTATICI-TOPICI
GELATINA DI ORIGINE SUINA + TROMBINA UMANA
 Matrice emostatica con
gelatina di origine suina ad
alte concentrazioni.
• Trombina umana
trasforma fibrinogeno
in polimero di fibrina.
• Gelatina ad alta
viscosità facile da
applicare; si adatta
alla forma irregolare
della lesione.
• Riassorbimento
completo in 4-6
settimane.

23. EMOSTATICI-TOPICI
GRANULI DI COLLAGENO + TROMBINA BOVINA
 Matrice emostatica con
granuli di collageno
• Trombina bovina trasforma il
fibrinogeno in polimero di fibrina.

24. ADIUVANTI TOPICI DELLA COAGULAZIONE
Caso clinico

25. SIGILLANTI o ADESIVI PURI
Composizione: • Sintetici
Cianoacrilati (OMNEX, GLUBRAN)
PoliEtilenGlicole (COSEAL)
• Semisintetici (BIOGLUE)
Azione adesiva e sigillante che permette di
creare una barriera ai leakages di aria e
liquidi biologici

26. EMOSTATICI IN CHIRURGIA
• I nuovi erogatori di corrente, bipolare, a radiofrequenza o
ultrasuoni hanno cambiato la vita ai chirurghi;
• Una buona chirurgia si basa però ancora sull’ottima
conoscenza dell’anatomia chirurgia e soprattutto dei piani
avascolari;
• Gli emostatici topici non sono “scorciatoie” per
semplificare gli interventi o per non effettuare l’atto
chirurgico secondo arte;
• Rappresentano un valido presidio per dominare
sanguinamenti nongestibili con legature o coagulazioni:
sono un ancora di salvezza;
• Non esiste un emostatico valido per tutti i tipi di
sanguinamento;
• L’uso errato di tali device può complicare un intervento;
• I chirurghi per motivi clinici, medico-legali, economici
devono conoscere modalità d’uso e indicazioni di ogni
classe di emostatici;
• Non si può non avere a disposizione un’ampia scelta di
presidi emostatici solo sulla base di motivazioni
economiche.

27. GRAZIE