Formulir ini berisi informasi tentang organisasi kemasyarakatan seperti nama organisasi, alamat, kegiatan, struktur organisasi, dan pernyataan-pernyataan yang ditandatangani oleh ketua dan sekretaris organisasi.

1. FORMULIR ISIAN
PEMBERITAHUAN KEBERADAAN
ORGANISASI KEMASYARAKATAN
KOP ORGANISASI / LEMBAGA
1) Nama Organisasi
2) Kesamaan Organisasi : Profesi Kegiatan,
Agama, Fungsi
LSM, Kepercayaan terhadap Tuhan
YME
Catatan :
1. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya
2. Beri tanda X pada sesuai dasar kesamaan pemberitahuan organisasi

2. FORMULIR ISIAN
KOP ORGANISASI / LEMBAGA
Formulir diisi dan diketik dengan rapi
1. Nama Organisasi :
2. Sifat Kekhususan :
3. Tempat/Waktu dibentuk :
4. Alamat Sekretariat :
5. Tokoh Pendiri :
6. Dasar Pembentukan :
7. Asas Organisasi :
8. Tujuan Organisasi :
9. Kegiatan Organisasi :
10. Kepengurusan Periode :
11. Ketua Dewan Pembina/Penasehat :
12. Pendiri Organisasi :
- Ketua :
- Alamat :
- Telp.HP dan Rumah :
- Sekretaris :
- Alamat :
- Telp.HP dan Rumah :
- Bendahara :
- Alamat :
- Telp.HP dan Rumah :
13. Susunan Pengurus Lengkap :
14. Jumlah Dewan Pengurus Daerah : Jumlah......DPD (dilampirkan bukti 3
SKT dari Kesbang Kabupaten/ Kota)
15. Jumlah Anggota Terdaftar :

3. KOP ORGANISASI / LEMBAGA
16. Lembaga Musyawarah Tertinggi :
Organisasi
- Terakhir diselenggarakan :
- Yang akan datang :
17. Badan yang dikelola :
18. Pembina Teknis :
19. Program Organisasi :
20. Lambang /Logo Organisasi :
21. Bendera Organisasi :
Kotak tempat lambang organisasi
Kotak tempat bendera organisasi

4. KOP ORGANISASI / LEMBAGA
22. Cap/stempel Organisasi :
23. Photo Kantor Sekretariat dan Papan Nama ;
24. Contoh Paraf :
Ketua, Sekretaris,
25. Keterangan Lain-lain :
Medan,
PIMPINAN ORGANISASI ..................
Materai Rp. 6000.-
Nama Nama
Ketua Sekretaris
Kotak tempat stempel
Kotak tempat Photo Kantor sekretariat dan Papan nama
Photo Kantor pakai kertas photo tidak diperkenankan di scan

5. KOP ORGANISASI / LEMBAGA
DATA LAPANGAN
KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN
DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
Dalam rangka pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang
Organisasi Kemasyarakatan, Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 1986 tentang
Pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1985 Tentang Organisasi
Kemasayarakatan, dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1986 tentang
Ruang Lingkup, Tata Cara Pemberitahuan kepada Pemerintah, serta Papan Nama dan
Lambang Organisasi Kemasyarakatan, diterangkan bahwa :
I. Nama Organisasi :
1. Alamat Sekretariat :
2. Status kepemilikan bangunan Sekretariat : (Hak milik/Kontrak/Lain-lain)
a. Kontrak : (dilampirkan surat kontrak)
b. Lain-lain : diketik jika ada
3. Fasilitasi Sekretariat
a. Staf Sekretariat : berapa Orang
b. Telepon : berapa Buah/Line
c. Intercom : berapaBuah/Line
d. Fax : Buah
e. Mesin ketik : Buah
- Manual : Buah
- Elktrik : Buah
f. Mesin Fito Copy : Buah
g. Komputer : Unit
h. Internet : Buah
i. Air Conditioner : Unit
4. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat (ukuran sesuai ketentuan
Permendagri No. 5 Tahun 1986)
5. Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya.
Medan,
Mengetahui, Yang menerangkan,
Pejabat yang ditunjuk sesuai (Ketua / Sekretaris Organisasi)
Tupoksi
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
NIP : Tanda Tangan :
Paraf :
Catatan :
1. *) coret yang tidak diperlukan ;
2. Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan Kantor Sekretariat, ukuran
Kartu Pos.

6. KOP ORGANISASI / LEMBAGA
BIODATA PENGURUS
No. :.....................................
KARTU PERORANGAN
Nama lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jabatan Pekerjaan :
Jabatan dalam Organisasi :
Alamat sekarang :
Agama :
Kawin/Belum Kawin :
Nama Isteri :
Jumlah Anak :
Hp / Telepon :
Riwayat Pendidikan :
Riwayat Organisasi :
Kotak Pas photo
Ketua
4 x 6
(Stempel)
Organisasi
Diketahui
Ketua
(................................)

7. KOP ORGANISASI / LEMBAGA
BIODATA PENGURUS
No. :.....................................
KARTU PERORANGAN
Nama lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jabatan Pekerjaan :
Jabatan dalam Organisasi :
Alamat sekarang :
Agama :
Kawin/Belum Kawin :
Nama Isteri :
Jumlah Anak :
Hp / Telepon :
Riwayat Pendidikan :
Riwayat Organisasi :
Kotak Pas photo
Sekretaris 4 x 6
(Stempel)
Organisasi
Diketahui
Ketua

8. KOP ORGANISASI / LEMBAGA
BIODATA PENGURUS
No. :.....................................
KARTU PERORANGAN
Nama lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jabatan Pekerjaan :
Jabatan dalam Organisasi :
Alamat sekarang :
Agama :
Kawin/Belum Kawin :
Nama Isteri :
Jumlah Anak :
Hp / Telepon :
Riwayat Pendidikan :
Riwayat Organisasi :
Kotak pas photo
Bendahara 4 x 6
(Stempel)
Organisasi
Diketahui
Ketua

9. KOP ORGANISASI / LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mr. X
Tempat/Tgl lahir :
Jabatan : Ketua Organisasi ….
Nama Organisasi : Lembaga ……
Alamat : Jl. ……..
Nama : Mr. Y
Tempat/Tgl lahir :
Jabatan : Sekretaris Organisasi ….
Nama Organisasi : Lembaga ……
Alamat : Jl. ……..
Menyatakan bahwa organisasi ….………. tidak ada konflik internal
(kepengurusan ganda), dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya,
maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami,
atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Medan,
Hormat kami,
PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA…………
Materai 6000
( ) ( )
Ketua Sekretaris

10. KOP ORGANISASI / LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mr. X
Tempat/Tgl lahir :
Jabatan : Ketua Organisasi ….
Nama Organisasi : Lembaga ……
Alamat : Jl. ……..
Nama : Mr. Y
Tempat/Tgl lahir :
Jabatan : Sekretaris Organisasi ….
Nama Organisasi : Lembaga ……
Alamat : Jl. ……..
Menyatakan bahwa organisasi ………. .. tidak berafiliasi kepada salah satu
Partai Politik, dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami
bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami,
atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Medan,
Hormat kami,
PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA…………
Materai 6000
( ) ( )
Ketua Sekretaris

11. KOP ORGANISASI / LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Jabatan :
Nama Organisasi :
Alamat :
Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Jabatan :
Nama Organisasi :
Alamat :
Menyatakan bahwa organisasi tidak memakai lambang garuda sebagai
lambang organisasi, dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka
kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami,
atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Medan,
Hormat kami,
PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA
Ketua Sekretaris

12. KOP ORGANISASI / LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mr. X
Tempat/Tgl lahir :
Jabatan : Ketua Organisasi ….
Nama Organisasi : Lembaga ……
Alamat : Jl. ……..
Nama : Mr. Y
Tempat/Tgl lahir :
Jabatan : Sekretaris Organisasi ….
Nama Organisasi : Lembaga ……
Alamat : Jl. ……..
Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin ini belum pernah
melaksanakan kegiatan (jika belum pernah), atau sudah pernah melaksanakan
kegiatan (jika sudah pernah) dan apabila hal tersebut diatas tidak benar
adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami,
atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Medan,
Hormat kami,
PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA…………
( ) ( )
Ketua Sekretaris

13. KOP ORGANISASI / LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mr. X
Tempat/Tgl lahir :
Jabatan : Ketua Organisasi ….
Nama Organisasi : Lembaga ……
Alamat : Jl. ……..
Nama : Mr. Y
Tempat/Tgl lahir :
Jabatan : Sekretaris Organisasi ….
Nama Organisasi : Lembaga ……
Alamat : Jl. ……..
Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan melaporkan kegiatan
organisasi sekali 6 (enam) bulan ke Badan Kesbangpol dan Linmas Provinsi
Sumatera Utara, dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami
bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami,
atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Medan,
Hormat kami,
PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA…………
( ) ( )
Ketua Sekretaris

14. KOP ORGANISASI / LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mr. X
Tempat/Tgl lahir :
Jabatan : Ketua Organisasi ….
Nama Organisasi : Lembaga ……
Alamat : Jl. ……..
Nama : Mr. Y
Tempat/Tgl lahir :
Jabatan : Sekretaris Organisasi ….
Nama Organisasi : Lembaga ……
Alamat : Jl. ……..
Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan membuka cabang serta
mendaftarkan keberadaannya di Pemerintah Daerah Kab/Kota, dan apabila
dalam tempo 6 (enam) bulan tidak di daftar di Pemda Kab/Kota maka Surat
Keterangan Terdaftar (SKT) Kesbangpol dan Linmas Provinsi Sumatera Utara
dapat ditarik kembali.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami,
atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Medan,
Hormat kami,
PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA…………
Materai 6000
( ) ( )
Ketua Sekretaris