1. La monitorización de la nocicepción podría ser útil para ajustar las dosis de analgésicos y evitar efectos indeseados tanto de su sobredosificación como de su infradosificación. 2. Se describen varios métodos para evaluar objetivamente el dolor basados en la respuesta del sistema nervioso autónomo a estímulos nociceptivos y en biopotenciales. 3. Los algoritmos que combinan distintas variables fisiológicas podrían mostrar mayor capacidad de predicción del nivel de dolor.

1. MONITORIZACIÓN
INTRAOPERATORIA DE LA
NOCICEPCIÓN
Vicente López Gil
R2 Anestesiología, Reanimación y Terapéutica
del dolor
Hospital General Universitario de Alicante

2. ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. FISIOLOGÍA DEL DOLOR
3. EVALUACIÓN DE LA NOCICEPCIÓN
3.1. BIOPOTENCIALES
3.1.2. Índice de variabilidad compuesto
3.1.2. Entropía espectral
3.1.3. qNOX
3.2. RESPUESTA DEL SNA
3.2.1. Índice quirúrgico pletismográfico
3.2.2. Conductancia cutánea
3.2.3. Pupilometría
3.2.4. CARDEAN
3.2.5. ANI
3.2.6. NOL
4. CONCLUSIONES

3. INTRODUCCIÓN
HIPNOSIS RNM
ANALGESIA
?

4. INTRODUCCIÓN
RESPUESTA SISTÉMICA AL ESTRÉS QX SOBREDOSIS DE OPIOIDES
Mal control del dolor postqx Despertar más lento
Recuperación más lenta y tardía NVPO
Ansiedad Íleo
Desarrollo de dolor crónico Hiperalgesia postqx (remifentanilo).
Prolongación de la estancia en unidades de críticos y hospitalaria
Incremento del coste de los servicios sanitarios

5. INTRODUCCIÓN
Dolor
Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con
un daño tisular, real o potencial, o descrita en términos de
dicho daño.
Nocicepción
Proceso neural por el que se transducen los estímulos
dolorosos. Las consecuencias de esta transducción pueden
ser autonómicas (ej. elevación de la TA) o conductuales (ej.
reflejo motor de retirada). La sensación de dolor no tiene por
qué estar implicada.
IASP

6. FISIOLOGÍA DEL DOLOR

7. EVALUACIÓN
DE LA
NOCICEPCIÓN
Biopotenciales
Respuesta del
SNA
Neuroimagen Biomarcadores

8. BIOPOTENCIALES
ÍNDICE DE VARIABILIDAD COMPUESTO
Cambios en EMG frontal y en el BIS en
situaciones de estimulación nociceptiva.
Análisis durante 3 min del valor BIS y su
variación, así como la variación del EMG.
0 (bajo nivel nociceptivo) – 10 (alto nivel nociceptivo)
Inconvenientes:
• Imposibilidad de predecir mvto antes de la estimulación
nociceptiva.
• Incapacidad de predecir nivel de analgesia no adecuado.
• Influenciado por BNM, bisturí eléctrico, tipo de hipnótico.

9. BIOPOTENCIALES
ENTROPÍA ESPECTRAL
SE: EEG RE: EEG + EMG frontal
La entropía describe la irregula-
ridad de las señales del EEG y
del EMG.
91 - 0 100 - 0
RE – SE = medida indirecta de
analgesia (↓ consumo remifentanilo)
100 0
60 --------------- 40
Objetivo:
• SE 40 – 60 (adecuada hipnosis).
• RE – SE < 10 (adecuada analgesia).
Limitaciones:
• Igual que IVC.

10. BIOPOTENCIALES
ÍNDICE QNOX
qCON: profundidad anestésica.
qNOX: estado nociceptivo.
Ambos índices se basan en el
análisis de las ondas de EEG frontal
CONOX: qCON, qNOX, EMGf, BSR.

11. RESPUESTA DEL SNA
SURGICAL PLETISMOGRAPHY INDEX (SPI)
Amplitud e intervalo (FC)
de la onda de pulso foto-
pletismográfica.
100500
Estrés qx altoEstrés qx bajo
SPI > 50 o cambio > 10 
analgesia inadecuada
Limitaciones:
Hipotermia Arritmias Marcapasos
Inotropos /cronotropos Hipovolemia Movimientos
Vasoconstricción No específico nocicepción
Opioides guiado por SPI:
• ↓ consumo de opioides.
• Mejor estabilidad HD.
• ↓ incidencia EA.
• Recuperación + rápida.

12. RESPUESTA DEL SNA
CONDUCTANCIA CUTÁNEA
Fluctuaciones en la
frecuencia y amplitud de la
conductancia cutánea.
3 electrodos en palma de la
mano o planta del pie.
Limitaciones:
Estado cutáneo Humedad
Profundidad
anestésica
Tª ambiental
Respuesta individual IAChE
Resultados:
• Correlación NSCF/ASCF y
BIS/TA/adrenalina/NA.
• Necesidad de + estudios para
validación en cuanto a
nocicepción.
5 escalas de color.

13. RESPUESTA DEL SNA
PUPILOMETRÍA
Diámetro pupilar (DP).
Amplitud del reflejo pupilar a la luz.
Dilatación pupilar en respuesta a
estímulos dolorosos (AlgiScan®).
Limitaciones:
Fármacos Luz ambiental
Enfermedades
pupilares/LIO
No monitorización
continua
Edad Lesiones oculares
Resultados:
• DP más sensible frente a la
estimulación nociceptiva que
TA y FC en pacientes bajo AG.
• Puede valorar la eficacia de
un bloqueo de nervio perifé-
rico bajo AG.

14. RESPUESTA DEL SNA
CARDEAN ↑ TA  ↓ FC (reflejo barorreceptor)
Estimulo nociceptivo: ↑ TA  ↑ FC
60↑TA  ↓FC
ECG + sensor de medición
continua no invasiva de la TA.
↑TA  ↑ FCRIESGO DE
MOVIMIENTO
Limitaciones:
Arritmias Marcapasos
Inotropos Cronotropos
Hipovolemia Vasoconstricción
Diseñado para predecir mvtos
intraqx en pacientes bajo AG
no relajados

15. RESPUESTA DEL SNA
ANALGESIA NOCICEPTION INDEX (ANI)
Analiza de forma continua
la influencia de la arritmia
sinusal respiratoria sobre la
FC.
30 50 70
Objetivo
Refleja el nivel de estímulo nociceptivo.
Responde a concentración de opioides.
Útil para comprobar éxito BLR.
Correlación ANI pre-educción con dolor
postqx en AG con TIVA.
Limitaciones:
Arritmias Marcapasos
Inotropos
Cronotropos
Paciente despierto
Bisturí eléctrico Hipoventilación

16. RESPUESTA DEL SNA
NOCICEPTION LEVEL INDEX (NOL)
Sonda digital con 4 sensores:
• Onda de fotopletismografía.
• Acelerómetro.
• Temperatura.
• Conductancia cutánea.
Diferencia entre estímulo no nocicep-
tivo y nociceptivo y la intensidad de
este.
Se correlaciona con el estado analgé-
sico del paciente.
No se ve artefactado por los efectos
HD del remifentanilo.

17. CONCLUSIONES
1. La monitorización de la nocicepción podría ser útil para ajustar las
dosis de analgésicos y evitar efectos indeseados tanto de su
sobredosificación como de su infradosificación.
2. La evaluación del dolor es útil para asegurar que los pacientes bajo
anestesia general reciben la analgesia adecuada ante estímulos
nociceptivos y para evaluar la eficacia de los tratamientos.
3. Las medidas derivadas de la respuesta del SNA a los estímulos
nociceptivos muestran una potencial capacidad para evaluar el dolor
objetivamente.
4. Los algoritmos para la monitorización de la nocicepción que combinan
distintas variables podrían mostrar mayor capacidad de predicción.

18. BIBLIOGRAFÍA
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Edition) [Accessed 05/03/2020 https://www.iasp-
pain.org/PublicationsNews/Content.aspx?Item
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2. De Jonckheere J, Bonhomme V, Jeanne M, et al. Physiological Signal Processing
for Individualized Anti-nociception Management During General Anesthesia: a
Review. Yearb Med Inform. 2015.
3. Cowen R, Stasiowska MK, Laycock H, and Bantel C. Assessing pain objectively:
the use of physiological markers. Anaesthesia. 2015.
4. Abad-Gurumeta A, Ripollés-Melchor J, Casans-Francés R y Calvo-Vecino JM.
Monitorización de la nocicepción, ¿realidad o ficción? Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2017.
5. Purves D. Neurociencia. 5ª edición. Editorial médica panamericana. 2016.