ANGOR

ANGOR
Dr Juan Manuel Lara Hernández

www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
MORTALIDAD MUNDIAL OMS
1. Enfermedades cardiovasculares 17 millones
2. Enfermedad vascular cerebral 6.22 millones
3. Enfermedades respiratorias inferiores 3.2 millones
4. EPOC 3 millones
5. Enfermedades diarreicas 1.9 millones
6. VIH/SIDA 1.6 millones
7. Cáncer: tráquea, bronquios y pulmón 1.5 millones
8. Diabetes 1.4 millones
9. Accidentes de tráfico 1.3 millones
10. Nacimientos prematuros 1.2 millones

MORTALIDAD MUNDIAL OMS
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 17 millones
Cardiopatia isquémica 7 millones
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 17 millones
Cardiopatia isquémica 7 millones

CARDIOPATIA ISQUÉMICA
 Angina crónica estable
 Síndrome isquémico coronario agudo
 Sin elevación del segmento ST
 Angina inestable/ IAM sin elevación ST
 Con elevación del segmento ST
 IAM con elevación ST
 Muerte súbita

ANGINA ESTABLE
 La angina de pecho cronica estable es un sindrome clinicó ́ ́
caracterizado por dolor o malestar precordial secundario a
isquemia miocardica y sin caracteristicas clinicas dé ́ ́
inestabilidad.

DEFINICIÓN
«... pero existe una enfermedad del pecho con fuertes y peculiares sintomas,́
no demasiado infrecuente, que merece una mención añadida. Su
localizacion y su sensacion asfixiante y de ansiedad con la que se presenta nó ́
hace inapropiado el nombre de angina pectoris. Los que la padecen se
agarrotan mientras caminan (especialmente subiendo cuestas o tras las
comidas) con una sensación desagradable y dolorosa en el pecho, como si
fuesen a perder la vida en caso de mantenerse; pero en el momento en que
reposan, todo esto desaparece».
William Herbeden.
Doctor en medicina y miembro del Real Colegio de Médicos de Londres, 1772

EPIDEMIOLOGÍA
 Incidencia 5-8‰ de la poblacion generaĺ
 Aumenta progresivamente con la edad
 En los pacientes con cardiopatia isquemica tiene una incidencia muý ́
elevada, incluso en la mejor situacion de tratamiento medico y dé ́
revascularizacion.́
 La persistencia de angina despues de ajustar el tratamiento medico dé ́
forma optima fue superior al 40% y solo algo menor en los pacientes a loś ́
que, ademas, se realizo revascularizacion miocardica.́ ́ ́ ́
 Europa puede superior a 20.000-40.000 casos por millon de habitantes(peoŕ
calidad de vida, peor pronostico y un elevado coste economico)́ ́

DOLOR TORÁCICO

FISIOPATOLOGÍA:
placa de ateroma estable
 Aterotrombosis (aterosclerosis y
complicaciones trombóticas asociadas).
 Enfermedad inflamatoria crónica
sistémica con manifestaciones
subclínicas o clínicas locales.
 Caracterizada por placas ricas en lipidoś
en la pared de las arterias de medio y
gran calibre.

FISIOPATOLOGÍA:
 Las placas con escaso contenido
lipídico y recubrimiento fibroso grueso
formado por células de músculo liso son
las denominadas «estables»
 Condicionan estenosis limitante del flujo
sanguíneo (habitualmente cuando
obstruyen más del 70% de su luz).
 Son el sustrato de la angina crónica
estable.

FISIOPATOLOGÍA:
Las placas con alto contenido lipídico son
las denominadas «vulnerables» o
«inestables», por su propensión a
complicarse mediante la fisura, erosión o
rotura de placa, en cuya superficie se
forma un trombo que desencadena un
evento clinico agudo.́

FISIOPATOLOGÍA:
 Conforme la aterosclerosis coronaria progresa, la placa de ateroma se deposita en
las paredes y puede crecer de manera lenta y progresiva de forma excéntrica
(remodelado positivo)
 Acumulando gran cantidad de contenido trombógenicó
 Sin condicionar gran limitación al flujo coronario (sin estenosis angiográfica)

FISIOPATOLOGÍA:
Desequilibrio entre oferta y demanda miocárdica de oxígeno
 Isquemia miocárdica regional por inadecuada perfusión coronaria, en
presencia de unas demandas miocárdicas de oxigeno aumentadaś
 Ocurre con umbrales de esfuerzo predecibles y fijos, tiende a recurrir y es
completamente reversible mediante reposo.
 Las arterias coronarias presentan un endotelio disfuncionante: constricción
paradójica de la arteria con el esfuerzo físico o el estrés emocional. Mayor
limitación de flujo.

FISIOPATOLOGÍA:
 SÍNDROME CARDIACO X. Angina microvascular
Factores condicionantes demostrados
de isquemia miocárdica
•Espasmo microvascular
•Disfuncion endoteliaĺ
Factores condicionantes posibles de
isquemia miocárdica
•Hiperreactividad coronaria
•Aumento de péptidos vasoconstrictores endógenos
•Déficit del tono simpático
•Constricción prearteriolar y liberación de adenosina
•Exceso de potasio extracelular
•Aumento de la percepción del dolor

FISIOPATOLOGÍA
Consecuencias de la isquemia celular
Consecuencias de la isquemia celular
 ISQUEMIA [Na citosólico]
 Corrientes tardÍas Na y canales intercambiadores Na-H en
acidosis metabólica por isquemia
 Sobrecarga de Calcio
 Causa principal del deterioro de la relajación ventricular
(disfunción distólica) en isquemia miocárdica.
 Aumento de la tensión parietal en diástole, el lecho vascular
coronario se comprime y limita el flujo miocàrdico
 Inestabilidad eléctrica en el miocardio isquémico

FISIOPATOLOGÍA
Mecanismo de la angina
Mecanismo de la angina
ISQUEMIA MIOCARDICA:
 Reducción ATP
 Metabolismo anaerobio
 Acidosis tisular
 Liberación de mediadores
 Lactato
 Serotonina
 Histamina
 Bradicinina
 Adenosina
 Metabolitos oxigenados
Estímulo nociceptivo
Vìas simpàticas
aferentes desde el
corazón a ganglios C7-
T4
Dolor precordial, cervical, mandibularDolor precordial, cervical, mandibular
Susceptibilidad psicosocial
Px ansioso/ deprimido
Susceptibilidad psicosocial
Px ansioso/ deprimido

CLASIFICACIÓN
CLASE CLASIFICACIÓN FUNCIONAL
Canadian Cardiovascular Society (CCS)
I Actividad fisica habitual, como pasear o subir escaleras, nó
causa angina. Sólo el ejercicio intenso.
II Moderada limitación actividad diaria. Permite caminar más
de 200 m o subir más de un piso a velocidad normal.
III Marcada limitación de la actividad diaria. La angina
aparece al caminar menos de 200 m o al subir un piso a
velocidad normal.
IV Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física
sin molestias. Angina de reposo.

DIAGNÓSTICO
 Clínico y se caracteriza por una molestia en la zona retroesternal
que puede variar desde cierta pesadez a un dolor intenso, sin
que haya una relación directa entre el grado de malestar y el
grado de isquemia subyacente.
 De forma tipica, la angina aparece con el ejercicio o eń
circunstancias que aumentan el trabajo cardiaco, como el estrés
emocional, el frío intenso o una comida copiosa, dura unos
pocos minutos y cede con el reposo o tras la toma de
nitroglicerina.
 Criterios de Diamond et al 1979

DIAGNÓSTICO
 En la mayoría de los casos
 Lesiones estenóticas graves de las arterias epicárdicas: limitan
flujo coronario
 Aparecen con actividades que aumentan el consumo de
oxigeno de miocardio(ejercicio, el estres emocional, lá ́
taquicardia o el aumento de la presión arterial).
 Conveniencia necesidad de realizar una angiografiá
coronaria

DIAGNÓSTICO
 El concepto de estabilidad implica per se un buen pronosticó
a corto o medio plazo.
 Es predecible, sin variacion en el tiempo y autolimitadá
cuando disminuye el consumo de oxigeno del miocardio.́
 Es una manifestacioń tardiá de la isquemia miocárdica

DIAGNÓSTICO
 ELECTROCARDIOGRAMA
 50% ausencia de isquemia miocárdica
 Detección de cambios de repolarizaiónaltamente sensible y
especifica para enfermedad coronaria subyacente
 Alteraciones de repolarización, depresión ST

DIAGNÓSTICO
 Con un EKG alterado
 Técnica de imagen: ecocardiografía, angiografía isotópica,
RM
 En el px incapaz de realizar esfuerzo físico
 Fármacos que incrementan el trabajo cardiaco para evaluar
isquemia subyacente (dobutamina, adenosina)

DIAGNÓSTICO
Prueba de esfuerzo convencional
 Especificidad 70%, especificidad 80%
 Poca especificidad en hipertrofia VI y en el paciente
revascularizado
 Técnica barata, aporta información adicional sobre la
capacidad funcional del paciente
 Px sintomáticos con sospecha de cardiopatía isquémica
 Contraindicada en px que requiera cateterismo de urgencia

DIAGNÓSTICO
 Ejercicio o estrés farmacológico
 Con o sin técnicas de imagen
 Detección de isquemia
 Umbral isquémico
 Extensión y severidad de la isquemia (técnicas de imagen)
 Capacidad funcional (prueba de esfuerzo)

DIAGNÓSTICO
Estratificación
Estratificación
Escala de Duke para banda sin fin

DIAGNÓSTICO
Prueba de esfuerzo, motivos para interrumpirla
Prueba de esfuerzo, motivos para interrumpirla

DIAGNÓSTICO
Sensibilidad y especificidad
Sensibilidad y especificidad

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
 Valorar al paciente factores de riesgp
 Comorbilidades
 Factores precipitante (emergencia hipertensiva)
 Arrítmias (FA)
 Anemia
 Valvulopatías (estenosis aórtica)
 Contraindicaciones del tratamiento médico o revascularización
 El mejor predictor pronóstico FEVI

TRATAMIENTO
Objetivos
Objetivos

TRATAMIENTO
Betabloqueadores adrenérgicos
 Fármaco de primera elección
 Paciente con infarto previo o mala función ventricular
 Reducen episodios de angina,mejoran la capacidad
funcional.
 En paciente con ICC reducen la mortalidad

TRATAMIENTO
Si no es suficiente para reducir la isquemia
 Antagonista de Ca dihidropiridínico
 Nitrato de acción prolongada
 Nicorandil (inhibidor de los canales de potasio)
 Ivabradina (Inhibidores de la corriente de Na)
 Ranazolina (inhibidor de la corriente tardía de los canales
de sodio)

TRATAMIENTO
Revascularización miocárdica
Revascularización miocárdica
 Cuando el control de la angina con tratamiento médico no es
suficiente
 En paciente con alto riesgo de complicaciones isquémicas
 El beneficio pronóstico de la revascularización sobre el tratamiento
médico nunca se ha demostrado en pacientes con bajo riesgo.
 En px con isquemia grave, mala función ventricular, lesiones de
tronco común CI, la cirugía ofrece mejor pronóstico.
 Revascularización percutánea, mayor facilidad inicial, sin embargo a
mediano y largo plazo se requiere repetir el procedimiento.

ANGINA INESTABLE
Definición
Definición
 ANGOR
 En reposo o ejercicio mínimo
 Duración más de 10 min, menos 20 min
 Intenso
 Aparición reciente (menos 1 mes)
 Patrón de intensidad progresiva

ANGINA INESTABLE
Definición
Definición
SÍNDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO
 Disminución de aporte de oxigeno al miocardio
 Ruptura de placa ateroesclerótica de una arteria coronaria
 Inflamación
 Trombosis
 Vasoconstricción
 Microembolización

ANGINA INESTABLE
Definición
Definición
SÍNDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO
 Las preguntas indispensables
 Tiempo de duración dolor torácico
 ¿A qué se le parece el dolor?
 ¿Qué estaba haciendo cuando inició el dolor?
 ¿Cuántas veces le ha dado el dolor antes?
 ¿Las otras veces era igual o diferente?
 ¿Con qué se calma el dolor?

ANGINA INESTABLE
Definición
Definición
CAUSAS POTENCIALMENTE MORTALES DE DOLOR TORÁCICO
 SICA
 TEP
 DISECCIÓN AÓRTICA
 NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
 MIOPERICARDITIS

ANGINA INESTABLE
Fisiopatologia
Fisiopatologia
 Falta de oxígeno por percusión insuficiente, secundaria a desequilibrio entre
el aporte y demanda de oxígeno.
 Causa más frecuente: ateroesclerosis de las arterias coronarias epicárdicas

ANGINA INESTABLE
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Obstrucción mecánica progresiva
(ateroesclerosis)
Ruptura o erosión de la placa ateroesclerótica con un trombo no oclusivo
sobreañadido mecánica progresiva
(ateroesclerosis)
Obstrucción dinámica
(espasmo coronario)

ANGINA INESTABLE
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Coronarias epicárdicas:
contracción relajación (vasos de conducción)
Coronarias epicárdicas:
contracción relajación (vasos de conducción)
Arteriolas intramiocárdicas:
cambios en el tono (vasos de resistencia)
Arteriolas intramiocárdicas:
cambios en el tono (vasos de resistencia)
Contracción anormal
ausencia de dilatación de ambos vasos
ISQUEMIA
Contracción anormal
ausencia de dilatación de ambos vasos
ISQUEMIA
Reducción de luz de coronarias:
aterosclerosis, trombos, espasmo, embolos coronarios o
estrechamiento de los orificios coronarios por aortitis sifilítica.
Anomalias congénitas. Hipertrofia ventricular izquierda grave
Reducción de luz de coronarias:
aterosclerosis, trombos, espasmo, embolos coronarios o
estrechamiento de los orificios coronarios por aortitis sifilítica.
Anomalias congénitas. Hipertrofia ventricular izquierda grave

ATEROSCLEROSIS
Se pierden están
defensas: Placas
ateroescleróticas
Endotelio vascular
Regulación local del
tono. Anticoagulación.
Defensa de células
inflamatorias
Coronarias
epicárdicas
Ruptura de placa,
exposición superficie
trombogénica, inicia
agregación planetaria:
limitación del flujo hacia el
miocardio distal
AI
IAM
AI
IAM

ANGINA INESTABLE
Diagnóstico
Diagnóstico
Cuadro clínicoCuadro clínico
Biomarcadores
necrosis
Biomarcadores
necrosis
EKG
12 derivaciones
EKG
12 derivaciones

ANGINA INESTABLE
Cuadro clínico
Cuadro clínico
 Dolor torácico retroesternal (típico)
 Dolor epigastrio
 Irradiación cuello, hombro izquierdo o brazo izquierdo
 Disnea y epigastralgia (más frecuente en mujeres)
 Descarga adrenérgica: diaforesis, piel pálida, fría, taquicardia sinusal
 Coqueteo vagal: hipotensión, náusea, vómito, sensación micción
 Estertores en las bases pulmonares
 3er, 4o ruido cardiaco

ANGINA INESTABLE
Cuadro clínico
Cuadro clínico
Presentación atípica
 Jóvenes < 40 años
 Tercera edad > 75 años
 Diabéticos
 Mujeres
 Dolor epigástrico
 Dolor tipo “picada”
 Indigestión de origen reciente
 Dolor torácico quemante o pleurítico
 Disnea progresiva

ANGINA INESTABLE
Electrocardiograma
Electrocardiograma

ANGINA INESTABLE
Electrocardiograma
Electrocardiograma
 Sensibilidad 49% Especificidad 92%
 Depresión ST 0.05 mV
 Elevación transitoria
 Alteración onda T: inversiones profundas > 0.3 mV
 30-50% de los pacientes

ANGINA INESTABLE
Coronariografía
Coronariografía
 Lesión como una estenosis excéntrica con bordes fenestrados o
protruyentes y un cuello estrecho
 Representan la rotura de la placa aterosclerótica, la presencia de trombo o
ambas

ANGINA INESTABLE
Coronariografía
Coronariografía
 5% estenosis de la arteria CI
 15% tres arteria coronarias
 30% afección de dos vasos
 40% afeccoión de un sólo vaso
 10% no tiene estenosis coronaria “crítica”: angina variante de Prinzmetal

ANGINA INESTABLE
Angioscopia y ecografía intravascular
Angioscopia y ecografía intravascular
 Definición mayor de la lesión
 Identificación de placas blandas (ecolúcidas) y menos lesiones calcificadas

ANGINA INESTABLE
Otras pruebas diagnósticas
Otras pruebas diagnósticas
 Radiografía de tórax: identidica cuadros de congestión pulmonar
 Determinación de la concentración sérica de colesterol

ANGINA INESTABLE
Escala de riesgo TIMI
Escala de riesgo TIMI
Factores de riesgo Puntaje
Edad > 65 años 1 punto
Más de tres factores de enfermedad
coronaria
1 punto
Angina grave 1 punto
Estenosis coronaria significativa 1 punto
Cambios del segmento ST 1 punto
Marcadores séricos elevados 1 punto
Consumo de aspirina en los últimos 7
días
1 punto
Alto riesgo 5 ptos, riesgo intermedio 3-4 ptos, riesgo bajo 0-2 puntosAlto riesgo 5 ptos, riesgo intermedio 3-4 ptos, riesgo bajo 0-2 puntos

ANGINA INESTABLE
Escala de riesgo TIMI, puntaje de riesgo muerte 14 días
Escala de riesgo TIMI, puntaje de riesgo muerte 14 días
Puntaje de
riesgo
IM o muerte (%) Revascularización
(%) urgente
0-1 3 5
2 3 8
3 5 13
4 7 20
5 12 26
6-7 19 41

TRATAMIENTO
OBJETIVOS
OBJETIVOS
 Estabilizar y “pasivizar” la lesión coronaria aguda
 Prevención de la formación de trombos
 Tratar la isquemia residual
 Restaurar el flujo coronario
 Reducción de la demanda miocárdica de oxígeno
 Aplicar medidas de prevención secundaria a largo plazo

TRATAMIENTO
Medidas generales
Medidas generales
Hospitalización
Monitoreo
Hospitalización
Monitoreo
Oxígeno
suplementario
Oxígeno
suplementario
Analgesia efectivaAnalgesia efectiva
Reposo en camaReposo en cama

TRATAMIENTO
Crisis (MONA)
Crisis (MONA)
 Morfina
 Oxígeno
 Nitratos
 Aspirina
 Rescate de la perfusión coronaria

TRATAMIENTO
Antitrombótico
Antitrombótico
 Ácido acetilisalicílico
 Clopidogrel
 Enoxaparina
 Heparina

TRATAMIENTO
Antiisquémico
Antiisquémico
 Nitroglicerina
 Betabloqueadores
 Antagonistas del calcio: diltiacem / verapamilo
 IECA

ANGINA PRINZMETAL
Angina variante
Angina variante
 Incremento transitorio del tono vasomotor o vasoespasmo
 Demostrado de manera convincente por coronariografía
 VASOESPASMO, disminución intensa, súbita y transitoria en el iámetro de
una arteria coronaria epicárdica (o arteria grande del tabique)
 Isquemia miocárdica intensa
 Complicación que aparece en ausencia de cualquier incremento en la
demanda de O2

ANGINA PRINZMETAL
Angina variante
Angina variante
 Paciente joven
 Sin factores de riesgo coronario clásico
 Salvo en grandes fumadores

ANGINA PRINZMETAL
Angina variante
Angina variante
 Molestia anginosa extremadamente intensa
 Síncope
 Desnivel negativo ST
 Arritmias graves: bloqueo AV y taquicardia ventricular

ANGINA PRINZMETAL
Angina variante
Angina variante
 Síntomas aparecen entre la media noche y las 8 am
 Se agrupan en dos o tres episodios en un lapso de 30 a 60 min
 Relación estrecha entre el estrés emocional y los episodios de vasoespasmo
coronario por un desequilibrio simpático y emocional.

ANGINA PRINZMETAL
Diagnóstico
Diagnóstico
 Clínico
 Electrocardiografía
 Coronografìa
 Aspecto clave para el Dx del desnivel episódico del ST junto con el
dolor.
 Pruebas de provocación
 Prueba con ergonovina
 Hiperventilación
 Acetilcolina

ANGINA PRINZMETAL
Tratamiento
Tratamiento
 Aspecto clave
 Antagonista de calcio como tratamiento único o en combinación con
nitratos de acción prolongado
 Los nitratos eliminan o impiden la isquemiaa través de su efecto de
vasodilatación directa de las arterias coronarias.
 Los calcioantagonistas, extremadamente efectivos en la prevención del
espasmo coronario que acompañan a la angina coronaria

ANGINA PRINZMETAL
Tratamiento
Tratamiento
 Prazosina, bloqueante selectivo del receptor adrenérgico alfa, también ha
demostrado ser efectivo.
 Nicorandil, vasodilatador que actúa sobre el tono arterial coronario a través
de la activación de los canales de potasio.

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