1. Rev Chil Anest, 2010; 39: 137-140
MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN LOS PACIENTES
QUEMADOS CRÍTICOS
BELÉN LARREA A.1
En las últimas dos décadas han habido impor- en hospitales generales, motivo por el cual todos
tantes avances en el tratamiento de los pacientes los anestesiólogos deberíamos estar preparados
quemados críticos, lo que ha permitido mejorar su para su manejo.
sobrevida. Sin embargo, aún las complicaciones La principal prioridad es lograr la permeabilidad
respiratorias y en especial las de vía aérea, siguen de la vía aérea, tanto durante la reanimación,
siendo una causa importante de morbi-mortalidad1. como en las múltiples intervenciones quirúrgicas
Actualmente se reconoce que el manejo oportuno que requerirán estos pacientes1. Inicialmente los
y eficiente de la vía aérea es de máxima prioridad, problemas serán derivados de la quemadura y
siendo esencial el reconocimiento precoz de los edema de la vía aérea y más tarde por las cicatrices
pacientes quemados que requerirán el abordaje de en cara, boca y cuello.
la vía aérea. La hipoxia y la obstrucción de la vía
aérea son prevenibles como causa de muerte2.
Pacientes quemados críticos con quemaduras
inhalatorias
Estadísticas
Las quemaduras inhalatorias se definen como
En Chile, la mortalidad por traumatismos y las quemaduras de la vía aérea que se producen
envenenamientos, que incluye a las quemaduras, por la inhalación de gases calientes y productos
corresponde a la segunda causa de muerte en de combustión. Los pacientes con este tipo de
el tramo de 20 - 64 años3. La tasa de mortalidad quemaduras corresponden al grupo de mayor
por quemaduras en Chile es de 2,5 por 100.000 gravedad, tienen una alta tasa de mortalidad y
habitantes (aproximadamente 410 muertes por requieren de un manejo intensivo de la vía aérea.
año). El egreso hospitalario por quemaduras es En Estados Unidos, entre un 10 y 20% de los
alrededor de 9.000 personas anualmente4. pacientes admitidos en un centro especializado
Las muertes en el sitio del accidente son tienen quemadura de la vía aérea, lo que se asocia
producidas principalmente por la inhalación de directamente al tamaño de superficie quemada6.
gases tóxicos, que obstruyen la vía aérea superior La incidencia de quemadura de vía aérea puede
y lesionan la vía aérea inferior. Las causas de ir desde el 2% si la superficie corporal quemada
muerte hospitalaria son el shock hipovolémico y es inferior a 20%, hasta el 55% si la superficie
el compromiso respiratorio agudo, sepsis y falla corporal quemada es de un 80% o más7.
orgánica múltiple4. Está demostrado que una quemadura de la
vía aérea, duplica la tasa de mortalidad de los
quemados1,5.
¿Qué papel tenemos los anestesiólogos? En Chile, la mortalidad por quemaduras inhala-
torias es muy alta, fluctuando entre 40-50% en los
Los pacientes quemados críticos ofrecen mu- grupos más jóvenes, hasta cerca del 100% en pa-
chos desafíos para los anestesiólogos5. Estos pa- cientes mayores. Los pacientes de edades extremas
cientes deben ser tratados idealmente en un centro constituyen los grupos de mayor riesgo de compli-
especializado, pero frecuentemente durante las pri- caciones y muerte8.
meras horas, que son las cruciales, son manejados Se debe sospechar compromiso de vía aérea
1
Hospital del Trabajador Santiago.
137

2. BELÉN LARREA A.
cuando los pacientes sufren quemaduras en espacios necesitarse intubación y ventilación mecánica en
cerrados (habitaciones o interior de vehículos), son pacientes que requieren grandes volúmenes de
encontrados inconcientes o cuando sus quemaduras líquidos para su reanimación, incluso en ausencia
ocurren en cara y cuello9. de quemaduras inhalatorias. La vigilancia debe ser
El diagnóstico de una quemadura inhalatoria mayor en niños menores de tres años con superficie
se hace bajo visión directa del fibrobroncoscopio, corporal quemada mayor al 20%15.
donde se observa detritus endobronquial carboná- En pacientes con quemadura de la vía aérea se
ceo, ulceraciones, enrojecimiento o palidez de mu- recomienda una intubación vigil con la ayuda de
cosas1,10,11. Otros signos que deben hacer sospechar un fibrobroncoscopio, bajo analgesia-sedación y
quemadura de vía aérea son: vibrisas nasales que- anestesia tópica. Esto permitirá además, determinar
madas, tos con esputo carbonáceo, disfonía, estri- la extensión y gravedad de la quemadura inhalatoria.
dor laríngeo y hollín en cara. Si las circunstancias nos obligan a efectuar una
inducción-intubación en secuencia rápida, se reco-
mienda utilizar ketamina y relajantes musculares
Manejo de la vía aérea.12 no depolarizantes como el rocuronio. Se debe tener
en cuenta que muchos de estos pacientes tienen es-
La intubación traqueal es una indicación tómago lleno.
terapéutica frecuente, ya que es requerida Se debe elegir el tubo traqueal de mayor diá-
por alrededor de un 80% de los pacientes con metro que pueda ser utilizado, ya que estos pacien-
quemaduras inhalatorias5,13. Por lo general, se tes eliminan mucho material bronquial, que puede
indica en pacientes con compromiso de conciencia producir la obstrucción del tubo. La fijación debe
u obstrucción aguda de la vía aérea. La obstrucción ser muy segura por la eventualidad que se produz-
se debe a injuria supraglótica térmica o química y ca una extubación accidental. Se utiliza fijación a
ocurre en un tercio de los pacientes quemados que los dientes o una gasa larga. La tela adhesiva no se
se hospitalizan por quemaduras inhalatorias13. debe usar en la cara quemada.
La obstrucción por edema de la vía aérea
proximal puede requerir de una intubación traqueal
de emergencia o incluso de un abordaje quirúrgico Relajantes musculares
de salvataje. Aunque la intubación traqueal no tenga
urgencia inmediata, es mejor intubar precozmente Los pacientes quemados presentan cambios
antes de que progrese el edema y provoque la farmacodinámicos y cinéticos que afectan la acción
obstrucción total de la vía aérea10,14. de los relajantes musculares.
Al edema por quemaduras se suma el edema por Las quemaduras causan aumento y migración
aporte de volumen en la reanimación, que es máximo de receptores de acetilcolina (ACh) desde la
a las 24 horas y disminuye progresivamente hacia unión neuromuscular a la membrana muscular,
el 4º ó 5º día10,14 (Figura 1). En ocasiones puede produciendo de esta forma una resistencia a los
relajantes no depolarizantes y una hipersensibilidad
a los relajantes despolarizantes. Este fenómeno
ocurre aproximadamente después de una semana de
la injuria y persiste por mucho tiempo16,17.
Relajantes depolarizantes:
En los pacientes con quemaduras se describen
cuadros de hiperkalemia aguda secundaria al
uso de succinilcolina18. Aunque el mecanismo
molecular de la hiperkalemia no está del todo
claro, se ha involucrado al receptor de la ACh en
este proceso. Se trata de un receptor inmaduro
neuronal nicotínico, llamado receptor alfa 7 ACh,
que se expresa cuando aumentan los receptores
de la ACh. Este receptor tiene mayor facilidad
de despolarización, libera más potasio desde el
intracelular y por un periodo de tiempo mayor. Es
Figura 1. Edema secundario a la reanimación después de despolarizado por la acetilcolina, pero también por
cuatro horas del accidente. la succinilcolina y la colina, que se unen en forma
138 Rev Chil Anest 2010; 39: 137-140

3. MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS
persistente. de la vía aérea en la etapa de reanimación son:
En las quemaduras se produce un aumento de 1. Pacientes con obstrucción de la vía aérea.
los receptores alfa 7 ACh debido a la inflamación 2. Pacientes con compromiso de la función respi-
generalizada. Las quemaduras de tercer grado que ratoria, presencia de estridor laríngeo, uso de
comprometen gran superficie corporal, producen un musculatura accesoria de la respiración.
mayor aumento de los receptores alfa 7 ACh debido 3. Pacientes quemados que ingresan inconscientes.
a la extensa inflamación e injuria de los músculos, 4. Eventual obstrucción de la vía aérea.
aún en ausencia de infección. 5. Pacientes grandes quemados con superficie cor-
Existe controversia de cuándo es seguro usar poral quemada (SCQ) > 20%, que requerirán
succinilcolina. Se sabe que los receptores de ACh grandes cantidades de volumen para su reani-
comienzan a aumentar a las 72 horas de la injuria, mación.
por lo que para mayor seguridad, se podría usar 6. Quemaduras inhalatorias con compromiso res-
succinilcolina sólo los 2 primeros días después de la piratorio.
injuria19. Estos receptores se normalizan cuando las 7. Quemaduras orofaciales moderadas a severas,
heridas han sanado, lo que puede ocurrir alrededor por el edema progresivo que desarrollan.
del segundo año en pacientes con quemaduras 8. Pacientes con intoxicación por monóxido car-
extensas, por lo tanto, en este tipo de pacientes la bónico con carboxihemoglobina (HbCO) >
hiperkalemia secundaria al uso de Succinilcolina 30%.
puede estar presente por mucho tiempo. 9. Pacientes que requieren un trayecto prolongado
para ser trasladado.
Relajantes no depolarizantes:
En los pacientes quemados se describe resisten-
cia a los relajantes musculares no depolarizantes20. II. Durante la Etapa Aguda
Este fenómeno se explica igualmente por la proli- (Después de 72 horas hasta el cierre de las heridas)
feración de receptores de la ACh en la membrana
muscular. Toma varios días en instaurarse y puede Considerar:
ser observado incluso 18 meses después de la in- - Los pacientes críticos intubados en la etapa de
juria. Esta resistencia ocurre cuando las quemadu- reanimación, lo más probable es que permanez-
ras son mayores al 30% de superficie corporal. La can intubados desde, comienzo de esta etapa, en
manifestación clínica de esta resistencia es que los la Unidad de Cuidados Intensivos. Si requiere
pacientes quemados requieren mayores dosis de re- intervenciones quirúrgicas, el paciente ingresa-
lajantes musculares no depolarizantes. rá a pabellón intubado.
El rocuronio es el relajante muscular de elección - La fijación del tubo endotraqueal debe ser
en los pacientes quemados cuando la succinilcolina segura.
está contraindicada y se requiere de un relajante - Se debe cuidar exhaustivamente la extubación
muscular de inicio rápido. En estos casos20 la dosis accidental.
de intubación es 0,9-1,2 mg•Kg-1 y para intubación - A partir del 4º-5º día disminuye el edema
en secuencia rápida se recomienda 1,2 mg•Kg-1. (Figura 2).
En relación a pancuronio, atracurio y vecuronio,
también se ha descrito resistencia21.
Recomendaciones para el manejo de la vía
aérea en pacientes quemados críticos
Estas recomendaciones son las utilizadas en
el Hospital del Trabajador de Santiago y están
basadas en las del American College of Surgeons
Committee on Trauma22.
I. Durante la Etapa de Reanimación
(Primeras 72 horas)
Figura 2. Paciente al 5º día de quemaduras faciales, con
Los pacientes quemados que requieren manejo Máscara Laríngea.
Rev Chil Anest 2010; 39: 137-140 139

4. BELÉN LARREA A.
- Cuando se sospecha intubación prolongada se
debe pensar en la traqueostomía.
III. Etapa de Reparación de Cicatrices
En esta etapa se realiza la reparación de secuelas
debido a las quemaduras (Figura 3).
Considerar:
- Micrognatia: cicatrices peribucales que dismi-
nuyen la apertura bucal. En algunas oportunida-
des se requiere que el cirujano amplíe el orificio
bucal bajo anestesia local para facilitar la intu- Figura 3. Cicatrices faciales (Fotografía gentileza Dr.
bación. Sergio Llanos).
- Rigidez de cuello en flexión: debido a cicatrices
cervicales retractiles, en que es imposible la total de la vía aérea, secundario al edema de la
extensión del cuello. quemadura y al producido por la reanimación
inicial. Idealmente se debe intubar en la etapa
inicial en forma vigil y con fibrobroncoscopio.
CONCLUSIONES En relación a los relajantes musculares, la
succinilcolina está contraindicada a partir de las
El manejo de la vía aérea en los pacientes 48 horas después de la quemadura. Se describe
quemados críticos es de vital importancia. Las resistencia a los relajantes no despolarizantes, por
alteraciones respiratorias son la principal causa de tanto las dosis de intubación son mayores.
morbimortalidad en los pacientes quemados. El papel del anestesista es fundamental en el
En la etapa de reanimación se debe intubar éxito del manejo de la vía aérea en los pacientes
precozmente, para anticiparse a la obstrucción quemados críticos.
BIBLIOGRAFÍA Respir 2007; 23: 117-124. 16. Langley K. Anesthesia for patients
9. Marko P, Layon J, Caruso L. Burn with burns injuries. Curr Anesth
1. Sheridan R. Airway management injuries. Curr Opin Anaesthesiol Crit Care 2002; 13: 70-75.
and respiratory care of the burn 2003; 16: 183-191. 17. MacLennan N, Heimbach D,
patient. Intern Anesth Clin 2000; 10. Mlcak RP. Respiratory manage- Cullen B. Anesthesia for major
38: 129-145. ment of inhalation injury. Burns thermal injury. Anesthesiol 1998;
2. Dunham M, Barraco R, Clark D. 2007; 33: 2-13. 89: 749-770.
Guidelines for emergency tracheal 11. Muehlberger T, Kunar D, 18. Jeevendra M. Succinylcholine-
intubation immediately after trau- Munster A. Efficacy of fiberoptic induced hiperkalemia in acquired
matic injury. J Trauma 2003; 55: laryngoscopy in the diagnosis of pathologic states. Anesthesiology
162-179. inhalation injuries. Arch Otol Head 2006; 104: 158-169.
3. Departamento de Estadísticas e Neck Surg 1998; 124: 1003-1007. 19. Jeevendra J. Succinilcholine
Información de Salud. Estadística 12. Cochran A. Inhalation injury and hiperkalemia after burns.
2006. (ttp://deis.minsal.cl/deis/ endotracheal intubation. J Burn Anesthesiology 1999; 91: 321-322.
indicadores/indi2006.pdf). Care Res 2009; 30: 190-191. 20. TaeHyung H, Hyeog Seok K,
4. Danilla S, Pastén J, Fasce G. 13. Rue LW, Cioffi W, McManus JiYoung B. Neuromuscular
Mortality trends from burn injuries W. The risk of pneumonia in pharmacodynamics of Rocuronium
in Chile 1954-1999. Burns 2004; thermally injured patients requiring in patients with major burns.
30: 348-356. ventilatory support. J Burn Care Anesth Analg 2004; 99: 386-392.
5. Yowler Ch. Recent advances in Res 1995; 16: 262-268. 21. Fink H, Luppa P, Mayer B.
burn care. Curr Opin Anaesthesiol 14. Fitzpatrick JC. Ventilatory support Systemic inflammation leads to
2001; 14: 251-255. following burns and smoke resistance to atracurium without
6. Palmieri T. Inhalation injury inhalation injury. Respir Care Clin increasing membrane expression
consensus conference introduction. N Am 1997; 3: 21-49. of acetylcholine receptors.
J Burn Care Res 2009; 30: 141-142. 15. Zak A, Harrington D, Barillo D. Anesthesiology 2003; 98: 82-88.
7. Thompson P, Rendon D, Traber D. Acute respiratory failure that com- 22. Dunham M, Barraco R, Clark D.
Effect on mortality of inhalation plicates the resuscitation of pedi- Guidelines for emergency tracheal
injury. J Trauma 1986; 26: 163-165. atric patients with scald injuries. J intubation immediately after
8. Pedreros C, Longton C, Whittle Burn Care Rehabil 1999; 20: 391- traumatic injury. J Trauma 2003;
S. Injuria inhalatoria en pacientes 399. 55: 162-179.
quemados: Revisión. Rev Chil Enf
140 Rev Chil Anest 2010; 39: 137-140