3. DIABETES GESTACIONAL
Alteración en el metabolismo de los hidratos de
carbono, que se inicia o es reconocida por
primera vez durante el embarazo.
4. La diabetes, una endocrinopatía que afecta 2-4% de
las embarazadas mexicanas.
Diabetes diagnosticada antes del embarazo
corresponde al 10% y la diabetes gestacional
corresponde al 90%.
5. FACTORES DE RIESGO
Edad mayor a 30 años
Obesidad
Antecedentes familiares
Antecedente de DMG en embarazo previo
Antecedente de óbito fetal sin causa
Antecedente de RN macrosómico
Antecedente de RN con malformación
Feto actual con macrosomía
6. ETIOLOGIA
Pre disposición genética a DM
Reducción secreción pancreática insulina
Alteración en los receptores de insulina
Alteración en la secreción de glucagón
Desequilibrio de las hormonas contrainsulínicas
7. BIOSINTESIS DE LA INSULINA
GEN DE ÍNSULINA LOCALIZADO EN EL CROMOSOMA 11.
SINTETIZA NÚCLEO DE CÉL. B, RETICULO
ENDOPLÁSMICO A PARTIR DE LA PREPROINSULINA.
TRANSFORMADA EN PROINSULINA X ENZIMAS
MICROSOMALES.
VIDA MEDIA DE 3-5 MINUTOS
ENDOCRINOLOGÍA. A JARA ALBARRAN. 5 EDICIÓN. 2005
8. INSULINA
CATABOLIZADA POR EL HÍGADO, RIÑON, Y PLACENTA
SECRECIÓN DE 50U/DÍA
CONCENTRACIÓN SÉRICA ES DE 10microU/ml
8-10 MIN DESPÚES DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTO
CONCENTRACIÓN EN SANGRE PERIFERÍCA A 30-45 MIN
NIVELES PREVIOS A LOS 90-120 MIN
9. RECEPTOR INSULINA
Glicoproteína de membrana PM 36O-400 000 Daltons
Función primaria: reconocimiento insulina.
Estructura similar a las inmunoglobulinas constituida x 2
subunidades alfa (PM125000) y 2 beta (PM90000)
Las subunidades alfa y beta se ligan entre sí por puentes
de disulfuro
10. RECEPTOR INSULINA
Localizado en membrana de cél de Hígado, músc.
esquelético y tej adiposo
Estimulación de insulina
Traslocación de transportadores de glucosa desde el
depósito endosomal a la membrana plasmática de
músculo y tej adipos
↑captación de glucosa
13. ACCIONE DE INSULINA METABOLISMO PROTEICO
Transporte a.a. al medio intracelular.
La síntesis proteica. Efecto anabólico.
Trascripción y Traslación de RNAm.
Inhibición proteolisis y la conversión de a. a. a glucosa
↓ concentración plasmática de aminoácidos.
(inhibición gluconeogénesis)
14. ACCIONES DE INSULINA METABOLISMO LIPÍDICO
Inhibición de lipólisis por inhibición de lipasas.
Inhibición de hidrólisis de triglicéridos aumento de la
síntesis.
↓ concentraciones de glicerol y ác grasos libres, y la
provisión de energía p/la gluconeogénesis.
Inhibe formación de cuerpos cetónicos.
15. ACCIONES DE INSULINA METABOLISMO
ELECTROLITICO
Estimulo del ingreso de K+ a las células.
Inhibición salida del Ca ++ intracelular.
Inducción de ª intracelular de Mg+ y fosfatos
inorgánicos.
17. DIABETES Y EMBARAZO
homeostasis de glucosa
hormonas contrainsulínicas 2da mitad del embarazo
(hLP, cortisol, E2, GH, Proges
Prolactina, citokininas )
HIPERGLUCEMIA
Resistencia a la insulina
del depósito de glucógeno
produccion de glucosa hepática LIPOLISIS
19. LACTOGENO PLACENTARIOLACTOGENO PLACENTARIO
- aumenta lipólisis
- liberación de glicerol y ácidos grasos
- almacenamiento de glucosa y aminoácidos
- aumenta depósito de glucosa
- disminuye producción de glucosa hepática
21. FISIOPATOLOGIA
TNF-a activa un camino que aumenta los
esfingomielinasas y las ceramidas , que interfieren con el
autofosforilación del receptor de la insulina
La fuente del TNF es pble placentaria,
TNF-a actúa como quinasa del trionina y serina para
inhibir IRS-1
22. DMG el músc esquelético humano y el tej adiposo
demuestran defectos adicionales en la insulina
Baja-regulacion de proteína IRS-1 y de la capacidad
disminuida de la insulina de inducir el movimiento del
GLUT-4 a la memb. de la superficie de la célula
Disminución de la capacidad del receptor-b de la
insulina de experimentar el fosforilación del tirosina
23. EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE
LA MADRE
- Preeclampsia en un 10- 25% de las pacientes.
- Elevada incidencia de infecciones urinarias,
corioamnionitis y endometritis postparto.
- Alta tasa de cesáreas por DCP.
- Hemorragia posparto x la excesiva distensión uterina.
24. EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL
EMBRION Y EL FETO
DG representa riesgo de embriopatía diabética
Malformaciones: riesgo es proporcional directamente al
nivel de Hb A1
Si lo niveles de Hb A1c son > al 8.5% se asocian a un 20-
25% que desarrollen anomalías fetales.
- La incidencia de anomalías congénitas > en hijos de
diabética es de 6-10%
25. Mecanismos de acción de los
citotóxicos
1ø Mecanismo: Tóxicos por radicales oxigenados libres
superóxido (O2-) e hidroxilo (OH-).
2ø Mecanismo: mutación del ADN
26. HOLOPROCENCEFALO
Malformación del cerebro sec defecto
primario inducción y desarrollo tubo neural
Durante las primeras 4 semanas
Hendidura incompleta de los hemisferios
cerebrales
27. fisiopatologia
La expresion del Gen Pax 3, factor de
trascripción que se requiere durante la
desarrollo del tubo neural
28. EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA
DIABETES.
Es necesario mayor dosis de insulina para lograr
control metabólico.
Progresión de la retinopatía diabética.
Empeoramiento de la nefropatía diabética.
Mayor riesgo de muerte en las pacientes con
miocardiopatía diabética.
29. DIAGNOSTICO SOSPECHA
Sin embarazo:
Síntomas de DM y glucosa al azar de 200 mg/dl y
confirmarlo en un día subsecuente por:
a) GSA > 126 mg/dl
b) Glucemia a las 2 horas durante la CTOG > 200 mg/dl
c) Persistencia de síntomas y nueva glicemia al azar >
200 mg/dl
Normas INPer 2000
30. GLICEMIA A LASGLICEMIA A LAS
2 hrs2 hrs
INTERPRETACIOINTERPRETACIO
NN
< 140 mg/dl< 140 mg/dl normalnormal
140140
< 200 mg/dl< 200 mg/dl
AlteradaAlterada
> 200 mg/dl> 200 mg/dl Dx provisionalDx provisional
Dx SOSPECHA SEGÚN GSA
Normas INPer 2000
31. TAMIZ DE GLUCOSA
Edad > 25 años
Infertilidad
Productos
macrosómicos previos
Malformaciones
congénitas previas
Polihidramnios
Hipoglucemia
Hipocalcemia neonatal
Antec. de DMG
Antec. de Diabetes
familiar
Obesidad
Diabetes Mellitus and Pregnacy. October 2002
32. TAMIZ DE GLUCOSA
REQUISITOS:REQUISITOS:
• Muestra sanguínea 60’ después de la ingestión oral de
50g de glucosa disueltos en 250 ml de agua.
• No importa hora del día ni la ingestión del último
alimento
• Efectuarse entre las semanas 24 a 28 y a aquellas con
factores de riesgo.
Gestacional Diabetes Mellitus. N.England J. December 1999
33. TAMIZ DE GLUCOSA
Positiva: Glucosa > 140 mg/dl
Dx. > 180 mg/dl
Mujeres > 30 años y factores de riesgo, efectuarse en
semanas 13 a 23
Mujeres con antec. de DMG en embarazo previo debe
hacerse CTOG
Mujeres con factores de riesgo que no se hayan realizado
tamiz debe hacerse CTOG.
Gestacional Diabetes Mellitus. N.EnglandJ. December 1999
35. DIAGNOSTICO DURANTE EL EMBARAZO
Clinicas obstetricas y Ginecológicas Diabetes y Embarazo,2000
GLICEMIGLICEMI
AMg/dlAMg/dl
O’SullivaO’Sulliva
n yn y
MahanMahan
NDDGNDDG CarpenterCarpenter
yy
CoustanCoustan
AyunoAyuno 105105 9090 9595
1 hora1 hora 190190 165165 180180
2 horas2 horas 165165 145145 155155
3 horas3 horas 145145 125125 140140
36. CTGO
REQUISITOS:REQUISITOS:
• Por la mañana, después de un ayuno de 10 a 12
hrs.
• Estar en actividad física normal, no realizarla
durante la hospitalización de una paciente
• Alimentación sin restricción calórica 3 días antes
de la prueba
Diabetes Mellitus and Pregnacy. October 2002
37. CTOG
REQUISITOS:REQUISITOS:
• Suspender cualquier medicamento que altere la
prueba (esteroides, benzotiacidas, salicilatos, ácido
nicotínico, anticonceptivos orales)
• No debe tener infección aguda, identificar otras
posibles enfermedades
• Debe estar en reposo y sin fumar
Diabetes Mellitus and Pregnacy. October 2002
38. CTOG
REQUISITOS:REQUISITOS:
• Carga de glucosa oral de 75g sin embz y 100g
con embz. Se toman muestras en ayuno y 60’,
120’ y 180’.
• Centrifugar la sangre máximo 30’ y procesar el
suero o plasma en un período de 4 hrs con
técnica de glucosa oxidasa.
Diabetes Mellitus and Pregnacy. October 2002
39. HB GLUCOSILADA
Hemoglobina glucosilada (HbA1c)
Unión lenta, progresiva e irreversible de la Hb
con la glucosa.
Cifras normales 4.4 a 6.6%.
40. INTERPRETACION CTOG
mg/dlmg/dl PlasmaPlasma Carpenter yCarpenter y
CoustanCoustan
AyunoAyuno 105105 9595
1 Hora1 Hora 190190 180180
2 Horas2 Horas 165165 155155
3 Horas3 Horas 145145 140140
•2 o más valores iguales o superiores es Dx.
•120 y 164 mg/dl a los 120 min. Intolerancia a los CHO’s.
Diabetes Mellitus and Pregnacy. October 2002
41. CLASIFICACION KING COLLEGE
Grupo IGrupo I Diabetes diagnosticadaDiabetes diagnosticada
durante el embarazodurante el embarazo
(equivale a DMG)(equivale a DMG)
Grupo IIGrupo II Diabetes pregestacionalDiabetes pregestacional
con menos de 6con menos de 6
microaneurismas en fondomicroaneurismas en fondo
de ojo.de ojo.
Grupo IIIGrupo III Diabetes pregestacional >Diabetes pregestacional >
de 6 microaneurismas ode 6 microaneurismas o
retinopatía preproliferativa,retinopatía preproliferativa,
proliferativa o nefropatía.proliferativa o nefropatía.
42. CLASIFICACION DE WHITE
Clase de Diabetes Características
A Normoglicemia de ayuno, Intolerancia a la
glucosa
Diabetes gestacional previa.
B Hiperglicemia de ayuno, Inicio a los 20 años
Duración < de 10 años, Ausencia de angiopatía.
C Hiperglicemia de ayuno, Inicio entre 10 y 19
años, Duración entre 10 y 19 años, Ausencia de
angiopatía.
D Hiperglicemia de ayuno, Inicio en < 10 años,
Duración > de 10 años, Retinopatía benigna.
F Nefropatía. Albuminuria > 500 mg/día
R Retinopatía proliferativa
F - R Nefropatía + Retinopatía proliferativa
H Enfermedad Coronaria
T Transplante previo
Hare and White, 1980
43. A 1
CLASIFICACIÓN DE
FREINKEL
A 2
B
GLICEMIA DE AYUNO
MENOR A 105mg/dl
GLICEMIA DE AYUNO
De105 a 130mg/dl
GLICEMIA DE AYUNO
Mayor de 130mg/dl
46. Malformaciones en frecuencia de presentación:
Cardiacas: Transposición de grandes vasos, defectos
ventriculares, coartación aórtica, defectos auriculares
SNC: anencefalia, espina bífida, microcefalia
Renales y urinarias: hidronefrosis, agenesia renal.
Gastrointestinal: atresia duodenal y anorectal.
47. Macrosomía
Fetopatía diabética, peso > de 4000 gr. se
demostró que las cifras de glicemia del tercer
trimestre diferentes a las del ayuno son los
predictores mas sólidos del percentil de peso
al nacer en hijos de madre diabética
49. TRATAMIENTO
CONTROL METABOLICO
DIETADIETA
30-40% CHOs, 30-40% Proteínas y >20% grasas
saturadas
Debe calcularse en base a IMC y las SDG al
momento del Dx:
IMC= Peso/(talla)
Diabetes Mellitus and pregnancy, University of California. October 3, 2002
2
50. CONTROL METABOLICO
Calcular el peso esperado para las SDG (>20 sdg):
PESDG=PESDG= (talla cm)(.706)+(SDG)(.258)-55.742(talla cm)(.706)+(SDG)(.258)-55.742
Calcular el % de Peso:
%Peso= Peso real x 100/Peso Ideal%Peso= Peso real x 100/Peso Ideal
Peso Ideal=Talla-105Peso Ideal=Talla-105
Diabetes 1991;40 supl.2 Peterson y Jovanovic
51. CONTROL METABOLICO
Recordar que no se debe de dar dietas hipocalóricas
(< 1,500 Kcal) debido a que se relacionan con
disminución del IQ en los R N
52. CONTROL METABOLICO
% PESO% PESO Kcal. X Kg peso realKcal. X Kg peso real
< 80%< 80% 35 – 40 Kcal35 – 40 Kcal
80 a 120%80 a 120% 30 Kcal30 Kcal
120 a 150%120 a 150% 24 Kcal24 Kcal
Más del 150%Más del 150% 12 – 15 Kcal12 – 15 Kcal
Establecer los requerimientos calóricos según
Peterson y Jovanovic:
Diabetes 1991; 40 (supl.2):172
53. CONTROL METABOLICO
Si se conoce el peso pre-gestacional de la paciente la
dieta se puede calcular en base al
IMC < 19.6 = 35 KcalIMC < 19.6 = 35 Kcal
IMC 19.7-26 = 30 KcalIMC 19.7-26 = 30 Kcal
IMC > 26 = 25 KcalIMC > 26 = 25 Kcal
Calorías por trimestre: 1º= 0 Kcal
2º= 300 Kcal
3º= 300 Kcal
Embarazo Gemelar: 300 + 150 Kcal x trimestre
54. CONTROL METABOLICO
Una vez establecidos los requerimientos
calóricos la dieta se divide:
* Desayuno = 2/5
* Colaciòn = 10%
* Comida = 1/5
* Cena = 2/5
* Colaciòn = 10%
55. CONTROL METABOLICO
Momento de la tomaMomento de la toma Cifras deseadas.Cifras deseadas.
AYUNOAYUNO < 90 mg/dl< 90 mg/dl
PreprandialPreprandial 80 – 110 mg/dl80 – 110 mg/dl
1a Hora Post prandio1a Hora Post prandio < 130 mg/dl< 130 mg/dl
2a Hora Post prandio2a Hora Post prandio < 120 mg/dl< 120 mg/dl
CRITERIOS DE CONTROL DE ACUERDO A CIFRAS DE
GLUCEMIA
Diabetes Mellitus and Pregnancy, UCSD, October 3, 2002
56. CONTROL METABOLICO
El Ejercicio llevado adecuadamente, facilita el
control metabólico disminuyendo hasta 30% los
requerimientos de insulina en pacientes que son
manejadas con esta.
Clinicas obstetricas y Ginecològicas, 2000
57. INSULINOTERAPIA.
Glucosa en ayuno >105 y postprandial >120.
Cifras >130mg/dl en 2 determinaciones subsecuentes.
DMG 0.25 – 0.5 UI IN/KG peso ideal.
58. INSULINA
Una vez calculada la dosis total de Insulina (DTI)
se calculara según necesidades individuales, se
sugieren dos esquemas:
AMAM PMPM
2/3 DTI como NPH2/3 DTI como NPH 1/3 DTI como NPH1/3 DTI como NPH
2/3 DTI: 1/3 IR +2/3 DTI: 1/3 IR +
2/3 de NPH2/3 de NPH
1/3 DTI: ½ IR + ½1/3 DTI: ½ IR + ½
NPHNPH
Normas INPer, 2002
61. EFECTO SOMOGYI
Se sospecha en las pacientes que presentan glicemia alta
en ayunas y que refieren alteraciones en el sueño, como
pesadillas o sudores nocturnos.
La hipoglucemia nocturna, seguida por una excesiva
respuesta contrarreguladora, produce una elevación de la
glicemia en ayunas.
62. El Dx se hace demostrando la presencia de hipoglicemia
entre la 1:00 y las 5:00 de la madrugada.
El tratamiento es disminuir, y no en aumentar, la
cantidad de insulina NPH que la paciente se inyecta en la
tarde.
63. EFECTO ALBA
Es la combinación de un decremento inicial de los
requerimientos de insulina entre las 0 y las 3 horas,
seguido por necesidades >entre las 5 y 8 x cambios en la
secreción nocturna de hormona de crecimiento.
64. Se trata mejor administrando la insulina NPH antes de acostarse
en lugar de antes de la comida; lo que permite así llegar al máximo
cuando los requerimiento de insulina se incrementan en lugar de a
las 3 horas cuando llegan a su mínimo.
Una aplicación antes de acostarse puede evitar el fenómeno de
Somogyi.
65. Tratamiento.
Interrupción:
Pacientes con buen control y sin complicaciones
interrupción a término.
Pacientes con mal control, macrosomía y patología
asociada interrupción a las 38 semanas.
Vía de Parto:
Principal riesgo es el trauma obstétrico, particularmente
por retención de hombros.
Si la EPF es > a 4500 grs. se realiza Cesárea Electiva
66. RECLASIFICACION EN EL
PUERPERIO
Entre la 6a y 8a semana del puerperio para
CTOG de 2 hrs, de acuerdo al resultado
quedarán clasificadas como:
* Diabetes Mellitus
* Alteración en la glucemia de ayuno
* Intolerancia a la glucosa
* Normoglicemia
Normas INPer, 2000
69. ¿CUAL ES LA COMPLICACION MAS
FRECUENTE DE HIJO DE MADRE
DIABETICA?
A.Hiperglucemia
B. Hipoglucemia
C.Disminucion de bilirrubinas
D.Hipercalcemia
70. ¿Cuál de las siguientes se utiliza como
marcador de control glucemico en la
paciente diabetica:
A. hemoglobina glucosilada
B. peptido C
C. Peptido A
D. Peptido B
71. El valor normal del tamiz de glucosa es menor
de:
A. 60 mg/dl
B 130 mg/dl
C: 120mg/dl
D:100mg/dl
72. La prueba especifica para establecer el
diagnostico de diabetes gestacional:
A.determinacion de peptido E
B.Glucemia poscarga de 50gr
C. Glucemia en ayuno
D. Determinacion de la hemoglobina
glucosilada
E. Curva de tolerancia oral a la glucosa de
180min
73. Paciente de 23 años de edad Gesta 2 para 1 +
embarazo de 15 sdg
Parto previo 4100
Obesa
¿Qué conducta realiza?
A. realizar CTO de las semanas 24-28
B.Realizar CTO de la semana 20-33
C.Realizar tamiz metabolico en seguida
D. Dieta y ejercicio y realizar CTO 24-28
74. Paciente de 37 años de edad Gesta 3 para 2 +
embarazo de 35 semanas de gestacion
Diabetes gestacional tipo A1 de Frenkel .
Dxtx normales, Hb glucosilada de 6.3
¿Cuál seria la vigilancia del binomio?
A. PSS 2 veces por semana
B.PSS 1 vez por semana
C. PSS por cita cada 4 semanas
D. Dieta y citarla al termino ya que se
encuentra en control.
75. Paciente de 36 años de edad Con
diagnostico de hace 2 años de Diabetes sin
control.
Gesta 6 para 5 + embarazo de 33 SDG con
DXTX de 214.
HB glucosilada de 12
¿Qué conducta realiza?
76. Paciente de 27 años de edad que acude a su
segunda cita ya que no acudía por falta de
recursos economicos con embarazo de
33SDG pero se realizo hace un mes las
siguientes pruebas:
CTO: ayuno: 98 60 min: 190 120: 187 180:
150
Que realiza usted:
A. Dieta y bitacora de dxtx
B. Se hospitaliza
C.Dieta e Insulina
D. Dieta e hipoglucemiantes orales.
77. Las gestante diabeticas que presentan
hipertension arterial pertenecen en la
clasificacion de White , a la clase:
A. b
B. c
C. d
D. e
78. Cuando debe acudir a reclasificacion la
paciente que tuvo diabetes gestacional:
A. 2 semanas posparto
B. 6 semanas posparto
C. Posterior al nacimiento se realizan pruebas
D. A los 6 meses
79. Esta prohibido el uso de maduradores
pulmonares en la paciente diabetica:
A. Cierto
B. Falso
80. Con que prueba se realiza la reeclasificacion:
a.Péptido B
b.Péptido C
c.CTO 100 g
d.CTGO 75 g