Simposio de Trauma y Cuidado Intensivo - "Carlos Ever Gonzalez", Popayán Mayo 2009, Universidad del Cauca.

1. HEMODIÁLISIS
AGUDA EN EL
PACIENTE
CRITICO
TRAUMATIZADO

2. PRINCIPIOS FISICOS
• DIFUSIÓN
• Transporte de
moléculas de
elevada
concentración a
menor
concentración, hasta
que el soluto sea
igual en todo el
espacio ocupado en
el solvente.

3. • CONVECCIÒN
• Cuando se aplica una presión a un lado de
una membrana semipermeable,
produciéndose el paso de liquido y soluto
al otro lado de la membrana.

4. Flujo convectivo
Jx = Jf • Cs . S
Sieving Coef..
Concentration
Plasmatic
Flujo acuoso

5. PRINCIPIOS FISICOS
• FLUJO DEL SOLUTO
Depende de la diferencia de concentración del
soluto, superficie y grosor de la membrana.
• La difusión de los solutos es inversamente
proporcional al PM de las sustancias
Difusión ++++++
Difusión : ----

6. FLUJO ACUOSO
Se define como ultra filtración, y
depende la permeabilidad hidráulica de
la membrana y de la presión
transmembrana

7. FLUJO CONVECTIVO
• Depende del flujo
acuoso, de la
concentración del
soluto y del
coeficiente de
cribado(relación
entre la
concentración de
un soluto en el
ultrafiltrado y el
plasma).

8. HEMOFILTRACIÒN
• Terapia sustitutiva de la función renal que se realiza
en forma ininterrumpida, como mínimo durante 24
horas, y que consiste en hacer recircular la sangre del
paciente por un dializador con una membrana con
elevado coeficiente de ultra filtración, para obtener
ultra filtrado del plasma.
• El pasaje de los solutos se realiza por transporte
convectivo, dependiendo de sus características
estructurales, fisicoquímicas y peso molecular
además del poro de la membrana.

9. HEMOFILTRACIÒN
• Simultáneamente se infunde una solución
electrolítica(SSN, Ringer lactato, un buffer
como bicarbonato, etc.) para reponer el
volumen parcial o total del ultra filtrado.
• Ventajas:
• ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
• PERMITE SOPORTE NUTRICIONA
ADECUADO

10. HEMODIAFILTRACION
• Es una técnica dialítica en la que se
extraen grandes cantidades de agua y
solutos únicamente por transporte
convectivo, con elevada eliminación de
medianas y grandes molécula, con el uso
de membranas biocompatibles y de
liquido diálisis ultrapuro, se puede
realizar simultáneamente hemodiálisis y
hemofiltraciòn.

11. Ventajas:
DEPURACIÓN DE LA B2
MICROGLOBULINA(componente
de la fibrilla amiloide que aparece
en pacientes con IRC).

12. HEMODIÁLISIS
• Es un procedimiento mediante el cual la composición
de solutos de una solución A es modificada al
exponer dicha solución a una segunda solución B, a
través de una membrana semipermeable, imaginando
que esta membrana tiene poros a través de los cuales
solo pasan moléculas pequeña y medianas, pero los
de mayor tamaño(proteínas) no pueden pasar. Estos
solutos pasan por dos mecanismos: difusión y
convecciòn(ultra filtración).

13. Flujo de Dializado y de sangre
Clearance de urea locales
FLUJO destandard wave
DIALIZADO FLUJO de SANGRE
microwave
168 164 158 150 140 168 140
2,4m² in housing 8 2,4m² in housing 8
QB=200ml/min QB=200ml/min
QD=500ml/min QD=500ml/min

14. HEMODIALISIS

15. HEMODIÁLISIS
• La importancia de la hemodiálisis en el
paciente critico es evitar la morbilidad
asociada a las complicaciones de Insuficiencia
Renal Aguda y conseguir una mejora temporal
de la falla renal. En la mayoría de los casos la
decisión de iniciar diálisis y la frecuencia de la
misma depende del estado clínico del paciente,
más que del valor concreto de la Urea o la
creatinina Jérica..

16. CAUSAS DE LA IRA EN EL
PACIENTE TRAUMATIZADO
• HIPOPERFUSIÒN RENAL catalogado como una
falla pre-renal, que al perpetuarse
• Genera NTA, oligurica y no oligurica.
• POSTQUIRURGICA
• MULTIFACTORIAL
• NEFROTOXICIDAD POR AMINOGLUCOSIDOS
CON O SIN CEFALOSPORINAS
• SEPSIS
• SUSTANCIAS DE CONTRASTE

17. INDICACIONES DE HD
• Creatinemias entre 5-10 mg/dl, dependiendo
sexo, edad, peso, estado clínico.
• Hiportermia moderada ( 31.9 °C a 28 °C ) y
severa ( 28° C a 15°C)
• Ingestión de sustancias toxicas en las
primeras 6 a 12 horas

18. INDICACIONES DE HD
• Creatinemias menores si se acompañan acidosis
metabólica clínica, hiperkalemia, hipercatabolia,
anuria, sobre hidratación, con edema agudo de
pulmón, arritmias de causa metabólica, distress
respiratorio del adulto, síndrome uremico(disfunción
del SNC, asterixis, irritabilidad neuromuscular,
somnolencia, estupor, coma, convulsiones;
manifestaciones gastrointestinales como nauseas,
vómitos, hemorragia digestivas, diarrea; diátesis
hemorrágica; pericarditis

19. VENTAJAS ADICIONALES EN
PACIENTE CRÌTICO
• Remoción de mediadores de la respuesta
inmune, activados en este tipo de pacientes y
responsables de la respuesta inflamatoria
sistémica y el fallo multiorgánico.
• Hasta el momento hay más de 100 moléculas
identificadas como Citokinas, productos de la
activación del complemento, Leukotrienos,
FNT a, Tromboxano, Interleukinas, los cuales
se constataron en el ultra filtrado del paciente.

20. VENTAJAS ADICIONALES
EN PACIENTE CRÌTICO
• Se debe tener en cuenta que el
contacto de la sangre con la
membrana de diálisis gatilla una
respuesta inflamatoria humoral
y celular que produce
generación de nuevos
mediadores, de allí la
importancia de membranas
Biocompatibles, y de alto flujo

21. COMPLICACIONES
AGUDAS DE HD
• Relacionadas al acceso vascular
• Hipotensión debida a exceso de ultra filtración
• Desordenes electrolíticos
• Síndrome de desequilibrio post dialítico
• Infección y bacteriemia
• Hemorragia (gastrointestinal, venopunturas y
canalizaciones, cercanas al acceso vascular,
hematoma subdural etc.
• Arritmias cardíacas

22. HEMODIALISIS
• EN RESUMEN LA HD
CONSTITUYE UNO DE LOS
PROCEDIMIENTOS DE
ELECCIÒN EN PACIENTE
CRÌTICO CON IRA
HIPERCATABOLICA, EN
LA QUE EXISTE UN
AUMENTO EXAGERADO
DE LOS PRODUCTOS DE
DESECHO METABOLICO.

23. HEMODIALISIS
• PARA UNA HD
EFICIENTE SE
NECESITA UN ACCESO
VASCULAR
ADECUADO,
HEMODINAMIA QUE
PERMITA UN FLUJO
SANGUINEO AL
DIALIZADOR 200-300
ML/MIN, FLUJO DE
LIQUIDO DE DIÁLISIS
400-500 ML/MIN, Y
DIALIZADOR
BIOCOMPATIBLE

24. LA HD SE PUEDE VER LIMITADA
POR:
• INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
• SANGRADO
• AUMENTO DEL GRADIENTE ALVEOLO-
ARTERIAL DE O2 EN PACIENTE CON
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
• AUMENTO DEL CATABOLISMO Y
CONSUMO DE O2

25. TÈCNICAS DIALÌTICAS MIXTAS
• SLEDD(slow low efficient daily dialysis)
• PRESENTA NUMEROSOS BENEFICIOS
EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS
INTENSIVOS, DADO QUE COMBINA
LAS VENTAJAS DE LA HEMODIÁLISIS
CONVENCIONAL Y LAS TÈCNICAS
DIALÌTICAS CONTINUAS.

26. SLEDD
• SLEDD SOMETEMOS AL PACIENTE A
UNA HEMODIÁLISIS, EN LA QUE SE
ALTERAN CIERTAS
CARACTERÌSTICAS COMO DURACIÒN
DEL PROCEDIMIENTO, FLUJO DEL
DIALIZANTE Y VELOCIDAD DE LA
BOMBA DE SANGRE, Y LA
FRECUENCIA DEL TRATAMIENTO.

27. SLEDD
• TODO LO ANTERIOR ADAPTANDO LA
TÉCNICA A LA DELICADA SITUACIÓN
HEMODINÁMICA DEL PACIENTE, EN
UN MENOR PERIODO DE TIEMPO QUE
LAS TÈCNICAS CONTINUAS, CON
MAYOR DEPURACIÓN DE UREA Y
CREATININA, Y MAYOR VOLUMEN DE
LIQUIDO ULTRAFILTRADO

28. AFERESIS

29. BCM

30. HD CRONICA