Conferencia de Insuficiencia arterial aguda y crónica para el laboratorio BAYER mesas LICET en Irapuato Guanajuato México por Dra. Norma Angélica Torres Salgado.

1. DRA NORMA ANGÉLICA
TORRES SALGADO
ANGIOLOGIA Y CIRUGIA
VASCULAR

3.  3 al 10% de la población mundial.
 El 90% de las causas es por aterosclerosis
 En mayores de 70 años alcanza cifras 15-20%.
 Pacientes con factores de riesgo 75% estan
asintomáticos y no los detectan en el primer
contacto en revisión medica.
 Métodos no invasivos para su detección ITB (índice
tobillo brazo) <.90 en reposo o posterior a
ejercicio o pba de esfuerzo traduce una estenosis
arterial hemodinámicamente significativa.

5.  Tabaquismo
 Diabetes mellitus dos veces más frecuente la
EAP en vasos tibiales relacionada con aumento
del 1% en la hemoglobina glucosilada.
 Dislipidemia: colesterol>270mg/dl marcador
HDL.
 Estados de Hipercoagulabilidad: aumento de
niveles del hematócrito y fibrinógeno.
 Otros:hipertensión arterial, IRC.
 Factores inflamación elevados PCR,monocitos.

7. Estenosis
Carotídea izq.
Archivo
Dra. Torres

8. ITB =Presión sistólica de
Art. tibial posterior o
Art. pedia
/Presión sistólica de
brazo.
Sensibilidad del 95% para
detectar EAP y una
especificidad cercana al
100% considerar un ITB
<0.4

11.  1) Claudicación intermitente.
 2) Isquemia crítica: dolor en reposo, úlcera que
no cicatriza en 2 semanas e ITB<.40
 3) Insuficiencia arterial crónica agudizada
disminución repentina del flujo y perfusión con
amenaza de pérdida de la extremidad.

12.  Se presenta con dolor muscular en los
miembros pélvicos durante el ejercicio o
la deambulación que exige el cese de la
actividad y que disminuye al descansar
unos minutos.
 Al año el 75% de los pacientes
estabililizarán su enfermedad por el
desarrollo de colaterales sobre todo en
la región muscular, el 25% en cambio
evolucionará a isquemia crítica o
directamente a una amputación.
 La existencia de isquemia crítica es
condición sine qua non de cirugia de
salvamento de la extremidad.

13.  Categorias Fontaine III y IV y Rutherford 4-6
 Dolor isquémico en reposo recurrente y
persistente por 2 semanas, una presión
sistólica en tobillo inferior a 50mmHg o en el
dedo del pie inferior a 30mmHg o ámbas; o
úlceras y gangrena en el pie o los dedos , o
falta de pulso en los diabéticos.
Cirugia del sector femoropopliteo
Vaquero P Carlos 2011.

14.  Rutherford
Grado Categoría Evidencia clínica
0 Asintomático
1 Claudicación leve
2 Claudicación moderada
3 Claudicación severa o incapacitante
4 Dolor en reposo
5 Pérdida de tejido mínima
6 Pérdida de tejido mayor > 2/3 del pie

15. FONTAINE
Etapa Evidencia clínica
IAsintomático
IIa Claudicación leve
IIbClaudicación moderada a severa
IIIDolor isquémico en reposo
IV Úlcera o gangrena

18.  Arteritis autoinmunes.
 Displasia fibromuscular
 Embolismo periférico crónico.
 Aneurisma poplíteo.
 Síndrome de atrapamiento poplíteo
 Tumores vascuares.
 Enfermedad de Takayasu
 Enfermedad de Buerger.

19.  Abstinencia del tabaco.
 Control de la hiperlipidemia: LDL<100 a 70
mg/dl.
 Hipertensión arterial cifras mantener<140/90
y <130/80 si el paciente presenta además DM
más IRC.
 Hemoglobina glucosilada a cifras <7%.

21.  El cilostazol es la droga de elección
como tratamiento de la claudicación intermitente.
 Puede considerarse el uso de pentoxifilina
cuando no puede administrase cilostazol
 Todos los pacientes con enfermedad arterial
periférica de MMII, deben recibir antiagregación
con AAS en dosis de 75 a325 mg/d.
 Debe utilizarse clopidogrel en el paciente no
revascularizado solamente cuando existe alergia
o intolerancia a la aspirina.
 No está indicada la anticoagulación oral.
Consenso Latinoamericano enfermedad vascular periférica 2013 Argentina.

22.  Se recomienda la utilización de ecografía
doppler color como método diagnóstico de
primera línea para confirmar y localizar la
EAPMI.
 La utilización de ultrasonido y TAC o RMN se
recomienda para localizar lesiones arteriales en
MMII y definir la estrategia de revascularización.
La indicación de angiografía queda reservada para
aquellos pacientes que van a ser sometidos a
revascularización.
Consenso Latinoamericano enfermedad vascular periférica 2013 Argentina.

27.  Lesiones tipo A ___________ <3cm
 Lesiones tipo B y C _________ 3-5cm
 Tipo D ______________________ >5cm
Resultados del tratamiento endovascular de
las lesiones arteriales obstructivas Vol.33 N1.
Revista Mexicana de Angiologia Gómez Palacio V

28.  Lesiones TASC A y B el
tratamiento de elección
es el endovascular.
 TASC C en un paciente
con riesgo quirúrgico
aceptable el
tratamiento de
preferencia es la
derivación
aortobifemoral.
 En las lesiones tipo D el
tratamiento de elección
es la interposición de un
injerto aortobifemoral.
Archivo Dra. Norma Torres

29. Archivo Dra. Norma Torres

30.  Cuando la revascularización está indicada, el
tratamiento endovascular se recomienda
como primera estrategia en todas las
lesiones aorto-ilíacas TASC A-C.
 En lesiones TASC D se puede intentar un
abordaje endovascular en pacientes con
severas comorbilidades y en un equipo con
experiencia.
 La implantación de stents está recomendado
para lesiones aorto-ilíacas e ilíacas
externas.
Consenso Latinoamericano enfermedad vascular periférica 2013 Argentina.

31. En pacientes con claudicación
intermitente sin comorbilidades se
recomienda el tratamiento quirúrgico
en enfermedad aorto-iliaca en
lesiones TASC D.
Los pacientes asintomáticos no deben
ser revascularizados de forma
profiláctica
I
Consenso Latinoamericano enfermedad vascular periférica 2013 Argentina.

32.  El tratamiento de
elección es
endovascular en
lesiones tipo A y B , y
quirúrgico en lesiones
C y D.
 Utilizar de preferencia
injertos con vena
autóloga de safena .
 De segunda opción
utilizar injertos PTFE
politetrafluoroetileno.
Archivo Dra. Norma Torres

34. Se recomienda tratamiento endovascular
como primera opción de revascularización
en lesiones TASC A-C
 El empleo de stents debe ser considerado en
lesiones tipo TASC B-C.
 En lesiones TASC D se puede intentar un
abordaje endovascular en pacientes con
severas comorbilidades y en un equipo con
experiencia
Consenso Latinoamericano enfermedad vascular periférica 2013 Argentina.

35. Cuando se indica
revascularización
infrapoplítea se debe
considerar como
primera estrategia
el tratamiento
endovascular.
El stent se reserva para resultado
subóptimo de la angioplastia con
balón.
Consenso Latinoamericano enfermedad
vascular periférica 2013 Argentina.

36.  La lesión proximal debe ser revascularizada
en primer lugar.
 Para pacientes con IC y enfermedad oclusiva
proximal y distal en quienes los síntomas de
isquemia o infección persisten aún después de
la revascularización proximal, la
revascularización del lecho distal también está
justificada.
Consenso Latinoamericano enfermedad vascular periférica 2013
Argentina.

37. Del Archivo Dra. Norma Torres
ENDOPROTESIS ANACONDA AAAI ANGIOPLASTIA SECTOR F-P

38.  Cutting ballon
 Crioangioplastia con óxido nitroso
 Balones liberadores de fármacos
como paclitaxel.
 Angioplastia subintimal
Archivo Dra.Torres

39.  Cirugias de bypass con materiales sintéticos o
autólogos,tromboendarteréctomias, manejo
endovascular angioplastias transluminal
percutánea simples con o sin colocación de
stents.
Archivo Dra. Norma Torres

40. Del
Archivo
personal
Dra.Norma
Torres

41.  En todo paciente revascularizado
bypass infrainguinal con vena, injerto
protésico, angioplastia con stent o sin
stent, sector aortoilíaco o
femoropoplíteo el seguimiento es:
 Exploración fisica, ITB en reposo y
doppler en postoperatorio inmediato,
repetir el doppler en 4-6 semanas con
revisión clínica +ITB a los 3 y cada 6
meses repetir doppler si hay
alteraciones en este lapso.
 Cirugia del sector femoropoplíteo, Vaquero PC,
2011

42.  INJERTOS AUTÓLOGOS :VPS(velocidad de pico
sistólica)>150cms/seg
 VPS<45cms/seg
 Cociente através de la estenosis >2
 VPS 150-170 implica estenosis del 50%
 VPS 180 ó mayor implica estenosis 80% o >
INJERTOS PROTÉSICOS:
VPS>300cms/seg
VPS<45cms/seg
Flujo monofásico a través del injerto.
Cirugia del sector femoropoplíteo,
Vaquero PC, 2011

43.  Aspirina (75-160mg/dia) Estudio CAPRIE (clopidogrel 75 mg
versus aspirina 160-325mg/dia en pacientes con riesgo de
eventos isquémicos)
 Cilostazol inhibidor de la fosfodiesterasa-3 se usa para la
claudicación al inicio por 3-6 meses mejora la distancia de
caminata de 40-60% a las 12-24 semanas 100 mg dos veces al
dia.
 Antagonistas del receptor plaquetario GPIIb/IIIa Abciximab,
eptifibatide, tirofiban se administran IV intrahospitalario para
procedimientos.
 Anticoagulación heparinas no fraccionadas, y bajo peso
molecular cuando se egresa con anticoagulante oral
acenocumarol o warfarina por patologia cardiológica o
inmunológica
 Pacientes con enfermedad cardiovascular Rivaroxaban
inhibidor directo y selectivo Fxa a dosis fija 10mg/24hrs.
 Dabigatran etexilato inhibidor de trombina 75,110 0 150 mg
cada 12hrs reducirse en pacientes que toman amiodarona y
con IRC.
Compendio Cirugia del sector femoropoplíteo,
Martinez MA,VelascoVD et al, 2011

44.  Pentoxifilina 400 mg VO cada 8 hrs o 300 mg IV.
 Vasodilatadores periféricos
 L-arginina
 Prostaglandinas (Prostavasin) Alprostadil +alfadex
Fontaine III y IV.60-80microgramos al dia IV o 10-20
microgramos intraarterial por 3-4 semanas.
 Otros tratamientos terapia angiogénesis y cels.
madre:
 Factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF)
 Factor 2 de crecimiento de fibroblastos infusiones
arteriales 30mcgr/kg mejora ITB a los 90 dias.
Estado Actual de la enfermedad periférica oclusiva , estudio de revisión.
Aguila MR,Marquina RM,Acta medica grupo ángeles Vol,5, N4.

45.  Claudicación de origen venoso.
 Compresión radicular
 Quiste de Baker sintomático.
 Artritis de cadera
 Estenosis del Canal medular.
Guiones de Angiologia y Cirugia vascular. Vaquero PC 2011.

46.  Interrupción brusca de la circulación a nivel
de una de las arterias principales del
miembro que ocasiona una situación de
isquemia intensa del territorio distal a la
oclusión.
 -isquemia nerviosa la más precóz.
 -isquemia cutánea la más tardia
 -isquemia muscular representa las
alteraciones metabólicas más graves.
 Necrosis tisularlas12hrs posteriores aparece
el sx de revascularización al realizar la
cirugia.
Guiones de Angiologia y Cirugia vascular. Vaquero PC 2011.

47.  Cardiopatías estenosis y
valvulopatía mitral
 Infarto de miocardio
subendocárdico libera émbolos
en el Ventriculo izquierdo y de
ahí a la circulación general.
 Endocarditis bacteriana de Osler.
 Ins. Cardiaca congestiva por
estasis en diferentes cavidades.
 Fibrilación auricular.
 Aneurismas ventriculares
 Embolia paradójica (CIA).
 Ecocardiograma es diagnóstico.
Archivo Dra. Norma TorresGuiones de Angiologia y Cirugia vascular. Vaquero PC 2011.

48.  Embolismo arterial (60-80%) por FA, IAM, válvulas protésicas,
endocarditis bacteriana, tumores cardiacos y malignos de otros
órganos.
 Ateroembolias de aneurismas arteriales popliteos y aórticos.
 Embolias paradójicas de trombosis venosas que llegan al
territorio arterial, por comunicaciones anómalas.
 Invasión tumoral de vasos sanguineos.
 Arterioesclerosis
 Aneurismas trombosados
 Disecciones aórticas
 Bajos flujos
 Edos de hipercoagulabilidad policitemia vera, crioglobulinemia,
CID, trombocitosis.
 Drogas intravenosas derivadas de cocaína.
 Trombosis de una prótesis vascular, técnicas endovasculares
 Balones de contrapulsación por coágulos alrededor del catéter.
 Sx del desfiladero cérvicocosto-clavicular, atrapamiento poplíteo,
sx compartimental, torniquetes.
 Traumáticas
Cirugia del sector femoropopliteo
Vaquero PC, 2011

49.  6Ps de Griffith: dolor, ausencia
de pulsos, palidez, páralisis,
parestesias, poiquilotermia
 Localizaciones más frecuentes:
a nivel axilar distal y bifuración
humeral,
 Bifurcación aórtica
sintomatologia bilateral de MPS
colapso circulatorio, desorden
grave metabólico y acidosis.
 A nivel femoral en bifurcación
femoropoplíteo sindrome
masivo.
 Arteria tibial anterior.
 Postraumática.
Guiones de Angiologia y Cirugia vascular.
Vaquero PC 2011.

50. PRONÓSTICO LESIÓN SENSITIVA LESION MOTORA DOPPLER ARTERIAL Y VENOSO
I sin amenaza ninguna ninguna audible audible-
Extremidad viable
IIa Marginal solo dedos ninguna inaudible audible-
salvamento con manejo rápido.
II b comprometida salvamento con revascularización
abarca el pie leve a moderada inaudible audible
III Irreversible gran pérdida de tejido o daño inevitable
Anestesia profunda paráisis rigidez inaudible inaudible.
Cirugia del sector femoropopliteo.Vaquero PC 2011

52.  Clinico.
 Doppler.
 Arteriografia
Archivo Dra. Norma Torres

53.  Emboléctomia arterial con la ayuda de sonda
balón fogarty.
 Tromboendarteréctomias y bypass en EAP
agudizadas.
 Fasciotomias en zonas de aumento de presión
de la extremidad. Manejo de la hiperpotasemia
y acidosis con soluciones glucosadas con
insulina y alcalinas.
 Amputación en isquemias irreversibles para
evitar la insuficiencia renal.
 Trombolisis general o local con estreptokinasa,
urokinasa o alteplasa.
 Heparinoterapia y antiagregantes.

55.  La trombolísis dirigida por catéter en
pacientes con insuficiencia arterial aguda y
crónica agudizada en las primeras etapas de
Rutherford de menos de 14 dias de evolución.
 La trombectomía mecánica puede ser
 utilizados como terapia coadyuvante para la
insuficiencia arterial crónica agudizada debido
a oclusión arterial periférica.
 El sistema fibrinolítico es un sistema que
produce disolución de los coágulos
intravasculares por plasmina, una enzima
inespecifica, la cual digiere fibrina así
como diversos factores de coagulación.

56.  Alteplasa :rT-PA activador del
plasminógeno tisular obtenido por técnica
de DNA recombinante.Otros tenecteplasa
y reteplasa, o.5-1mg/hr o 5-10mg por
catéter intratrombo
 Estreptoquinasa: obtenida de streptococo
b-hemolítico , anistreplasa.
 Uroquinasa derivada de cels. renales
humanas.
 Los agentes trombolíticos activan el
sistema fibrinolítico normal estimulando
la conversión de plasminógeno a plasmina
ocasionando disolución del coágulo.

57.  Estreptoquinasa
 Activador inespecífico del plasminógeno
(unido y circulante) mayor riesgo de efecto
lítico sistémico.
 Formación de anticuerpos vida media 12 a
18min.
 Dosis para trombosis arterial o venosa
profunda 250,000 UI en 30 min, luego
100,000 UI/hr por 24 a 72hrs seguido de
manejo anticoagulante con heparina.
Mayor frecuencia de reacciones alérgicas

58. Alteplasa : 50mg IV durante una hr y 50 mg IV en las siguientes 2 hrs máxima
dosis100mg.
Urokinasa:4400UI/kg durante 10min luego 4400UI/kg por hr IV durante 12hrs.
Estudios ROCHESTER urokinasa vs cx abierta mayor mortalidad con cx ,
estudio STILE (cx o trombolisis para extremidad inferior isquémica tres grupos
uno tratado con rt-PA, otro con urokinasa y el último con cirugia primaria
amputación y mortalidad igual en los tres grupos y el último el estudio TOPAS
trombolisis en cirugia arterial periférica, variante recombinante de urokinasa
(r-UK) vs cirugia primaria con seguimiento a 1 año supervivencia y
amputación son idénticas.
Se unen selectivamente a plasminógeno unido a fibrina (coágulo) menor riesgo
de efecto lítico sistémico. Trombolisis eficacia comprobada con mejores
resultados en trombosis aguda de injertos.
Requieren los tromboliticos la administración posterior de heparina .

59. Trellis
Archivo Dra. Norma Torres
En trombosis arterial o venosa aguda
previamente se puede infundir
heparina a dosis de 1mg/kg/hr repetir
dosis a 3-4hrs para evitar la
progresión del coágulo.

60. Archivo Dra. Norma Torres

61.  Acidosis metabólica grave e hiperpotasemia
trastornos del ritmo cardiaco, necrosis tubular
renal por mioglobina.
 Manejo:
Corregir las alteraciones metabólicas.
 Control estricto de diuresis, catéter central
alcalinización, en IRA realizar hemodiálisis.
 Hipertensión en el compartimiento muscular por
edema que comprometa su vascularización realizar
fasciotomias.
 Lesiones nerviosas irreversibles realizar
amputación.
Cirugia del sector femoropopliteo Vaquero
PC 2011