A apresentação fornece um resumo da técnica de raquianestesia alta para cirurgias plásticas estéticas e reparadoras. A técnica envolve punção lombar entre L2-L3 com agulha de ponta de lápis e injeção de bupivacaína hiperbárica, sufentanil ou fentanil e clonidina. Isso proporciona bloqueio sensitivo torácico alto com manutenção da função motora e hemodinâmica estável. Complicações podem ser manejadas com
1. Atendendo solicitação dos colegas
encaminho este resumo da aula de
Raquianestesia Alta
para Cirurgias Plásticas
Estéticas e Reparadoras
Punção em Nível Lombar
3. Bloqueio Diferencial
Fibras Nervosas na Raquianestesia
Bloqueio
Autonômico
2a6
metâmeros
Bloqueio
Sensitivo
2a6
metâmeros
Bloqueio
motor
Na Raqui Alta o bloqueio diferencial fica bem evidente,
praticamente sem bloqueio motor em níveis mais altos
4. Raquianestesia para cirurgias torácicas
Punção lombar
Harry Koster – 1928 – Survey of Anesthesiology
3500 raquianestesias – cabeça, face, pescoço, tórax
e abdome
Punção torácica
Soresi AL – 1937
Frumin MJ et al – 1954
10 pacientes adultos
T12 – 0,5 ml procaína 5%
Imbelloni (Brasil)
Ressonância magnética em vivos
5. 3500 anestesias
• Cabeça e face
• Pescoço
• Tórax
• Abdômen
Nesta serie de casos ocorreram quatro óbitos nos seguintes casos:
Homem de 67 anos com obstrução intestinal desidratado e toxemiado
Diabético altamente toxemiado com gangrena progressiva.
Criança de seis anos com quadro prolongado de obstrução intestinal,
peritonite, desidratada e altamente toxemiada.
Mulher de 52 anos acamada há três anos por causa de grave miocardite,
operada de apendicite supurativa com evolução de pelo menos três dias .
Elevadíssima dependência do Sistema Simpático
Déficit volêmico
Bomba cardíaca comprometida
SEPSE – Hoje sabemos que nestes casos a raqui não está bem indicada
6. Indicações
Cirurgia Plástica Estética
Pacientes ASA I e II
Mamoplastia
mastopexia, redução, prótese* Cirurgia realizada
na posição
Lipoaspiração e Lipoescultura horizontal
Abdominoplastia Cirurgias de 4 a 5
horas de duração
Cirurgias combinadas Respeitar contra-
Cirurgia Plástica Reparadora indicações da
técnica
Reconstruções
Queimados
* Apenas prótese de mama: anestesia local com sedação
7. Técnica anestésica
Raquianestesia
Punção LOMBAR em L2-L3, L3-L4
Agulha ponta de lápis 27G
As drogas utilizadas
Bupivacaína hiperbárica 0,5% – 20 mg 0,33%
Sufentanil – 5 µg ou Fentanil – 25 µg
Clonidina – 1 a 2 µg.kg-1 (150µg)
Velocidade de injeção – rápida
Posicionamento
Cefalodeclive ≥ 30º por 10 a 15 minutos
Nível sensitivo
Torácico alto ou cervical
8. L2-L3
Ponta de lápis 27 G
Bupivacaina hiperbárica: 15 a 20mg Volume
5 a 6 ml
Clonidina: 1 a 2 µg.kg-1 (150µg) Injeção
Sufentanil 5 µg ou Fentanil 25 µg rápida
9. Grande
risco de
escorregar
da mesa
cirúrgica
Imediatamente após a punção,
Cefalodeclive (≥30º) - 10 a 15 minutos
10. Técnica anestésica
Variações técnicas
Punção em decúbito lateral
Após constatação do gotejamento de líquor,
posicionar em cefalodeclive e injetar a mistura
anestésica.
Deve diminuir dose de anestésico local
Acréscimo de 2 (dois) mililitros de líquor,
completando 8 mililitros a ser injetado (Bupi
a 0,25%)
Diminuição da dose de bupivacaína
Substituição do sufentanil por fentanil
12. Sistema cardiovascular
Bloqueio simpático (T1-L2) Tônus vascular
Pressão arterial residual
Observa-se estabilidade hemodinâmica (60 % da RVPT)
Sancetta SM, Lynn RB, Simeone FA et
Hipotensão discreta AL. Studies of hemodynamics changes
in humans following induction of low and
Boa resposta à vasoconstritores high spinal anesthesia. Circulation
1952;6:559-71.
Efedrina ou Metaraminol
Mudanças de posição da paciente Cefalodeclive
> Retorno
“Controle da pressão arterial alterado”
venoso
Pode ocorrer Hipotensão arterial até
mesmo parada cardíaca
Vasoconstritor 3 a 5 minutos antes de mobilizar paciente,
principalmente em lipoaspiração
Frequência cardíaca
Mantém, dentro dos limites da normalidade
13. Medcenter
Unidade
Cirúrgica
Santos - SP
Mamaplastia Redutora
Estabilidade Hemodinâmica – quatro horas de cirurgia.
Ficha de anestesia é igual ao registrado no monitor
Frequência cardíaca manteve-se entre 50 e 70 bat/min
16. Sistema respiratório
Predomínio da respiração diafragmática
Músculos intercostais altos: ação preservada
Oximetria de pulso
Mantida ou discreta queda
Oxigênio suplementar – cateter nasal com O2
Capnografia
EtCO2 normal
Sem queixa de dispnéia
Paciente fala em voz alta
Volume corrente mantido
Função motora de membro superior preservada
Plexo braquial: de C5-T1 Raízes motoras são
anteriores
Nervo frênico: C3-C5
17. Sedação
Avaliado caso a caso
Clonidina intratecal
< incidência de tremores
Midazolam
Cetamina
Outros
Evitar droperidol (bloqueio α-adrenérgico)
18. Falhas técnicas
Problemas de altura do bloqueio sensitivo
Adicionar anestésico local na solução para
infiltração
Associação opióide + bzd e/ou propofol
Associação dextrocetamina + bzd e/ou
propofol
Anestesia geral balanceada ou venosa total
19. Complicações
Depressão respiratória importante
Intubação traqueal ou máscara laríngea
Suporte ventilatório
Hipotensão arterial
Vasoconstritor
Reposição volêmica O PREÇO DA
SEGURANÇA É A
Bradicardia ETERNA
Atropina VIGILÂNCIA
Outras complicações
20. Recuperação
SRPA
Índice de Aldrette-Kroulik
AINEs
Enfermaria
Rigoroso controle clínico
Deambulação
Após 6-8 horas
Acompanhamento da enfermagem
Alta hospitalar
Cumprir diretrizes da cirurgia ambulatorial
22. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Punção lombar
L2-L3 / L3-L4
Agulha 25G, 26G ou 27G
Ponta de Lápis
23. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Drogas comprovadamente seguras
Doses seguras
Menor toxicidade sistêmica
24. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Alterações hemodinâmicas
discretas e responsivas aos
tratamentos convencionais
Infusão de líquidos
Posicionamento (cefalodeclive)
Vasoconstritores
Atropina
25. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Preservação da função respiratória
Oximetria e capnografia normais
Paciente não refere dispnéia
Paciente fala em voz alta
Volume corrente mantido
Mantém força muscular em m. superiores
Plexo braquial C5-T1
Nervo frênico C3-C5
26. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Mudanças de posicionamento
Colaboração paciente
Força muscular mantida
Nunca desmonitorizar!
Adequada reposição volêmica
Vasoconstritor antes de mudança de
posicionamento
27. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Adequada e prolongada
analgesia pós-operatória
Menor incidência de tremores
durante e após cirurgia
28. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Menor incidência de fenômenos
tromboembólicos
Menor incidência de náuseas e
vômitos pós-operatórios
29. Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Aceitação pelos pacientes
Tem sido a técnica de escolha das nossas colegas
anestesiologistas que se submetem a cirurgias estéticas
Aceitação pelos cirurgiões
Menor custo (?)
A técnica anestésica, seja qual for, geralmente é
insignificante (4 a 6%) em relação a conta hospitalar.
Esta, para nós, é a vantagem menos importante da
técnica
30. 59º CONGRESSO BRASILEIRO DE ANESTESIOLOGIA
23 a 27 de Outubro de 2012 Expominas – Belo Horizonte - Brasil
Obrigado! Visite Santos!
Em outubro
estaremos juntos
novamente!
59° CBA
Belo
Horizonte/MG
celsonogueira@hotmail.com