1. CURSO DE PREPARACION
ENARM 2014
CÁNCER GINECOLÓGICO
DRA. ROSARIO LEON GALLOSSO. GO.
DR. ROBERTO CARLOS OJENDIZ NAVA.
MÉXICO, DF. FEBRERO 2014

2. CÁNCER DE CÉRVIX

3. INCIDENCIA Y MORTALIDAD MUNDIAL
Segundo cáncer
Mas frecuente
Tercera causa de muerte
Por cáncer
Facts & Figures
2009

4. EPIDEMIOLOGÍA
Salud Pública de México / vol. 51, suplemento 2 de 2009
Globocan 2008
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev October 1, 2008 vol. 17
no. 10 2808-2817

7. FACTORES DE RIESGO
•
Tabaquismo
• La prevalencia de mujeres
fumadoras va de 3.5 a 30.5
• En Mexico la prevalencia de
adolecentes fumadoras es de
27%
• RR 1.50 para carcinoma
epidermoide
• RR 0.86 para adenocarcinoma
• Duración de 10 años o mas
• Mas de 10 cigarrillos al día RR
3.3
VACCINE 265 (2008) L16-L36

8. FACTORES DE RIESGO
•
Edad de primera relación sexual.
• Intervalo corto entre la menarca y
el inicio de VSA
• 42.5% inician entre 15-19 años
• El inicio temprano tiene mas
probabilidades de mayor número
de parejas sexuales
VACCINE 265 (2008) L16-L36

9. FACTORES DE RIESGO
•
Comportamiento sexual masculino
• La prevalencia de VPH en pene
es de 18%-34% para los
genotipos 16 y 18
• Es mayor la prevalencia en
aquellos que reportan mas de 20
parejas sexuales a lo largo de su
vida
• La circuncisión es un factor
protector de riesgo de contagio
con VPH
• Es mayor el riesgo en hombres
con antecedente de relación
sexual anal
VACCINE 265 (2008) L16-L3G

10. FACTORES DE RIESGO
•
Paridad
• Mas de 7 embarazos RR 4.99
• Edad temprana de primer
embarazo (17 años) RR 1.78
• Nuliparas RR 1
• 1 o 2 embarazos RR 1.56
VACCINE 265 (2008) l16 l36

11. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Transmisión de
verrugas en
humanos
• 1845
Richard Shope
Aísla el Primer
VPH
• 1933
Harald Zur Hausen
Relación de VPH
con CaCu
Virology Journal 2011, 8:269
• 1976

12. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Se conocen mas de 120 serotipos
• 5 Géneros. Los mas impotantes: α, β
Los diferentes genotipos son tejidoespecíficos por lo que
causan diferentes lesiones
• 35 serotipos afectan tracto genital en ambos sexos
15 serotipos son los que se asocian a Cáncer de Cérvix
Cancerología Vol 4 2009

13. Clasificación Epidemiológica
Alto Riesgo
Pble Alto
riesgo
Bajo Riesgo
• 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82
• 26, 53, 66
• 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81
N ENGL J MED 2003: 348;6

14. EPITELIO CERVICAL:
•
ECTOCERVIX: Plano poliestratificado.
•
ENDOCERVICAL: Cilíndrico.
•
En el OCE se sitúa la zona de transito de epitelio piliestratificado al cilíndrico (UNION
ESCAMOCOLUMNAR)
•
PATOLOGIA BENIGNA:
•
CERVICITIS.
•
ECTOPIA O ERITROPLASIA: Tejido o epitelio cilíndrico por debajo de OCE. Mas frec. En
px con ACO.
•
METAPLASIA:
Aparición de epitelio planopoliestrafificado en el endocervix.
Generalmente respuesta fisiológica a la agresión.

15. NOMENCLATURA
•
DISPLASIA: Es epitelio plano estratificado con alteraciones en la diferenciación no tan
graves como en el carcinoma insitu.
•
Displasia: Cambios morfológicos celulares núcleos hipercromáticos, aumento relación núcleo
y citoplasma, mayor índice mitótico.
•
Lesiones preinvasoras: solo epitelio, sin membrana basal.
•
Richard 1970: NIC I, II y III.
•
Bethesda 1988: Correlacionar pronóstico y tratamiento:
• LIEBG: IVPH y Displasia leve
• LIEAG: NIC II y NIC III
• ASCUS: Células que no son claramente displásicas, cambios inflamatorios. 20 a 50%
desarrollan displasia.
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

18. LESIONES PREINVASORAS
Solomon y
cols
Lesiones de
Bajo Grado
Bethesda
Lesiones de Alto
Grado
JAMA 2002:287: 2114
Displasia leve
Atipia colilocitica
Condiloma Plano
NIC I
NIC 2
Displasia Moderada
NIC 3
Displasia Severa

19. HISTORIA NATURAL DE LESIONES
PREINVASORAS
Es dependiente del grado de la lesión
Lesión
% de
regresión
% de
Persistencia
Progresión a
Ca In Situ
NIC 1
57
32
11
NIC 2
43
35
22
NIC 3
32
56
12

20. TAMIZAJE

21. TAMIZAJE
•
•
•
•
El primer reporte fue publicado en
1941
La confiabilidad del estudio depende
de la calidad de la muestra obtenida
y la experiencia de quien la interpreta
NIC 1. Sensibilidad del 30 a 87%,
especificidad de 86 a 100%
NIC 2. Sensibilidad 44 a 99%
Especificidad de 91 a 98%
• Se obtienen mejores
muestras
• Puede usarse una sola
muestra para
VPH, Chlamydia, Gonorrea
• Detecta mejor las lesiones
glandulares
•Lancer 2003; 99:336.

22. TAMIZAJE
Inicio a los
25 años o
toda mujer
que lo
solicite
Anualmente
Cada 3
años
Al contar
con 2
citologías
negativas
Pueden ser
usadas
como
complemen
to
64 años

23. CUADRO CLÍNICO
Hemorragia uterina anormal
Descarga vaginal fétida
Hematuria
Dolor Pélvico
Dificultad para defecación
Dolor de Espalda
Hematoquezia
Edema de extremidades
Pérdida de peso
Dolor neuropático
Síndrome Urémico
Clinical Obstetrics And Gynecology Vol 48 (1) 2005

24. DIAGNÓSTICO
Biopsia
ConoBiopsia

27. FIGO 2008
Estadio I
IA
confinado al cérvix
Ca invasivo diagnosticado por micros
copia
IA 1 < 3mm profundidad
< 7 mm extensión
IA2 > 3 y < de 5 mm Profunfidad
< 7 mm Extensión
AJCC 2010

28. FIGO 2008
Estadio I
IB1 < 4cm
confinado al cérvix
IB2 > 4 cm
AJCC 2010

29. FIGO 2008
Estadio II Tumor que invade hacia útero, 2/3 superiores de vagina
IIA sin invasión parametrial
IIA1 < 4 cm
IIA 1
IIA2 > 4 cm
IIA2
AJCC 2010

30. FIGO 2008
IIB tumor con invasión parametrial
AJCC 2010

31. FIGO 2008
Estadio III
Tumor que se extiende a pared pélvica, 1/3 inferior de vagina o causa
Hidronefrósis o disfunción renal
IIIA involucra 1/3 inf. vagina
IIIB llega a pared pélvica, hidronefrósis

32. FIGO 2008
Estadio IV
IVA Invade mucosa de vejiga, recto o
Se extiende mas allá de pélvis verdadera
IVB Metástasis a distancia incluyendo
Peritoneo pulmón hígado hueso.
GL : supraclavicular, mediastinal
Paraaórticos
AJCC 2010

33. TÉCNICAS DE IMAGEN EN CACU
1
Utilidad
• Imágenes del tumor cervical
primario
2
• Metástatasis a distancia
3
• Recurrencia
Gynecologic Oncology 107 (2007) s10-s12

34. TRATAMIENTO

35. PUNTOS CLAVE EN CACU:
1.- La manifestación clínica INICIAL mas frec. En la NIC es que sea
ASINTOMATICA.
2.- EL TABACO es un factor de riesgo demostrado para cacu.
3.- El 90% de cacu son de tipo epidermoide.
4.- En etapas tardías el síntoma mas precoz es la METRORRAGIA.
5.- La citología cervical o test de Papanicolao es el método mas efectivo en
cribado de cacu.
6.- ESTADIO CLINICO: es el factor pronostico mas importante en cacu.
7.- La estadificación es PREQUIRURGICA.

36. CÁNCER DE OVARIO
1.-Tumores epiteliales
2.- Tumores germinales
3.- Tumores del estroma y los
Cordones sexuales
Cancer 2003;97:2631

37. ESTADÍSTICA MUNDIAL

38. Incidencia
Octavo Lugar
Pulmón
, 515999
Mama
, 138415
Ovario, 1
Estomag 40,163
o, 27348
9
Cpo.
Uterino,
288387
Mama, 4
58503
Colon
, 571204
Cérvix, 2
75008
Cérvix, 5
30232 Estómag
o
, 348571
Hígado,
217592
Hígado
, 226312
Ovario, 2
24747
Colon, 2
86541
Pulmón,
427586
Mortalidad
Séptimo lugar
Globocan 2010

39. Factores de riesgo
HORMONALES
FACTORES GENERALES
Edad
Raza
Menarca temprana
Menopausia tardia
Endometriosis
Uso de TRH
Infertilidad
FACTORES DE RIESGO
FACTORES AMBIENTALES
DIETA
OBESIDAD
USO DE TALCO
TABAQUISMO
FACTORES GENETICOS
BCRA 1
BCRA 2
Christine Vo et al Obstet Gynecol Clin N Am 2007;34:687-700
Robert Kertman et al International J. Gyne. Pathol 2008;27:151-150

40. Factores protectores
OTB y la “teoría exfoliativa”
Anticoncepcion
hormonal oral
FACTORES PROTECTORES
Embarazo
Edad del último parto
Progesterona
Christine Vo et al Obstet Gynecol Clin N Am 2007;34:687-700
Robert Kertman et al International J. Gyne. Pathol 2008;27:151-150

41. NEOPLASIAS EPITELIALES
• Cistadenoma Seroso
• Tumores Mucinosos
• Pseudomixoma peritoneal
• Neoplasia endometroide
• Carcinoma de células claras
• Carcinoma de Células transicionales
• Carcinoma indiferenciado

42. NEOPLASIAS DE CÉLULAS GERMINALES
• Disgerminoma
• Tumor del seno endodérmico
• Teratoma inmaduro
• Teratoma maduro
• Carcinoma embrionario
• Gonadoblastoma
• Coriocarcinoma
• Tumor mixto de células germinales

43. TUMORES DEL ESTROMA Y CORDONES
SEXUALES
•
Tumores de células de la granulosa
•
Tecoma
•
Fibroma de ovario
•
Tumor de células de Sertoli

44. METÁSTASIS
• Mama 90%
• Estómago
• Colon
• Endometrio
• Tumor de Krukenberg

45. 95% presentan
síntomas antes del
diagnóstico
“El asesiso
silencioso “
77 % Síntomas
abdominales
70 %
58 % Dolor
Gastrointestinales
72% tumor palpable
50 % Síntomas
constitucionales
26% Pélvico
34% Síntomas
urinarios
Goff et al Cancer. 2000;89:2068- 2075
.

46. Diagnóstico
Historia Clínica




Síntomas.
Historia familiar
Factores de riesgo asociados
Factores protectores asociados
Exploración física ( VPP 40%)





Poco sensible.
Pacientes con riesgo.
Examen pélvico.
Examen rectovaginal.
Premenopáusicas:
Masas pélvicas.
Irregularidad ovárica.
Masas fijas o nodulares.
Gynecol Oncol. 2005;99(2):427-431.
.
Cancer. 2005;104(7):1398-1407

47. Diagnóstico
MARCADORES TUMORALES
CA 125
 Descubierta por Dr. Bast 1981
 Gen MUC16 (crom 17)
 Glicoproteìna de alto peso
molecular con una porción
transmembranal y otra
extracelular
 Reconocida por Ac OC 125 y
M11
 Límite normal 35 U/ml
 Se encuentra elevado:
 EC I 50%
 EC II 90 %
 EC III Y IV 94%
 Subtipo histológico.
 80 % serosos
 60 % Mucinosos
 75 % Endometrioide
 70 % Células claras
 88 % Indiferenciados
Morales y Santillán, Cancerología 2; Suplemento 1 (2007): s21-s24
Jacobs IJ BMJ. 1996; 313:1355-1358

48. Tamizaje
Respuesta
al
tratamiento
Ca
125
Diagnóstico
diferencial
Pronóstico
SENSIBILIDAD 71-78%
ESPECIFICIDAD 75-95%
VPP
82%
MUJERES POSTMENOPAUSICAS > 95
U/ml VPP 95 %

49. Marcadores tumorales
• Antígeno Ca 125
• Niveles superiores a 35 microgramos/ml
• Combinado con M-CSF (factor estimulante de colonias de macrófagos)
se incrementa su sensibilidad.
• Antígeno Ca 19.9
• Tumores mucinosos
• Inhibina
• Tumores de células de la granulosa
• Gonadotropina coriónica
• Coriocarcinoma
• Alfa Feto Proteina
• Tumores del seno endodérmico

50. Diagnóstico
ULTRASONIDO
Características a evaluar :
 Tamaño del tumor
 Bilateralidad
 Presencia de áreas sólidas
 Areas sólidas y quísticas (
necrosis)
 Tumores complejos
 Proyecciones sólidas
 Septos > 3 mm
 Multiloculados
Sensibilidad 8986 %
Sensibilidad %
Especificidad 73% %
Especificidad 77
James H et al Obstet Gynecol 2011;117:1413–28

51. ULTRASONIDO DOPPLER COLOR
Características a evaluar :
 Indice de pulsatilidad
 Indice de resistencia
 Velocidad sistólica máxima
 Clasifican como baja o alta
resistencia

52. Estadificación del cáncer de ovario
EC I
Tumor limitado a los ovarios (uno/ambos)
IA
 Un ovario
 Cápsula íntegra
 Sin tumor en la superficia ovárica
 Liquido negativo
IB
 Dos ovarios
 Cápsula íntegra
 Sin tumor en superficie ovárica
 Liquido o lavado negativo
IC
 Uno o ambos ovarios
 Cápsula rota
 Tumor en la superficie ovárica
 Liquido o lavado positivo
AJCC Cancer staging manual Séptima edición 2010 cap37 pp 419-423

53. Estadificación del cáncer de ovario
EC II
Tumor en 1 o 2 ovarios con extensión
pélvica
II A
 Extensión a útero o trompas
 Ascitis o lavado Negativo
II B
 Extensión a otros tejidos pélvicos
 Ascitis o lavado negativo
II C
 Implantes pélvicos
 Lavado o ascitis positivo
AJCC Cancer staging manual Séptima edición 2010 cap37 pp
419-423

54. Estadificación del cáncer de ovario
EC III
Tumor en 1 o 2 ovarios y confirmación de
implantes peritoneales fuera de pelvis
III A
 Metastasis peritoneales microscópicas
III B
 Implantes macroscópicos
< o= 2 cm
III C
 Implantes macroscópicos > 2 cm
 Ganglios linfáticos regionales
AJCC Cancer staging manual Séptima edición 2010 cap37 pp
419-423

55. Estadificación del cáncer de ovario
EC IV
Metástasis a distancia
 Excluye implantes peritoneales
 Incluye:
 Parénquima hepàtico
 Oseo
 Pulmón
 Ganglios SC
 Derrame pleural con malignidad
comprobada
AJCC Cancer staging manual Séptima edición 2010 cap37 pp
419-423

56. TRATAMIENTO:

57. QTNEO: En los estadios IA Y IB tanto GI, COMO G2 no se
precisa terapia adyuvante.
En estadios IA Y IB con grado de diferenciación G3 y en en IC
daremos 3 ciclos de quimioterapia adyuvante (cisplatino).
Desde el estadio IIA en adelante : IIB, IIC, III Y IV .
Poliquimioterapia adyuvante (derivados del platino y taxol).

58. Puntos clave de ca de ovario:
1.- PRONOSTICO DEPENDE DE ESTADIO.
2.- CASI EL 90% DE LOS CA DE OVARIO SON EPITELIALES.
3.- LA ESTADIFICACIÓN ES SIEMPRE POSTQUIRURGICA.
4.- LOS TUMORES GERMINALES SON MAS FRECUENTES EN MUJERES JÓVENES.
5.- EL DISGERMINOMA ES EL TUMOR GERMINAL MALIGNO MAS FRECUENTE EN PX
MENORES DE 30 AÑOS.
6.- EL TUMOR DE SENO ENDODERMICO ES ALTAMENTE MALIGNO: PRODUCE
ALFAFETOPROTEINA.
7.- TUMOR DE MEIGS: ASCITIS, HIDROTÓRAX Y TUMOR DE OVARIO: BENIGNO.
8.-TUMOR DE KRUKENBERG: LA METÁSTASIS OVÁRICA DE 1 TUMOR DIGESTIVO.
9.- EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO ES HISTOLÓGICO.
10.-LA VÍA DE DISEMINACIÓN MAS FRECUENTE ES IMPLANTACIÓN DIRECTA POR
SIEMBRA PERITONEAL.

59. Gracias…