VNI Intra-operatório
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Aula COPA 2010, Ventilação não invasiva no intra-operatório.
![Incorporando a ventilação não invasiva no intra-operatório PABLO BRAGA GUSMAN, MD, MSc, PhD [email_address]](https://image.slidesharecdn.com/vninointraooperatorio-100612155512-phpapp02/85/vni-no-intraooperatorio-1-320.jpg)
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- 39. Anesthesiology 2001; 95:A1340 SV group NIV group 15 min 45 min 15 min 45 min respiratory rate (/min) 23 ± 4 26 ± 3 24 ± 3 16 ± 3 * £ FVC (L) 1.1 ± 0.3 1.1 ± 0.3 1.1 ± 0.4 2.5 ± 0.3 * £ PaO 2 (mmHg) 62 ± 15 60 ± 20 58 ± 12 89 ± 15 * £ PaCO 2 (mmHg) 46 ± 8 50 ± 11 44 ± 10 35 ± 10 * £ SaO 2 (%) 90 ± 7 89 ± 6 83 ± 6 97 ± 2 * £ dyspnea 5 ± 2 5 ± 2 5 ± 1 2 ± 1 * £ Beneficial Effects of Intraoperative Non-Invasive Ventilation in Obese Patients during Spinal Anesthesia for Urologic Procedures M. Ferrandière, M.D.; E. Hazouard, M.D.; M. Laffon, M.D.; J. Fusciardi, M.D.; C. Mercier, M.D.; et al. Anesthesia and Intensive Care, University Hospital, Tours, France
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- 47. Recrutamento Suh, GY. Crit Care Med 2002; 30: 8 Extubação Derecrutamento RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLAR Ventilação Não Invasiva
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- 61. [email_address] Entre no grupo de discussão AnestesiaDor http://www.yahoogrupos.com.br
Notes de l'éditeur
- A ventilação não-invasiva (VNI) é definida como uma técnica de ventilação mecânica na qual não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal, ou cânula de traqueostomia), sendo a conexão entre o ventilador e o paciente feita através do uso de uma máscara. quando a ventilação é iniciada e/ou finalizada exclusivamente pelo ventilador, sem qualquer interferência do paciente, é chamada de mandatória. A ventilação mandatória pode ser assistida (disparo por pressão ou fluxo), controlada (disparo por tempo), ou assistida/controlada (o ciclo é deflagrado de forma mista, predominando o primeiro sinal que surgir). Ventilação espontânea é aquela em que o paciente de alguma maneira determina o início e o final da ventilação. A ventilação espontânea pode ter um suporte pressórico a cada inspiração (por exemplo, modo pressão de suporte) ou não (por exemplo, pressão positiva contínua nas vias aéreas). A forma mais estudada de ventilação mecânica não-invasiva é a pressão positiva contínua (Baratz et al. , 1992). Essa razão deve-se principalmente à facilidade de instalação da mesma, bem como à simplicidade de utilização dos equipamentos que fornecem pressão positiva contínua.
- Fig. 1. ( A and B ) In normal lungs ( A ), the alveolar inflation and vascular perfusion are associated with low stress and are not injurious. Two separate barriers form the alveolar– capillary barrier, the microvascular endothelium, and the alveolar epithelium. In contrast, with atelectasis ( B ), alveolar inflation and deflation may be heterogeneous, and the resulting airway stress causes epithelial injury. Because the blood vessels are compressed, perfusion may be traumatic because of flowinduced disruption of the microvascular endothelium. Both epithelial and endothelial injury may initiate or propagate lung injury. This figure depicts the advanced stage of lung injury caused by atelectasis. The initial injury is simple collapse of alveoli. However, with time, this leads to an inflammatory reaction. As the derecruited lungs cause epithelial injury and loss of epithelial integrity, both type I and type II alveolar cells are damaged. Injury to type II cells disrupts normal epithelial fluid transport, impairing the removal of edema fluid from the alveolar space. In addition to collapse, derecruited lungs also become fluid filled. Neutrophils adhere to the injured capillary endothelium and migrate through the interstitium into the alveolar airspace. In the airspace, alveolar macrophages secrete cytokines, interleukin (IL)-1, -6, -8, and -10, and tumor necrosis factor (TNF)-, which act locally to stimulate chemotaxis and activate neutrophils. IL-1 can also stimulate the production of extracellular matrix by fibroblasts. Neutrophils can release oxidants, proteases, leukotrienes, and other proinflammatory molecules, such as platelet-activating factor (PAF). MIF macrophage inhibitory factor.
- A intubação endotraqueal pode ser acompanhada de uma série de complicações. Elas podem ser desencadeadas pelo ato em si, pela presença do tubo na traquéia, pelo tempo de permanência do tubo na traquéia e após a extubação, como seqüela das complicações anteriores. - Complicações devidas ao ato da intubação endotraqueal: lesões de partes moles, fraturas de dentes, lesões de cordas vocais, deslocamento de mandíbula, aspiração pulmonar, intubação brônquica seletiva, intubação esofágica, complicações sistêmicas (broncoespasmo, bradicardia ou trquicardia, hipertensão ou hipotensão e arritmias cardíacas), lesão de mucosa, aumento da produção de secreção e colapso pulmonar. - Complicações devidas à permanência do tubo traqueal: com a compressão das estruturas das vias aéreas haverá edema, ulceração, e com a cicatrezação, granulomas e fibroses. Os balonetes de baixo volume residual e alta pressão podem causar isquemia, necrose e dilatação da parede traqueal. Pode ocorre extubação acidental e sinusite.
- A intubação endotraqueal pode ser acompanhada de uma série de complicações. Elas podem ser desencadeadas pelo ato em si, pela presença do tubo na traquéia, pelo tempo de permanência do tubo na traquéia e após a extubação, como seqüela das complicações anteriores. - Complicações devidas ao ato da intubação endotraqueal: lesões de partes moles, fraturas de dentes, lesões de cordas vocais, deslocamento de mandíbula, aspiração pulmonar, intubação brônquica seletiva, intubação esofágica, complicações sistêmicas (broncoespasmo, bradicardia ou trquicardia, hipertensão ou hipotensão e arritmias cardíacas), lesão de mucosa, aumento da produção de secreção e colapso pulmonar.
- - Complicações devidas à permanência do tubo traqueal: com a compressão das estruturas das vias aéreas haverá edema, ulceração, e com a cicatrezação, granulomas e fibroses. Os balonetes de baixo volume residual e alta pressão podem causar isquemia, necrose e dilatação da parede traqueal. Pode ocorre extubação acidental e sinusite.
- A máscara nasal é, provavelmente, a interface mais confortável; porém, a resistência das narinas ao fluxo de ar e a presença do vazamento de ar pela boca podem limitar o seu uso em alguns pacientes As máscaras nasais reduzem, ainda, o risco de broncoaspiração, causam menos claustrofobia e aerofagia, e possibilitam a expectoração; entretanto, dependem mais da colaboração do paciente e possuem menor adaptação a pacientes sem próteses dentárias.
- A máscara oronasal, também conhecida como facial, é a interface mais utilizada para pacientes com insuficiência respiratória aguda, permitindo maior volume corrente quando comparada com a máscara nasal e, conseqüentemente, correção mais rápida das trocas gasosas (Navalesi et al ., 2000). Máscaras com orifício de exalação na própria máscara podem diminuir a reinalação de CO2 quando comparadas com o uso de orifícios de exalação no circuito único dos ventiladores de VNI (Schettino et al., 2003).
- Mais recentemente, tem-se difundido o uso da máscara facial total e de novas interfaces como o “Helmet”, ou capacete. A máscara facial total tem a vantagem de diminuir o vazamento e possibilitar o uso de maiores pressões inspiratórias. Uma maior área de contato entre a máscara e a face do paciente pode diminuir as lesões de pele relacionadas ao uso da máscara e tornar o seu uso mais confortável (Criner et al. , 1994). Schettino et al . (2003) demonstraram que, apesar do maior volume interno de ar nessa máscara, a reinalação de CO2 durante o uso da máscara facial total é semelhante à das máscaras oronasais. Os capacetes têm a vantagem de eliminar o contato da interface com a face do paciente, evitando assim a complicação mais freqüente da VNI, que é a lesão de pele. O grande espaço-morto dos capacetes e a sua parede muito complacente levam, respectivamente, à reinalação de CO2 e à necessidade do uso de maiores valores de pressão inspiratória para garantir a correção das trocas gasosas (Antonelli et al ., 2004).
- MODOS VENTILATÓRIOS Teoricamente, qualquer ventilador mecânico e modo ventilatório podem ser utilizados para a ventilação não-invasiva, desde que o seu funcionamento não seja prejudicado pela presença de vazamento. Os ventiladores específicos para VNI têm como característica principal a presença de um circuito único, por onde ocorrem tanto a inspiração como a expiração. Um orifício localizado na porção distal desse circuito é obrigatório para minimizar a reinalacão de CO2 durante a inspiração (Ferguson et al. , 995; Lofaso et al. . 1996; Schettino et al. , 2003). Esse orifício faz com que haja um vazamento contínuo de ar pelo circuito, eliminando o CO2 exalado pelo paciente durante a expiração. Por esse motivo, os ventiladores específicos para VNI foram desenhados para funcionar na presença de vazamento (“leak compensation”). Entretanto, não existe, até o momento, nenhum estudo comparando o uso de ventiladores convencionais das unidades de tratamento intensivo com aqueles específicos para VNI. Definitions and Principles of the Two Main NIV Techniques: Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) and Bilevel Positive Airway Pressure (BIPAP) ( Pressure Support Ventilation [PSV] Positive End Expiratory Pressure [PEEP]) NIV delivering positive pressure refers to techniques that permitted ventilatory support to patients without an endotracheal airway, that is, using nasal, facial, or helmet interfaces. Two types of NIV are commonly used: (1) CPAP is a method that delivers noninvasively constant positive airway pressure during both inspiration and expiration, either by use of a flow generator with a high pressure gas source or by use of a portable compressor to spontaneously breathing patients. When CPAP is applied with positive inspiratory PSV, it is referred to as PEEP (in fact CPAP and PEEP are the same entity in clinical application) and (2) BIPAP refers to the association of PSV PEEP. Definitions and taxonomy of noninvasive ventilatory assist techniques are often confused. NIV is often assimilated to a noninvasive delivered BIPAP ( i.e. , PSV PEEP) technique that delivered two positive airway pressures. In fact, NIV includes PSV PEEP and CPAP, in which the later delivered only one positive airway pressure. The underlying mechanism by which CPAP exerts its effects is to increase intrathoracic pressure. This way, CPAP prevents airway and alveolar collapse, prevents atelectasis, maintains functional residual capacity, and reduces left ventricular afterload with increase in cardiac output. Moreover, CPAP also permitted to decrease work of breathing by counterbalancing the inspiratory threshold load imposed by intrinsic PEEP in some patients ( i.e. , chronic obstructive pulmonary disease). Clinical improvements caused via an improved cardiac function are sometimes difficult to distinguish from the pulmonary effects of CPAP in postoperative period. PSV is a ventilatory mode in which the patient’s spontaneous inspiratory effort triggers the ventilator to provide a variable flow of gas that increases until airway pressure reaches a selected level. Thus, during each spontaneous in-
- CPAP Continuous positive airway pressure , CPAP, é um modo ventilatório empregado com freqüência e conta com a presença de um fluxo contínuo nas vias aéreas, e a pressão positiva ao final da expiração é mantida em todo o ciclo respiratório. O valor de pressão pré-determinado permanece constante durante todo o ciclo respiratório e o trabalho respiratório é inteiramente realizado pelo paciente. Lembremos que a CPAP não é capaz de aumentar a ventilação alveolar, motivo pelo qual na presença de hipercapnia é dada preferência ao uso da VNI com dois níveis de pressão (Masip et al. , 2000; Park et al. , 2004). Fu et al. (2005) demonstraram que a CPAP obtida com gerador de fluxo tem funcionamento semelhante à CPAP de ventiladores mecânicos para aplicação não-invasiva.
- Pressão positiva aplicada dentro de todo o ciclo respiratório, onde o paciente respira espontaneamente. O paciente precisa ter um drive respiratório normal e volume corrente adequado. O CPAP é fisiologicamente idêntico ao PEEP, porém tecnicamente utilizamos o termo PEEP quando uma forma adicional de suporte respiratório é adotada (ex.: A/C, SIMV,PSV) Indicação Adequada ventilação porem com déficit na oxigenação por condições que diminuam a CRF (atelectasia ; secreção) Adequada ventilação porem com necessidade de se manter a via aérea artificial (edema de vias aéreas / obstrução de via aérea / higiêne brônquica) Durante o desmame é mais adquado que o tubo T por manter a estabilidade alveolar. Aplicação Clínica Redução de atelectasias, treinamento muscular (CPAP), durante o desmame em tubo T, com CPAP (VM) temos a vantagem de preservar alarmes e bakc-up e pode-se monitorar o Vc e Fr. Monitorar Fr: tem que ser menor que 25 ipm, valores superiores devem ser investigados quanto a fadiga / padrão respiratório / trabalho respiratório Vc: deve estar entre 5 e 8 ml/kg, valores inferiores podem promover atelectasia. Quando não houver força muscular suficiente para ter uma Vc ideal devemos associar uma outra modalidade de apoio. Conforto do paciente: ajuste ideal do fluxo? / Ansiedade: conversar calmamente com o paciente. Inicialmente a PEEP foi utilizada como uma solução encontrada para enfrentar quadros hipoxêmicos graves através da adição de uma resistência expiratória que mantivesse ao final da expiração um determinado nível de pressão nas vias aéreas. A função desta pressão residual é reabrir e manter patente as pequenas vias aéreas, aumentar a capacidade residual funcional , redistribuir o fluxo gasoso, reduzir a distância de difusão alvéolo-capilar , redistribuir a água intrapulmonar , assim como preservar e reduzir o trauma alveolar induzido pela ventilação artificial.
- BIPAP Pressão de suporte e pressão positiva ao final da expiração (PEEP) (PS + PEEP ou inspiratory positive airway pressure , também conhecido como IPAP, nível acima da EPAP – expiratory positive airway pressure ) foi o modo ventilatório utilizado na maioria dos estudos publicados até o momento, sendo por isto o modo ventilatório recomendado pela maioria dos autores (Hess, 2004). Nessa modalidade, a PS (ou IPAP) deve ser ajustada para gerar um volume corrente por volta de 6 a 8 mL/kg e freqüência respiratória menor que 30 incursões respiratórias por minuto. O valor da PEEP (ou EPAP) deve ser inferior ao da PEEP intrínseca (devido à dificuldade de medir a PEEP intrínseca durante a ventilação espontânea, sugere-se o uso da PEEP/EPAP inicialmente em torno de 6cm H2O) ajustando-se o valor de acordo com a patologia de base do paciente. Durante a ventilação com dois níveis de pressão, a pressão é maior durante a inspiração e diminui para um nível mais baixo durante a expiração. Trata-se, portanto, de uma modalidade que assiste a inspiração e, com isso, reduz o trabalho respiratório do paciente de forma direta. O que diferencia o BIPAP para o CPAP é a capacidade de gerar dois diferentes níveis de pressão durante o ciclo respiratório, de tal maneira que na inspiração tem-se uma pressão mais elevada do que na expiração. O CPAP, ao contrário, gera pressões positivas que são iguais tanto na inspiração quanto na expiração. Definição Modo de ventilação onde atividade inspiratória espontânea do paciente tem somada, a partir do disparo do ventilador, uma quantidade pré determinada de pressão positiva inspiratória. A partir do disparo (paciente precisa ter o drive respiratório preservado), o nível de Pressão de suporte é imediatamente alcançado na via aérea e permanece constante até que o fluxo (padrão de curva desacelerativa) caia até um nível correspondente para cada aparelho (25-30 % do peak-flow ou 5 l/min), alguns tendo até um mecanismo de segurança para ciclagem no tempo (3 s). O volume corrente vai ser resultado da interação entre 1-) nível de ps; 2-) do esforço do paciente; 3-) das características mecânicas do SR. Esta modalidade é limitada a pressão. Indicações Desmame difícil (a sobrecarga de trabalho respiratório é minuciosamente controlada pelo nível de PS) Início de fadiga muscular com as técnicas convencionais, ou mesmo quando existem fatores contribuintes para a atrofia muscular precoce Pacientes com IRpA que estão desenvolvendo pressões elevadas nas técnicas convencionais Pacientes onde a V.M. prolongue-se acima de 72-96 horas Aplicação Clínica Em uma média, normalmente se inicia a ventilação com pressão de suporte utilizando um nível de 20 cmH2O. A pressão de suporte máxima é aquela capaz de gerar Vc de 10 a 15 ml/kg (neste caso o paciente não precisa de nenhuma freqüência mandatória como back-up); a pressão de suporte ótima é o menor valor capaz de propiciar atividade diafragmática sem sinais de fadiga; a pressão de suporte ideal é aquela capaz de gerar Vc de 300 a 600 ml com uma Fr de 15 a 25. A retirada da pressão deve ser gradual até atingir valores em torno de 7 cmH2O, suficiente para vencer a resistência aumentada imposta pelo tubo endo-traqueal e circuito expiratório. Esta modalidade propicia um treinamento gradual aos músculos respiratórios, evitando a fadiga prevenindo assim a atrofia. Existe uma melhor sincronia entre a máquina e o paciente (o paciente quase total controle sobre a ventilação), com isso temos um conforto maior. Por outro lado o Vc não será fixo, não temos então nesta modalidade uma ventilação alveolar garantida. Administrar esta modalidade com certa cautela nos casos de pacientes com doenças obstrutivas (BCE / grande quantidade de secreção), pois durante certas crises a resistência se encontra muito elevada, e sem alteração nos parâmetros ou suporte clínico adequado, a máquina não conseguirá satisfazer as necessidades ventilatórias do paciente nestes momentos. O ventilador pode falhar durante a ciclagem quando houver vazamento de ar considerável (o nível de fluxo para a ciclagem não é alcançado).
- Entrando de maneira mais detalhada com relação as modalidades, a maioria dos aparelhos de VNI tem a possibilidade da realização de CPAP. Para isso basta ao operador selecionar o nível de pressão através do ajuste do EPAP. Para esta modalidade o paciente terá que ter uma integridade do drive respiratório e do componente neuromuscular do sistema respiratório. A frequência respiratória depende essencialmente do padrão respiratório do paciente, e o volume exalado depende do seu esforço, o aparelho responde a demanda de fluxo do paciente nos momentos onde há esforço muscular, sempre mantendo uma mesma linha de pressão. O spontaneous nome dado pela respironics a modalidade mais conhecida como PSV (ventilação por pressão de suporte), é classificada como uma modalidade limitada a pressão, o disparo pode ser realizado por mecanismo de pressão ou fluxo (nos ventiladores específicos para VNI o mecanismo geralmente é a queda de fluxo), a ciclagem é determinada pela queda de fluxo em via aérea (quando atingido aproximadamente 30% do fluxo máximo), o padrão de fluxo é o chamado de fluxo livre, respondendo durante todo o ciclo inspiratório à demanda do paciente, o que proporciona a esta ou outra modalidade que utilize este padrão, grande conforto e sincronia entre o paciente e o aparelho. Para iniciar tal técnica bastaria fazermos o ajuste do IPAP e do EPAP, o nível de PS seria a diferença entre as duas pressões, e o EPAP aqui seria correspondente ao PEEP. Uma variante dessa modalidade é a possibilidade de haver um back up, ou seja, um sistema de segurança para a frequência respiratória, seria a modalidade S/T, onde através do ajuste da f, onde o paciente só terá o controle da frequência total caso essa seja maior ou igual a f determinada pelo operador, caso isso não ocorra o aparelho lança mão do mecanismo de disparo pelo tempo, com o restante do ciclo com as mesmas características já comentadas. Nestes dois casos o volume exalado vai depender do nível de PS ajustado, do esforço do paciente e das características mecânicas do sistema respiratório. A frequência vai ser controlada totalmente pelo paciente na mod. S, e parcialmente na mod. S/T.
- Forty-five patients were included in this study; of these, four declined to continue and 41 successfully completed the study. Their characteristics are summarised in Table 1. All pre-operative (baseline) spirometric values were within normal range. Effective spinal anaesthesia in combination with premedication (M1) was associated with a significant decrease in all spirometric parameters (Tables 2–4, Fig. 1). Immediately after effective spinal anaesthesia (M1), the greatest peri-operative reduction was observed for MEF25-75 and PEFR values. This reduction was significantly greater in the patients in obese After institution of an effective SA (M1), there were no further significant changes in spirometric values and the degree of impairment in respiratory function persisted until 2 h after the operation (M4). It was not until 3 h after the end of operation, and after mobilisation (M5), that a significant improvement in all spirometric parameters was observed in all patients (Fig. 1). There were no changes in the FEV1 ⁄ FVC ratios over the entire assessment period, but there was a significant negative correlation between BMI and the spirometric parameters at each assessment (Table 5, Fig. 1).