Aula para a Jornada Capixaba de Trauma do CBS Capítulo Espírito SAnto

1. Manejo da Via aérea na
Intubação Difícil
Pablo Braga Gusman, MSc, PhD
Diretor Clínico - Kliniké, Vila Velha
Médico da Qualidade - Hospital Meridional, Cariacica

2. Manejo da Via aérea na
Intubação Difícil
AUSÊNCIA DE DECLARAÇÃO
DE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE
De acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000

3. ASA Claims
7% 4% Other claims
4,5%
IOT difícil
6,4% 18,5%
Int esofágica
Inadequada
vent/oxigenação
Droga ou dose
78,5% errada

4. Oxímetro de pulso /
capnografia

5. Aspiração
Hipoventilação
Hipoxemia

6. Manejo das
Vias aéreas

7. • Anamnese
• Exame físico
• Material e Técnicas
• Drogas

8. Anamnese e Exame Clínico
• Problemas em anestesias prévias (dor mandibular,
rouquidão, lesão dentária) algo que sugira
dificuldade de intubação.
• Foi informado por um médico que sua IOT ou
ventilação sob máscara foram difíceis.
• Uso de próteses, apnéia do sono, problemas ATM,
cirurgia prévia em vias aéreas e queimaduras
• História de tumores ou infecções na cabeça e
pescoço, radioterapia.

9. Anamnese e Exame Clínico
• Exame geral
– Patologias congênitas
Síndromes: Pierre-Robin, Treacher Collins, Trissomia do 21,
acondroplasia, atresia de coana, traqueomalacia, fissura palatina/
lábio leporino.
– Patologias endócrinas
Obesidade, diabetes melitus, acromegalia, síndrome Cushing
– Processos inflamatórios
Espondilite anquilosante, artrite reumatóide

10. Anamnese e Exame Clínico
• Exame geral
– Condições fisiológicas
Gestação
– Infecção
Epiglotite, amigdalite, hiperreatividade brônquica, IVAS
– Corpo estranho
– Radioterapia ou cirurgia em cabeça e pescoço
– Ronco e apnéia
– TRAUMA

11. Anamnese e Exame Clínico
• Exame cardiovascular e pulmonar
• Exame de boca e cavidade oral
• Extensão e simetria de abertura oral
• Procurar por dentes ausentes ou
quebrados
• Adornos e piercings

14. Anamnese e Exame Clínico
• Exame geral
– Obeso mórbido?
– Hipognata ou dentes protusos?
– Cicatrizes de cirurgias cabeça, pescoço e tórax?
– Palidez ou cianose?

15. Anamnese e Exame Clínico
• Exame do queixo
• Tamanho da língua
• Exame da faringe
Mallampati, 1985

16. Airway: abrir vias aéreas
Breathing: ventilação com pressão positiva
Circulation: compressões torácicas
Disability: acesso a lesões neurológicas
Oxigênio é essencial para a vida!
Mas também não permita hipercarbia!

17. PROCEDIMENTO FLUXO de O2 CONCENTRAÇÃO
DISPOSITIVO L / min DE OXIGENIO
Sem oxigênio suplementar
Boca a boca N/A 16%
Boca - máscara N/A 16%
Bolsa /
N/A 16%
válvula / máscara

18. PROCEDIMENTO FLUXO de O2 CONCENTRAÇÃO
DISPOSITIVO L / min DE OXIGENIO
Com oxigênio suplementar
Cánula nasal 1-6 24-30%
Boca – máscara 10 50%
Máscara facial
8-10 40-60%
simples
AMBU
8-10 40-60%
sem reservatório
Máscara simples
6 60%
com reservatório

19. PROCEDIMENTO FLUXO de O2 CONCENTRAÇÃO
DISPOSITIVO L / min DE OXIGENIO
Com oxigênio suplementar
AMBU com
10-15 90-100%
reservatório
Máscara com
reservatório 10-15 90-100%
sem recirculação
Com válvula De acordo
90-100%
de demanda com a fonte

20. Organização prática do controle
Intra-Hospitalar das Vias Aéreas
• Conhecer os princípios de funcionamento do PS/CC
• Saber diagnosticar uma VA díficil
• Saber por em prática o algorritmo de VA difícil
• Ter equipe capacitada para o evento
• Conhecer a problemática de gestão de material

21. Organização prática do controle
Intra-Hospitalar das Vias Aéreas
• Conhecer os princípios de funcionamento
Papel de fatores humanos e organizacionais
implicados nas mortes ligadas a vias aéreas:
- organização;
- ausência de protocolo;
- fatores individuais (51%)
- fatores de grupo (62%)
Lienhart A. - Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesth, 2006

22. Organização prática do controle
Intra-Hospitalar das Vias Aéreas
• Saber diagnosticar uma VA díficil
- Antecedentes de VA difícil;
- Mallampatti >2;
- Distância tireomentoneana < 6 cm
- Abertura da boca < 35 mm;
- Mobilidade mandibular
- Mobilidade cervical
- IMC > 35 Kg/m²
Diemunsch P. Ann. Fr. Anesth. Réanim.,2008

23. Organização prática do controle
Intra-Hospitalar das Vias Aéreas
• Ventilação sob máscara díficil
- Idade > 55 anos;
- IMC > 26 Kg/m²;
- Ausência de dentes;
- Limitação da protrusão mandibular;
- Roncos, apnéia noturna;
- Barba.
Diemunsch P. Ann. Fr. Anesth. Réanim.,2008

24. Organização prática do controle
Intra-Hospitalar das Vias Aéreas
• Saber por em prática o algoritmo de VA difícil
Todo PS / CC que atenda
urgência deve ter seu
algorritmo para via aérea difícil!

25. Organização prática do controle
intra-hospitalar das Vias Aéreas
• Ter equipe capacitada para o evento

26. Aprendizado em pacientes
anestesiados
- Ventilação sob máscara: sucesso
inferior a 50 % após dez tentativas
- IOT: sucesso de 90 % após 57
tentativas. 18 % necessitam de
ajuda após a 80ª tentativa
-ML: sucesso 94 % na 1ª tentativa e
97 % na segunda em pacientes pós
PCR.

27. Aprendizado em pacientes
anestesiados
- Mínimo de 20 tentativas para
máscara laríngea Fastrach®.
-IT por fibroscopia:
- 10 tentativas para uma IOT em
menos de 2 minutos em 90 %
dos casos.
- 18 tentativas para IOT em
menos de 1 minuto entre 70 à 80
% dos casos.
45 intubações com fibroscopia = expert

28. Lista de equipamentos para intubação dificil
Lista mínima Lista completa
- Laringoscópio - Laringoscópio
- Guias maleáveis - Guias maleáveis
- Mascara laríngea - Guia luminoso
- Oxigenação transtraqueal - Máscara laríngea
- Intubação retrógrada - Fastrach
- Oxigenação transtraqueal
- IOT retrógrada
- Fibroscopia bronquica
(Recommandé par la Soc Française Anésthésie Réanimation)

29. Monitorização
Oximetria de pulso

30. Princípios:
• Possibilidade de despertar ou anular a
intervenção
• Condutas lógicas, adaptadas a cada
situação
• Prever as condições de segurança do
paciente

31. # Sempre confirmar ventilação (com tubo traqueal ou Máscara Laríngea)
com CO2 expirado (capnografia ou colorimétrico).

32. StatCO2™
CO2nfirm Now™

36. Dispositivos
supraglóticos
Combitube
VJTT
Broncoscópio

37. Dispositivos
supraglóticos
Novos
dispositivos
Broncoscópio

38. A Comparison of Seal in Seven Supraglottic Airway Devices
Using a Cadaver Model of Elevated Esophageal Pressure
Anesth Analg 2008;106:445–8

39. A Comparison of Seal in Seven Supraglottic Airway Devices Using a
Cadaver Model of Elevated Esophageal Pressure
Anesth Analg 2008;106:445–8

40. Técnicas de controle das vias aéreas
• Qual dispositivo usar?
• Estilete óptico
• Estilete luminoso
• Laringoscópicos não convencionais
• Laringoscópicos ópticos
• Fibroscópio

41. Estilete óptico
Shikani (Shikani Optical Stylet - SOS)

42. Laringoscópicos não convencionais
Laringoscópio com
cabo articulado
Laringoscópio com
ponta articulada

43. Laringoscópicos ópticos
Laringoscópio de
Bullard Airtraq

46. Passos para intubação oral
Preparo
Pré-oxigenação
Pré-medicação
Paralisia
Passagem do tubo (Intubação)
Pós-intubação

47. Passos para intubação oral
• Preparo
– Diagnóstico de intubação difícil
– Paciente hipotenso:
• Acesso venoso calibroso
• Vasopressores disponíveis
Y BAG PEOPLE

48. Reynolds, CHEST 2005

49. Passos para intubação oral
• Preparo
– Posicionamento da cabeça
– Esvaziamento gástrico por CNG
– Prevenção medicamentosa
• Anti-ácido (citrato de sodio 30 mL)
• Anti-H2 e Bloq bomba de prótons
• Facilitadores de esvaziamento gástrico

50. Passos para intubação oral
• Pré-oxigenação
– 100% FIO2 3 a 5 min ou
– 4 inspirações profundas
– Sem ventilação com pressão positiva,
exceto se Sat O2 < 90%
– Se VPP, manobra de Sellick

51. Passos para intubação oral
• Pré-medicação
– Benzodiazepínico
– Beta-bloqueador
– Estatinas
– Clonidina

52. Passos para intubação oral
• Pré-medicação
– Opióides (pequenas doses)
– Lidocaína (2 mg/Kg)
– Esmolol (2 mg/Kg)
– Rocurônio (0,06 mg/Kg)
– Dexmedetomidina

53. Passos para intubação oral
• Paralisia (Indução):
Alfentanil Midazolan Succinilcolina
Fentanil Propofol Rocurônio
Sufentanil Etomidato
Ketamin S+

54. Can Succinylcholine Be Abandoned?
Cook, D. Ryan MD Volume 90(5S) Supplement, May 2000, pp S24-S28
Nonneuromuscular Blocking Effects:
Dysrhythmias
Pulmonary Edema and Hemorrhage
Intragastric Pressure
Intraocular Pressure
Hyperkalemia and Myoglobinemia
Hyperkalemic Cardiac Arrest and Occult Myopathies
Malignant Hyperthermia and Masseter Spasm

59. Brian A Sellick
• Manobra de Sellick (1918-1996)
Mito ou realidade?
Sellick B.A. - Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during
induction of anaesthesia. Lancet, 1961 ; 2 : 404.

60. Pós-intubação (cuidados)
• Confirmar posição do tubo
Ausculta mineira
ETCO2
• FIO2 100%
• Finalizar Manobra de Sellick
• Fixação do tubo

61. Grupo de discussão AnestesiaDor
http://br.groups.yahoo.com/group/anestesiador/
Blog do anestesiador www.anestesiador.com
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@cbces
#trauma.cbces