1. SOPORTE NUTRICIONAL Y
TERMORREGULACION EN
QUEMADOS

2. SOPORTE NUTRICIONAL

3. NUTRICION
QUEMADURA:
• Induce una respuesta inflamatoria
(catecolaminas) y de citoquinas
• Aumento en tasa metabólica 3 veces lo normal

4. NUTRICIÓN
• Soporte nutricional precoz es beneficioso:
• Atenuando el catabolismo (50%)
• Mejorando la función inmunológica y la
supervivencia

5. NUTRICIÓN
• SUPERFICIE QUEMADA
• Suponen entre 1.2 y 2 veces la tasa metabólica
basal lo que equivale habitualmente a 35-40
kcal/kg/dia.

6. NUTRICIÓN
• REQUERIMIENTOS CALORICOS DEL
PACIENTE FORMULA CURRERI:
• 25 KCAL /KG + 40 KCAL / % SC
• O DOS VECES HARRIS – BENEDICT
• Al menos 2gr proteina /kg/dia

7. ECUACIÓN DE HARRIS-BENEDICT
• Esta ecuación estima el gasto calórico en reposo o tasa
metabólica basal (TMB).
• Para determinar el gasto calórico total de energía, se
deben aplicar a la tmb los factores de corrección, según
el grado de actividad y de estrés.
• VARONES TMB (KCAL) = 66,5 + 13,7P + 5T – 6,8E
• TMB (KJ) = 278 + 57,5P + 20,92T – 28,37E
• MUJERES TMB (KCAL) = 655 + 9,6P + 1,8T – 4,7E
• TMB (KJ) = 2.741 + 40,0P + 7,74T – 19,58E
• P = PESO (KG); T = TALLA (CM); E = EDAD (AÑOS)

8. Coeficientes de ajuste para la
ecuación de Harris-Benedict

9. NUTRICIÓN
• Carbohidratos: 40%-60% del total de calorías no
proteicas, sin sobrepasar 4 mg/kg/minuto = 23
calorías/kg/día (altos cocientes
respiratorios(RQ), lipogénesis, esteatosis hepática y
aumento en la producción de ac. carbónico)
• Lípidos: (linoleico) sin exceder los 5 gr./Kg./Día en
el adulto.
▫ 0,5-1,5 g/kg/día, constituyendo el 20-30% del
aporte calórico total y el 30-50% del aporte
calórico no proteico

10. NUTRICIÓN
• Esteatosis a dosis altas y en ausencia de aporte
de ácidos grasos esenciales, respuesta alterada
del sistema retículo endotelial, descenso de la
síntesis de inmunoglobulinas y depresión de la
inmunidad celular, trombocitopenia, embolismo
graso y disfunción pulmonar.
• Ácidos grasos omega-3 : (rta inmune,
componente de membranas celulares, disminuir
mediadores eicosaniodes).

11. NUTRICIÓN
• Proteicos: en el paciente quemado son muy
elevados, recomendándose la administración de
un 25 % de las calorías en forma de proteínas
• 1.5-2 g/kg/día de aminoacidos.
• Reducen la resistencia a la insulina, mejora el
balance nitrogenado, fomentan el ahorro
proteico y aumentan la síntesis proteica.
Preferentemente ramificados.

12. NUTRICIÓN
• LIMITAR LA RESPUESTA
HIPERMETABÓLICA:
▫ Tratamiento del dolor
▫ Ansiedad e hipo/hipertermia
▫ ESTADO HIPERADRENERGICO (propranolol)

13. NUTRICIÓN
• Soporte nutricional temprano agresivo vía
enteral es critico en prevenir:
▫ TRANSLOCACIÓN BACTERIANA DEL
INTESTINO
▫ SEPSIS SISTÉMICA

14. NUTRICIÓN
• Se empieza en las 18 horas de admisión
• A pesar que la nutrición gástrica es segura es
mejor que quede a nivel distal:
▫ Previene la aspiración de comida durante la
anestesia
▫ Y permite que sea alimentado continuamente sin
interrumpir la nutrición antes y después de
continuos desbridamientos

15. NUEVAS TERAPIAS
AGENTES ANABOLICOS
• rhGH
• IGF-1 y IGFBP-3
• Insulina
• Fenofibrato (alfa agonista activado proliferador
de peroxisomas) = mejoría de la función
oxidativa mitocondrial.
• Oxandrolone = análogo sintético de testosterona
• Antagonistas receptor Beta (PROPRANOLOL)
EJERCICIO

16. TERMORREGULACIÓN Y
QUEMADOS

17. TERMORREGULACIÓN
• Aumento de la temperattura 0.030C x % SCQ
• Hipermetabolismo--catabolismo
• Umbral central sensible y respuesta exagerada a
la sensación de frío
• Aumento de liberación de catecolaminas
• Aumento del stress
• Hipotermia < 36 0 C

18. TERMORREGULACIÓN
• Hipermetabólico
• Termostato metabólico se ajusta hacia arriba
• Los quemados tienden a aumentar la
temperatura cutánea y central por encima de lo
normal, con independencia de la temperatura
ambiental

19. TERMORREGULACIÓN
• Las funciones termorreguladoras de la piel
incluyendo:
▫ Vasoactividad
▫ Sudoración
▫ Pilo erección
▫ Aislamiento
Se ven abolidas o disminuidas

20. TERMORREGULACIÓN
• La piel deja de funcionar como barrera eficaz
para el vapor de agua, produciéndose perdida de
agua libre
• En los niños la perdida de agua diaria por
evaporación equivale a 4000ml/m2 de
superficie quemada
• 2500ml /m2 en los adultos

21. TERMORREGULACIÓN
• Se pierden 0,58 calorías por cada ml de agua
evaporada
• Perdida de agua 4000ml supondrían una
perdida energética diaria de 2400 calorías.

22. TERMORREGULACIÓN
• Quemaduras profundas dañas las glándulas
sudoríparas en la dermis
• No regeneran llevando a alteración de la
sudoración = disfunción en la termorregulación
• Piel seca friable

23. Definiciones y Conceptos
• Central: Temperatura
basal, órganos irrigados.
• Periférico: Sistema
musculoesquelético
(>cambios vasculares).
• Cáscara: Piel, TCS, grasa.

24. TEMPERATURA EN DISTINTOS SITIOS
ANATÓMICOS
Sitio Temperatura(ºC) Eficacia
Arteria Pulmonar 36,9-37,7 ++++
Axila 35,3-36,7 ++
Esófago 36,9-37,7 ++++
Bucal 35,8-37,5 +++
Rectal 36,0-37,8 +++
Tímpano 36,9.37,7 ++++

25. REGULACIÓN
• Hipotálamo
▫ Sensibilidad térmica aferente
▫ Regulación central
▫ Respuestas eferentes

26. Células sensitivas térmicas.
Aferencia
Conducción por fibras A-delta y C
Asta dorsal médula espinal.
Tractos espinotalámicos al cerebro.
Evaluación por hipotálamo, formación
reticular mesencefálica y parte inferior
de la médula oblongada.

27. CONTROL CENTRAL
• Umbrales absolutos de
temperatura
▫ Sexo
• Integrada en el hipotálamo
▫ Ritmo circadiano
• Procesada predominatemente
▫ Ciclo hormonal femenino
en médula espinal
(más alta fase lutea)
▫ Puede generar de forma
▫ NA; Ach, dopamina, 5-
aislada respuestas
hidroxitriptamina, PG E1,
termoreguladoras
neuropéptidos.

28. RESPUESTAS EFERENTES
• Diversos mecanismos efectores
• Cada uno con su propio umbral y ganancia
• Ganancia
▫ Pendiente de la intensidad de la respuesta frente a
la T° central
▫ Intensidad de respuesta máxima cuando no hay
aumento en la pendiente independientemente de
los cambios en la temperatura central.

30. RESPUESTAS EFERENTES
• Vasodilatación Activa
• Sudoración
• Vasoconstricción activa
• Termogénesis sin escalofríos
▫ Tejido adiposo pardo y músculo esquelético
▫ Lactantes duplica la producción de calor
▫ Adultos aumenta ligeramente
• Termogénesis con escalofrios
▫ Aumenta producción metabólica 50 – 100% adultos
▫ RN no experimentan escalofrios

31. MECANISMOS
• Mecanismo humoral
• Mecanismo metabólico

32. Norepinefirna y Hormona
tiroidea
Lipolisis
Ac Grasos libres
Fosforilacion oxidativa
Calor

33. Radiación 39%
• Transferencia de calor en forma de ondas
electromagnéticas entre objetos separados por aire.
• Niño desnudo y la pared de la incubadora.

34. Convección 34%
• Transferencia de calor desde el cuerpo hasta las
partículas de aire o agua que entran en contacto con él.
• La pérdida de calor es proporcional a la superficie
expuesta
• Velocidad del aire.
• Cambio constante en el quirófano abierto.

35. Conducción 3-5%
• Transferencia de energía cinética de molécula a
molécula entre dos cuerpos en contacto.
• La pérdida de calor por conductividad en agua fría es
32 veces superior a la del aire.

36. Evaporación 24%
• Es la pérdida de calor por transformación de líquido a
gas.
• C/ml de agua evaporada de la superficie corporal, se
pierden 580 calorías.
• Exposición del peritoneo.

37. Grado Rango (ºC)
Eutermia 36.0 - 37.9
Hipotermia leve 34.0 - 35.9
Hipotermia moderada 32.0 - 33.9
Hipotermia severa 28.0 - 31.9
Hipotermia profunda 20.0 - 27.9
Hipotermia extrema ≤ 19.9

38. PEDIATRIA
• Postura corporal
▫ "acurrucarse" disminuye la exposición de superficie corporal al
medio ambiente.
• Alta relación de superficie/volumen
▫ Mientras mas pequeño el recién nacido más alta es esta relación y
mayor es la superficie expuesta al ambiente externo por la cual se
pierde calor.
• Menor aislamiento cutáneo
▫ La piel y el tejido subcutáneo son también mas escasos en el
recién nacido, lo que es más notorio a mayor prematurez y bajo
peso. Los niños de muy bajo peso (<1500g) tienen además una
piel muy delgada que facilita las perdidas por evaporación.
• Control vasomotor
▫ Es más inmaduro a mayor prematurez.

39. TERMOGENESIS METABÓLICA
• Grasa parda
▫ Localizacion lipidos en gotas rodeadas por
mitocondrias
▫ Mitocondrias: carecen de aparato celular para
transformar la energia liberada por la oxidacion
de los acidos grasos en ATP.
▫ 26 – 30 semanas
▫ Escapulas, Vasos sanguineos del cuello, Axila,
Mediastino, Glandula adrenal

41. TERMORREGULACIÓN Y ANESTESIA
• Aumento ligero del umbral para la sudoración
• Disminución notable del umbral para
vasoconstricción y escalofios
• Rango interumbral 2 – 4°C

44. FASES DE LA HIPOTERMIA EN CIRUGÍA
• Redistributiva: Primera hora de anestesia
▫ 0,5 -1,5 °C
▫ Siempre se presenta
▫ Vasodilatación farmacológica.
• Fase de decremento lento (lineal): 2da y 3ra horas
▫ 0.3-0.5 °C = producción calor relativamente constante
▫ Baja T° ambiental, pobre aislamiento térmico, evaporación,
líquidos fríos
• Plateau o meseta: 3-4 horas
▫ Vasoconstricción periférica
▫ Termogénesis química: umbral de disparo 34,5°C

46. TERMORREGULACIÓN Y ANESTESIA
• Midazolam
▫ Único fármaco sedante o anestésico que influye de
manera mínima sobre el control termorregulador.
• La estimulación dolorosa incrementa
ligeramente los umbrales para la
vasoconstricción
▫ Por lo que se hacen aún menores cuando la AG se
acompaña de regional o local.

47. TERMORREGULACIÓN Y ANESTESIA
• Lactantes, niños y adultos expuestos a
isofluorano o halotano, tienen alterada la
vasoconstricción reguladora de forma
comparable con el adulto.
• Los ancianos (60-80 años) en cambio tienen un
umbral 1°C menor para la vasoconstricción

48. CONSECUENCIAS DE LA HIPOTERMIA
• Disminución del consumo de oxigeno y de la
taza metabólica (episodios hipoxicos e
isquemicos)
• Disminución del flujo renal
• Depresión del sistema de conducción cardiaco <
35°C

49. ▫ TV o FV
• Disminuye FSC
• Disminuye metabolismo y retarda despertar
(CAM-RM)
• Alteración de la coagulación y de la respuesta
inmune.
• Disminuye perfusión al sitio de lesión térmica

50. MECANISMOS PARA PREVENCIÓN
• Caliente la sala de cirugía
• Circuito de anestesia cerrado o semicerrado a
bajos flujos
• Calentamiento y humidificación de los gases
anestésicos
• Calor irradiado convectivo

51. • Sistemas que usan circulación de agua caliente
• (“Thermo-wrap”, “water-garment” )
• Cobijas electricas
• Colchones calientes
• Calentar los líquidos
• Calentadores de CO2 para cirugía laparoscópica

52. Gracias