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Fisiopatologia cardiovascular gelpi_booksmedicos.org
FISIOPATOLOGÍA 
CARDIOVASCULAR
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RICARDO J. GELPI - MARTÍN DONATO 
FISIOPATOLOGÍA 
CARDIOVASCULAR 
Bases racionales para la terapéutica 
ERRNVPHGLFRVRUJ 
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La presente es una publicación de: 
Fisiopatología cardiovascular 
Ricardo J. Gelpi - Martín Donato 
1º Edición 
Gelpi, Ricardo Jorge 
Fisiopatología cardiovascular: bases racionales para la terapéutica / Ricardo Jorge Gelpi y Martín Donato 
DHG5RVDULRRUSXV/LEURV0pGLFRVLHQWt¿FRV 
SLO[FP 
,6%1 
)LVLRSDWRORJtDDUGLRORJtD,'RQDWR0DUWtQ 
CDD 616.1 
DERECHOS RESERVADOS 
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editorial@corpuslibros.com 
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Suipacha 581 - Tel/Fax: (+54 341) 439 4978 / 437 1327 
(S2002LRK) Rosario - Argentina 
Editor: Esteban Oscar Mestre 
Tirada: 1 000 ejemplares 
Se terminó de imprimir en abril de 2010 
Rosario - Argentina 
ISBN: 978-950-9030-02-2 
No está permitida la reproducción total o parcial de esta obra, ni 
su tratamiento o transmisión por cualquier medio o método, sin 
autorización escrita de la Editorial. 
NOTA 
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la 
WHUDSpXWLFD(ODXWRUORVHGLWRUHVVHKDQHVIRU]DGRSDUDTXHORVFXDGURVGHGRVL¿FDFLyQPHGLFDPHQWRVDVHDQSUHFLVRV 
DFRUGHVFRQORVHVWDEOHFLGRVHQODIHFKDGHSXEOLFDFLyQ6LQHPEDUJRDQWHORVSRVLEOHVHUURUHVKXPDQRVFDPELRVHQ 
ODPHGLFLQDQLORVHGLWRUHVQLFXDOTXLHURWUDSHUVRQDTXHKDDSDUWLFLSDGRHQODSUHSDUDFLyQGHODREUDJDUDQWL]DQTXHOD 
LQIRUPDFLyQFRQWHQLGDHQHOODVHDSUHFLVDRFRPSOHWD 
RQYHQGUtDUHFXUULUDRWUDVIXHQWHVGHGDWRVSRUHMHPSORGHPDQHUDSDUWLFXODUKDEUiTXHFRQVXOWDUODKRMDGHLQIRUPDFLyQ 
TXHVHDGMXQWDFRQFDGDPHGLFDPHQWRSDUDWHQHUFHUWH]DGHTXHODLQIRUPDFLyQGHHVWDREUDHVSUHFLVDQRVHKDQ 
LQWURGXFLGRFDPELRVHQODGRVLVUHFRPHQGDGDRHQODVFRQWUDLQGLFDFLRQHVSDUDVXDGPLQLVWUDFLyQ(VWRHVGHSDUWLFXODU 
importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. 
7DPELpQGHEHUiFRQVXOWDUVHDORVRUJDQLVPRVGHFRQWUROGHPHGLFDPHQWRVGHFDGDSDtVSDUDREWHQHULQIRUPDFLyQVREUH 
los valores normales y medicamentos permitidos o recomendados.
Este libro está dedicado a la memoria del Dr. Carlos A. Bertolasi 
SRUVXSHUPDQHQWHHVWtPXORDODLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FDDODJHQHUDFLyQGHLGHDV 
DWRGRVDTXHOORVTXHKDFHQGHOD¿VLRSDWRORJtDXQDKHUUDPLHQWDIXQGDPHQWDO 
SDUDHQWHQGHUPHMRUODVHQIHUPHGDGHVFDUGLRYDVFXODUHV
Fisiopatologia cardiovascular gelpi_booksmedicos.org
Autores y colaboradores A 
Directores coordinadores 
Ricardo J. Gelpi: Profesor Titular, Universidad de Buenos 
$LUHV,QYHVWLJDGRU,QGHSHQGLHQWHGHORQVHMR1DFLRQDO 
GH,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
'LUHFWRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtDDUGLRYDVFXODU 
Universidad de Buenos Aires 
Martín Donato: Jefe de Trabajos Prácticos, Universidad 
GH %XHQRV $LUHV ,QYHVWLJDGRU $VLVWHQWH GHO RQVHMR 
1DFLRQDO GH ,QYHVWLJDFLRQHV LHQWt¿FDV  7pFQLFDV 
21,(7
,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD 
Cardiovascular, Universidad de Buenos Aires 
Colaboradores 
Ernesto A. Aiello: ,QYHVWLJDGRU GHO HQWUR GH 
,QYHVWLJDFLRQHVDUGLRYDVFXODUHVGH/D3ODWD8QLYHUVLGDG 
1DFLRQDO GH OD 3ODWD ,QYHVWLJDGRU ,QGHSHQGLHQWH GHO 
RQVHMR 1DFLRQDO GH ,QYHVWLJDFLRQHV LHQWt¿FDV  
7pFQLFDV21,(7
Raúl Altman: 0DJLVWHU HQ 7URPERVLV 8QLYHUVLGDG 
Nacional de Tucumán 
Charles Antzelevitch: Director del Masonic Medical 
Research Laboratory, Utica, New York, Estados Unidos 
Nidia Basso:,QYHVWLJDGRUDGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD 
DUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJD- 
GRUD3ULQFLSDOGHORQVHMR1DFLRQDOGH,QYHVWLJDFLRQHV 
LHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
Gabriela Berg: Profesora Adjunta, Universidad de Bue- 
QRV$LUHV,QYHVWLJDGRUDGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD 
Bioquímica Clínica, Laboratorio de Lípidos y Lipoproteí- 
QDV+RVSLWDOGHOtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´8QLYHUVL- 
dad de Buenos Aires. 
Carlos A. Bertolasi:0pGLFRDUGLyORJR([MHIHGHOD 
'LYLVLyQDUGLRORJtD+RVSLWDOGH$JXGRV“Dr. Cosme 
$UJHULFK´. 
Fernando Brites: Profesor Adjunto, Universidad de Bue- 
QRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD 
Bioquímica Clínica, Laboratorio de Lípidos y Lipoproteí- 
QDV+RVSLWDOGHOtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´8QLYHUVL- 
dad de Buenos Aires 
Susana Cavallero: Facultad de Farmacia y Bioquímica, 
Universidad de Buenos Aires 
Pablo Chiale:-HIHGHOD8QLGDG,QWHUQDFLyQGHO6HUYLFLR 
GHDUGLRORJtD+RVSLWDO0XQLFLSDO³'U5DPRV0HMtD´ 
Horacio E. Cingolani: HQWUR GH ,QYHVWLJDFLRQHV 
Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de 
OD3ODWD,QYHVWLJDGRU6XSHULRUGHORQVHMR1DFLRQDOGH 
,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
Christophe Depre:3URIHVRUDVRFLDGRHLQYHVWLJDGRUGHO 
'HSDUWDPHQWRGH%LRORJtDHOXODU	0HGLFLQD0ROHFXODU 
GHO,QVWLWXWRGH,QYHVWLJDFLyQDUGLRYDVFXODU8QLYHUVLW 
RI0HGLFLQHDQG'HQWLVWURI1HZ-HUVH80'1-
1HZ 
-HUVH0HGLFDO6FKRRO1-06
(VWDGRV8QLGRV 
Verónica D´Annunzio: Jefe de Trabajos Prácticos, 
8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH 
)LVLRSDWRORJtDDUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV 
Marcelo Elizari:-HIHGHO6HUYLFLRGHDUGLRORJtDGHO 
+RVSLWDO0XQLFLSDO³'U5DPRV0HMtD´ 
Irene L. Ennis:,QYHVWLJDGRUDGHOHQWURGH,QYHVWLJDFLR- 
nes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional 
GHOD3ODWD,QYHVWLJDGRU$GMXQWRGHORQVHMR1DFLRQDOGH 
,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
Eduardo Escudero: Profesor Adjunto, Universidad 
1DFLRQDOGH/D3ODWD0pGLFRGHSODQWDGHO6HUYLFLRGH 
DUGLRORJtD+RVSLWDO,WDOLDQRGH/D3ODWD 
Belisario Fernández: Facultad de Farmacia y Bioquímica, 
8QLYHUVLGDG GH %XHQRV $LUHV ,QYHVWLJDGRU 3ULQFLSDO 
GHORQVHMR1DFLRQDOGH,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV 
7pFQLFDV21,(7
Marcela Ferreiro: 0pGLFD GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH 
DUGLRORJtDGHO+RVSLWDO0XQLFLSDO³'U5DPRV0HMtD´ 
Germán E. González: Jefe de Trabajos Prácticos del 
'HSDUWDPHQWRGH3DWRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8QL- 
YHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH 
)LVLRSDWRORJtDDUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV 
$LUHV,QYHVWLJDGRU$VLVWHQWHGHORQVHMR1DFLRQDOGH,Q- 
YHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
Diego Grinfeld: 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH 
+HPRGLQDPLDDUGLRORJtD,QWHUYHQFLRQLVWD+RVSLWDO 
Italiano de Buenos Aires 
Liliana Grinfeld: -HID GHO 6HUYLFLR GH +HPRGLQDPLD  
DUGLRORJtD,QWHUYHQFLRQLVWD+RVSLWDO,WDOLDQRGH%XHQRV 
Aires. 
Marcelo Halac: 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH 
+HPRGLQDPLDDUGLRORJtD,QWHUYHQFLRQLVWD+RVSLWDO 
Italiano de Buenos Aires 
Derek J. Hausenloy:,QYHVWLJDGRUGHO+DWWHU,QVWLWXWH 
DQGHQWUHIRUDUGLRORJ8QLYHUVLWROOHJH/RQGRQ
+RVSLWDOVDQG0HGLFDO6FKRRO/RQGUHV5HLQR8QLGR 
Stefan Hein: Médico de planta del Kerckhoff-Clinic, 
'HSDUWDPHQWRGHLUXJtDDUGLDFD%DG1DXKHLP$OHPDQLD 
Ramón Nicasio Herrera: Académico de la Universidad 
1DFLRQDO GH yUGRED 3URIHVRU $VRFLDGR GH OtQLFD 
0pGLFDGHOD8QLYHUVLGDG1DFLRQDOGH7XFXPiQ0DJtVWHU 
en Trombosis de la Universidad Nacional de Tucumán. 
Alejandro Hita:6XEMHIHGHO6HUYLFLRGHDUGLRORJtD 
Hospital Universitario Austral, Buenos Aires 
Vadim Kotowicz: 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH 
LUXJtDDUGLRYDVFXODU+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR$XVWUDO 
Rubén P. Laguens: -HIHGHO6HUYLFLRGH$QDWRPtD3DWROy- 
JLFDGHO,QVWLWXWRGHDUGLRORJtDLUXJtDDUGLRYDVFXODU 
)XQGDFLyQ)DYDORUR8QLYHUVLGDG)DYDORUR 
Jorge Lerman: Profesor Titular, Universidad de Buenos 
$LUHV -HIH GHO 6HUYLFLR GH DUGLRORJtD +RVSLWDO GH 
OtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´ 
Guillermo Liniado:0pGLFRGHSODQWDGHOD'LYLVLyQ 
DUGLRORJtD+RVSLWDOGH$JXGRV³'URVPH$UJHULFK´ 
Héctor L. Luciardi:DUGLyORJR8QLYHUVLWDULR'RFHQWH 
Autorizado de la Facultad de Medicina Universidad 
1DFLRQDO GH 7XFXPiQ 0DJtVWHU HQ 7URPERVLV GH OD 
Universidad Nacional de Tucumán 
Alicia Mattiazzi:'LUHFWRUDGHOHQWURGH,QYHVWLJDFLRQHV 
Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de 
OD3ODWD,QYHVWLJDGRU3ULQFLSDOGHORQVHMR1DFLRQDOGH 
,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
Patricia Cabeza Meckert:,QYHVWLJDGRUDGHO,QVWLWXWRGH 
DUGLRORJtDLUXJtDDUGLRYDVFXODU)XQGDFLyQ)DYDOR- 
ro. Universidad Favaloro 
Celina Morales: Profesor Titular, Universidad de 
%XHQRV$LUHV6XEGLUHFWRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD 
Cardiovascular, Universidad de Buenos Aires. Especialista 
HQ3DWRORJtD 
Juan Muntaner:0DJLVWHUHQ7URPERVLV8QLYHUVLGDG 
Nacional de Tucumán 
José Navia: Académico de Número, Academia Nacional 
GH0HGLFLQD-HIHGHO6HUYLFLRGHLUXJtDDUGLRYDVFXODU 
Hospital Universitario Austral 
Néstor G. Pérez:,QYHVWLJDGRUGHOHQWURGH,QYHVWLJDFLR- 
nes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de 
OD3ODWD,QYHVWLJDGRU,QGHSHQGLHQWHGHORQVHMR1DFLRQDO 
GH,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
Daniel Piñeiro: Profesor Titular, Universidad de Buenos 
$LUHV 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH DUGLRORJtD 
+RVSLWDOGHOtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´ 
Aldo Prado: 0DJtVWHUHQ8OWUDVRQLGRHQDUGLRORJtD 
Universidad Nacional de La Plata 
Ana María Puyó: Facultad de Farmacia y Bioquímica, 
Universidad de Buenos Aires 
Manuel Rodríguez: Jefe de Trabajos Prácticos, Univer- 
VLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLR- 
SDWRORJtDDUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV 
Ricardo Ronderos: -HIH GH 6DOD GH DUGLRORJtD GHO 
Hospital “6DQ-XDQGH'LRV´, La Plata 
Aurora Ruiz: 0pGLFD GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH 
DUGLRORJtD+RVSLWDOGH$JXGRV“Juan A. Fernández´ 
Jutta Schaper: ,QYHVWLJDGRUD GHO 'HSDUWDPHQWR GH 
DUGLRORJtD ([SHULPHQWDO ,QVWLWXWR 0D[ 3ODQFN %DG 
Nauheim, Alemania 
Laura Schreier: Profesora Titular, Universidad de 
%XHQRV$LUHV'LUHFWRUDGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD 
y Bioquímica Clínica, Laboratorio de Lípidos y 
/LSRSURWHtQDV+RVSLWDOGHOtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´ 
Universidad de Buenos Aires 
Guillermo B. Semeniuk: Profesor Consulto de la Uni-versidad 
de Buenos Aires; Médico de planta del Instituto 
GH,QYHVWLJDFLRQHV0pGLFDV$OIUHGR/DQDUL8QLYHUVLGDG 
de Buenos Aires 
Serge Sicouri: ,QYHVWLJDGRU GHO 0DVRQLF 0HGLFDO 
Research Laboratory, Utica, New York, Estados Unidos. 
Ana L. Tufare:,QYHVWLJDGRUDGHOHQWURGH,QYHVWLJDFLR- 
nes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional 
de la Plata 
Marina Vallaza: 0pGLFD GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH 
DUGLRORJtD+RVSLWDO0XQLFLSDO“Dr. Ramos Mejía´ 
Stephen F. Vatner: Director del Departamento de 
%LRORJtDHOXODU	0HGLFLQD0ROHFXODUGHO,QVWLWXWRGH 
,QYHVWLJDFLyQDUGLRYDVFXODU8QLYHUVLWRI0HGLFLQHDQG 
'HQWLVWURI1HZ-HUVH80'1-
1HZ-HUVH0HGLFDO 
6FKRRO1-06
(VWDGRV8QLGRV 
Martín Vila-Petroff: ,QYHVWLJDGRU GHO HQWUR GH 
,QYHVWLJDFLRQHVDUGLRYDVFXODUHVGH/D3ODWD8QLYHUVLGDG 
1DFLRQDO GH OD 3ODWD ,QYHVWLJDGRU ,QGHSHQGLHQWH GHO 
RQVHMR 1DFLRQDO GH ,QYHVWLJDFLRQHV LHQWt¿FDV  
7pFQLFDV21,(7
Leticia Vittone:,QYHVWLJDGRUDGHOHQWURGH,QYHVWLJDFLR- 
nes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de 
OD3ODWD,QYHVWLJDGRU,QGHSHQGLHQWHGHORQVHMR1DFLRQDO 
GH,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
Cecilia Mundiña-Weilenmann: ,QYHVWLJDGRUD GHO 
HQWUR GH ,QYHVWLJDFLRQHV DUGLRYDVFXODUHV GH /D 
3ODWD 8QLYHUVLGDG 1DFLRQDO GH OD 3ODWD ,QYHVWLJDGRU 
,QGHSHQGLHQWHGHORQVHMR1DFLRQDOGH,QYHVWLJDFLRQHV 
LHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
Regina Wikinski: Profesora Emérita, Universidad de 
%XHQRV$LUHV,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD%LRTXtPLFD 
Clínica, Laboratorio de Lípidos y Lipoproteínas; Hospital 
GHOtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´)DFXOWDGGH0HGLFLQD 
Universidad de Buenos Aires 
Derek Yellon:-HIHGHOD'LYLVLyQDUGLRORJtD+DWWHU 
,QVWLWXWHDQGHQWUHIRUDUGLRORJ8QLYHUVLWROOHJH 
/RQGRQ+RVSLWDODQG0HGLFDO6FKRRO/RQGUHV5HLQR 
Unido. 
Valeria Zago: Bioquímica, Tesista del Instituto de 
)LVLRSDWRORJtD  %LRTXtPLFD OtQLFD /DERUDWRULR GH 
Lípidos y Lipoproteínas; Hospital de Clínicas “José de 
6DQ0DUWtQ´8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV
P Prólogo / 17 
+RUDFLR(LQJRODQL 
1 Fisiopatologia de las 
dislipemias / 19 
5HJLQD:LNLQVNL/DXUD6FKUHLHU)HUQDQGR%ULWHV 
*DEULHOD%HUJ9DOHULD=DJR 
Familias de lipoproteínas 
Dislipoproteinemias 
Dislipoproteinemias secundarias 
Modificaciones cualitativas de las lipoproteínas 
Fisiopatología de las dislipemias 
secundarias más frecuentes 
Diabetes mellitus tipo 2 
Síndrome metabólico 
Hipotiroidismo 
Dislipemia en la posmenopausia 
Lipoproteínas e injuria endotelial 
Bibliografía 
2 Remodelamiento de la placa 
aterosclerótica / 31 
Liliana Grinfeld, Marcelo Halac 
Unidad lesional: el ateroma 
Hallazgos incipientes en la 
formación de un ateroma 
Complicación trombótica de 
una placa aterosclerótica 
Factores de riesgo y vulnerabilidad 
Dislipidemia 
Hipertensión arterial 
Diabetes 
Tabaquismo 
Resistencia a la aspirina 
Factor tisular y apoptosis 
Homocisteína 
Proteína C-Reactiva 
Índice Í 
Otros hallazgos que podrían aumentar 
el riesgo de un evento coronario 
Placa culpable y placa vulnerable 
Factores intrínsecos de la vulnerabilidad 
de una placa ateromatosa 
Cápsula fibrosa 
Erosión-Ruptura 
Modificaciones estructurales de la cápsula fibrosa 
Núcleo lipídico 
Factores extrínsecos de la vulnerabilidad 
de una placa ateromatosa 
Fatiga de la placa 
Vasoespasmo 
Estrés hemodinámico 
Presión arterial 
Consideraciones en el desarrollo 
de nuevas terapéuticas 
Identificación diagnóstica 
Estudios por Imágenes. Descripción 
técnica esquemática 
Bibliografía 
3 Fisiopatología de los síndromes 
coronarios / 47 
-RUJH/HUPDQ'DQLHO3LxHLUR 
Síndromes coronarios agudos 
Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento 
ST. Angina inestable e infarto sin elevación del segmento ST 
Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST 
Síndromes coronarios crónicos 
Angina crónica estable 
Dolor anginoso 
Angina de umbral variable 
Espasmo coronario. Angina de Prinzmetal 
Influencias neurales 
Modulación endotelial 
Otros mecanismos
Sindrome X 
Isquemia silente 
Modulación y percepción del dolor 
Duración de la isquemia 
Magnitud del área isquémica 
Casos particulares de isquemia miocárdica 
Isquemia miocárdica e hipertrofia ventricular 
Isquemia miocárdica y diabetes 
Bibliografía 
4 Restenosis coronaria / 63 
/LOLDQD*ULQIHOG'LHJR*ULQIHOG 
Reestenosis 
Mecanismos tempranos 
Mecanismos tardíos 
Hiperplasia fibrointimal 
Fenómeno inflamatorio 
Remodelado arterial crónico 
Reestenosis intrastent 
Ciclo celular y reestenosis 
Factores predictivos de la aparición de reestenosis 
intrastent 
Influencia de las variables del procedimiento 
Factores genéticos 
Stents liberadores de droga (SLD) 
Stents liberadores de drogas antiproliferativas en 
escenarios no favorables 
Reestenosis de los stents liberadores de droga (SLD) 
Prevención farmacológica de la reestenosis intrastent 
Clasificación de la reestenosis intrastent 
Tratamiento de la reestenosis 
Angioplastia simple con balón 
Aterectomía 
Stent intrastent 
Radiación intracoronaria 
SLD, intrastents convencionales 
Conclusión 
Bibliografía 
5 Miocardio atontado, miocardio 
hibernado / 79 
6WHSKHQ)9DWQHUKULVWRSKH'HSUp 
Fisiología y relevancia clínica del 
fenómeno de isquemia/reperfusión 
transitoria: miocardio atontado 
Mecanismos moleculares responsables 
del miocardio atontado 
Atontamiento como mecanismo 
del miocardio hibernado 
Genómica de la sobrevida celular 
en el atontamiento miocárdico 
Relación entre miocardio atontado, 
hibernado y precondicionamiento 
Conclusión 
Bibliografía 
6 Protección del corazón en la 
injuria por isquemia reperfusión: 
precondicionamiento y 
poscondicionamiento isquémico / 89 
Derek M. Yellon, Derek J. Hausenloy 
Protección miocárdica 
Protección miocárdica por precondicionamiento isquémico 
Características del precondicionamiento isquémico 
Indicadores de la protección inducida por 
precondicionamiento isquémico 
Precondicionamiento clásico 
La segunda ventana de protección en el precondicionamiento 
isquémico (precondicionamiento tardío) 
Precondicionamiento remoto o de zonas alejadas 
Precondicionamiento del miocardio humano 
Precondicionamiento en el área clínica 
Protección miocárdica por intervenir durante la reperfusión 
Injuria letal por reperfusión 
La vía de las kinasas de rescate activadas 
en la isquemia/reperfusión (RISK) 
Poscondicionamiento isquémico 
Protección del miocardio humano utilizando 
terapias adyuvantes en la reperfusión 
Conclusiones 
Bibliografía 
7 Fisiopatología de la protección 
miocárdica en la cirugía 
cardiaca / 109 
-RVp1DYLD9DGLP.RWRZLF] 
Fisiopatología del miocardio isquémico-metabolismo 
de la isquemia 
Autorregulación del flujo coronario. 
Disfunción endotelial 
Proceso de injuria por isquemia/reperfusión 
Historia de la protección miocárdica 
Protección del miocardio isquémico 
Técnicas de administración de cardioplejia 
1. Vía anterógrada 
2. Vía retrógrada 
Consideraciones anatómicas y hemodinámicas (Seno 
coronario). Efecto de reperfusión retrógrada
Métodos de administración de la solución cardiopléjica 
1. Método combinado 
2. Método retrógrado 
3. Método anterógrado con oclusión del seno coronario 
4. Reperfusión con intervenciones 
adicionales sobre el seno coronario 
Efectos clínicos de las intervenciones sobre el seno 
coronario 
Soluciones cardiopléjicas 
Temperatura óptima y protección miocárdica 
Soluciones enriquecidas 
Bibliografía 
8 Remodelamiento posinfarto de 
miocardio / 123 
DUORV$%HUWRODVL0DQXHO5RGUtJXH]HOLQD 
Morales, Guillermo Liniado 
Infarto de miocardio 
Efectos de la isquemia sobre los miocitos cardiacos 
Evolución morfológica 
Infarto de miocardio con reperfusión 
Fisiopatología 
Sistema nervioso simpático 
Sistema renina-angiotensina-aldosterona 
Remodelamiento 
Concepto de remodelamiento 
Remodelamiento posinfarto de miocardio 
Expansión del infarto 
Remodelamiento tardío posinfarto de miocardio 
Remodelamiento de los miocitos cardíacos en el miocardio remanente 
Degeneración y muerte de los miocitos 
cardíacos en el miocardio remanente 
Remodelamiento de la matriz extracelular 
Remodelamiento temprano/remodelamiento tardío: 
un continuo hacia la insuficiencia cardíaca 
Factores que modifican el Remodelamiento 
Aspectos clínicos 
Epidemiología 
Género 
Diabetes 
Hipertensión arterial 
Evaluación clínica del remodelado 
Métodos de estudio 
Prevención y modulación del remodelamiento posinfarto 
de miocardio 
Terapéutica farmacológica 
Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina 
Antagonistas de la angiotensina II 
Antagonistas de la aldosterona 
Bloqueantes β-adrenérgicos 
Nitratos 
Estatinas 
Permeabilidad de la arteria responsable 
Terapia celular 
Modulación no farmacológica 
Cirugía 
Métodos de contención pasiva 
Soporte circulatorio mecánico 
Métodos para restaurar una contracción 
sincrónica (resincronización cardiaca) 
Ejercicio 
Bibliografía 
9 Sistema renina angiotensina y 
Remodelamiento cardiaco / 151 
Germán E. González, Celina Morales, 
Ricardo J. Gelpi 
Remodelamiento ventricular 
Concepto, generalidades, importancia 
Aspectos generales del remodelamiento fisiológico y 
patogenia del remodelamiento patológico 
Sistema renina angiotensina en el remodelamiento 
ventricular 
Rol del sistema renina angiotensina en el infarto de 
miocardio 
Aspectos fisiopatológicos y morfológicos del 
remodelamiento ventricular posinfarto 
Remodelamiento temprano y su relación con la 
activación del sistema renina angiotensina 
Participación del sistema renina angiotensina en el 
remodelado de zonas alejadas del infarto 
Rol del sistema renina angiotensina en el 
remodelamiento del tejido conectivo 
Remodelamiento tardío y su relación con 
el sistema renina angiotensina 
Inhibición farmacológica del sistema renina angiotensina 
en el remodelamiento ventricular posinfarto 
Bibliografía 
10 Reparación del corazón / 169 
5XEpQ3/DJXHQV3DWULFLDDEH]D0HFNHUW 
Inducción de los miocitos adultos 
remanentes a dividirse en células hijas 
Replicación de los miocitos en el corazón normal 
Replicación de los miocitos en el corazón patológico 
Estrategias para inducir mitosis y citocinesis en miocitos 
adultos 
Inducción de la replicación de una población de 
progenitores miocíticos residentes en el corazón y 
diferenciación en miocitos adultos 
Introducción en el corazón de células 
progenitoras indiferenciadas 
Células tronco embrionarias 
Células tronco de la médula ósea del adulto 
Conclusión 
Bibliografía
11 Señales intracelulares que siguen al 
estiramiento miocárdico y conducen 
a la hipertrofia/ 177 
+RUDFLR(LQJRODQL(UQHVWR$$LHOOR 
Néstor G. Pérez, Irene L. Ennis 
Vías intracelulares que conducen 
a la hipertrofia miocárdica 
Activación de calcineurina 
Activación de receptores acoplados a proteína G (GPCRs) 
Activación de la PI3K (fosfatidilinositol 3-kinasa) 
Activación de la vía gp130 
Estiramiento miocárdico: señales 
que inician la hipertrofia 
Intercambiador Na+/H+ e hipertrofia miocárdica 
Inhibición del intercambiador Na+/H+ y 
regresión de la hipertrofia cardiaca 
Bibliografía 
12 Características estructurales 
del remodelamiento cardiaco en 
el desarrollo de la insuficiencia 
cardiaca / 189 
-XWWD6FKDSHU6WHIDQ+HLQ 
Estructura normal del miocito y del intersticio 
El miocito en la insuficiencia cardiaca 
Cambios nucleares 
Pérdida de miocitos por muerte celular 
Fibrosis 
Correlación estructura/función 
Bibliografía 
13 Acoplamiento éxcito-contráctil 
en el corazón normal 
y patológico / 197 
$OLFLD0DWWLD]]LHFLOLD0XQGLxD:HLOHQPDQQ 
/HWLFLD9LWWRQH0DUWtQ9LOD3HWURII 
El acoplamiento éxcito-contráctil 
en el miocardio normal 
Mecanismos subcelulares 
Ca2+ vs. respuesta al Ca2+ de las proteínas 
contráctiles en la determinación de 
la contractilidad miocárdica 
El acoplamiento éxcito-contráctil 
en diferentes patologías 
Insuficiencia cardiaca 
Mecanismos subcelulares 
El fenómeno de la escalera en el corazón normal e insuficiente 
Respuesta β-adrenérgica en el corazón normal e insuficiente 
Las proteínas involucradas en el manejo del Ca2+ como 
blancos de la transferencia génica en la IC 
Pérdida de Ca2+ por el RyR2 y muerte súbita 
Atontamiento miocárdico (Stunning) 
Disfunción contráctil en el atontamiento miocárdico: Ca2+ vs. 
disminución de la respuesta al Ca2+ de las proteínas contráctiles 
Disminución de la respuesta al Ca2+ de los 
miofilamentos como causa principal del AM 
TnI vs. otras proteínas como causa de la menor 
respuesta al Ca2+ de los miofilamentos 
Evidencia que demuestra que la disfunción contráctil 
del AM puede ser producida por una disminución 
del Ca2+ disponible para la contracción 
Rol de las catecolaminas en el atontamiento miocárdico 
Conclusiones 
Bibliografía 
14 Fisiopatología de la insuficiencia 
cardiaca / 223 
Ricardo J. Gelpi, Martín Donato, 
9HUyQLFD'$QQX]LR 
Remodelamiento cardiaco 
Hipertrofia celular 
Apoptosis en la insuficiencia cardiaca 
Regeneración y reparación miocárdica 
Sistema renina-angiotensina-aldosterona 
Sistema adrenérgico 
Citoquinas inflamatorias 
Rol de la matriz extracelular 
Bibliografía 
15 Péptidos natriuréticos / 237 
%HOLVDULR)HUQiQGH]$QD0DUtD3Xy 
6XVDQDDYDOOHUR 
Generalidades. Síntesis, secreción, 
receptores, funciones 
Péptidos natriuréticos en situaciones patológicas 
Cardiomiopatías. Insuficiencia cardiaca 
Péptidos natriuréticos como marcadores de insuficiencia 
cardiaca 
Infarto de miocardio 
Hipertensión arterial 
Arritmias 
Valvulopatias 
Disnea
Transplante cardiaco 
Rol de los péptidos natriuréticos en la 
regulación de la hipertrofia del miocardio 
Aterosclerosis 
Patologías endocrinas y renales 
Conclusiones 
Futuro de los péptidos natriuréticos 
Bibliografía 
16 Factores protrombóticos en la 
insuficiencia cardiaca / 251 
+pFWRU//XFLDUGL5DPyQ1LFDVLR+HUUHUD 
Raúl Altman, Juan Muntaner 
Tríada de Virchow 
Cambios hemorreológicos 
Disfunción endotelial 
Activación de trombina y fibrinólisis 
Activación plaquetaria 
Efectos del tratamiento médico de la falla 
cardiaca sobre el estado protrombótico 
Agentes antiplaquetarios en 
insuficiencia cardiaca 
Anticoagulación en insuficiencia cardiaca 
Conclusiones 
Bibliografía 
17 Fisiopatología de las 
valvulopatías / 261 
Alejandro Hita 
Estenosis aórtica 
De la estructura a la función: La válvula 
Etiología 
La respuesta ventricular: Estructura, geometría y función 
La estructura: El miocito, el intersticio y la circulación coronaria 
La geometría 
La función 
Adaptación de la circulación sistémica y pulmonar 
Circulación sistémica 
Circulación pulmonar 
La valvulopatía y el ejercicio 
Insuficiencia aórtica 
De la estructura a la función: La válvula 
La respuesta ventricular: Estructura, geometría y función 
La estructura: El miocito, el intersticio y la circulación coronaria 
La geometría 
La función 
Adaptación de la circulación sistémica y pulmonar 
Circulación sistémica 
La valvulopatía y el ejercicio 
Insuficiencia mitral 
De la estructura a la función: La válvula 
La etiología 
La respuesta ventricular: estructura, geometría y función 
La estructura: El miocito, el intersticio y la circulación coronaria 
La geometría 
La función 
Adaptación de la circulación sistémica y pulmonar 
Circulación sistémica 
Circulación pulmonar 
La valvulopatía y el ejercicio 
Estenosis mitral 
De la estructura a la función: La válvula 
La etiología 
La respuesta ventricular: Estructura, geometría y función 
Adaptación de la circulación sistémica y pulmonar 
La valvulopatía y el ejercicio 
Bibliografía 
18 Fisiopatología de la 
hipertensión arterial / 287 
Nidia Basso 
Sistema nervioso autónomo 
Sistema renina-angiotensina-aldosterona 
Especies reactivas del oxígeno 
Factores genéticos 
Bibliografía 
19 Mecanismos de adaptación 
fisiológicos y patológicos del 
corazón en la hipertensión 
arterial / 301 
Eduardo Escudero, Ana L. Tufare 
Modificaciones estructurales 
Hipertrofia ventricular 
Definición 
Significado de la respuesta hipertrófica 
El camino hacia la hipertrofia 
La hipertrofia ventricular, ¿aparece siempre ante 
la elevación de la presión arterial? 
La respuesta, ¿es igual en todos los pacientes hipertensos? 
¿Cómo se regresa de la hipertrofia? 
¿Se comporta el ventrículo derecho como órgano blanco? 
Remodelamiento concéntrico
Modificaciones funcionales 
Función sistólica 
La función en la fibra muscular 
La función en el corazón entero 
Corazón entero: función medioventricular 
Función diastólica 
Relajación 
Llenado ventricular 
El camino a la insuficiencia cardiaca 
Deterioro de la función ventricular 
Alteración en la perfusión miocárdica 
Hipertensión arterial y aterosclerosis coronaria 
Alteraciones estructurales de la microcirculación coronaria 
Alteraciones funcionales de la microcirculación coronaria 
Arritmas 
Arritmias supraventriculares 
Arritmias ventriculares 
Bibliografía 
20 Fisiopatología de la 
hipertensión pulmonar / 321 
*XLOOHUPR%6HPHQLXN 
Epidemiología y factores de riesgo 
Fisiopatología 
Subtipos de hipertensión pulmonar primaria 
Historia clínica 
Examen físico 
Evaluación del paciente con sospecha 
de hipertensión pulmonar 
Evaluación de enfermedades del tejido 
conectivo y/u otros factores capaces 
de producir hipertensión pulmonar 
Otras enfermedades y anormalidades asociadas 
Enfermedad tromboembólica 
Enfermedad parenquimatosa pulmonar como causa de 
hipertensión pulmonar 
Hipertensión arterial pulmonar y trastornos 
respiratorios durante el sueño 
Biopsia pulmonar 
Severidad y pronóstico de la 
hipertensión arterial pulmonar 
Pronóstico de la hipertensión arterial pulmonar 
Tratamiento quirúrgico 
Tratamiento médico 
Bibliografía 
21 Fisiopatología de las arritmias / 335 
6HUJH6LFRXUL0DUFHOD)HUUHLUR 
Charles Antzelevitch 
Historia de la actividad eléctrica del corazón. De 
los experimentos de Galvani a la heterogeneidad 
de los potenciales de acción ventriculares 
El estudio del potencial de acción 
Bases celulares de las manifestaciones 
eléctricas del corazón 
La fase 0 ó de despolarización rápida 
La fase 1 ó de repolarización precoz 
La fase 2 ó plateau (meseta) 
La fase 3 ó de repolarización rápida 
La fase 4: El potencial de reposo y la despolarización 
diastólica espontánea 
Potencial de membrana de reposo de las 
células auriculares y ventriculares 
El automatismo normal en el nódulo sinusal y el sistema His Purkinje 
Mecanismos de las arritmias 
Alteraciones en la formación del impulso 
Automatismo normal 
El automatismo anormal 
Pospotenciales y actividad gatillada 
Alteraciones en la conducción del impulso 
Mecanismo de reentrada 
La heterogeneidad eléctrica celular 
en el miocardio ventricular 
El síndrome de Brugada 
Bases celulares del síndrome de Brugada 
El síndrome de QT prolongado 
y la torsión de puntas 
Bibliografía 
22 Fisiopatología del síncope / 361 
Aurora Ruiz 
Causas de síncope 
Fisiopatología general del síncope 
Síncopes neuromediados 
Síndrome vasovagal maligno 
Tilt test 
Respuestas al Tilt test 
Respuesta mixta 
Cardioinhibidora tipo A 
Cardioinhibidora tipo B 
Vasodepresora 
Excepción 1 
Excepción 2
Fisiopatología del síncope vasovagal 
ante el ortostatismo 
Interrelación entre la presión arterial, la frecuencia 
cardiaca y la respiración 
Respuesta fisiológica ante el ortostatismo 
Teorías sobre la fisiopatología del síncope vasovagal 
Teoría de los mecanorreceptores intramiocárdicos 
Teoría neurohumoral 
Teoría de la disfunción barorrefleja 
Sensibilidad barorrefleja espontánea 
Teoría de la reducción de volumen 
Teoría del desacoplamiento de las señales 
Respuestas vasculares paradojales en pacientes con 
síncope 
Alteración de la respuesta venoconstrictora 
Reacción paradojal de la vasculatura cerebral 
El rol de los receptores ȕ2-adrenérgicos 
Síncope vasovagal y respuesta a la emoción 
Participación del mecanismo neurocardiogénico 
en el síncope que ocurre en otras entidades 
Isquemia miocárdica 
Miocardiopatía hipertrófica 
Arritmias supraventriculares y ventriculares 
Otros cuadros de intolerancia al ortostatismo 
Hipotensión ortostática 
Taquicardia postural 
Bibliografía 
23 Fisiopatogenia de la 
Enfermedad de Chagas / 387 
0DUFHOR(OL]DUL3DEORKLDOH0DULQD9DOOD]D 
Epidemiología 
Factores que favorecen el desarrollo de la endemia 
Triatominos. Distribución. Relaciones con el agente y el 
huésped 
Tripanosoma cruzi. Ciclo biológico 
Vías de transmisión 
Vía entomológica o vectorial 
Vía transfusional 
Vía transplacentaria 
Historia natural de la Enfermedad de Chagas 
Esquema de Rosenbaum 
Estadio agudo 
Estadio indeterminado 
Miocardiopatía chagásica crónica 
Bibliografía 
24 Remodelamiento en la 
resincronización del ventrículo 
izquierdo / 413 
Ricardo Ronderos, Aldo Prado 
Remodelamiento ventricular 
Bibliografía 
Í Índice analítico / 423
Fisiopatologia cardiovascular gelpi_booksmedicos.org
Prólogo P 
£1DGLHOHHORVSUyORJRV%XHQRQRWRGRV8QDJUDQSDUWHGHORVPpGLFRVTXHQRHV 
DWUDtGDSRUORVSUyORJRVEXVFDHQORVOLEURVVyORDOJXQRVGDWRV~WLOHV6LQHPEDUJR 
DTXHOORVLQWHUHVDGRVHQ¿VLRSDWRORJtDFDUGLRYDVFXODUSXHGHQWHQHUXQDDFWLWXGGLIHUHQWH 
1RORVp/D¿VLRSDWRORJtDHVODpoesíaGHOD0HGLFLQD6LQHPEDUJRDOJXLHQSXHGH 
GHFLU±PHJXVWDODSRHVtDSHURQRSUHWHQGRFXUDUFRQHOOD(QXQDSDODEUDSRGUtDQDFXVDU 
DOD¿VLRSDWRORJtDGHWHQHUbelleza en sí misma pero con pocos resultados prácticos. 
/D)LVLRSDWRORJtDSHUWHQHFHDODVFLHQFLDVEiVLFDVVHJ~Q%HUQDUGR+RXVVD “...la 
,QYHVWLJDFLyQ%iVLFDSHUVLJXHKDOODUYHUGDGHVQXHYDVD~QGHVFRQRFLGDVODVFXDOHVHQ 
JHQHUDOVRQLQHVSHUDGDVWHQGUiQFRQVHFXHQFLDVQRVLHPSUHSUHYLVLEOHVDOSULQFLSLR´. 
1RFXHVWDPXFKRSHQVDUTXHFDGDGURJDTXHUHFHWDPRVFDGDSUiFWLFDTXHLQGLFD- 
PRVHVSURGXFWRHQJUDQSDUWHGHODVLHQFLDV%iVLFDVRPURH'ULSVDQDOL]DURQUH- 
trospectivamente lo que ellos consideraron los mayores diez adelantos de la Medicina 
durante el decenio 1970-1980. Estos fueron:
$QWLELyWLFRV
3UHYHQFLyQGHODSROLRPLHOLWLV
LUXJtDFDUGLDFD
7UDQVSODQ- 
WHV
7UDWDPLHQWRGHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
5HVXFLWDFLyQFDUGLDFD
7UDWDPLHQWR 
GHODVDUULWPLDV
4XLPLRWHUDSLD
8QLGDGHVLQWHQVLYDV
7UDWDPLHQWRGHOLQIDUWR 
de miocardio. 
/XHJRGHXQPHWLFXORVRHVWXGLROOHJDURQDODFRQFOXVLyQGHTXHORVHVWXGLRVFODYHTXH 
SRVLELOLWDURQHVWRVGLH]DGHODQWRVSURYHQtDQHQXQGHOD,QYHVWLJDFLyQEiVLFDHQXQ 
GHOD,QYHVWLJDFLyQDSOLFDGD/DHVSHFLHXVDGDQRGH¿QHVLODLQYHVWLJDFLyQHVEiVLFD 
RDSOLFDGD6LXVDPRVODUDWDKLSHUWHQVDSUHWHQGLHQGRDQDOL]DUGLIHUHQWHVLQWHUYHQFLRQHV 
IDUPDFROyJLFDVODLQYHVWLJDFLyQHVDSOLFDGD6LXVDPRVHQFDPELRXQVHUKXPDQRFRQ 
ELRSVLDPLRFiUGLFDSUHWHQGHPRVHVWXGLDUHOPHFDQLVPRSRUHOTXHHOFRUD]yQVHKLSHUWUR¿D 
VLQSUHWHQVLRQHVWHUDSH~WLFDV
ODLQYHVWLJDFLyQHVEiVLFD/DVGRVLQYHVWLJDFLRQHVEiVLFD 
DSOLFDGDLPSRUWDQ2EVHUYHPRVTXHODLQYHVWLJDFLyQDSOLFDGDFRQWULEXyHQXQDHVRV 
diez aportes fundamentales. 
/DLQYHVWLJDFLyQEiVLFDQRSUHWHQGHQLQJ~QUpGLWRSRUUpGLWRQRVRORHQWHQGHPRVHO 
HFRQyPLFRSRUUpGLWRWDPELpQDEDUFDPRVHOGHVHRGHFXUDUXQSDFLHQWHRHQFRQWUDUOD 
FXUDGHXQDHQIHUPHGDG(VWRSXHGHRFDVLRQDUFLHUWRJUDGRGHUHFKD]RRFRQWUDGLFFLyQ 
entre quienes hemos realizado el Juramento hipocrático. 
Leloir, quien también había realizado el Juramento hipocrático, comentaba una pa- 
UiEROD³3HUVRQDVVHDUURMDEDQDODVDJXDVGHXQODJRPXFKRVWUDWDEDQGHVDOYDUORV 
DUURMiQGRVHDOPLVPRSHURKXERDOJXLHQTXHGHVGHXQSXHQWHHVFUXWDEDHOKRUL]RQWH 
2WUDSHUVRQDOHSUHJXQWD¢8GQRDXGDDVDOYDUORV±/DUHVSXHVWDIXH(VWRWUDWDQGR 
GHGHVFXEULUSRUTXpVHDUURMDQSDUDSRGHUDVtHYLWDUOR´ 
7DPELpQVHSXHGHSHQVDUTXpEXHQR6RQGRVR¿FLRVGLIHUHQWHV$OJXLHQGHEHcurar y 
DOJXLHQHVWXGLDUTXpDSOLFDUSDUDFXUDU'RVFRPSDUWLPHQWRVHQWDQFRV(VWRIXHVLJXH 
VLHQGRDVtHQPXFKRVOXJDUHVVLQHPEDUJRQRHVORLQGLFDGR/RLQGLFDGRHVHOWUtSRGH 
$VLVWHQFLD'RFHQFLD,QYHVWLJDFLyQ6HKDLQYHVWLJDGRVLODVdos patas del trípode que 
DFRPSDxDQDOD$VLVWHQFLDODUHDOLPHQWDQPHMRUDQXQFHQWURDVLVWHQFLDOHVDVtTXH 
VHOOHJDDODFRQFOXVLyQGHTXHHQDTXHOORVFHQWURVGRQGHVHKDFHLQYHVWLJDFLyQGR-
FHQFLDDORVSDFLHQWHV³OHVYDPHMRU´-KHQet al³'R$PHULFDVEHVWKRVSLWDOVSHU- 
IRUPEHWWHUIRUDFXWHPRFDUGLDOLQIDUFWLRQ´1HZ(QJODQG-RXUQDORI0HGLFLQH, 1999; 
7DORV'+et al³(IIHFWVRIDGPLVVLRQWRDWHDFKLQJKRVSLWDORQWKH 
FRVWDQGTXDOLWRIFDUHIRUPHGLFDUHEHQH¿FLDULHV´1HZ(QJODQG-RXUQDORI0HGLFLQH
+DDOJRGLItFLOGHHQWHQGHU¢yPRHVSRVLEOHTXHKDDPDRUFRQWULEXFLyQDORV 
UHVXOWDGRVSUiFWLFRVUpGLWR
GHDTXHOORVTXHQRSUHWHQGHQUpGLWRDOJXQRTXHGHDTXH- 
OORVTXHEXVFDQUpGLWR3ULPHURKDTXHUHFRQRFHUTXHSDUDTXHXQDPROpFXODRXQD 
WpFQLFDOOHJXHDDSOLFDUVHDXQHQIHUPRKDXQDVHULHGHHVODERQHVFRQFDWHQDGRVTXH 
DXQTXHORVLQLFLDOHVQRSUHWHQGLHURQUpGLWRDOJXQRUHFRUGHPRVTXHUpGLWRQRHVVyOR 
HFRQyPLFR
ORV~OWLPRVVtTXHVLQHVWRV~OWLPRVODVFRQWULEXFLRQHVEiVLFDVTXHGD- 
rían en la belleza del mecanismo per seVLQDSOLFDFLyQ3HURYROYLHQGRDORVHVODERQHV 
iniciales –aquellos que llevaron a la penicilina, los bloqueantes α y β, los inhibidores 
GHOD($ORVDQWDJRQLVWDVFiOFLFRVORVEORTXHDQWHVGHUHFHSWRUHVGHODDQJLRWHQVLQD 
PXFKRVRWURV±IXHURQPRWLYDGRVVyORSRUODEHOOH]DGHOPHFDQLVPRODSDVLyQSRU 
lo desconocido. 
6LHQGRPpGLFRUHFLpQUHFLELGRWXYHODRSRUWXQLGDGGHFRQYHUVDUHQ/D3ODWDFRQ 
KDLQTXLHQMXQWRD)OHPLQJGHVFXEULyODSHQLFLOLQD1RVGLMR³RQRSUHWHQGtDFXUDU 
DQDGLHVyORTXHUtDHVWXGLDUODELRORJtDGHKRQJRV´ 
(QHVRVSDVRVLQLFLDOHVGHHVWHSURFHVRHVGRQGHODDFWLYLGDGGHOLQYHVWLJDGRUEiVL- 
FRVHPRWLYD3RUODFDVXDOLGDGHVWDPRWLYDFLyQSURGXFHORVPHMRUHVUpGLWRVVLQKDEHU- 
ORVEXVFDGR(VXQDPRWLYDFLyQVLQFRQÀLFWRGHLQWHUHVHVVLQSHUVHJXLUUpGLWR1RHV 
que quienes están involucrados en esta tarea sean mejores éticamente que aquellos que 
EXVFDQDOJRPiVTXHODEHOOH]DGHOPHFDQLVPR(VVLPSOHPHQWHTXHODPRWLYDFLyQSRU 
HQFRQWUDUHOPHFDQLVPRGHVFRQRFLGRVXSHUDDRWURVLQWHUHVHV³6LIXpUDPRVEXVFDGRUHV 
GHRURQRGXGDUtDHQGDUWHXQDSLVWDIDOVDSHURSHUVHJXLPRVDOJRVXSHULRU´OHGHFtD 
3ODWyQD6yFUDWHVHQXQGLiORJR 
6LORVSUyORJRVQRVHOHHQ¢SRUTXpDFFHGtHQWRQFHVDHVFULELUHVWHFXDQGRDQWHULRU- 
PHQWHEDViQGRPHHQHVDSUHPLVDPHQHJXp3DUDIUDVHDQGRD$OIUHGR/DQDULFXDQGR 
HVFULELyHOSUyORJRGHODYHUVLyQFDVWHOODQDGHEl PulmónGH-RPURHGLJRSRUTXH 
PHORSLGLy*HOSLTXLHQJXVWDFRPRRGHOD³SRHVtDGHODPHGLFLQD´ 
HORACIO E. CINGOLANI
19 
Fisiopatología de 
las dislipemias 1 
5HJLQD:LNLQVNL/DXUD6FKUHLHU)HUQDQGR%ULWHV*DEULHOD%HUJ9DOHULD=DJR 
Los diferentes tipos de dislipemias, como el aumento de 
colesterol-LDL y el descenso del colesterol-HDL, cons- 
WLWXHQIDFWRUHVGHULHVJRPDRUHVELHQFRQRFLGRVTXH 
están fuertemente relacionados con la aterosclerosis.1 En 
ORV~OWLPRVDxRVORVPHFDQLVPRVTXHSURGXFHQGLVOLSH- 
PLDVVHKDQDFODUDGRPHGLDQWHHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHV 
FOtQLFRVGHFLVLYRVHOORFRQGXMRDODDSOLFDFLyQGHPHMR- 
UHVWUDWDPLHQWRVGLHWDULRVIDUPDFROyJLFRVDODDGRSFLyQ 
de estilos de vida más saludables. 
3DUDGHVFULELUOD¿VLRSDWRORJtDGHODVGLVOLSHPLDVHV 
necesario referirse a los factores involucrados: las lipo-proteínas 
plasmáticas, las enzimas que participan en su 
metabolismo, los receptores tisulares de las lipoproteínas, 
las proteínas transportadoras de lípidos y las hormonas que 
UHJXODQWDQWRODDFWLYLGDGHQ]LPiWLFDFRPRODVtQWHVLVGH 
lipoproteínas y sus receptores. 
Familias de lipoproteínas 
Las diferentes IDPLOLDVGHOLSRSURWHtQDV/3
VHUHFRQRFHQ 
SRUVXGHQVLGDGGHÀRWDFLyQTXHFUHFHGHVGHORVTXLORPL- 
FURQHV/3GHPXEDMDGHQVLGDG9/'/
/3GHGHQVLGDG 
LQWHUPHGLD,'/
/3GHEDMDGHQVLGDG/'/
/3GHDOWD 
GHQVLGDG+'/
/3D
7DEOD
(QFDGDPROpFXOD 
OLSRSURWHLFDVHUHFRQRFHXQGRPLQLRFHQWUDOKLGURIyELFR 
FRQVWLWXLGRSRUWULJOLFpULGRVFROHVWHUROHVWHUL¿FDGRXQR 
VXSHU¿FLDOPiVKLGURItOLFRGRQGHVHHQFXHQWUDQIRVIROtSL- 
GRVFROHVWHUROOLEUHDSRSURWHtQDV$GHPiVH[LVWHQDVR- 
ciaciones entre lipoproteínas, enzimas y receptores que se 
GHVFULELUiQPiVDGHODQWH)LJXUDV7DEOD
Las dislipemias siempre se asocian con alteraciones en 
el metabolismo de las lipoproteínas que transportan a los 
GLYHUVRVOtSLGRV$VtODKLSHUWULJOLFHULGHPLDHQDXQDVHVWi 
OLJDGDDODKLSHUTXLORPLFURQHPLDHODXPHQWRPRGHUDGRGH 
WULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVFRUUHVSRQGHDODXPHQWRGH9/'/ 
ODHOHYDFLyQGHOFROHVWHUROVHSURGXFHFRQLQFUHPHQWRHQ 
LDL. Las alteraciones en HDL no siempre se visualizan 
HQHOSHU¿OGHOtSLGRVSRUORTXHHVKDELWXDOUHIHULUVHDO 
colesterol transportado en LDL o en HDL como marca-dores 
clínicos de las concentraciones en las moléculas de 
LDL y HDL, respectivamente. 
Por lo tanto, conceptualmente las dislipemias son 
siempre dislipoproteinemias 2, si bien por razones meto- 
GROyJLFDVVHVXHOHPHGLUWULJOLFpULGRVVLQGLIHUHQFLDUHQ 
TXpOLSRSURWHtQDVHWUDQVSRUWDQ
FROHVWHUROWRWDOTXHHVOD 
VXPDGHFROHVWHURO/'/FROHVWHURO9/'/FROHVWHURO,'/ 
ROHVWHURO+'/
DVtFRPRFROHVWHUROHQ/'/FROHV- 
WHUROHQ+'/SRUVHSDUDGR5HFLHQWHPHQWHVHDJUHJyHO 
cálculo del colesterol-no HDL, que es el colesterol trans-portado 
en las lipoproteínas que contienen Apo B, porque 
WRGDVHVWDVVRQDWHURJpQLFDV 
(OOLSLGRJUDPDHOHFWURIRUpWLFRSHUPLWHVHSDUDUORVTXL- 
ORPLFURQHVODV/'/ODV9/'/ODV+'/(QFRQMXQWR 
todos los resultados de un estudio químico y electroforéti-co 
convencional permiten detectar las dislipoproteinemias 
FXDQWL¿FDUODV6LQHPEDUJRORVSDUiPHWURVPHQFLRQDGRV 
SXHGHQVHUHQJDxRVRVVLODVOLSRSURWHtQDVHVWiQDOWHUDGDV 
HQVXFRPSRVLFLyQTXtPLFDHOFROHVWHUROTXHFRQWLHQHQ 
no representa su componente típico. Este punto se tratará 
PiVDGHODQWHHQHOtWHP³0RGL¿FDFLRQHVFXDOLWDWLYDVGH 
ODVOLSRSURWHtQDV´ 
(QODFODVL¿FDFLyQGHODVGLVOLSRSURWHLQHPLDVVHGLIH- 
rencia a las primariasTXHVHGHEHQDDOWHUDFLRQHVJHQp- 
ticas en las apoproteínas, enzimas y/o receptores, y las que 
son secundarias a otros síndromes y enfermedades. Las 
secundarias son mucho más frecuentes que las primarias, 
pero estas últimas ayudan a dilucidar los mecanismos de 
muchas alteraciones. 
Dislipoproteinemias 
Las hiperquilomicronemias primarias se producen por 
DXVHQFLDRGp¿FLWHQODDFWLYLGDGGHODOLSRSURWHtQDOLSD- 
VDFRQDXPHQWRGHWULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVTXHSXHGHQ 
VREUHSDVDUXQDFRQFHQWUDFLyQGHPJGO$VXYH]OD 
actividad de la lipoproteína lipasa depende de la síntesis 
de la proteína enzimática que puede ser defectuosa por 
GLYHUVRVHUURUHVJHQpWLFRV3 o por falta de Apo C-II que es 
la apoproteína que determina el anclaje de los quilomicro- 
QHVODV9/'/DODHQ]LPDSHUPLWHHOFDWDEROLVPRGH 
ORVWULJOLFpULGRV(QDPERVFDVRVHOJUDQWDPDxRGHODV 
partículas lipoproteicas precursoras no facilita su entrada
Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular 
Figura 1.1: Metabolismo de las lipoproteínas con apoproteína B. Los quilomicrones se sintetizan en el enterocito; en el plasma se convierten en 
remanentes de quilomicrones por acción de la lipoproteína lipasa (LPL) que hidroliza sus triglicéridos. La enzima es activada por la insulina con 
apoproteína C-II (Apo C-II) como cofactor. Los remanentes son captados por los receptores específicos hepáticos (LRP). Por otra parte, en el 
hígado se sintetizan triglicéridos endógenos (TG) y apoproteína B100 (ApoB), para conformar las VLDL. Una vez secretada, esta lipoproteína 
se degrada en el plasma por acciones sucesivas de la LPL y de la lipasa hepática (LH), conduciendo a la formación de lipoproteína de densidad 
intermedia y LDL, las que pueden ser captadas por los receptores de LDL (R-LDL) hepáticos o extrahepáticos. Existe interacción entre las 
lipoproteínas con Apo B (VLDL, IDL y LDL) y las HDL, intercambiando moléculas de colesterol (col) y TG. En este proceso interviene la proteína 
de transferencia de colesterol esterificado (CETP), contribuyendo al remodelamiento de las lipoproteínas. En el esquema se representa este 
intercambio solamente con VLDL. 
Tabla 1.1: Características principales de las lipoproteínas 
Lipoproteína Densidad (g/ml) Movilidad 
20 
electroforética 
Tamaño 
(nm) 
Lípido 
mayoritario 
Apoproteínas 
principales 
Quilomicrón  0,95 Origen 100-1000 TG B48,C-II,C-III,E 
VLDL 0,95-1,006 pre-β 30-70 TG B100,C-II,C-III,E 
IDL 1,006-1,019 β 25 TG / COL B100,E 
LDL 1,019-1,063 β 20 COL B100 
HDL 1,063-1,210 α 9 FL / COL A-I,A-II,C-I,C-II, C-III, E 
Lp(a) 1,055-1,120 pre-β1 25 COL (a),B100 
VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad; IDL, lipoproteínas de densidad intermedia; LDL, lipoproteínas de baja densidad; HDL, lipoproteínas de alta densidad; LP(a), 
lipoproteína a; TG, triglicéridos; COL, colesterol; FL, fosfolípidos
$3Ë78/2 ‡Fisiopatologia de las dislipemias 
Figura 1.2: Transporte inverso del colesterol. El colesterol (COL) libre fluye de las células de los tejidos periféricos a través del transportador 
ATP Binding Cassette clase A tipo 1 (ABCA1) y es captado por la preȕ1-HDL, para cuya generación su precursora la preȕ0-HDL recibiría 
componentes de superficie (fosfolípidos, FL) provenientes de la lipólisis de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (TG), tanto quilomicrones 
como lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), a cargo de la enzima lipoproteína lipasa (LPL). La preȕ1-HDL aumenta su peso molecular, 
convirtiéndose así en la preȕ2-HDL, sobre la que actúa la enzima lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT) esterificando el COL y generando 
primero HDL3 y luego HDL2. Sobre la HDL2 actúa la proteína transportadora de colesterol esterificado (CETP) que intercambia colesterol 
esterificado (CE) y TG entre HDL y lipoproteínas con apoproteína B. De esta manera, se genera una HDL enriquecida en TG, que es buen 
sustrato de la enzima lipasa hepática (LH). Como resultado de la acción de la LH se regeneran las partículas preȕ0-HDL y se forma una 
partícula de HDL remanente, que transfiere selectivamente su contenido de CE a las células hepáticas a través del Scavenger Receptor, 
clase B tipo I (SRBI). 
Figura 1.3: Acciones de la lipasa hepática sobre las lipoproteínas. Se observa el efecto estimulatorio de la insulina, andrógenos, progesterona 
y T3 y la inhibición producida por los estrógenos. 
21
Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular 
Tabla 1.2: Receptores y transportadores involucrados en el metabolismo lipoproteico 
Receptor/ Transportador Localización Función Ligando 
B:E / LDL Hígado 
DOVXEHQGRWHOLRSHURFXDQGRODGH¿FLHQFLDGHODHQ]LPD 
es parcial, los remanentes de quilomicrones y las IDL son 
GHWDPDxRPXFKRPHQRUVRQULFDVHQFROHVWHUROSXHGHQ 
atravesar la barrera endotelial.4/RViFLGRVJUDVRVOLEUHV 
que se producen in situDOGHJUDGDUVHORVWULJOLFpULGRV 
injurian el endotelio y facilitan el pasaje de remanentes 
H,'/TXHVRQDWUDSDGRVHQORVPRQRFLWRVPDFUyIDJRV 
VHUHWLHQHQHQHOVXEHQGRWHOLRXDQGRODFRQFHQWUDFLyQ 
GHORVWULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVVHHQFXHQWUDDOUHGHGRUGH 
PJGOHOULHVJRPDRUSDUDORVSDFLHQWHVHVXQD 
SDQFUHDWLWLVDJXGDSRUORTXHVHGHEHSUHVFULELUXQDGLHWD 
PXEDMDHQJUDVDVHQVXUHHPSOD]RiFLGRVJUDVRVGH 
cadena mediana que se absorben por vía porta evitando 
la síntesis de quilomicrones. 
22 
La disbetalipoproteinemia familiar se produce en los 
LQGLYLGXRVKRPRFLJRWRVSDUDXQDLVRIRUPDGH$SR(OD 
$SR('LFKRVSDFLHQWHVWLHQHQXQDF~PXORGHUHPDQHQ- 
WHVGHTXLORPLFURQHVGH,'/TXHVHYHQHQHOOLSLGRJUDPD 
HOHFWURIRUpWLFRFRPRXQDEDQGDKHWHURJpQHDDQFKDHQ 
OD]RQDEHWD(VRVSDFLHQWHVVXHOHQH[SUHVDUODDQRPDOtD 
HQODMXYHQWXGTXHVHH[DFHUEDHQSUHVHQFLDGH'LDEHWHV 
PHOOLWXVRKLSRWLURLGLVPR/RVWULJOLFpULGRVGHORVTXLOR- 
PLFURQHVODV9/'/VHGHJUDGDQQRUPDOPHQWHSRUHO 
HIHFWRFDWDEyOLFRGHODOLSRSURWHtQDOLSDVD/RVUHPDQHQWHV 
GHTXLORPLFURQHVODV,'/TXHVHJHQHUDQSRVHHQ$SR 
%$SR%QRUPDOHVSHURSUHVHQWDQDPERVDOHORV 
GHOD$SR(LVRIRUPD(TXHQRHVELHQUHFRQRFLGDSRU 
los receptores hepáticos LRP. En consecuencia, se produ- 
FHXQDDFXPXODFLyQGHHVWRVUHPDQHQWHVSODVPDWXUELR 
DXPHQWRGHWULJOLFpULGRVFROHVWHURO/DGLVOLSHPLDVH 
acentúa en condiciones posprandiales y es probadamente 
DWHURJpQLFD(VLPSRUWDQWHGHVWDFDUTXHVXGLDJQyVWLFR 
es relativamente fácil y que los pacientes con disbetali- 
SRSURWHLQHPLDSULPDULDRWLSR,,,GHODFODVL¿FDFLyQGH 
Fredrickson et al. 2UHVSRQGHQDOWUDWDPLHQWRFRQ¿EUDWRV 
(QWUHODVDOWHUDFLRQHVJHQpWLFDVPHMRUFRQRFLGDVVHHQ- 
cuentran las hipercolesterolemias familiares, que consti- 
WXHQXQFRQMXQWRKHWHURJpQHRGHDOWHUDFLRQHVHQORVJHQHV 
$32%HQVXVUHFHSWRUHVFRQDXPHQWRHQHOULHVJRFDU- 
diovascular. 5 
/DKLSHUFROHVWHUROHPLDSULPDULDHQKRPRFLJRWRVFRQ 
Gp¿FLWDEVROXWRGHUHFHSWRUHVGH/'/WLHQHXQDLQFLGHQ- 
FLDGHXQRSRUPLOOyQGHKDELWDQWHVORVSDFLHQWHVTXH 
SUHVHQWDQFLIUDVGHFROHVWHURO/'/FHUFDQDVDPJ 
dl de plasma, sufren infartos de miocardio entre la primera 
VHJXQGDGpFDGDVGHYLGD/RVSDFLHQWHVKHWHURFLJRWRV 
tienen alrededor de la mitad de receptores de LDL y con- 
FHQWUDFLRQHVGHFROHVWHURO/'/GHDOUHGHGRUGHPJGO 
6XULHVJRDWHURJpQLFRHVPXHOHYDGRSHURPHMRUDQFRQOD 
DGPLQLVWUDFLyQGHHVWDWLQDVSRUTXHWLHQHQUHFHSWRUHV/RV 
pacientes con hipercolesterolemia que poseen receptores 
TXHIXHURQWUDWDGRVFRQVLPYDVWDWLQDGLVPLQXHURQVLJ- 
QL¿FDWLYDPHQWHODPRUWDOLGDGHQHO(VWXGLR66 
Las alteraciones en la Apo B100 son más frecuentes y 
YDULDEOHVGHELGRDOJUDQQ~PHURGHSROLPRU¿VPRVGHOD 
DSRSURWHtQDTXHGLVPLQXHQVXD¿QLGDGFRQORVUHFHSWRUHV 
HVSHFt¿FRVGH/'/(OFROHVWHURO/'/HVGHDOUHGHGRUGH 
PJGO/DGL¿FXOWDGPHWRGROyJLFDSDUDODGHWHFFLyQGH 
Apo B alteradas en laboratorios convencionales y la pobre 
UHODFLyQFRVWREHQH¿FLRTXHUHVXOWDUtDGHOHVWXGLRJHQpWLFR 
de sus posibles portadores hacen que la incidencia en las 
diferentes poblaciones sea incierta. 
La enfermedad de TangierVHSURGXFHSRUGp¿FLWGHO 
WUDQVSRUWDGRU$%$/DDFXPXODFLyQGHFROHVWHUROHQ 
WHMLGROLQIRLGHQRVHUtDDWHURJpQLFDSHURORVSDFLHQWHV 
SUHVHQWDQGLVPLQXFLyQHQFROHVWHURO+'/(QXQHVWXGLR 
UHDOL]DGRHQ'LQDPDUFDORVUDURVSDFLHQWHVKHWHURFLJRWRV 
SDUDODPXWDFLyQ..1SUHVHQWDURQGHOGREOHDOWULSOH 
GHULHVJRGHLVTXHPLDGHOPLRFDUGLRTXHORVQHJDWLYRVXQD 
YH]FRUUHJLGRVORVGDWRVSRUFROHVWHURO+'/WDEDTXLVPR 
GLDEHWHVHKLSHUWHQVLyQDUWHULDO7 
Los aumentos en el número de partículas de HDL pueden 
VHUEHQH¿FLRVRVFRPRHQODhiperalfalipoproteinemia que 
FRQ¿HUHORQJHYLGDGDODIDPLOLDSRUWDGRUD7DPELpQH[LVWH 
Tejidos extrahepáticos 
Endocitosis de lipoproteínas 
típicas 
IDL, LDL, HDL c/ Apo E 
(Apo B100 y E) 
E / LRP Hígado 
Músculo 
Tejido adiposo 
Macrófago 
Endocitosis de lipoproteínas 
típicas 
Quilomicrón remanente, IDL, 
HDL c/ Apo E (ApoE) 
SCAVENGER Macrófago Endocitosis de lipoproteínas 
modificadas 
IDL, 
LDL modificada, Lp(a), ȕ-VLDL 
ABCA1 Tejidos extrahepáticos Eflujo de colesterol libre HDL 
(Apo A-I) 
SRB-I Hígado 
Gónadas 
Glándula adrenal 
Captación aelectiva de 
colesterol esterificado 
HDL 
(Apo A-I) 
ABCA1, ATP Binding Cassette clase B tipo 1; SRB-I. Scavenger Receptor clase B tipo I; VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad; IDL, lipoproteínas de densidad 
intermedia; LRP, receptores específicos hepáticos; LDL, lipoproteínas de baja densidad; HDL, lipoproteínas de alta densidad; LP(a), lipoproteína a
$3Ë78/2 ‡Fisiopatologia de las dislipemias 
23 
XQDPXWDFLyQFRQGLVPLQXFLyQHQODFDQWLGDGGHSDUWtFXODV 
GH+'/TXHVLQHPEDUJRHVEHQH¿FLRVD6HWUDWDGHODPX- 
WDFLyQJHQpWLFDQDWXUDOFRQRFLGDFRPRA-I Milano. Apo A-I 
Milano ocurre en la secuencia de aminoácidos de Apo A-I por 
UHHPSOD]RGHFLVWHtQDSRUDUJLQLQD/RVSRUWDGRUHVSUHVHQWDQ 
concentraciones plasmáticas muy bajas de HDL, pero lejos 
GHDXPHQWDUHOULHVJRGLVPLQXH(QWUDEDMRVUHFLHQWHVVH 
SURSRQHODLQIXVLyQGH+'/FRQ$SR$,0LODQRSDUDGLV- 
minuir la reestenosis. Apo A-I Milano humana recombinante 
mejora el transporte inverso de colesterol, aumenta la capaci- 
GDGDQWLR[LGDQWHGHOD+'/PHMRUDODGLVIXQFLyQHQGRWHOLDO 
WRGRORFXDOLQGXFHODUHJUHVLyQGHODSODFD(VWRVKDOOD]JRV 
VXJLHUHQXQDLQWHUHVDQWHYtDWHUDSpXWLFD8 
/DGLVPLQXFLyQHQHOQ~PHURGHSDUWtFXODVGH+'/ 
GHODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHFROHVWHURO+'/HQOD 
hipoalfalipoproteinemia familiar disminuyen su efecto 
SURWHFWRUDQWLDWHURJpQLFR(VWHGHVFHQVRREHGHFHDGLIH- 
UHQWHVHUURUHVPHWDEyOLFRV/DIDOWDGHDFWLYLGDGGHODOH- 
FLWLQDFROHVWHURODFLOWUDQVIHUDVDLPSLGHODHVWHUL¿FDFLyQ 
de la mayor parte del colesterol plasmático y por ende, el 
WUDQVSRUWHLQYHUVRGHOFROHVWHUROGHVGHORVWHMLGRVDOKtJD- 
do. Las partículas de HDL permanecen detenidas en su 
IRUPDQDFLHQWHGLVFRLGDOVHLPSLGHVXIXQFLyQGHUHFHS- 
FLyQGHOFROHVWHUROHVWHUL¿FDGRVXHYROXFLyQKDFLDIRUPDV 
JOREXODUHVPiVHVWDEOHV/DHQIHUPHGDGGHOojo de pesca-do 
DOXGHDODDSDULFLyQGHFDWDUDWDVHQHVWRVSDFLHQWHVTXH 
presentan concentraciones muy bajas de colesterol-HDL, 
DXPHQWRGHWULJOLFpULGRVFRQGH¿FLHQFLDWRWDORSDUFLDOHQ 
la actividad de lecitina colesterol aciltransferasa. 9-10 
Dislipoproteinemias secundarias 
Cada una de las dislipoproteinemias primarias es un mo-delo 
que ayuda a dilucidar los mecanismos responsables 
GHODVDOWHUDFLRQHVHQHOSHU¿OOLSRSURWHLFRHQQXPHURVDV 
HQIHUPHGDGHVVtQGURPHV6LQHPEDUJRODYDULDELOLGDG 
GHODVFRQGLFLRQHVPHWDEyOLFDVGHORVSDFLHQWHVFRQGL- 
FLRQDORVSHU¿OHVSRUORWDQWRORVHQIHUPRVSUHVHQWDQ 
alteraciones diversas, aunque la enfermedad de base sea 
ODPLVPD(VGHQRWDUTXHSXHGHQH[LVWLUDXPHQWRVHQOD 
FRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHOLSRSURWHtQDVDWHURJpQLFDV 
FRPR/'/,'/R9/'/VLQTXHVHDOWHUHODFRPSRVLFLyQ 
GHFDGDSDUWtFXODDVtFRPRGLVPLQXFLyQHQODFRQFHQWUD- 
FLyQGH+'/6LQHPEDUJRODVPRGL¿FDFLRQHVFXDOLWDWLYDV 
HQODFRPSRVLFLyQHQOtSLGRVDSRSURWHtQDVFRQVWLWXHQ 
PiVODUHJODTXHODH[FHSFLyQ 
Modificaciones cualitativas 
de las lipoproteínas 
(QFDGDIDPLOLDGHOLSRSURWHtQDVH[LVWHQVXEWLSRVTXHVH 
caracterizan por un menor intervalo de densidades, por 
VXFRPSRVLFLyQOLStGLFDDSRSURWHLFDVXHVWUXFWXUDVX 
GLIHUHQWHD¿QLGDGSRUORVUHFHSWRUHV¿VLROyJLFRVTXHHV- 
tán asociados a alteraciones en la actividad de las enzi-mas 
lipoproteína lipasa, lipasa hepática, lecitina colesterol 
aciltransferasa y las proteínas transportadoras de coleste- 
UROHVWHUL¿FDGRWULJOLFpULGRVIRVIROtSLGRVXDQGRODV 
lipoproteínas presentan alteraciones cualitativas, predo- 
PLQDQORVVXEWLSRVDQyPDORVTXHSDUWLFLSDQHQSURFHVRV 
DWHURJpQLFRVSRUTXHGLVPLQXHVXFDSWDFLyQHQUHFHSWRUHV 
KRPHRVWiWLFRVDXPHQWDODLQWHUQDOL]DFLyQHQPDFUyIDJRV 
a través de receptores barredores que permiten la entrada de 
ODVOLSRSURWHtQDVTXHFRQWLHQHQ$SR%/RViFLGRVJUDVRV 
libres son transportados por albúmina y pueden injuriar el 
endotelio vascular. 
Subtipos de VLDL: Cuando aumenta la insulina y la 
JOXFRVDVHSURGXFHQ9/'/JUDQGHVFDUJDGDVGHWULJOL- 
FpULGRVTXHVHOLJDQDODOLSRSURWHtQDOLSDVDXQLGDDORV 
HQGRWHOLRVYDVFXODUHV(OGRPLQLRFHQWUDOKLGURIyELFRGH 
9/'/VHGHJUDGDODOLSRSURWHtQDOLSDVDVHGHVSUHQGH 
SDUDXQLUVHD9/'/FLUFXODQWH(ODXPHQWRGHiFLGRVJUD- 
sos libres abre una brecha en el endotelio que permite el 
SDVDMHGHOSURGXFWRGHGHJUDGDFLyQTXHHV,'/ 
(OLQFUHPHQWRHQiFLGRVJUDVRVDXPHQWDODVtQWHVLVKH- 
SiWLFDGH$SR%'DGRTXHFDGDSDUWtFXODGH9/'/FRQWLH- 
ne una sola copia de Apo B, cuando se produce más Apo 
B, se vierte al plasma un número mayor que el normal de 
SDUWtFXODVPiVSHTXHxDVGH9/'/6LHODSRUWHGLHWDULR 
de colesterol es alto, estas partículas también pueden te- 
QHUXQDPDRUFDUJDGHFROHVWHURO'HPDQHUDTXHODUHOD- 
FLyQFROHVWHURO9/'/WULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVHVPDRU 
TXH/DV9/'/FDUJDGDVGHWULJOLFpULGRVWLHQHQPDRU 
D¿QLGDGSRUODOLSRSURWHtQDOLSDVDTXHODV9/'/ULFDVHQ 
colesterol.113RUORWDQWRODV9/'/ULFDVHQWULJOLFpULGRV 
LQMXULDQHOHQGRWHOLRYDVFXODUSRUTXHOLEHUDQiFLGRVJUD- 
VRVPLHQWUDVTXHODV9/'/ULFDVHQFROHVWHUROVHXQHQD 
FpOXODVVXEHQGRWHOLDOHV$PEDVVRQDWHURJpQLFDV 
Subtipos de IDL: Los diferentes subtipos dependen de 
OD9/'/SUHFXUVRUDGHODDFWLYLGDGGHODOLSRSURWHtQDOLSDVD 
y de la lipasa hepática. Estas características se comprueban 
FXDQGRVHSHUIXQGHP~VFXORHVTXHOpWLFRGHUDWDFRQ9/'/ 
XQPRGHORTXHSHUPLWHFDUDFWHUL]DU,'/JHQHUDGDVSRUHO 
solo efecto de la lipoproteína lipasa muscular. 12 Cuando la 
,'/VHJHQHUDHQFRQGLFLRQHVJHQpWLFDVXKRUPRQDOHVTXH 
inhiben parcial o totalmente la lipasa hepática, las partículas 
QRVHGHJUDGDQD/'/WtSLFDVFRQVHUYDQPDRUFDQWLGDG 
GHWULJOLFpULGRVGH$SR,,,(QFRQGLFLRQHVQRUPDOHV 
ODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHFROHVWHURO,'/HQDXQDVHV 
GHDOUHGHGRUGHPJGOSHURDXPHQWDVLUHWLHQH$SR,,, 
TXHLPSLGHVXLQWHUDFFLyQFRQORVUHFHSWRUHV/'/KHSiWLFRV 
RH[WUDKHSiWLFRVSRUTXHHVWiQDOWHUDGRVODIRUPDHOWDPDxR 
de la partícula. También inhibe la lipoproteína lipasa, pero 
QRLPSLGHVXFDSWDFLyQSRUFpOXODVHQHOVXEHQGRWHOLR6X 
FRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDDXPHQWDHQFRQGLFLRQHVSRVSUDQ- 
diales13, en diabéticos de ambos tipos 13-14HQODLQVX¿FLHQFLD 
renal, sobre todo en enfermos hemodializados 15, en mujeres 
posmenopáusicas16 y en el hipotiroidismo. 17-18
Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular 
Subtipos de LDL:/DKHWHURJHQHLGDGHQHOWDPDxR 
FRQWHQLGRHQFROHVWHUROWULJOLFpULGRVHQWUHODVSDUWtFXODV 
GH/'/HVXQIDFWRULPSRUWDQWHHQHOSURFHVRDWHURJpQLFR 
19 /DV/'/DWtSLFDVSRUVHUGHPHQRUWDPDxRODVJOLFRVLOD- 
das en los diabéticos20ODV/'/FDUJDGDVFRQWULJOLFpULGRV 
HQORVSDFLHQWHVFRQGp¿FLWJHQpWLFRRDGTXLULGRGHOLSDVD 
hepática 21, las LDL carbamiladas en los pacientes urémi- 
FRVODV/'/SHTXHxDVGHQVDVIUHFXHQWHVHQORVSDFLHQWHV 
KLSHUWULJOLFHULGpPLFRVWLHQHQHQFRP~QTXHVRQPDOUHFR- 
QRFLGDVSRUVXVUHFHSWRUHV¿VLROyJLFRVVHLQWHUQDOL]DQHQ 
PRQRFLWRVPDFUyIDJRVHQHOVXEHQGRWHOLRYDVFXODUVRQ 
PiVR[LGDEOHV(VWDVSDUWtFXODVFRQWULEXHQDODJHQHUD- 
FLyQGHVXVWDQFLDVFLWRWy[LFDVVHXQHQDSURWHRJOLFDQRV 
GHSRVLWDQFROHVWHUROHQPDFUyIDJRV 
LDL pequeñas y densas:/DKHWHURJHQHLGDGGH/'/ 
ODSUHVHQFLDGHVXEIUDFFLRQHVGHGLiPHWURSHTXHxR 
GHQVLGDGJPOVHDVRFLDQDODXPHQWRHQVX 
DWHURJHQLFLGDG/'/GHHVWDVFDUDFWHUtVWLFDVVHSUHVHQ- 
WDQHQPDRUSRUFHQWDMHDOFDQ]DQGRHOGHOWRWDOGH 
LDL y triplicando los valores normales en los pacientes 
FRQUHVLVWHQFLDDODLQVXOLQDKLSHUWULJOLFHULGHPLDGHVFHQ- 
VRGH+'/KLSHUWHQVLyQDUWHULDOREHVLGDGDEGRPLQDO 
(QQXHVWURODERUDWRULRVHGHVDUUROOyYDOLGyXQPpWRGR 
TXHSHUPLWHGHWHUPLQDUODSURSRUFLyQGH/'/SHTXHxDV 
GHQVDVHQUHODFLyQD/'/WRWDOHVHVWDEOHFLpQGRVHORV 
puntos de corte mediante curvas ROC.  
/DFLWRWR[LFLGDGDWHURJHQLFLGDGGH/'/VHLQFUH- 
PHQWDQFXDQGRHVR[LGDGDHQODSDUHGDUWHULDOSURFHVR 
que requiere del pasaje de LDL a través del endotelio 
PDUFDGRSRUVXXQLyQDIRVIROLSDVD$/DXQLyQDSUR- 
WHRJOLFDQRVODVWRUQDPiVVXVFHSWLEOHVDOHVWUpVR[LGD- 
WLYRSRUH[SRVLFLyQDUDGLFDOHVOLEUHVSURYHQLHQWHVGH 
ODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVPRQRFLWRVPDFUyIDJRVFpOXODV 
musculares lisas. 23 /'/WDPELpQHVVXVFHSWLEOHDODR[L- 
GDFLyQGHDFXHUGRDODGLVWULEXFLyQGHiFLGRVJUDVRVQ 
SROLLQVDWXUDGRVHQORVWULJOLFpULGRVIRVIROtSLGRVpVWH- 
UHVGHFROHVWHURO6XFRQWHQLGRHQYLWDPLQD(OHFRQ¿HUH 
resistencia. En el plasma, la vitamina C, los beta-carote-nos, 
24 
el ácido úrico, el selenio, entre otros, actúan como 
DQWLR[LGDQWHVODKHPRJORELQDOLEUHVHUtDSURR[LGDQWH 
(QSODVPDWHMLGRVGLIHUHQWHVLVRIRUPDVGHVXSHUy[LGR 
GLVPXWDVDLQKLEHQVXR[LGDFLyQ24-27 Hay que tomar en 
FXHQWDTXHHOiFLGR~ULFRWLHQHXQDDFFLyQGXDOHQEDMDV 
concentraciones que podrían presentarse en el escenario 
VXEHQGRWHOLDOHVSURR[LGDQWHPLHQWUDVTXHVXHOHYDFLyQ 
HQSODVPDWLHQHHIHFWRDQWLR[LGDQWH28 
'DGRTXHODR[LGDFLyQVHSURGXFHHQODSDUHGDUWHULDO 
TXHHOUHWRUQRGHODV/'/R[LGDGDVDOSODVPDHVHVFDVR 
KHPRVSUREDGRODVXVFHSWLELOLGDGGH/'/DODR[LGDFLyQ 
SRULQFXEDFLyQin vitro con Cu, desarrollando una técnica 
TXHPLPHWL]DODR[LGDFLyQSRULQFXEDFLyQFRQFpOXODV 
permite establecer puntos de corte mediante curvas ROC 
para diversos marcadores. En pacientes con enfermedad 
FDUGLRYDVFXODUDWHURVFOHUyWLFDKHPRVHQFRQWUDGR/'/PR- 
GL¿FDGDVULFDVHQWULJOLFpULGRVPiVVXVFHSWLEOHVDODR[L- 
GDFLyQSRUVXPDRUSURGXFFLyQGHVXVWDQFLDVUHDFWLYDVDO 
iFLGRWLREDUELW~ULFRPDORQGLDOGHKLGRHKLGUR[LQRQHODO
PDRUSURGXFFLyQGHGLHQRVFRQMXJDGRVPHQRUUHVLV- 
WHQFLDDODR[LGDFLyQPHGLGDFRPRHOWLHPSRTXHWDUGDHQ 
GLVSDUDUVHODFXUYDGHGLHQRVFRQMXJDGRV29 
LP(a):(VXQDOLSRSURWHtQDSROLPyU¿FDULFDHQKLGUD- 
WRVGHFDUERQRVHPHMDQWHDOD/'/SRUVXFRPSRVLFLyQ 
lipídica y por la presencia de Apo B100, pero también 
FRQWLHQH$SRD
XQLGDGHPDQHUDFRYDOHQWHFRQ$SR 
%/D$SRD
SUHVHQWDKRPRORJtDFRQHOSODVPLQyJHQR 
GHELGRDTXHFRQWLHQHNULQJOHVHVWUXFWXUDVSURWHLFDV 
HQWULSOHHVSLUDO
SURWHDVD+DWLSRVGLIHUHQWHV 
GHONULQJOH(ONULQJOHGHWLSRVHUHSLWHGHD 
YHFHVHQXQDPROpFXODGH$SRD
ORTXHGHWHUPLQDORV 
GLIHUHQWHVWDPDxRVGHODVLVRIRUPDVGH/3D
VXFRQ- 
FHQWUDFLyQSODVPiWLFD$PEDVFDUDFWHUtVWLFDVHVWiQJH- 
néticamente determinadas, por lo que se pueden realizar 
estudios trasversales que incluyan estos parámetros, ya 
que se supone que no habrá cambios debidos a la edad 
RDODPELHQWHTXHH[LMDQSODQWHRVGHWLSRSURVSHFWLYR 
(OSDSHO¿VLROyJLFRGH/3D
HVGHVFRQRFLGRSHURUHSH- 
WLGRVHVWXGLRVFOtQLFRVHSLGHPLROyJLFRVVXJLHUHQTXH 
HVXQIDFWRUGHULHVJRSDUDHQIHUPHGDGHVFDUGLRYDVFX- 
ODUHVDXQTXHVHGLVFXWHVLVHWUDWDGHXQIDFWRUGHULHVJR 
LQGHSHQGLHQWH6HODSRVWXODFRPRXQSXHQWHHQWUHORV 
IHQyPHQRVDWHURJpQLFRVWURPEyWLFRVSRUTXHVXKRPR- 
ORJtDFRQHOSODVPLQyJHQRDSRDUtDXQSRVLEOHHIHFWR 
LQKLELGRUFRPSHWLWLYRSUR¿EULQROtWLFR30-31 
/DKHWHURJHQHLGDGGHODVPROpFXODVGH/3D
SRQHD 
prueba los estudios realizados con métodos inmunoenzi-máticos 
o nefelométricos, ya que los hace dependientes del 
tipo de anticuerpos utilizados. Por lo tanto, es necesario eva-luarlos 
con cuidado porque no dan resultados comparables. 
6LQHPEDUJRODPDRUSDUWHGHORVHVWXGLRVFDVRFRQ- 
WUROPXHVWUDQTXHQLYHOHVHOHYDGRVGH/3D
HQSODVPD 
HVWiQDVRFLDGRVFRQVtQGURPHVDWHURHVFOHUyWLFRV3DUDGH¿- 
nir el punto de corte se debe tener en cuenta que las pobla- 
FLRQHVFDXFiVLFDVSUHVHQWDQXQDGLVWULEXFLyQQRJDXVVLDQD 
VHVJDGDDODL]TXLHUGDHQWDQWRTXHHQDIURDPHULFDQRVSRU 
HMHPSORODGLVWULEXFLyQHVJDXVVLDQD(QQXHVWUDSREOD- 
FLyQKHPRVHQFRQWUDGRGLVWULEXFLyQVHVJDGDDODL]TXLHU- 
da. Las diferencias entre poblaciones hacen necesarios los 
estudios locales y muestran también que los valores altos 
HQODSREODFLyQJHQHUDOVRQHVFDVRV/RVYDORUHVVXJHUL- 
GRVFRPRSDWROyJLFRVVRQORVVXSHULRUHVDPJGO3RU 
RWURODGRVHKDSUREDGRVLQGXGDVTXH/3D
!PJGO 
es un marcador de enfermedad cardiovascular precoz en 
KRPEUHVPHQRUHVGHDxRVSHURQRHQPXMHUHV1RKD 
WUDWDPLHQWRDFHSWDGRSDUDODHOHYDFLyQGH/3D
SHURVH 
KDSURSXHVWRODQLDFLQD6HSUREyDGHPiVTXHVHHOHYDHQ 
ODPXMHUSRVPHQRSiXVLFDTXHGHVFLHQGHFRQHVWUyJHQRV 
Subtipos de HDL:/DDFFLyQDQWLDWHURJpQLFDGH+'/ 
VHDWULEXHDVXHIHFWRSURPRWRUGHOHÀXMRGHFROHVWHURO 
GHVGHORVWHMLGRVDOKtJDGR32 También puede deberse a su 
HIHFWRDQWLR[LGDQWHDWULEXLGRD$SR$,SDUDR[RQDVDSHUR
$3Ë78/2 ‡Fisiopatologia de las dislipemias 
25 
no a Apo A-II. 33(VWHVHJXQGRPHFDQLVPRSXHGHPHGLUVH 
LQFOXHQGR+'/HQHOVLVWHPDGHLQFXEDFLyQGH/'/FRQ 
Cu. En nuestro laboratorio, encontramos que HDL en 
FRQGLFLRQHVQRUPDOHVWLHQHHIHFWRLQKLELGRUVREUHODR[L- 
GDFLyQGH/'/TXHODYLWDPLQD(TXHFRQWLHQHSDUWLFLSD 
HQHVWHIHQyPHQR1RREVWDQWHODVSDUWtFXODVDWtSLFDVGH 
+'/QRVRQWDQH¿FDFHVFRPRDQWLR[LGDQWHV34-35 
El pool de HDL se enriquece con productos de la super- 
¿FLHGH9/'/ROHVWHUROOLEUH$SR,,$SR,,,$SR( 
SHURQR$SR%VHWUDQV¿HUHQD+'/SURPRYLHQGRODWUDQV- 
IRUPDFLyQGHODV+'/GLVFRLGDOHVKHSiWLFDVQDFLHQWHVD+'/ 
HVIpULFDV(QHVWHSURFHVRLQWHUYLHQHQ/$7TXHHVWHUL¿FD 
el colesterol y la proteína transportadora de colesterol este- 
UL¿FDGR(73
TXHFLUFXODQHQHOSODVPDHQHOFRPSOHMR 
SRROGH+'/6LQHPEDUJRVLHOSRROGH9/'/HVWiH[SDQ- 
GLGRVLODDFWLYLGDGGH/3/HVEDMDSRUGp¿FLWGHLQVXOLQD 
o resistencia insulínica, el proceso de enriquecimiento del 
pool de HDL será menor y el colesterol-HDL se encontrará 
bajo. Por estas razones, la mayor parte de los pacientes hi- 
SHUWULJOLFHULGpPLFRVSUHVHQWDFRQFHQWUDFLRQHVSODVPiWLFDV 
de colesterol-HDL inferiores a las deseables. En estas con-diciones 
el transporte de colesterol desde las membranas 
FHOXODUHVDOKtJDGRVHHQFXHQWUDGLVPLQXLGR6RQIDFWRUHV 
LPSRUWDQWHVHQHVWDIDOODHOGp¿FLWHQODDFWLYLGDGGH/$7 
TXHGLVPLQXHODHVWHUL¿FDFLyQGHOFROHVWHUROOD(73TXH 
WUDQV¿HUHWULJOLFpULGRVDODV+'/FXDQGRHOSRROGH9/'/ 
HVWiH[SDQGLGRODDOWHUDFLyQJHQpWLFDGH$SR$,TXHHVOD 
apoproteína estructural de HDL. 36 Apo A-I es responsable de 
ODDFFLyQDQWLR[LGDQWHGH+'/GHVXSDSHOHQHOWUDQVSRUWH 
inverso del colesterol. En cambio, Apo A-II no es efectiva, 
SRUORWDQWRODUHODFLyQ$SR$,$SR$,,GHEHUtDVHUDOWD 
SDUDTXHODVOLSRSDUWtFXODVGH+'/VHDQDQWLDWHURJpQLFDV 
/DV+'/R[LGDGDVQRSRVHHQHQLJXDOPHGLGDTXHODV 
QRUPDOHVHOHIHFWRDQWLDWHURJpQLFRTXHIDFLOLWDODFDS- 
WDFLyQGHFROHVWHUROHVWHUL¿FDGRHQORVUHFHSWRUHV65%, 
(VWHVHJXQGRPHFDQLVPRSXHGHPHGLUVHLQFOXHQGR+'/ 
HQHOVLVWHPDGHLQFXEDFLyQGH/'/FRQX. En nuestro 
laboratorio, encontramos que HDL tiene efecto inhibidor 
VREUHODR[LGDFLyQGH/'/TXHODYLWDPLQD(TXHFRQ- 
WLHQHSDUWLFLSDHQHVWHIHQyPHQR2WURVIDFWRUHVDQWLR[L- 
GDQWHVVRQODSDUDR[RQDVDODDFHWLOKLGURODVDGHOIDFWRU 
activador de plaquetas. 37-39 
Por otro lado, la HDL se une al heparansulfato de la 
membrana de la célula endotelial, a manera de un escu- 
GRTXHLQKLEHODXQLyQGH/'/ORTXHVXJLHUHTXHSXHGH 
impedir su pasaje al subendotelio donde se realizan los 
IHQyPHQRVGHR[LGDFLyQ 
Fisiopatología de las dislipemias 
secundarias más frecuentes 
Diabetes mellitus tipo 2 
(OGp¿FLWHQODVHFUHFLyQGHLQVXOLQDODUHVLVWHQFLDDOD 
LQVXOLQDFDUDFWHUL]DQHOFXDGURPHWDEyOLFRGHHVWRVSDFLHQ- 
WHVTXHSUHVHQWDQDXPHQWRHQODJOXFHPLDHQDXQDVSRU 
HQFLPDGHPJGO(OGp¿FLWHQODDFFLyQDQWLOLSROtWLFD 
de la insulina libera la actividad de la lipasa sensible a 
hormonas que se encuentra en los adipocitos, por lo que 
ORVWULJOLFpULGRVVHGHJUDGDQVHOLEHUDQiFLGRVJUDVRV 
TXHVHWUDQVSRUWDQHQODVDQJUHXQLGRVDDOE~PLQD(O 
KtJDGRUHFLEHPDRUFDQWLGDGGHiFLGRVJUDVRVOLEUHVSRU 
ORTXHDXPHQWDODVtQWHVLVGH$SR%GHWULJOLFpULGRV 
HQGyJHQRV/DKLSHUJOXFHPLDFRQWULEXHDODVtQWHVLVGH 
WULJOLFpULGRVFRQSURGXFFLyQKHSiWLFDGHPDRUQ~PHUR 
GHSDUWtFXODVGH9/'/JUDQGHVFDGDXQDFRQXQDFRSLD 
GH$SR%/DOLSRSURWHtQDOLSDVDTXHGHEHUtDGHJUDGDUODV 
está disminuida en el tejido adiposo porque en ese tejido 
es dependiente de insulina pero la enzima muscular está 
DFWLYD/DD¿QLGDGGHHVWDV9/'/SRUODOLSRSURWHtQD 
lipasa no está disminuida, pero hay un disbalance entre 
ODSURGXFFLyQODGHJUDGDFLyQGH9/'/6HSURGXFH 
XQDGHJUDGDFLyQLQFRPSOHWDFRQKLSHUWULJOLFHULGHPLD 
aumento de IDL, sobre todo en condiciones posprandiales. 
/DGHJUDGDFLyQGH,'/HVWiDIHFWDGDSRUPHQRUDFWLYLGDG 
de lipasa hepática, que también es dependiente de insulina, 
VHSURGXFHQPROpFXODVGH/'/FDUJDGDVHQWULJOLFpULGRV 
(OSURFHVRGHGHJUDGDFLyQGH/'/HQSUHVHQFLDGH(73 
YDSURGXFLHQGRFLFORVGHVREUHFDUJDGHWULJOLFpULGRV 
GHJUDGDFLyQD/'/SHTXHxDVGHQVDVTXHVHYDQDFXPX- 
ODQGRXDQGRORVWULJOLFpULGRVHQ9/'/VREUHSDVDQORV 
PJGODXPHQWDHOSRUFHQWDMHGHODV/'/SHTXHxDV 
y densas con respecto a las LDL totales. 40-41 
(OGp¿FLWHQODGHJUDGDFLyQGH9/'/DIHFWDODIRU- 
PDFLyQGH+'/TXHVHJHQHUDDOGHVSUHQGHUVHORVFRP- 
SRQHQWHVGHVXSHU¿FLHGHHVDVOLSRSURWHtQDVGHPDQHUD 
TXHODFRQFHQWUDFLyQGHFROHVWHURO+'/HVPHQRUTXHOD 
GHVHDEOH(ODXPHQWRGH(73GH9/'/HQULTXHFHDODV 
+'/HQWULJOLFpULGRVODVDIHFWDIXQFLRQDOPHQWH/RVSD- 
FLHQWHVTXHSUHVHQWDQFRQFHQWUDFLRQHVVDQJXtQHDVHOHYDGDV 
GH+HPRJORELQD$FVXIUHQXQIHQyPHQRJHQHUDOL]DGRGH 
JOLFDFLyQGHSURWHtQDV20, afectando LDL y HDL. 42 En estas 
condiciones, LDL no es bien reconocida por sus receptores 
KRPHRVWiWLFRVVHLQWHUQDOL]DHQPDFUyIDJRVDWUDYpVGHORV 
receptores barredores, acumulándose en células espumosas, 
VHR[LGDPiVIiFLOPHQWHQRHVSURWHJLGDSRUOD+'/TXH 
en la diabetes es menos funcional. En resumen, las con- 
VHFXHQFLDVGHOSREUHFRQWUROPHWDEyOLFRGHORVSDFLHQWHV 
GLDEpWLFRVGHWLSRFRQUHVSHFWRDORVOtSLGRVVRQDXPHQWR 
GHWULJOLFpULGRVH,'/GLVPLQXFLyQGHFROHVWHURO+'/OD 
/'/QRHVWiPXDXPHQWDGDSHURHVPiVR[LGDEOHODYtD 
de transporte de colesterol desde los tejidos periféricos al 
KtJDGRHVSRFRH¿FLHQWHVREUHWRGRHQFRQGLFLRQHVSRV- 
SUDQGLDOHV(VWHFXDGURMXVWL¿FDHOFRQFHSWRGHORQVHQVR 
ATP III 43 que considera a los pacientes diabéticos como 
FRURQDULRVHQFXDQWRDOULHVJRDWHURJpQLFR 
Síndrome metabólico 
La alta prevalencia de obesidad abdominal, que varía en 
GLYHUVDVSREODFLRQHVOOHJDQGRDPiVGHOHQGLYHUVDV
Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular 
partes del mundo, lleva a considerar a este síndrome como 
un cuadro que puede evolucionar hacia Diabetes melli- 
WXVGHWLSRRSHUPDQHFHUVLQPDQLIHVWDUKLSHUJOXFHPLD 
6LQHPEDUJRODVGLVJOXFHPLDVGH¿QLGDVFRPRJOXFHPLDV 
PDRUHVGHPJGOVRQIUHFXHQWHV0XFKRVGHORV 
pacientes presentan resistencia a la insulina y una carac- 
WHUtVWLFDTXHORVLGHQWL¿FDHVODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOOD 
GLVOLSHPLDFRQWULJOLFpULGRVDXPHQWDGRVFROHVWHURO+'/ 
GLVPLQXLGR(VWDVFDUDFWHUtVWLFDVVXJLHUHQHODXPHQWRGH 
/'/SHTXHxDVGHQVDVDSHVDUGHTXHHOLQFUHPHQWR 
en el colesterol-LDL no sea frecuente. Las causas de la 
GLVOLSHPLDVRQODOLEHUDFLyQGHiFLGRVJUDVRVGHOWHMLGR 
DGLSRVRDEGRPLQDOTXHOOHJDQDOKtJDGRSRUYtDSRUWD 
FRQDXPHQWRHQODVtQWHVLVGHWULJOLFpULGRV/DKLSHUWUL- 
JOLFHULGHPLDVHDVRFLDDPHQXGRFRQXQGHVSOD]DPLHQWR 
GHOFROHVWHUROSRUWULJOLFpULGRVHQ+'/(OSURGXFWRQR 
OLStGLFRGHOWHMLGRDGLSRVRTXHDFW~DFRPRyUJDQRHQ- 
docrino es la adiponectina, que está disminuida, por lo 
que hay un incremento en la resistencia a la insulina. La 
OHSWLQDODUHVLVWLQDVRQPDUFDGRUHVPHQRVFRQ¿DEOHV 
Debido a las alteraciones lipoproteicas, se puede prede- 
FLUDXPHQWRGHSURWHtQDUHDFWLYD35
H,/GLVPL- 
QXFLyQGHGLYHUVDVPROpFXODVGHDGKHVLyQHQPRQRFLWRV 
leucocitos y células endoteliales. El conjunto mencionado 
FRQ¿JXUDXQFXDGURGHLQMXULDHQGRWHOLDO 44-46 
Hipotiroidismo 
/DDFWLYLGDGGHODVKRUPRQDVWLURLGHDVHQODUHJXODFLyQ 
enzimática, sobre todo de la lipasa hepática, se asocia con 
XQGp¿FLWHQODVtQWHVLVGHUHFHSWRUHVGH/'//DPDRU 
consecuencia es el aumento de colesterol-IDL por las dos 
IDOODVPHQFLRQDGDVODIDOWDGHGHJUDGDFLyQSRUODOLSDVD 
su menor catabolismo en receptores. También se observa 
menor incremento de colesterol-LDL porque la IDL, que 
HVVXSUHFXUVRUDVHGHJUDGDPHQRV3RUORWDQWROD/'/ 
TXHVHSURGXFHQRVHFDWDEROL]DH¿FD]PHQWHRWUDYH]SRU 
GLVPLQXFLyQHQHOQ~PHURGHUHFHSWRUHV(QORVSDFLHQWHV 
WUDWDGRVHVWRVGHIHFWRVVHFRUULJHQ'HEHWHQHUVHSUHVHQWH 
que el hipotiroidismo subclínico se detecta con menor 
frecuencia que lo deseable, y que se debe estudiar la fun- 
FLyQWLURLGHDFXDQGRVHHQFXHQWUDKLSHUFROHVWHUROHPLD17-18 
Dislipemia en la posmenopausia 
A consecuencia del aumento en la morbimortalidad de las 
mujeres por causas cardiovasculares en la posmenopausia, 
se han realizado numerosos estudios básicos, clínicos y 
HSLGHPLROyJLFRVTXHYLQFXODQHOKLSRHVWURJHQLVPRFRQ 
HODXPHQWRGHIDFWRUHVGHULHVJRFRQODPRGL¿FDFLyQ 
HQHOSHU¿OOLStGLFROLSRSURWHLFR/RVKDOOD]JRVPiVIUH- 
FXHQWHVVRQHODXPHQWRGHWULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVGH 
FROHVWHURO/'/VLQPRGL¿FDFLRQHVHQODFRQFHQWUDFLyQ 
GHFROHVWHURO+'/6HLQIRUPDUHSHWLGDPHQWHTXHD~Q 
en mujeres en apariencia sanas, hay mayor incidencia de 
VtQGURPHPHWDEyOLFRGHDFXPXODFLyQGHJUDVDDEGRPLQDO 
HQFRQVHFXHQFLDGHKLSHUWULJOLFHULGHPLD(VWXGLRVPiV 
26 
especializados informaron el aumento de colesterol IDL, 
de lipasa hepática y la presencia de partículas de HDL que, 
VLELHQFRQVHUYDQVXFRQFHQWUDFLyQGHFROHVWHURO+'/ 
WLHQHQGLVPLQXLGDODUHODFLyQ$SR$,$SR$,,PD- 
RUFDUJDGHWULJOLFpULGRVTXHODV+'/WtSLFDVMXVWL¿FDGD 
por aumento de CETP. 47-16/DHQ]LPDSDUDR[RQDVDHVWi 
parcialmente desplazada por Apo A-II. 
(QOD¿VLRSDWRORJtDGHODVdislipemias en la posmeno- 
SDXVLDMXHJDXQSDSHOFHQWUDOODUHJXODFLyQKRUPRQDOGHOD 
OLSDVDKHSiWLFDTXHHVLQKLELGDSRUHVWUyJHQRVHQGyJHQRV 
DFWLYDGDSRUDQGUyJHQRV(OGHVFHQVRGHHVWUDGLROHVWL- 
PXODODOLSDVDKHSiWLFDDIHFWDQGRODGHJUDGDFLyQGH,'/ 
D/'/ULFDVHQWULJOLFpULGRVTXHVHSURGXFHQFRPRSULPHU 
paso en el catabolismo de IDL, así como el pasaje de estas 
partículas a LDL típicas. En esas condiciones, no debería 
aumentar IDL, pero las alteraciones se ven incrementadas 
porque la síntesis de los receptores de IDL y LDL también 
GHSHQGHGHKRUPRQDVFRPRORVHVWUyJHQRVODLQVXOLQD 
las hormonas tiroideas. En este caso, se acumulan IDL y 
LDL atípicas. La partícula de LDL se encuentra en un am- 
ELHQWHSODVPiWLFRFRQDXPHQWRGHWULJOLFpULGRV(73 
HQWUDQGRHQFLFORVVXFHVLYRVGHFDUJDGHWULJOLFpULGRVGH- 
JUDGDFLyQGHHVWRVSRUDFFLyQGHODOLSDVDKHSiWLFD(VWRV 
FLFORVUHSHWLGRVOOHYDQDOLQFUHPHQWRGH/'/SHTXHxDV 
GHQVDVTXHFRPRVHPHQFLRQyVRQPiVR[LGDEOHV/DGLV- 
PLQXFLyQGHHVWUyJHQRVVHDVRFLDFRQHOLQFUHPHQWRHQHO 
HVWUpVR[LGDWLYRDWUDYpVGHODIDOODHQODVYtDVSURWHFWRUDV 
TXHGHSHQGHQGHOy[LGRQtWULFR12
48 
6HKDFRPSUREDGRTXHOD+'/HVWiIXQFLRQDOPHQWH 
DOWHUDGDSRUTXHHVPiVULFDHQWULJOLFpULGRVPHQRVUH- 
VLVWHQWHDODR[LGDFLyQ3RURWURODGRQRFXPSOHVXSDSHO 
SURWHFWRUIUHQWHDODR[LGDFLyQGH/'/GHELGRDOGp¿FLWHQ 
ODDFWLYLGDGGHSDUDR[RQDVDTXHDIHFWDDOIHQRWLSR45 
DOGHVFHQVRHQODUHODFLyQ$SR$,$SR$,,7DPSRFR 
HVH¿FD]HQHOFLFORGHWUDQVSRUWHLQYHUVRGHOFROHVWHURO 
por las alteraciones ya mencionadas. En las condiciones 
H[SUHVDGDVODVGLVOLSHPLDVVHKDFHQQRWRULDVHQORVSHU- 
¿OHVFRQYHQFLRQDOHVSHURDGTXLHUHQPDRULPSRUWDQFLD 
cuando se caracterizan las lipoproteínas y se observa que 
ODVTXHFRQWLHQHQ$SR%VRQPiVDWHURJpQLFDVODV+'/ 
son menos protectoras. 49 
2WUDIXQFLyQSURWHFWRUDGH+'/TXHIDOODHQODSRV- 
PHQRSDXVLDHVODLQKLELFLyQGHODVPROpFXODVGHDGKHVLyQ 
9$0,$0VHOHFWLQDVHLQWHJULQDV(VWHGHIHFWRID- 
cilita el pasaje de monocitos al subendotelio, donde las li- 
SRSURWHtQDVDWHURJpQLFDVFRPRODV/'/SHTXHxDVGHQVDV 
VHDFXPXODQHQORVPRQRFLWRVPDFUyIDJRVVHSURGXFHQ 
citoquinas y radicales libres. En este escenario, las HDL 
QRFXPSOHQDGHFXDGDPHQWHVXSDSHODQWLDWHURJpQLFRVH 
facilita el inicio de la placa ateromatosa. 50 
3RUODVUD]RQHVH[SXHVWDVVHKDHYDOXDGRODDGPLQLV- 
WUDFLyQGHHVWUyJHQRVGHHVWUyJHQRVPiVDQGUyJHQRVFRQ 
GLYHUVDVGRVLVYtDVGHDGPLQLVWUDFLyQ/DWHUDSLDKRUPRQDO 
VXVWLWXWLYDHVREMHWRGHFRQWURYHUVLDVSRUTXHJHQHUDOPHQWH 
VHDGPLQLVWUDQHVWUyJHQRVSHURVHDJUHJDQDQGUyJHQRVSDUD
$3Ë78/2 ‡Fisiopatologia de las dislipemias 
27 
HYLWDUHOULHVJRGHFiQFHUGHHQGRPHWULR/RVUHVXOWDGRV 
observacionales de estudios clínicos parecen favorables 51, 
SHURORVHQVDRVHSLGHPLROyJLFRVHQSUHYHQFLyQSULPDULDQR 
SURYHHQHYLGHQFLDVFRQFOXHQWHVSRUTXHDXPHQWyODPRUEL- 
lidad por otras causas, como trombosis y cáncer de mama, 
aunque disminuyeron el cáncer de colon y las fracturas. 52 
1RVHKDFRPSUREDGRTXHODDGPLQLVWUDFLyQGHYLWD- 
PLQDVDQWLR[LGDQWHVFRPRαWRFRIHURORiFLGRDVFyUELFR 
VHDQH¿FDFHV'HEHSUREDUVHODXWLOLGDGGHQXHYRVEODQ- 
FRVIDUPDFROyJLFRVFRPR$SR$,RLQKLELGRUHVGH(73 
Lipoproteínas e injuria endotelial 
Las lipoproteínas circulantes, el endotelio vascular y el 
espacio subendotelial se relacionan entre sí en una trama 
FRPSOHMDTXHVHSRQHHQMXHJRHQORVSURFHVRVDWHURJpQLFRV 
TXHVHYLQFXODQDFWXDOPHQWHFRQSURFHVRVLQÀDPDWRULRV53 
6LODVOLSRSURWHtQDVVHHQFXHQWUDQHQQLYHOHVGHVHDEOHV 
FRQHVWUXFWXUDVWtSLFDVODUHPRGHODFLyQHQSODVPDVHUH- 
JXODPHGLDQWHVLVWHPDVHQ]LPiWLFRVHQFRQGLFLRQHVQRUPD- 
les, las lipoproteínas no injurian al endotelio y este preserva 
al espacio subendotelial. En estas condiciones el endotelio 
participa en el mantenimiento del tono vascular, y resiste 
ORVFDPELRVWXUEXOHQFLDVTXHDIHFWDUtDQODSUHVLyQKLGURV- 
tática. Dicha funcionalidad preserva la capacidad de vaso- 
UUHODMDFLyQSURPRYLGDSRULQIXVLyQGHDFHWLOFROLQDKDXQ 
HTXLOLEULRHQWUHODSURGXFFLyQGH12GHRWURVUDGLFDOHV 
GHR[tJHQRGRQGHLQWHUYLHQHODVXSHUy[LGRGLVPXWDVD48 
Cuando el endotelio no está injuriado, su permeabi-lidad 
está limitada a las lipoproteínas de menor diáme-tro 
como las HDL y las demás tienen acceso reducido al 
subendotelio. 
(VHQHOHQGRWHOLRGRQGHVHSURGXFHHOIHQyPHQRGH 
DGKHVLyQGHGLYHUVRVWLSRVGHPROpFXODVFRPR,$0 
9$0VHOHFWLQDVTXHHYHQWXDOPHQWHSXHGHQGHVSUHQ- 
GHUVHSDVDQGRDODFLUFXODFLyQ/D126HQGRWHOLDOSURGXFH 
NO que posee un efecto vasodilatador y hay un equilibrio 
HQODSURGXFFLyQGHGLYHUVDVFLWRTXLQDV 
(QGLIHUHQWHVFRQGLFLRQHVSDWROyJLFDVHOHQGRWHOLRVX- 
IUHLQMXULDVTXHGHVHQFDGHQDQHOVtQGURPHGHGLVIXQFLyQ 
endotelial. La resistencia a la insulina, el aumento de lipo- 
SURWHtQDVFRPR/'/ȕ9/'/,'/HOGHVFHQVRGH+'/ 
ODVDOWHUDFLRQHVHQODKHPRVWDVLDODLQVX¿FLHQFLDUHQDOOD 
SDQFUHDWLWLVDJXGDSURGXFHQGDxRHQGRWHOLDO8QDGHVXV 
consecuencias es que aumenta el pasaje de ida y vuelta 
GH/'/HVSHFLDOPHQWH/'/SHTXHxDVGHQVDV,'/ 
ȕ9/'/(OSDVDMHGHOLSRSURWHtQDVDOVXEHQGRWHOLRVH 
FRPSUREyHQGLDEpWLFRVGHWLSRFRQ/'/DOE~PLQD 
ambas marcadas con I6HGHVFDUWDURQODFDSWDFLyQSRU 
UHFHSWRUHVGH/'/DVtFRPRODLQÀXHQFLDGHODJOLFDFLyQ 
GH/'/HLQFOXVRVXWDPDxR(OHVFDSHGH/'/KDFLDOD 
pared vascular fue semejante al de albúmina, lo que elimi- 
QDXQSURFHVRHVSHFt¿FRUHD¿UPDHOFRQFHSWRGHTXHHO 
pasaje en diabéticos está asociado con injuria endotelial. 54 
XDQGRODV/'/DWUDYLHVDQHOHQGRWHOLRXQD3/$SUR- 
cedente en parte de monocitos se incorpora a la partícula 
que ahora posee en sí misma la capacidad de hidrolizar los 
IRVIROtSLGRVJHQHUDUOLVRIRVIROtSLGRVFLWRWy[LFRV 
/DV/'/TXHLQJUHVDURQDOVXEHQGRWHOLRSXHGHQXQLUVH 
DSURWHRJOLFDQRVH[WUDFHOXODUHVFRPRYHUVLFDQRGHFRULQ 
Cuando se desprenden de esa macromolécula, resultan ser 
PiVVXVFHSWLEOHVDODWDTXHGHIRUPDVUHDFWLYDVGHOR[tJH- 
QRTXHR[LGDQVXViFLGRVJUDVRVSROLQRVDWXUDGRVOD$SR 
B-100. Especialmente los residuos que contienen lisina se 
DIHFWDQSURGXFLHQGRXQDXPHQWRHQODHOHFWURQHJDWLYLGDG 
XQDPRGL¿FDFLyQHQODVXSHU¿FLHTXHODVWRUQDLUUHFR- 
QRFLEOHVSDUDVXVUHFHSWRUHVHVSHFt¿FRV'LFKRVUHFHSWR- 
res, situados en células del subendotelio, ya no ejercen su 
papel homeostático. 
A diferencia de las lipoproteínas nativas que son capta- 
GDVSRUVXVUHFHSWRUHVODV/'/R[LGDGDVVHXQHQDUHFHS- 
WRUHVEDUUHGRUHV65%SHQHWUDQHQORVPRQRFLWRVTXHVH 
han inmovilizado por efecto de citoquinas. Los monocitos 
VHKDQWUDQVIRUPDGRHQPDFUyIDJRVHVWRVHQFpOXODVHV- 
SXPRVDVFDUJDGDVGHpVWHUHVGHFROHVWHURO 
/D/'/R[LGDGD/'/R[
WDPELpQSXHGHYROYHUDO 
plasma, donde será detectada por su contenido en sustan- 
FLDVUHDFWLYDVDOiFLGRWLREDUELW~ULFRHQGLHQRVFRQMXJDGRV 
SRUVXHOHFWURQHJDWLYLGDG 
Estos procesos se perpetúan porque la injuria endote- 
OLDOSHUPLWHHOSDVDMHGHOLSRSURWHtQDVPiVJUDQGHVFRPR 
ȕ9/'/ 
/Dȕ9/'/TXHSDVDDOVXEHQGRWHOLRVHFDWDEROL]DHQ 
SDUWHDWUDYpVGHOUHFHSWRUGH/'/HQORVPDFUyIDJRVSHUR 
HQDXVHQFLDGHHVHUHFHSWRUȕ9/'/VHXQHDOUHFHSWRU 
65%DFXPXODQGRpVWHUHVGHFROHVWHUROSDUDIRUPDUFpOXODV 
HVSXPRVDVFRPSLWLHQGRFRQ/'/R[LGDGDV7DPELpQ/'/ 
SHQHWUDHQHOVXEHQGRWHOLRVHXQHD65%HQPDFUyIDJRV 
/DR[LGDFLyQGH/'/FRPRSDUWHGHOSURFHVRDWHUR- 
JpQLFRVHUHDOL]DHQHOVXEHQGRWHOLRSHUR¢SRUTXpVH 
HQFXHQWUD/'/R[HQSODVPD6HSXHGHLQWHUSUHWDUTXH 
XQDSDUWHGHODV/'/TXHVHR[LGDURQIXHFDSWDGDSRUORV 
PDFUyIDJRVTXH/'/PtQLPDPHQWHR[LGDGD/'/R[ 
YROYLHURQDOSODVPDIDYRUHFLGDVSRUHOGDxRHQHOHQGR- 
WHOLR(VWRSRGUtDVLJQL¿FDUTXHODSUHVHQFLDGH/'/R[ 
HQSODVPDPDUFDHOGDxRDXQTXHVXFRQFHQWUDFLyQQRVH 
FRUUHODFLRQHFRQODPDJQLWXGGHOHVWUpVR[LGDWLYRGH¿QL- 
GRFRPRHOEDODQFHHQWUHORVHIHFWRUHVGHR[LGDFLyQODV 
GHIHQVDVDQWLR[LGDQWHV7DPSRFRSRGUtDHQFRQWUDUVHXQD 
FRUUHODFLyQFDXVDOHQWUHFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGH/'/ 
DWHURJpQHVLVGDGRTXHODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGH- 
SHQGHGHOUHJUHVRGH/'/DOFRPSDUWLPLHQWRSODVPiWLFR 
QRHQWHUDPHQWHGHODPDJQLWXGGHOSURFHVRVXEHQGRWHOLDO 
6HSXHGHLQIHULUVLQHPEDUJRTXH/'/R[HVXQPDUFDGRU 
GHLQMXULDTXHSRUORWDQWRVHUtDXQDH[SUHVLyQGHOSUR- 
FHVRR[LGDWLYRSRUXQODGRGHODLQMXULDSRURWUR(QHVH 
VHQWLGRVHUtDVHPHMDQWHDOD¿EURQHFWLQDVXEHQGRWHOLDO 
a las metaloproteasas que pasan al plasma. 55 
RQODLQWHQFLyQGHHYDOXDUOD/'/R[FRPRPDUFD- 
GRUDGHDWHURVFOHURVLVVXEFOtQLFDXQVXEJUXSRGH 
KRPEUHVVXHFRVWRGRVGHDxRVSDUDHOLPLQDUODYD-
Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular 
ULDEOHHGDGVHLQFRUSRUDURQHQHO$LU6WXG6HPL- 
GLyOD/'/R[FLUFXODQWHVXVYDORUHVVHGLYLGLHURQHQ 
tercilos. Cuando se buscaron placas en arterias carotí-deas 
28 
y femorales por ultrasonido se detectaron dos o 
PiVSODFDVHQORVWHUFLORVPHGLRVXSHULRUGH/'/R[ 
Dado que los marcadores de injuria endotelial PCR y 
71)ĮHUDQFUHFLHQWHVVHLQWHUSUHWyTXH/'/R[YLHQH 
del subendotelio. 56 
Por su lado, la propia molécula de LDL incuba- 
GDHQXQPHGLRR[LGDQWHTXHFRQWHQJDPHWDOHVFRPR 
Cu, o células productoras de radicales libres, como 
los leucocitos activados, puede ser más o menos sus- 
FHSWLEOHDODR[LGDFLyQ6XFRQWHQLGRHQiFLGRVJUDVRV 
SROLLQVDWXUDGRVIDYRUHFHODSHUR[LGDFLyQHQWDQWRTXH 
ĮWRFRIHUROODLQKLEH(QHOPHGLRDFXRVRFDQWLGDGHV 
GHiFLGR~ULFRPHQRUHVDPROHVVRQSURR[LGDQWHV 
y concentraciones mayores son inhibitorias. 28'HLJXDO 
manera, la vitamina C y el selenio son inhibidores. Es- 
WDVFRQGLFLRQHVGH/'/SHUPLWHQTXHVXLQFXEDFLyQFRQ 
CuDWLHPSRVILMRVODPHGLGDGH7%$56ODFLQp- 
WLFDGHSURGXFFLyQGHGLHQRVFRQMXJDGRVLQFOXHQGR 
el tiempo lag que es el que tarda en dispararse la reac- 
FLyQVHSXHGDQFRQVLGHUDUPDUFDGRUHVGHODVXVFHSWL- 
ELOLGDGGH/'/DODR[LGDFLyQWDOFRPRVHPHQFLRQy 
HQHOtWHP³6XEWLSRVGH/'/´(QHVDVFRQGLFLRQHVOD 
SDUWtFXODVHKDFHPiVQHJDWLYDSRUTXHVHDOWHUDOD$SR 
B y su movilidad electroforética aumenta. 
(QHOVXEHQGRWHOLR/'/VHHQFXHQWUDEDMRHVWUpVR[LGD- 
WLYRSHURWDPELpQ+'/VXIUHLJXDOHVDJUHVLRQHVFRPR 
VHGLMR+'/DFW~DFRPRLQKLELGRUDGHODR[LGDFLyQ 
(OPHFDQLVPRDWHURJpQLFRTXHLQYROXFUDD/'/R[HVWi 
UHODFLRQDGRFRQODDSRSWRVLVFHOXODU3RULQFXEDFLyQGH 
/'/R[FRQGLYHUVDVOtQHDVFHOXODUHVVHKDREVHUYDGRTXH 
/'/R[LQGXFHDSRSWRVLVHQODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVSURGX- 
FLHQGRLQMXULDHQORVPDFUyIDJRVPHGLDQWHODDOWHUDFLyQ 
GHORVJHQHVDSRSWyWLFRVEFO)$6/DDFWLYDFLyQGHO 
IDFWRUGHWUDQVFULSFLyQ1)N%GHSHQGHGHODGHJUDGDFLyQ 
GHODSURWHtQD,N%SURPRYLGDSRU/'/R[/DYLWDPLQD( 
GLVPLQXHODDFWLYDFLyQGHO1)N%TXHUHGXFHODDSRSWR- 
VLV(OSRUFHQWDMHGHFpOXODVTXHLQJUHVDQHQHOSURFHVRGH 
DSRSWRVLVHVGLUHFWDPHQWHGHSHQGLHQWHGHODFRQFHQWUDFLyQ 
GH/'/R[HQHOPHGLRGHLQFXEDFLyQ57 
Entre las moléculas que más se han estudiado se en- 
FXHQWUDHO12TXHSRVHHXQSDSHOLPSRUWDQWHHQODR[L- 
GDFLyQGH/'/(QODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVVHHQFXHQWUD 
ODHQ]LPDy[LGRQtWULFRVLQWDVDHQGRWHOLDOTXHVHHQFXHQ- 
WUDHQHOFDPLQRPHWDEyOLFRGHOD/DUJLQLQDSURYHQLHQWH 
GHODVDQJUHODFRQYLHUWHHQ127DPELpQHQODFpOXOD 
HQGRWHOLDOVHSURGXFHDQLyQVXSHUy[LGRXDQGRH[LVWH 
HTXLOLEULRHQWUHDPERVUDGLFDOHVODR[LGDFLyQGH/'/HVWi 
UHJXODGDSHURVLSUHGRPLQDHODQLyQVXSHUy[LGRVHJHQHUD 
SHUR[LQLWULWRTXHHVFLWRWy[LFR 
Ante la necesidad de proveer marcadores solubles de 
GLVIXQFLyQHQGRWHOLDOVHFRQVLGHUDQ,$0FRPRODPR- 
OpFXODGHDGKHVLyQTXHSULPHURDSDUHFHOD35$P- 
ERVHVWiQEDVDGRVHQODHYLGHQFLDVXUJLGDGHO3KLVLFLDQ¶V 
+HDOWK6WXG. 58 
6LELHQ35HVXQDSURWHtQDGHIDVHDJXGDQRHVWiFODUR 
VLVXHOHYDFLyQWLHQHYDORUSUHGLFWLYRHQDWHURVFOHURVLVR 
VLDXPHQWDFRPRH[SUHVLyQGHOFRPSRQHQWHLQÀDPDWRULR 
del proceso ya instalado. 
En el síndrome de resistencia a la insulina con obe- 
VLGDGODVREUHQXWULFLyQDXPHQWDODVtQWHVLVGH,/VR- 
OXEOHVHO71)ĮTXHHVWLPXODQODVtQWHVLVGH 
35IDYRUHFLGDSRUODGLVPLQXFLyQHQODVHQVLELOLGDG 
a la insulina. 
1RFDEHGXGDGHTXH35HVXQPDUFDGRUSHUR¢HV 
XQPDUFDGRUGHULHVJRRGHHQIHUPHGDG35VHHQFXHQ- 
tra en lesiones ateromatosas tempranas, se une a LDL y 
9/'/SURPRYLHQGRVXDJUHJDFLyQDFWLYDHOVLVWHPDGH 
complemento in vivo. Ridker et al. 59 realizaron un traba- 
MRHQPXMHUHVVDQDVPLGLHURQ35EDVDO/DV 
VLJXLHURQGXUDQWHDxRVHQFRQWUDURQTXH35HUDXQ 
SUHGLFWRULQGHSHQGLHQWHGHORVIDFWRUHVGHULHVJRPDR- 
UHVGH)UDPLQJKDPSDUDHYHQWRVFDUGLRYDVFXODUHVFRP- 
binados. Cuneo et al. 60 encuentran inconsistencias meto- 
GROyJLFDVHQHVHWUDEDMRVHxDODQTXHVHUHDOL]yVyORHQ 
mujeres donde la prevalencia de aterosclerosis es mucho 
menor que en hombres y que la calidad de reactante de 
IDVHDJXGDGH35KDFHGXGRVRVXSDSHOFRPRPDUFDGRU 
GHULHVJRLQGHSHQGLHQWH 
Otros marcadores de fases previas en aterosclerosis son 
HOIDFWRUQXFOHDU%9$0TXHHVODPROpFXODGHDGKH- 
VLyQDFpOXODVYDVFXODUHV03RSURWHtQDTXLPLRDWUDF- 
tante de monocitos que transforma monocitos circulantes 
HQUHVLGHQWHV7DPELpQVHVHxDODQHOIDFWRUHVWLPXODQWHGH 
FRORQLDVGHPDFUyIDJRVHQVXIRUPDVROXEOHLQWHUOHXTXL- 
QDVVROXEOHVFLWRTXLQDVLQÀDPDWRULDVHOIDFWRUGH 
QHFURVLVWXPRUDO71)Į 
(QORV~OWLPRVDxRVVHDSOLFDQHVWRVFRQRFLPLHQWRVDO 
WUDWDPLHQWRIDUPDFROyJLFRGHSDFLHQWHVFRQFXDGURVGH 
GLVOLSHPLDDWHURJpQHVLV6HKDFRPSUREDGRTXHODVHVWD- 
WLQDVSRVHHQDFFLyQKLSROLSHPLDQWHDQWLLQÀDPDWRULDHVWR 
VLJQL¿FDTXHDFW~DQVREUHODVOLSRSURWHtQDVFLUFXODQWHVOD 
GLVIXQFLyQHQGRWHOLDOSRUYtDVVHSDUDGDV(VWRVFRQFHSWRV 
DEUHQFDPSRVHQODSUHYHQFLyQWUDWDPLHQWRGHODDWHURV- 
clerosis primaria y secundaria. En ese sentido, es necesario 
tener en cuenta que la aterosclerosis es la primera causa 
de muerte en el mundo occidental. 
0DVD~QHQHOLQIRUPHGHOD206GHODxR 
VREUHIDFWRUHVGHULHVJRHVWLORGHYLGDVX'LUHFWRUD 
*HQHUDOOD'UD*R+DUOHP%UXQWWODQGH[SUHVyVXJUDQ 
SUHRFXSDFLyQSRUTXHDGHPiVGHORVIDFWRUHVSURSLRV 
GHORVSDtVHVSREUHVFRPRODGHVQXWULFLyQODIDOWDGH 
VDQLGDGGHODJXDHO+,96LGDHOKXPRSURFHGHQWHGH 
FRPEXVWLEOHVIyVLOHVHQOXJDUHVFHUUDGRVORVSDtVHVHQ 
GHVDUUROORVXIUtDQIDFWRUHVGHULHVJRFRPRODREHVLGDG 
ODKLSHUFROHVWHUROHPLDHOFRQVXPRGHWDEDFRHOH[FHVR 
de alcohol que antes eran prevalentes en los países de 
LQJUHVRVDOWRVPHGLDQRV
$3Ë78/2 ‡Fisiopatologia de las dislipemias 
29 
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  • 4. RICARDO J. GELPI - MARTÍN DONATO FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR Bases racionales para la terapéutica ERRNVPHGLFRVRUJ www.corpuslibros.com
  • 5. La presente es una publicación de: Fisiopatología cardiovascular Ricardo J. Gelpi - Martín Donato 1º Edición Gelpi, Ricardo Jorge Fisiopatología cardiovascular: bases racionales para la terapéutica / Ricardo Jorge Gelpi y Martín Donato DHG5RVDULRRUSXV/LEURV0pGLFRVLHQWt¿FRV SLO[FP ,6%1 )LVLRSDWRORJtDDUGLRORJtD,'RQDWR0DUWtQ CDD 616.1 DERECHOS RESERVADOS © 2010 Corpus Editorial y Distribuidora editorial@corpuslibros.com rgelpi@corpus.com www.corpuslibros.com.ar Suipacha 581 - Tel/Fax: (+54 341) 439 4978 / 437 1327 (S2002LRK) Rosario - Argentina Editor: Esteban Oscar Mestre Tirada: 1 000 ejemplares Se terminó de imprimir en abril de 2010 Rosario - Argentina ISBN: 978-950-9030-02-2 No está permitida la reproducción total o parcial de esta obra, ni su tratamiento o transmisión por cualquier medio o método, sin autorización escrita de la Editorial. NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la WHUDSpXWLFD(ODXWRUORVHGLWRUHVVHKDQHVIRU]DGRSDUDTXHORVFXDGURVGHGRVL¿FDFLyQPHGLFDPHQWRVDVHDQSUHFLVRV DFRUGHVFRQORVHVWDEOHFLGRVHQODIHFKDGHSXEOLFDFLyQ6LQHPEDUJRDQWHORVSRVLEOHVHUURUHVKXPDQRVFDPELRVHQ ODPHGLFLQDQLORVHGLWRUHVQLFXDOTXLHURWUDSHUVRQDTXHKDDSDUWLFLSDGRHQODSUHSDUDFLyQGHODREUDJDUDQWL]DQTXHOD LQIRUPDFLyQFRQWHQLGDHQHOODVHDSUHFLVDRFRPSOHWD RQYHQGUtDUHFXUULUDRWUDVIXHQWHVGHGDWRVSRUHMHPSORGHPDQHUDSDUWLFXODUKDEUiTXHFRQVXOWDUODKRMDGHLQIRUPDFLyQ TXHVHDGMXQWDFRQFDGDPHGLFDPHQWRSDUDWHQHUFHUWH]DGHTXHODLQIRUPDFLyQGHHVWDREUDHVSUHFLVDQRVHKDQ LQWURGXFLGRFDPELRVHQODGRVLVUHFRPHQGDGDRHQODVFRQWUDLQGLFDFLRQHVSDUDVXDGPLQLVWUDFLyQ(VWRHVGHSDUWLFXODU importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. 7DPELpQGHEHUiFRQVXOWDUVHDORVRUJDQLVPRVGHFRQWUROGHPHGLFDPHQWRVGHFDGDSDtVSDUDREWHQHULQIRUPDFLyQVREUH los valores normales y medicamentos permitidos o recomendados.
  • 6. Este libro está dedicado a la memoria del Dr. Carlos A. Bertolasi SRUVXSHUPDQHQWHHVWtPXORDODLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FDDODJHQHUDFLyQGHLGHDV DWRGRVDTXHOORVTXHKDFHQGHOD¿VLRSDWRORJtDXQDKHUUDPLHQWDIXQGDPHQWDO SDUDHQWHQGHUPHMRUODVHQIHUPHGDGHVFDUGLRYDVFXODUHV
  • 8. Autores y colaboradores A Directores coordinadores Ricardo J. Gelpi: Profesor Titular, Universidad de Buenos $LUHV,QYHVWLJDGRU,QGHSHQGLHQWHGHORQVHMR1DFLRQDO GH,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
  • 9. 'LUHFWRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtDDUGLRYDVFXODU Universidad de Buenos Aires Martín Donato: Jefe de Trabajos Prácticos, Universidad GH %XHQRV $LUHV ,QYHVWLJDGRU $VLVWHQWH GHO RQVHMR 1DFLRQDO GH ,QYHVWLJDFLRQHV LHQWt¿FDV 7pFQLFDV 21,(7
  • 10. ,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD Cardiovascular, Universidad de Buenos Aires Colaboradores Ernesto A. Aiello: ,QYHVWLJDGRU GHO HQWUR GH ,QYHVWLJDFLRQHVDUGLRYDVFXODUHVGH/D3ODWD8QLYHUVLGDG 1DFLRQDO GH OD 3ODWD ,QYHVWLJDGRU ,QGHSHQGLHQWH GHO RQVHMR 1DFLRQDO GH ,QYHVWLJDFLRQHV LHQWt¿FDV 7pFQLFDV21,(7
  • 11. Raúl Altman: 0DJLVWHU HQ 7URPERVLV 8QLYHUVLGDG Nacional de Tucumán Charles Antzelevitch: Director del Masonic Medical Research Laboratory, Utica, New York, Estados Unidos Nidia Basso:,QYHVWLJDGRUDGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD DUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJD- GRUD3ULQFLSDOGHORQVHMR1DFLRQDOGH,QYHVWLJDFLRQHV LHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
  • 12. Gabriela Berg: Profesora Adjunta, Universidad de Bue- QRV$LUHV,QYHVWLJDGRUDGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD Bioquímica Clínica, Laboratorio de Lípidos y Lipoproteí- QDV+RVSLWDOGHOtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´8QLYHUVL- dad de Buenos Aires. Carlos A. Bertolasi:0pGLFRDUGLyORJR([MHIHGHOD 'LYLVLyQDUGLRORJtD+RVSLWDOGH$JXGRV“Dr. Cosme $UJHULFK´. Fernando Brites: Profesor Adjunto, Universidad de Bue- QRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD Bioquímica Clínica, Laboratorio de Lípidos y Lipoproteí- QDV+RVSLWDOGHOtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´8QLYHUVL- dad de Buenos Aires Susana Cavallero: Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires Pablo Chiale:-HIHGHOD8QLGDG,QWHUQDFLyQGHO6HUYLFLR GHDUGLRORJtD+RVSLWDO0XQLFLSDO³'U5DPRV0HMtD´ Horacio E. Cingolani: HQWUR GH ,QYHVWLJDFLRQHV Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de OD3ODWD,QYHVWLJDGRU6XSHULRUGHORQVHMR1DFLRQDOGH ,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
  • 13. Christophe Depre:3URIHVRUDVRFLDGRHLQYHVWLJDGRUGHO 'HSDUWDPHQWRGH%LRORJtDHOXODU 0HGLFLQD0ROHFXODU GHO,QVWLWXWRGH,QYHVWLJDFLyQDUGLRYDVFXODU8QLYHUVLW RI0HGLFLQHDQG'HQWLVWURI1HZ-HUVH80'1-
  • 15. (VWDGRV8QLGRV Verónica D´Annunzio: Jefe de Trabajos Prácticos, 8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH )LVLRSDWRORJtDDUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV Marcelo Elizari:-HIHGHO6HUYLFLRGHDUGLRORJtDGHO +RVSLWDO0XQLFLSDO³'U5DPRV0HMtD´ Irene L. Ennis:,QYHVWLJDGRUDGHOHQWURGH,QYHVWLJDFLR- nes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional GHOD3ODWD,QYHVWLJDGRU$GMXQWRGHORQVHMR1DFLRQDOGH ,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
  • 16. Eduardo Escudero: Profesor Adjunto, Universidad 1DFLRQDOGH/D3ODWD0pGLFRGHSODQWDGHO6HUYLFLRGH DUGLRORJtD+RVSLWDO,WDOLDQRGH/D3ODWD Belisario Fernández: Facultad de Farmacia y Bioquímica, 8QLYHUVLGDG GH %XHQRV $LUHV ,QYHVWLJDGRU 3ULQFLSDO GHORQVHMR1DFLRQDOGH,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV 7pFQLFDV21,(7
  • 17. Marcela Ferreiro: 0pGLFD GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH DUGLRORJtDGHO+RVSLWDO0XQLFLSDO³'U5DPRV0HMtD´ Germán E. González: Jefe de Trabajos Prácticos del 'HSDUWDPHQWRGH3DWRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8QL- YHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH )LVLRSDWRORJtDDUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV $LUHV,QYHVWLJDGRU$VLVWHQWHGHORQVHMR1DFLRQDOGH,Q- YHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
  • 18. Diego Grinfeld: 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH +HPRGLQDPLDDUGLRORJtD,QWHUYHQFLRQLVWD+RVSLWDO Italiano de Buenos Aires Liliana Grinfeld: -HID GHO 6HUYLFLR GH +HPRGLQDPLD DUGLRORJtD,QWHUYHQFLRQLVWD+RVSLWDO,WDOLDQRGH%XHQRV Aires. Marcelo Halac: 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH +HPRGLQDPLDDUGLRORJtD,QWHUYHQFLRQLVWD+RVSLWDO Italiano de Buenos Aires Derek J. Hausenloy:,QYHVWLJDGRUGHO+DWWHU,QVWLWXWH DQGHQWUHIRUDUGLRORJ8QLYHUVLWROOHJH/RQGRQ
  • 19. +RVSLWDOVDQG0HGLFDO6FKRRO/RQGUHV5HLQR8QLGR Stefan Hein: Médico de planta del Kerckhoff-Clinic, 'HSDUWDPHQWRGHLUXJtDDUGLDFD%DG1DXKHLP$OHPDQLD Ramón Nicasio Herrera: Académico de la Universidad 1DFLRQDO GH yUGRED 3URIHVRU $VRFLDGR GH OtQLFD 0pGLFDGHOD8QLYHUVLGDG1DFLRQDOGH7XFXPiQ0DJtVWHU en Trombosis de la Universidad Nacional de Tucumán. Alejandro Hita:6XEMHIHGHO6HUYLFLRGHDUGLRORJtD Hospital Universitario Austral, Buenos Aires Vadim Kotowicz: 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH LUXJtDDUGLRYDVFXODU+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR$XVWUDO Rubén P. Laguens: -HIHGHO6HUYLFLRGH$QDWRPtD3DWROy- JLFDGHO,QVWLWXWRGHDUGLRORJtDLUXJtDDUGLRYDVFXODU )XQGDFLyQ)DYDORUR8QLYHUVLGDG)DYDORUR Jorge Lerman: Profesor Titular, Universidad de Buenos $LUHV -HIH GHO 6HUYLFLR GH DUGLRORJtD +RVSLWDO GH OtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´ Guillermo Liniado:0pGLFRGHSODQWDGHOD'LYLVLyQ DUGLRORJtD+RVSLWDOGH$JXGRV³'URVPH$UJHULFK´ Héctor L. Luciardi:DUGLyORJR8QLYHUVLWDULR'RFHQWH Autorizado de la Facultad de Medicina Universidad 1DFLRQDO GH 7XFXPiQ 0DJtVWHU HQ 7URPERVLV GH OD Universidad Nacional de Tucumán Alicia Mattiazzi:'LUHFWRUDGHOHQWURGH,QYHVWLJDFLRQHV Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de OD3ODWD,QYHVWLJDGRU3ULQFLSDOGHORQVHMR1DFLRQDOGH ,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
  • 20. Patricia Cabeza Meckert:,QYHVWLJDGRUDGHO,QVWLWXWRGH DUGLRORJtDLUXJtDDUGLRYDVFXODU)XQGDFLyQ)DYDOR- ro. Universidad Favaloro Celina Morales: Profesor Titular, Universidad de %XHQRV$LUHV6XEGLUHFWRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD Cardiovascular, Universidad de Buenos Aires. Especialista HQ3DWRORJtD Juan Muntaner:0DJLVWHUHQ7URPERVLV8QLYHUVLGDG Nacional de Tucumán José Navia: Académico de Número, Academia Nacional GH0HGLFLQD-HIHGHO6HUYLFLRGHLUXJtDDUGLRYDVFXODU Hospital Universitario Austral Néstor G. Pérez:,QYHVWLJDGRUGHOHQWURGH,QYHVWLJDFLR- nes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de OD3ODWD,QYHVWLJDGRU,QGHSHQGLHQWHGHORQVHMR1DFLRQDO GH,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
  • 21. Daniel Piñeiro: Profesor Titular, Universidad de Buenos $LUHV 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH DUGLRORJtD +RVSLWDOGHOtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´ Aldo Prado: 0DJtVWHUHQ8OWUDVRQLGRHQDUGLRORJtD Universidad Nacional de La Plata Ana María Puyó: Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires Manuel Rodríguez: Jefe de Trabajos Prácticos, Univer- VLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLR- SDWRORJtDDUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV Ricardo Ronderos: -HIH GH 6DOD GH DUGLRORJtD GHO Hospital “6DQ-XDQGH'LRV´, La Plata Aurora Ruiz: 0pGLFD GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH DUGLRORJtD+RVSLWDOGH$JXGRV“Juan A. Fernández´ Jutta Schaper: ,QYHVWLJDGRUD GHO 'HSDUWDPHQWR GH DUGLRORJtD ([SHULPHQWDO ,QVWLWXWR 0D[ 3ODQFN %DG Nauheim, Alemania Laura Schreier: Profesora Titular, Universidad de %XHQRV$LUHV'LUHFWRUDGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD y Bioquímica Clínica, Laboratorio de Lípidos y /LSRSURWHtQDV+RVSLWDOGHOtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´ Universidad de Buenos Aires Guillermo B. Semeniuk: Profesor Consulto de la Uni-versidad de Buenos Aires; Médico de planta del Instituto GH,QYHVWLJDFLRQHV0pGLFDV$OIUHGR/DQDUL8QLYHUVLGDG de Buenos Aires Serge Sicouri: ,QYHVWLJDGRU GHO 0DVRQLF 0HGLFDO Research Laboratory, Utica, New York, Estados Unidos. Ana L. Tufare:,QYHVWLJDGRUDGHOHQWURGH,QYHVWLJDFLR- nes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de la Plata Marina Vallaza: 0pGLFD GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH DUGLRORJtD+RVSLWDO0XQLFLSDO“Dr. Ramos Mejía´ Stephen F. Vatner: Director del Departamento de %LRORJtDHOXODU 0HGLFLQD0ROHFXODUGHO,QVWLWXWRGH ,QYHVWLJDFLyQDUGLRYDVFXODU8QLYHUVLWRI0HGLFLQHDQG 'HQWLVWURI1HZ-HUVH80'1-
  • 23. (VWDGRV8QLGRV Martín Vila-Petroff: ,QYHVWLJDGRU GHO HQWUR GH ,QYHVWLJDFLRQHVDUGLRYDVFXODUHVGH/D3ODWD8QLYHUVLGDG 1DFLRQDO GH OD 3ODWD ,QYHVWLJDGRU ,QGHSHQGLHQWH GHO RQVHMR 1DFLRQDO GH ,QYHVWLJDFLRQHV LHQWt¿FDV 7pFQLFDV21,(7
  • 24. Leticia Vittone:,QYHVWLJDGRUDGHOHQWURGH,QYHVWLJDFLR- nes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de OD3ODWD,QYHVWLJDGRU,QGHSHQGLHQWHGHORQVHMR1DFLRQDO GH,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
  • 25. Cecilia Mundiña-Weilenmann: ,QYHVWLJDGRUD GHO HQWUR GH ,QYHVWLJDFLRQHV DUGLRYDVFXODUHV GH /D 3ODWD 8QLYHUVLGDG 1DFLRQDO GH OD 3ODWD ,QYHVWLJDGRU ,QGHSHQGLHQWHGHORQVHMR1DFLRQDOGH,QYHVWLJDFLRQHV LHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
  • 26. Regina Wikinski: Profesora Emérita, Universidad de %XHQRV$LUHV,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD%LRTXtPLFD Clínica, Laboratorio de Lípidos y Lipoproteínas; Hospital GHOtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´)DFXOWDGGH0HGLFLQD Universidad de Buenos Aires Derek Yellon:-HIHGHOD'LYLVLyQDUGLRORJtD+DWWHU ,QVWLWXWHDQGHQWUHIRUDUGLRORJ8QLYHUVLWROOHJH /RQGRQ+RVSLWDODQG0HGLFDO6FKRRO/RQGUHV5HLQR Unido. Valeria Zago: Bioquímica, Tesista del Instituto de )LVLRSDWRORJtD %LRTXtPLFD OtQLFD /DERUDWRULR GH Lípidos y Lipoproteínas; Hospital de Clínicas “José de 6DQ0DUWtQ´8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV
  • 27. P Prólogo / 17 +RUDFLR(LQJRODQL 1 Fisiopatologia de las dislipemias / 19 5HJLQD:LNLQVNL/DXUD6FKUHLHU)HUQDQGR%ULWHV *DEULHOD%HUJ9DOHULD=DJR Familias de lipoproteínas Dislipoproteinemias Dislipoproteinemias secundarias Modificaciones cualitativas de las lipoproteínas Fisiopatología de las dislipemias secundarias más frecuentes Diabetes mellitus tipo 2 Síndrome metabólico Hipotiroidismo Dislipemia en la posmenopausia Lipoproteínas e injuria endotelial Bibliografía 2 Remodelamiento de la placa aterosclerótica / 31 Liliana Grinfeld, Marcelo Halac Unidad lesional: el ateroma Hallazgos incipientes en la formación de un ateroma Complicación trombótica de una placa aterosclerótica Factores de riesgo y vulnerabilidad Dislipidemia Hipertensión arterial Diabetes Tabaquismo Resistencia a la aspirina Factor tisular y apoptosis Homocisteína Proteína C-Reactiva Índice Í Otros hallazgos que podrían aumentar el riesgo de un evento coronario Placa culpable y placa vulnerable Factores intrínsecos de la vulnerabilidad de una placa ateromatosa Cápsula fibrosa Erosión-Ruptura Modificaciones estructurales de la cápsula fibrosa Núcleo lipídico Factores extrínsecos de la vulnerabilidad de una placa ateromatosa Fatiga de la placa Vasoespasmo Estrés hemodinámico Presión arterial Consideraciones en el desarrollo de nuevas terapéuticas Identificación diagnóstica Estudios por Imágenes. Descripción técnica esquemática Bibliografía 3 Fisiopatología de los síndromes coronarios / 47 -RUJH/HUPDQ'DQLHO3LxHLUR Síndromes coronarios agudos Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. Angina inestable e infarto sin elevación del segmento ST Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST Síndromes coronarios crónicos Angina crónica estable Dolor anginoso Angina de umbral variable Espasmo coronario. Angina de Prinzmetal Influencias neurales Modulación endotelial Otros mecanismos
  • 28. Sindrome X Isquemia silente Modulación y percepción del dolor Duración de la isquemia Magnitud del área isquémica Casos particulares de isquemia miocárdica Isquemia miocárdica e hipertrofia ventricular Isquemia miocárdica y diabetes Bibliografía 4 Restenosis coronaria / 63 /LOLDQD*ULQIHOG'LHJR*ULQIHOG Reestenosis Mecanismos tempranos Mecanismos tardíos Hiperplasia fibrointimal Fenómeno inflamatorio Remodelado arterial crónico Reestenosis intrastent Ciclo celular y reestenosis Factores predictivos de la aparición de reestenosis intrastent Influencia de las variables del procedimiento Factores genéticos Stents liberadores de droga (SLD) Stents liberadores de drogas antiproliferativas en escenarios no favorables Reestenosis de los stents liberadores de droga (SLD) Prevención farmacológica de la reestenosis intrastent Clasificación de la reestenosis intrastent Tratamiento de la reestenosis Angioplastia simple con balón Aterectomía Stent intrastent Radiación intracoronaria SLD, intrastents convencionales Conclusión Bibliografía 5 Miocardio atontado, miocardio hibernado / 79 6WHSKHQ)9DWQHUKULVWRSKH'HSUp Fisiología y relevancia clínica del fenómeno de isquemia/reperfusión transitoria: miocardio atontado Mecanismos moleculares responsables del miocardio atontado Atontamiento como mecanismo del miocardio hibernado Genómica de la sobrevida celular en el atontamiento miocárdico Relación entre miocardio atontado, hibernado y precondicionamiento Conclusión Bibliografía 6 Protección del corazón en la injuria por isquemia reperfusión: precondicionamiento y poscondicionamiento isquémico / 89 Derek M. Yellon, Derek J. Hausenloy Protección miocárdica Protección miocárdica por precondicionamiento isquémico Características del precondicionamiento isquémico Indicadores de la protección inducida por precondicionamiento isquémico Precondicionamiento clásico La segunda ventana de protección en el precondicionamiento isquémico (precondicionamiento tardío) Precondicionamiento remoto o de zonas alejadas Precondicionamiento del miocardio humano Precondicionamiento en el área clínica Protección miocárdica por intervenir durante la reperfusión Injuria letal por reperfusión La vía de las kinasas de rescate activadas en la isquemia/reperfusión (RISK) Poscondicionamiento isquémico Protección del miocardio humano utilizando terapias adyuvantes en la reperfusión Conclusiones Bibliografía 7 Fisiopatología de la protección miocárdica en la cirugía cardiaca / 109 -RVp1DYLD9DGLP.RWRZLF] Fisiopatología del miocardio isquémico-metabolismo de la isquemia Autorregulación del flujo coronario. Disfunción endotelial Proceso de injuria por isquemia/reperfusión Historia de la protección miocárdica Protección del miocardio isquémico Técnicas de administración de cardioplejia 1. Vía anterógrada 2. Vía retrógrada Consideraciones anatómicas y hemodinámicas (Seno coronario). Efecto de reperfusión retrógrada
  • 29. Métodos de administración de la solución cardiopléjica 1. Método combinado 2. Método retrógrado 3. Método anterógrado con oclusión del seno coronario 4. Reperfusión con intervenciones adicionales sobre el seno coronario Efectos clínicos de las intervenciones sobre el seno coronario Soluciones cardiopléjicas Temperatura óptima y protección miocárdica Soluciones enriquecidas Bibliografía 8 Remodelamiento posinfarto de miocardio / 123 DUORV$%HUWRODVL0DQXHO5RGUtJXH]HOLQD Morales, Guillermo Liniado Infarto de miocardio Efectos de la isquemia sobre los miocitos cardiacos Evolución morfológica Infarto de miocardio con reperfusión Fisiopatología Sistema nervioso simpático Sistema renina-angiotensina-aldosterona Remodelamiento Concepto de remodelamiento Remodelamiento posinfarto de miocardio Expansión del infarto Remodelamiento tardío posinfarto de miocardio Remodelamiento de los miocitos cardíacos en el miocardio remanente Degeneración y muerte de los miocitos cardíacos en el miocardio remanente Remodelamiento de la matriz extracelular Remodelamiento temprano/remodelamiento tardío: un continuo hacia la insuficiencia cardíaca Factores que modifican el Remodelamiento Aspectos clínicos Epidemiología Género Diabetes Hipertensión arterial Evaluación clínica del remodelado Métodos de estudio Prevención y modulación del remodelamiento posinfarto de miocardio Terapéutica farmacológica Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina Antagonistas de la angiotensina II Antagonistas de la aldosterona Bloqueantes β-adrenérgicos Nitratos Estatinas Permeabilidad de la arteria responsable Terapia celular Modulación no farmacológica Cirugía Métodos de contención pasiva Soporte circulatorio mecánico Métodos para restaurar una contracción sincrónica (resincronización cardiaca) Ejercicio Bibliografía 9 Sistema renina angiotensina y Remodelamiento cardiaco / 151 Germán E. González, Celina Morales, Ricardo J. Gelpi Remodelamiento ventricular Concepto, generalidades, importancia Aspectos generales del remodelamiento fisiológico y patogenia del remodelamiento patológico Sistema renina angiotensina en el remodelamiento ventricular Rol del sistema renina angiotensina en el infarto de miocardio Aspectos fisiopatológicos y morfológicos del remodelamiento ventricular posinfarto Remodelamiento temprano y su relación con la activación del sistema renina angiotensina Participación del sistema renina angiotensina en el remodelado de zonas alejadas del infarto Rol del sistema renina angiotensina en el remodelamiento del tejido conectivo Remodelamiento tardío y su relación con el sistema renina angiotensina Inhibición farmacológica del sistema renina angiotensina en el remodelamiento ventricular posinfarto Bibliografía 10 Reparación del corazón / 169 5XEpQ3/DJXHQV3DWULFLDDEH]D0HFNHUW Inducción de los miocitos adultos remanentes a dividirse en células hijas Replicación de los miocitos en el corazón normal Replicación de los miocitos en el corazón patológico Estrategias para inducir mitosis y citocinesis en miocitos adultos Inducción de la replicación de una población de progenitores miocíticos residentes en el corazón y diferenciación en miocitos adultos Introducción en el corazón de células progenitoras indiferenciadas Células tronco embrionarias Células tronco de la médula ósea del adulto Conclusión Bibliografía
  • 30. 11 Señales intracelulares que siguen al estiramiento miocárdico y conducen a la hipertrofia/ 177 +RUDFLR(LQJRODQL(UQHVWR$$LHOOR Néstor G. Pérez, Irene L. Ennis Vías intracelulares que conducen a la hipertrofia miocárdica Activación de calcineurina Activación de receptores acoplados a proteína G (GPCRs) Activación de la PI3K (fosfatidilinositol 3-kinasa) Activación de la vía gp130 Estiramiento miocárdico: señales que inician la hipertrofia Intercambiador Na+/H+ e hipertrofia miocárdica Inhibición del intercambiador Na+/H+ y regresión de la hipertrofia cardiaca Bibliografía 12 Características estructurales del remodelamiento cardiaco en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca / 189 -XWWD6FKDSHU6WHIDQ+HLQ Estructura normal del miocito y del intersticio El miocito en la insuficiencia cardiaca Cambios nucleares Pérdida de miocitos por muerte celular Fibrosis Correlación estructura/función Bibliografía 13 Acoplamiento éxcito-contráctil en el corazón normal y patológico / 197 $OLFLD0DWWLD]]LHFLOLD0XQGLxD:HLOHQPDQQ /HWLFLD9LWWRQH0DUWtQ9LOD3HWURII El acoplamiento éxcito-contráctil en el miocardio normal Mecanismos subcelulares Ca2+ vs. respuesta al Ca2+ de las proteínas contráctiles en la determinación de la contractilidad miocárdica El acoplamiento éxcito-contráctil en diferentes patologías Insuficiencia cardiaca Mecanismos subcelulares El fenómeno de la escalera en el corazón normal e insuficiente Respuesta β-adrenérgica en el corazón normal e insuficiente Las proteínas involucradas en el manejo del Ca2+ como blancos de la transferencia génica en la IC Pérdida de Ca2+ por el RyR2 y muerte súbita Atontamiento miocárdico (Stunning) Disfunción contráctil en el atontamiento miocárdico: Ca2+ vs. disminución de la respuesta al Ca2+ de las proteínas contráctiles Disminución de la respuesta al Ca2+ de los miofilamentos como causa principal del AM TnI vs. otras proteínas como causa de la menor respuesta al Ca2+ de los miofilamentos Evidencia que demuestra que la disfunción contráctil del AM puede ser producida por una disminución del Ca2+ disponible para la contracción Rol de las catecolaminas en el atontamiento miocárdico Conclusiones Bibliografía 14 Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca / 223 Ricardo J. Gelpi, Martín Donato, 9HUyQLFD'$QQX]LR Remodelamiento cardiaco Hipertrofia celular Apoptosis en la insuficiencia cardiaca Regeneración y reparación miocárdica Sistema renina-angiotensina-aldosterona Sistema adrenérgico Citoquinas inflamatorias Rol de la matriz extracelular Bibliografía 15 Péptidos natriuréticos / 237 %HOLVDULR)HUQiQGH]$QD0DUtD3Xy 6XVDQDDYDOOHUR Generalidades. Síntesis, secreción, receptores, funciones Péptidos natriuréticos en situaciones patológicas Cardiomiopatías. Insuficiencia cardiaca Péptidos natriuréticos como marcadores de insuficiencia cardiaca Infarto de miocardio Hipertensión arterial Arritmias Valvulopatias Disnea
  • 31. Transplante cardiaco Rol de los péptidos natriuréticos en la regulación de la hipertrofia del miocardio Aterosclerosis Patologías endocrinas y renales Conclusiones Futuro de los péptidos natriuréticos Bibliografía 16 Factores protrombóticos en la insuficiencia cardiaca / 251 +pFWRU//XFLDUGL5DPyQ1LFDVLR+HUUHUD Raúl Altman, Juan Muntaner Tríada de Virchow Cambios hemorreológicos Disfunción endotelial Activación de trombina y fibrinólisis Activación plaquetaria Efectos del tratamiento médico de la falla cardiaca sobre el estado protrombótico Agentes antiplaquetarios en insuficiencia cardiaca Anticoagulación en insuficiencia cardiaca Conclusiones Bibliografía 17 Fisiopatología de las valvulopatías / 261 Alejandro Hita Estenosis aórtica De la estructura a la función: La válvula Etiología La respuesta ventricular: Estructura, geometría y función La estructura: El miocito, el intersticio y la circulación coronaria La geometría La función Adaptación de la circulación sistémica y pulmonar Circulación sistémica Circulación pulmonar La valvulopatía y el ejercicio Insuficiencia aórtica De la estructura a la función: La válvula La respuesta ventricular: Estructura, geometría y función La estructura: El miocito, el intersticio y la circulación coronaria La geometría La función Adaptación de la circulación sistémica y pulmonar Circulación sistémica La valvulopatía y el ejercicio Insuficiencia mitral De la estructura a la función: La válvula La etiología La respuesta ventricular: estructura, geometría y función La estructura: El miocito, el intersticio y la circulación coronaria La geometría La función Adaptación de la circulación sistémica y pulmonar Circulación sistémica Circulación pulmonar La valvulopatía y el ejercicio Estenosis mitral De la estructura a la función: La válvula La etiología La respuesta ventricular: Estructura, geometría y función Adaptación de la circulación sistémica y pulmonar La valvulopatía y el ejercicio Bibliografía 18 Fisiopatología de la hipertensión arterial / 287 Nidia Basso Sistema nervioso autónomo Sistema renina-angiotensina-aldosterona Especies reactivas del oxígeno Factores genéticos Bibliografía 19 Mecanismos de adaptación fisiológicos y patológicos del corazón en la hipertensión arterial / 301 Eduardo Escudero, Ana L. Tufare Modificaciones estructurales Hipertrofia ventricular Definición Significado de la respuesta hipertrófica El camino hacia la hipertrofia La hipertrofia ventricular, ¿aparece siempre ante la elevación de la presión arterial? La respuesta, ¿es igual en todos los pacientes hipertensos? ¿Cómo se regresa de la hipertrofia? ¿Se comporta el ventrículo derecho como órgano blanco? Remodelamiento concéntrico
  • 32. Modificaciones funcionales Función sistólica La función en la fibra muscular La función en el corazón entero Corazón entero: función medioventricular Función diastólica Relajación Llenado ventricular El camino a la insuficiencia cardiaca Deterioro de la función ventricular Alteración en la perfusión miocárdica Hipertensión arterial y aterosclerosis coronaria Alteraciones estructurales de la microcirculación coronaria Alteraciones funcionales de la microcirculación coronaria Arritmas Arritmias supraventriculares Arritmias ventriculares Bibliografía 20 Fisiopatología de la hipertensión pulmonar / 321 *XLOOHUPR%6HPHQLXN Epidemiología y factores de riesgo Fisiopatología Subtipos de hipertensión pulmonar primaria Historia clínica Examen físico Evaluación del paciente con sospecha de hipertensión pulmonar Evaluación de enfermedades del tejido conectivo y/u otros factores capaces de producir hipertensión pulmonar Otras enfermedades y anormalidades asociadas Enfermedad tromboembólica Enfermedad parenquimatosa pulmonar como causa de hipertensión pulmonar Hipertensión arterial pulmonar y trastornos respiratorios durante el sueño Biopsia pulmonar Severidad y pronóstico de la hipertensión arterial pulmonar Pronóstico de la hipertensión arterial pulmonar Tratamiento quirúrgico Tratamiento médico Bibliografía 21 Fisiopatología de las arritmias / 335 6HUJH6LFRXUL0DUFHOD)HUUHLUR Charles Antzelevitch Historia de la actividad eléctrica del corazón. De los experimentos de Galvani a la heterogeneidad de los potenciales de acción ventriculares El estudio del potencial de acción Bases celulares de las manifestaciones eléctricas del corazón La fase 0 ó de despolarización rápida La fase 1 ó de repolarización precoz La fase 2 ó plateau (meseta) La fase 3 ó de repolarización rápida La fase 4: El potencial de reposo y la despolarización diastólica espontánea Potencial de membrana de reposo de las células auriculares y ventriculares El automatismo normal en el nódulo sinusal y el sistema His Purkinje Mecanismos de las arritmias Alteraciones en la formación del impulso Automatismo normal El automatismo anormal Pospotenciales y actividad gatillada Alteraciones en la conducción del impulso Mecanismo de reentrada La heterogeneidad eléctrica celular en el miocardio ventricular El síndrome de Brugada Bases celulares del síndrome de Brugada El síndrome de QT prolongado y la torsión de puntas Bibliografía 22 Fisiopatología del síncope / 361 Aurora Ruiz Causas de síncope Fisiopatología general del síncope Síncopes neuromediados Síndrome vasovagal maligno Tilt test Respuestas al Tilt test Respuesta mixta Cardioinhibidora tipo A Cardioinhibidora tipo B Vasodepresora Excepción 1 Excepción 2
  • 33. Fisiopatología del síncope vasovagal ante el ortostatismo Interrelación entre la presión arterial, la frecuencia cardiaca y la respiración Respuesta fisiológica ante el ortostatismo Teorías sobre la fisiopatología del síncope vasovagal Teoría de los mecanorreceptores intramiocárdicos Teoría neurohumoral Teoría de la disfunción barorrefleja Sensibilidad barorrefleja espontánea Teoría de la reducción de volumen Teoría del desacoplamiento de las señales Respuestas vasculares paradojales en pacientes con síncope Alteración de la respuesta venoconstrictora Reacción paradojal de la vasculatura cerebral El rol de los receptores ȕ2-adrenérgicos Síncope vasovagal y respuesta a la emoción Participación del mecanismo neurocardiogénico en el síncope que ocurre en otras entidades Isquemia miocárdica Miocardiopatía hipertrófica Arritmias supraventriculares y ventriculares Otros cuadros de intolerancia al ortostatismo Hipotensión ortostática Taquicardia postural Bibliografía 23 Fisiopatogenia de la Enfermedad de Chagas / 387 0DUFHOR(OL]DUL3DEORKLDOH0DULQD9DOOD]D Epidemiología Factores que favorecen el desarrollo de la endemia Triatominos. Distribución. Relaciones con el agente y el huésped Tripanosoma cruzi. Ciclo biológico Vías de transmisión Vía entomológica o vectorial Vía transfusional Vía transplacentaria Historia natural de la Enfermedad de Chagas Esquema de Rosenbaum Estadio agudo Estadio indeterminado Miocardiopatía chagásica crónica Bibliografía 24 Remodelamiento en la resincronización del ventrículo izquierdo / 413 Ricardo Ronderos, Aldo Prado Remodelamiento ventricular Bibliografía Í Índice analítico / 423
  • 35. Prólogo P £1DGLHOHHORVSUyORJRV%XHQRQRWRGRV8QDJUDQSDUWHGHORVPpGLFRVTXHQRHV DWUDtGDSRUORVSUyORJRVEXVFDHQORVOLEURVVyORDOJXQRVGDWRV~WLOHV6LQHPEDUJR DTXHOORVLQWHUHVDGRVHQ¿VLRSDWRORJtDFDUGLRYDVFXODUSXHGHQWHQHUXQDDFWLWXGGLIHUHQWH 1RORVp/D¿VLRSDWRORJtDHVODpoesíaGHOD0HGLFLQD6LQHPEDUJRDOJXLHQSXHGH GHFLU±PHJXVWDODSRHVtDSHURQRSUHWHQGRFXUDUFRQHOOD(QXQDSDODEUDSRGUtDQDFXVDU DOD¿VLRSDWRORJtDGHWHQHUbelleza en sí misma pero con pocos resultados prácticos. /D)LVLRSDWRORJtDSHUWHQHFHDODVFLHQFLDVEiVLFDVVHJ~Q%HUQDUGR+RXVVD “...la ,QYHVWLJDFLyQ%iVLFDSHUVLJXHKDOODUYHUGDGHVQXHYDVD~QGHVFRQRFLGDVODVFXDOHVHQ JHQHUDOVRQLQHVSHUDGDVWHQGUiQFRQVHFXHQFLDVQRVLHPSUHSUHYLVLEOHVDOSULQFLSLR´. 1RFXHVWDPXFKRSHQVDUTXHFDGDGURJDTXHUHFHWDPRVFDGDSUiFWLFDTXHLQGLFD- PRVHVSURGXFWRHQJUDQSDUWHGHODVLHQFLDV%iVLFDVRPURH'ULSVDQDOL]DURQUH- trospectivamente lo que ellos consideraron los mayores diez adelantos de la Medicina durante el decenio 1970-1980. Estos fueron:
  • 45. 7UDWDPLHQWRGHOLQIDUWR de miocardio. /XHJRGHXQPHWLFXORVRHVWXGLROOHJDURQDODFRQFOXVLyQGHTXHORVHVWXGLRVFODYHTXH SRVLELOLWDURQHVWRVGLH]DGHODQWRVSURYHQtDQHQXQGHOD,QYHVWLJDFLyQEiVLFDHQXQ GHOD,QYHVWLJDFLyQDSOLFDGD/DHVSHFLHXVDGDQRGH¿QHVLODLQYHVWLJDFLyQHVEiVLFD RDSOLFDGD6LXVDPRVODUDWDKLSHUWHQVDSUHWHQGLHQGRDQDOL]DUGLIHUHQWHVLQWHUYHQFLRQHV IDUPDFROyJLFDVODLQYHVWLJDFLyQHVDSOLFDGD6LXVDPRVHQFDPELRXQVHUKXPDQRFRQ ELRSVLDPLRFiUGLFDSUHWHQGHPRVHVWXGLDUHOPHFDQLVPRSRUHOTXHHOFRUD]yQVHKLSHUWUR¿D VLQSUHWHQVLRQHVWHUDSH~WLFDV
  • 46. ODLQYHVWLJDFLyQHVEiVLFD/DVGRVLQYHVWLJDFLRQHVEiVLFD DSOLFDGDLPSRUWDQ2EVHUYHPRVTXHODLQYHVWLJDFLyQDSOLFDGDFRQWULEXyHQXQDHVRV diez aportes fundamentales. /DLQYHVWLJDFLyQEiVLFDQRSUHWHQGHQLQJ~QUpGLWRSRUUpGLWRQRVRORHQWHQGHPRVHO HFRQyPLFRSRUUpGLWRWDPELpQDEDUFDPRVHOGHVHRGHFXUDUXQSDFLHQWHRHQFRQWUDUOD FXUDGHXQDHQIHUPHGDG(VWRSXHGHRFDVLRQDUFLHUWRJUDGRGHUHFKD]RRFRQWUDGLFFLyQ entre quienes hemos realizado el Juramento hipocrático. Leloir, quien también había realizado el Juramento hipocrático, comentaba una pa- UiEROD³3HUVRQDVVHDUURMDEDQDODVDJXDVGHXQODJRPXFKRVWUDWDEDQGHVDOYDUORV DUURMiQGRVHDOPLVPRSHURKXERDOJXLHQTXHGHVGHXQSXHQWHHVFUXWDEDHOKRUL]RQWH 2WUDSHUVRQDOHSUHJXQWD¢8GQRDXGDDVDOYDUORV±/DUHVSXHVWDIXH(VWRWUDWDQGR GHGHVFXEULUSRUTXpVHDUURMDQSDUDSRGHUDVtHYLWDUOR´ 7DPELpQVHSXHGHSHQVDUTXpEXHQR6RQGRVR¿FLRVGLIHUHQWHV$OJXLHQGHEHcurar y DOJXLHQHVWXGLDUTXpDSOLFDUSDUDFXUDU'RVFRPSDUWLPHQWRVHQWDQFRV(VWRIXHVLJXH VLHQGRDVtHQPXFKRVOXJDUHVVLQHPEDUJRQRHVORLQGLFDGR/RLQGLFDGRHVHOWUtSRGH $VLVWHQFLD'RFHQFLD,QYHVWLJDFLyQ6HKDLQYHVWLJDGRVLODVdos patas del trípode que DFRPSDxDQDOD$VLVWHQFLDODUHDOLPHQWDQPHMRUDQXQFHQWURDVLVWHQFLDOHVDVtTXH VHOOHJDDODFRQFOXVLyQGHTXHHQDTXHOORVFHQWURVGRQGHVHKDFHLQYHVWLJDFLyQGR-
  • 47. FHQFLDDORVSDFLHQWHV³OHVYDPHMRU´-KHQet al³'R$PHULFDVEHVWKRVSLWDOVSHU- IRUPEHWWHUIRUDFXWHPRFDUGLDOLQIDUFWLRQ´1HZ(QJODQG-RXUQDORI0HGLFLQH, 1999; 7DORV'+et al³(IIHFWVRIDGPLVVLRQWRDWHDFKLQJKRVSLWDORQWKH FRVWDQGTXDOLWRIFDUHIRUPHGLFDUHEHQH¿FLDULHV´1HZ(QJODQG-RXUQDORI0HGLFLQH
  • 50. ORV~OWLPRVVtTXHVLQHVWRV~OWLPRVODVFRQWULEXFLRQHVEiVLFDVTXHGD- rían en la belleza del mecanismo per seVLQDSOLFDFLyQ3HURYROYLHQGRDORVHVODERQHV iniciales –aquellos que llevaron a la penicilina, los bloqueantes α y β, los inhibidores GHOD($ORVDQWDJRQLVWDVFiOFLFRVORVEORTXHDQWHVGHUHFHSWRUHVGHODDQJLRWHQVLQD PXFKRVRWURV±IXHURQPRWLYDGRVVyORSRUODEHOOH]DGHOPHFDQLVPRODSDVLyQSRU lo desconocido. 6LHQGRPpGLFRUHFLpQUHFLELGRWXYHODRSRUWXQLGDGGHFRQYHUVDUHQ/D3ODWDFRQ KDLQTXLHQMXQWRD)OHPLQJGHVFXEULyODSHQLFLOLQD1RVGLMR³RQRSUHWHQGtDFXUDU DQDGLHVyORTXHUtDHVWXGLDUODELRORJtDGHKRQJRV´ (QHVRVSDVRVLQLFLDOHVGHHVWHSURFHVRHVGRQGHODDFWLYLGDGGHOLQYHVWLJDGRUEiVL- FRVHPRWLYD3RUODFDVXDOLGDGHVWDPRWLYDFLyQSURGXFHORVPHMRUHVUpGLWRVVLQKDEHU- ORVEXVFDGR(VXQDPRWLYDFLyQVLQFRQÀLFWRGHLQWHUHVHVVLQSHUVHJXLUUpGLWR1RHV que quienes están involucrados en esta tarea sean mejores éticamente que aquellos que EXVFDQDOJRPiVTXHODEHOOH]DGHOPHFDQLVPR(VVLPSOHPHQWHTXHODPRWLYDFLyQSRU HQFRQWUDUHOPHFDQLVPRGHVFRQRFLGRVXSHUDDRWURVLQWHUHVHV³6LIXpUDPRVEXVFDGRUHV GHRURQRGXGDUtDHQGDUWHXQDSLVWDIDOVDSHURSHUVHJXLPRVDOJRVXSHULRU´OHGHFtD 3ODWyQD6yFUDWHVHQXQGLiORJR 6LORVSUyORJRVQRVHOHHQ¢SRUTXpDFFHGtHQWRQFHVDHVFULELUHVWHFXDQGRDQWHULRU- PHQWHEDViQGRPHHQHVDSUHPLVDPHQHJXp3DUDIUDVHDQGRD$OIUHGR/DQDULFXDQGR HVFULELyHOSUyORJRGHODYHUVLyQFDVWHOODQDGHEl PulmónGH-RPURHGLJRSRUTXH PHORSLGLy*HOSLTXLHQJXVWDFRPRRGHOD³SRHVtDGHODPHGLFLQD´ HORACIO E. CINGOLANI
  • 51. 19 Fisiopatología de las dislipemias 1 5HJLQD:LNLQVNL/DXUD6FKUHLHU)HUQDQGR%ULWHV*DEULHOD%HUJ9DOHULD=DJR Los diferentes tipos de dislipemias, como el aumento de colesterol-LDL y el descenso del colesterol-HDL, cons- WLWXHQIDFWRUHVGHULHVJRPDRUHVELHQFRQRFLGRVTXH están fuertemente relacionados con la aterosclerosis.1 En ORV~OWLPRVDxRVORVPHFDQLVPRVTXHSURGXFHQGLVOLSH- PLDVVHKDQDFODUDGRPHGLDQWHHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHV FOtQLFRVGHFLVLYRVHOORFRQGXMRDODDSOLFDFLyQGHPHMR- UHVWUDWDPLHQWRVGLHWDULRVIDUPDFROyJLFRVDODDGRSFLyQ de estilos de vida más saludables. 3DUDGHVFULELUOD¿VLRSDWRORJtDGHODVGLVOLSHPLDVHV necesario referirse a los factores involucrados: las lipo-proteínas plasmáticas, las enzimas que participan en su metabolismo, los receptores tisulares de las lipoproteínas, las proteínas transportadoras de lípidos y las hormonas que UHJXODQWDQWRODDFWLYLGDGHQ]LPiWLFDFRPRODVtQWHVLVGH lipoproteínas y sus receptores. Familias de lipoproteínas Las diferentes IDPLOLDVGHOLSRSURWHtQDV/3
  • 56. /3D
  • 57. 7DEOD
  • 58. (QFDGDPROpFXOD OLSRSURWHLFDVHUHFRQRFHXQGRPLQLRFHQWUDOKLGURIyELFR FRQVWLWXLGRSRUWULJOLFpULGRVFROHVWHUROHVWHUL¿FDGRXQR VXSHU¿FLDOPiVKLGURItOLFRGRQGHVHHQFXHQWUDQIRVIROtSL- GRVFROHVWHUROOLEUHDSRSURWHtQDV$GHPiVH[LVWHQDVR- ciaciones entre lipoproteínas, enzimas y receptores que se GHVFULELUiQPiVDGHODQWH)LJXUDV7DEOD
  • 59. Las dislipemias siempre se asocian con alteraciones en el metabolismo de las lipoproteínas que transportan a los GLYHUVRVOtSLGRV$VtODKLSHUWULJOLFHULGHPLDHQDXQDVHVWi OLJDGDDODKLSHUTXLORPLFURQHPLDHODXPHQWRPRGHUDGRGH WULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVFRUUHVSRQGHDODXPHQWRGH9/'/ ODHOHYDFLyQGHOFROHVWHUROVHSURGXFHFRQLQFUHPHQWRHQ LDL. Las alteraciones en HDL no siempre se visualizan HQHOSHU¿OGHOtSLGRVSRUORTXHHVKDELWXDOUHIHULUVHDO colesterol transportado en LDL o en HDL como marca-dores clínicos de las concentraciones en las moléculas de LDL y HDL, respectivamente. Por lo tanto, conceptualmente las dislipemias son siempre dislipoproteinemias 2, si bien por razones meto- GROyJLFDVVHVXHOHPHGLUWULJOLFpULGRVVLQGLIHUHQFLDUHQ TXpOLSRSURWHtQDVHWUDQVSRUWDQ
  • 61. DVtFRPRFROHVWHUROHQ/'/FROHV- WHUROHQ+'/SRUVHSDUDGR5HFLHQWHPHQWHVHDJUHJyHO cálculo del colesterol-no HDL, que es el colesterol trans-portado en las lipoproteínas que contienen Apo B, porque WRGDVHVWDVVRQDWHURJpQLFDV (OOLSLGRJUDPDHOHFWURIRUpWLFRSHUPLWHVHSDUDUORVTXL- ORPLFURQHVODV/'/ODV9/'/ODV+'/(QFRQMXQWR todos los resultados de un estudio químico y electroforéti-co convencional permiten detectar las dislipoproteinemias FXDQWL¿FDUODV6LQHPEDUJRORVSDUiPHWURVPHQFLRQDGRV SXHGHQVHUHQJDxRVRVVLODVOLSRSURWHtQDVHVWiQDOWHUDGDV HQVXFRPSRVLFLyQTXtPLFDHOFROHVWHUROTXHFRQWLHQHQ no representa su componente típico. Este punto se tratará PiVDGHODQWHHQHOtWHP³0RGL¿FDFLRQHVFXDOLWDWLYDVGH ODVOLSRSURWHtQDV´ (QODFODVL¿FDFLyQGHODVGLVOLSRSURWHLQHPLDVVHGLIH- rencia a las primariasTXHVHGHEHQDDOWHUDFLRQHVJHQp- ticas en las apoproteínas, enzimas y/o receptores, y las que son secundarias a otros síndromes y enfermedades. Las secundarias son mucho más frecuentes que las primarias, pero estas últimas ayudan a dilucidar los mecanismos de muchas alteraciones. Dislipoproteinemias Las hiperquilomicronemias primarias se producen por DXVHQFLDRGp¿FLWHQODDFWLYLGDGGHODOLSRSURWHtQDOLSD- VDFRQDXPHQWRGHWULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVTXHSXHGHQ VREUHSDVDUXQDFRQFHQWUDFLyQGHPJGO$VXYH]OD actividad de la lipoproteína lipasa depende de la síntesis de la proteína enzimática que puede ser defectuosa por GLYHUVRVHUURUHVJHQpWLFRV3 o por falta de Apo C-II que es la apoproteína que determina el anclaje de los quilomicro- QHVODV9/'/DODHQ]LPDSHUPLWHHOFDWDEROLVPRGH ORVWULJOLFpULGRV(QDPERVFDVRVHOJUDQWDPDxRGHODV partículas lipoproteicas precursoras no facilita su entrada
  • 62. Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular Figura 1.1: Metabolismo de las lipoproteínas con apoproteína B. Los quilomicrones se sintetizan en el enterocito; en el plasma se convierten en remanentes de quilomicrones por acción de la lipoproteína lipasa (LPL) que hidroliza sus triglicéridos. La enzima es activada por la insulina con apoproteína C-II (Apo C-II) como cofactor. Los remanentes son captados por los receptores específicos hepáticos (LRP). Por otra parte, en el hígado se sintetizan triglicéridos endógenos (TG) y apoproteína B100 (ApoB), para conformar las VLDL. Una vez secretada, esta lipoproteína se degrada en el plasma por acciones sucesivas de la LPL y de la lipasa hepática (LH), conduciendo a la formación de lipoproteína de densidad intermedia y LDL, las que pueden ser captadas por los receptores de LDL (R-LDL) hepáticos o extrahepáticos. Existe interacción entre las lipoproteínas con Apo B (VLDL, IDL y LDL) y las HDL, intercambiando moléculas de colesterol (col) y TG. En este proceso interviene la proteína de transferencia de colesterol esterificado (CETP), contribuyendo al remodelamiento de las lipoproteínas. En el esquema se representa este intercambio solamente con VLDL. Tabla 1.1: Características principales de las lipoproteínas Lipoproteína Densidad (g/ml) Movilidad 20 electroforética Tamaño (nm) Lípido mayoritario Apoproteínas principales Quilomicrón 0,95 Origen 100-1000 TG B48,C-II,C-III,E VLDL 0,95-1,006 pre-β 30-70 TG B100,C-II,C-III,E IDL 1,006-1,019 β 25 TG / COL B100,E LDL 1,019-1,063 β 20 COL B100 HDL 1,063-1,210 α 9 FL / COL A-I,A-II,C-I,C-II, C-III, E Lp(a) 1,055-1,120 pre-β1 25 COL (a),B100 VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad; IDL, lipoproteínas de densidad intermedia; LDL, lipoproteínas de baja densidad; HDL, lipoproteínas de alta densidad; LP(a), lipoproteína a; TG, triglicéridos; COL, colesterol; FL, fosfolípidos
  • 63. $3Ë78/2 ‡Fisiopatologia de las dislipemias Figura 1.2: Transporte inverso del colesterol. El colesterol (COL) libre fluye de las células de los tejidos periféricos a través del transportador ATP Binding Cassette clase A tipo 1 (ABCA1) y es captado por la preȕ1-HDL, para cuya generación su precursora la preȕ0-HDL recibiría componentes de superficie (fosfolípidos, FL) provenientes de la lipólisis de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (TG), tanto quilomicrones como lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), a cargo de la enzima lipoproteína lipasa (LPL). La preȕ1-HDL aumenta su peso molecular, convirtiéndose así en la preȕ2-HDL, sobre la que actúa la enzima lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT) esterificando el COL y generando primero HDL3 y luego HDL2. Sobre la HDL2 actúa la proteína transportadora de colesterol esterificado (CETP) que intercambia colesterol esterificado (CE) y TG entre HDL y lipoproteínas con apoproteína B. De esta manera, se genera una HDL enriquecida en TG, que es buen sustrato de la enzima lipasa hepática (LH). Como resultado de la acción de la LH se regeneran las partículas preȕ0-HDL y se forma una partícula de HDL remanente, que transfiere selectivamente su contenido de CE a las células hepáticas a través del Scavenger Receptor, clase B tipo I (SRBI). Figura 1.3: Acciones de la lipasa hepática sobre las lipoproteínas. Se observa el efecto estimulatorio de la insulina, andrógenos, progesterona y T3 y la inhibición producida por los estrógenos. 21
  • 64. Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular Tabla 1.2: Receptores y transportadores involucrados en el metabolismo lipoproteico Receptor/ Transportador Localización Función Ligando B:E / LDL Hígado DOVXEHQGRWHOLRSHURFXDQGRODGH¿FLHQFLDGHODHQ]LPD es parcial, los remanentes de quilomicrones y las IDL son GHWDPDxRPXFKRPHQRUVRQULFDVHQFROHVWHUROSXHGHQ atravesar la barrera endotelial.4/RViFLGRVJUDVRVOLEUHV que se producen in situDOGHJUDGDUVHORVWULJOLFpULGRV injurian el endotelio y facilitan el pasaje de remanentes H,'/TXHVRQDWUDSDGRVHQORVPRQRFLWRVPDFUyIDJRV VHUHWLHQHQHQHOVXEHQGRWHOLRXDQGRODFRQFHQWUDFLyQ GHORVWULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVVHHQFXHQWUDDOUHGHGRUGH PJGOHOULHVJRPDRUSDUDORVSDFLHQWHVHVXQD SDQFUHDWLWLVDJXGDSRUORTXHVHGHEHSUHVFULELUXQDGLHWD PXEDMDHQJUDVDVHQVXUHHPSOD]RiFLGRVJUDVRVGH cadena mediana que se absorben por vía porta evitando la síntesis de quilomicrones. 22 La disbetalipoproteinemia familiar se produce en los LQGLYLGXRVKRPRFLJRWRVSDUDXQDLVRIRUPDGH$SR(OD $SR('LFKRVSDFLHQWHVWLHQHQXQDF~PXORGHUHPDQHQ- WHVGHTXLORPLFURQHVGH,'/TXHVHYHQHQHOOLSLGRJUDPD HOHFWURIRUpWLFRFRPRXQDEDQGDKHWHURJpQHDDQFKDHQ OD]RQDEHWD(VRVSDFLHQWHVVXHOHQH[SUHVDUODDQRPDOtD HQODMXYHQWXGTXHVHH[DFHUEDHQSUHVHQFLDGH'LDEHWHV PHOOLWXVRKLSRWLURLGLVPR/RVWULJOLFpULGRVGHORVTXLOR- PLFURQHVODV9/'/VHGHJUDGDQQRUPDOPHQWHSRUHO HIHFWRFDWDEyOLFRGHODOLSRSURWHtQDOLSDVD/RVUHPDQHQWHV GHTXLORPLFURQHVODV,'/TXHVHJHQHUDQSRVHHQ$SR %$SR%QRUPDOHVSHURSUHVHQWDQDPERVDOHORV GHOD$SR(LVRIRUPD(TXHQRHVELHQUHFRQRFLGDSRU los receptores hepáticos LRP. En consecuencia, se produ- FHXQDDFXPXODFLyQGHHVWRVUHPDQHQWHVSODVPDWXUELR DXPHQWRGHWULJOLFpULGRVFROHVWHURO/DGLVOLSHPLDVH acentúa en condiciones posprandiales y es probadamente DWHURJpQLFD(VLPSRUWDQWHGHVWDFDUTXHVXGLDJQyVWLFR es relativamente fácil y que los pacientes con disbetali- SRSURWHLQHPLDSULPDULDRWLSR,,,GHODFODVL¿FDFLyQGH Fredrickson et al. 2UHVSRQGHQDOWUDWDPLHQWRFRQ¿EUDWRV (QWUHODVDOWHUDFLRQHVJHQpWLFDVPHMRUFRQRFLGDVVHHQ- cuentran las hipercolesterolemias familiares, que consti- WXHQXQFRQMXQWRKHWHURJpQHRGHDOWHUDFLRQHVHQORVJHQHV $32%HQVXVUHFHSWRUHVFRQDXPHQWRHQHOULHVJRFDU- diovascular. 5 /DKLSHUFROHVWHUROHPLDSULPDULDHQKRPRFLJRWRVFRQ Gp¿FLWDEVROXWRGHUHFHSWRUHVGH/'/WLHQHXQDLQFLGHQ- FLDGHXQRSRUPLOOyQGHKDELWDQWHVORVSDFLHQWHVTXH SUHVHQWDQFLIUDVGHFROHVWHURO/'/FHUFDQDVDPJ dl de plasma, sufren infartos de miocardio entre la primera VHJXQGDGpFDGDVGHYLGD/RVSDFLHQWHVKHWHURFLJRWRV tienen alrededor de la mitad de receptores de LDL y con- FHQWUDFLRQHVGHFROHVWHURO/'/GHDOUHGHGRUGHPJGO 6XULHVJRDWHURJpQLFRHVPXHOHYDGRSHURPHMRUDQFRQOD DGPLQLVWUDFLyQGHHVWDWLQDVSRUTXHWLHQHQUHFHSWRUHV/RV pacientes con hipercolesterolemia que poseen receptores TXHIXHURQWUDWDGRVFRQVLPYDVWDWLQDGLVPLQXHURQVLJ- QL¿FDWLYDPHQWHODPRUWDOLGDGHQHO(VWXGLR66 Las alteraciones en la Apo B100 son más frecuentes y YDULDEOHVGHELGRDOJUDQQ~PHURGHSROLPRU¿VPRVGHOD DSRSURWHtQDTXHGLVPLQXHQVXD¿QLGDGFRQORVUHFHSWRUHV HVSHFt¿FRVGH/'/(OFROHVWHURO/'/HVGHDOUHGHGRUGH PJGO/DGL¿FXOWDGPHWRGROyJLFDSDUDODGHWHFFLyQGH Apo B alteradas en laboratorios convencionales y la pobre UHODFLyQFRVWREHQH¿FLRTXHUHVXOWDUtDGHOHVWXGLRJHQpWLFR de sus posibles portadores hacen que la incidencia en las diferentes poblaciones sea incierta. La enfermedad de TangierVHSURGXFHSRUGp¿FLWGHO WUDQVSRUWDGRU$%$/DDFXPXODFLyQGHFROHVWHUROHQ WHMLGROLQIRLGHQRVHUtDDWHURJpQLFDSHURORVSDFLHQWHV SUHVHQWDQGLVPLQXFLyQHQFROHVWHURO+'/(QXQHVWXGLR UHDOL]DGRHQ'LQDPDUFDORVUDURVSDFLHQWHVKHWHURFLJRWRV SDUDODPXWDFLyQ..1SUHVHQWDURQGHOGREOHDOWULSOH GHULHVJRGHLVTXHPLDGHOPLRFDUGLRTXHORVQHJDWLYRVXQD YH]FRUUHJLGRVORVGDWRVSRUFROHVWHURO+'/WDEDTXLVPR GLDEHWHVHKLSHUWHQVLyQDUWHULDO7 Los aumentos en el número de partículas de HDL pueden VHUEHQH¿FLRVRVFRPRHQODhiperalfalipoproteinemia que FRQ¿HUHORQJHYLGDGDODIDPLOLDSRUWDGRUD7DPELpQH[LVWH Tejidos extrahepáticos Endocitosis de lipoproteínas típicas IDL, LDL, HDL c/ Apo E (Apo B100 y E) E / LRP Hígado Músculo Tejido adiposo Macrófago Endocitosis de lipoproteínas típicas Quilomicrón remanente, IDL, HDL c/ Apo E (ApoE) SCAVENGER Macrófago Endocitosis de lipoproteínas modificadas IDL, LDL modificada, Lp(a), ȕ-VLDL ABCA1 Tejidos extrahepáticos Eflujo de colesterol libre HDL (Apo A-I) SRB-I Hígado Gónadas Glándula adrenal Captación aelectiva de colesterol esterificado HDL (Apo A-I) ABCA1, ATP Binding Cassette clase B tipo 1; SRB-I. Scavenger Receptor clase B tipo I; VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad; IDL, lipoproteínas de densidad intermedia; LRP, receptores específicos hepáticos; LDL, lipoproteínas de baja densidad; HDL, lipoproteínas de alta densidad; LP(a), lipoproteína a
  • 65. $3Ë78/2 ‡Fisiopatologia de las dislipemias 23 XQDPXWDFLyQFRQGLVPLQXFLyQHQODFDQWLGDGGHSDUWtFXODV GH+'/TXHVLQHPEDUJRHVEHQH¿FLRVD6HWUDWDGHODPX- WDFLyQJHQpWLFDQDWXUDOFRQRFLGDFRPRA-I Milano. Apo A-I Milano ocurre en la secuencia de aminoácidos de Apo A-I por UHHPSOD]RGHFLVWHtQDSRUDUJLQLQD/RVSRUWDGRUHVSUHVHQWDQ concentraciones plasmáticas muy bajas de HDL, pero lejos GHDXPHQWDUHOULHVJRGLVPLQXH(QWUDEDMRVUHFLHQWHVVH SURSRQHODLQIXVLyQGH+'/FRQ$SR$,0LODQRSDUDGLV- minuir la reestenosis. Apo A-I Milano humana recombinante mejora el transporte inverso de colesterol, aumenta la capaci- GDGDQWLR[LGDQWHGHOD+'/PHMRUDODGLVIXQFLyQHQGRWHOLDO WRGRORFXDOLQGXFHODUHJUHVLyQGHODSODFD(VWRVKDOOD]JRV VXJLHUHQXQDLQWHUHVDQWHYtDWHUDSpXWLFD8 /DGLVPLQXFLyQHQHOQ~PHURGHSDUWtFXODVGH+'/ GHODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHFROHVWHURO+'/HQOD hipoalfalipoproteinemia familiar disminuyen su efecto SURWHFWRUDQWLDWHURJpQLFR(VWHGHVFHQVRREHGHFHDGLIH- UHQWHVHUURUHVPHWDEyOLFRV/DIDOWDGHDFWLYLGDGGHODOH- FLWLQDFROHVWHURODFLOWUDQVIHUDVDLPSLGHODHVWHUL¿FDFLyQ de la mayor parte del colesterol plasmático y por ende, el WUDQVSRUWHLQYHUVRGHOFROHVWHUROGHVGHORVWHMLGRVDOKtJD- do. Las partículas de HDL permanecen detenidas en su IRUPDQDFLHQWHGLVFRLGDOVHLPSLGHVXIXQFLyQGHUHFHS- FLyQGHOFROHVWHUROHVWHUL¿FDGRVXHYROXFLyQKDFLDIRUPDV JOREXODUHVPiVHVWDEOHV/DHQIHUPHGDGGHOojo de pesca-do DOXGHDODDSDULFLyQGHFDWDUDWDVHQHVWRVSDFLHQWHVTXH presentan concentraciones muy bajas de colesterol-HDL, DXPHQWRGHWULJOLFpULGRVFRQGH¿FLHQFLDWRWDORSDUFLDOHQ la actividad de lecitina colesterol aciltransferasa. 9-10 Dislipoproteinemias secundarias Cada una de las dislipoproteinemias primarias es un mo-delo que ayuda a dilucidar los mecanismos responsables GHODVDOWHUDFLRQHVHQHOSHU¿OOLSRSURWHLFRHQQXPHURVDV HQIHUPHGDGHVVtQGURPHV6LQHPEDUJRODYDULDELOLGDG GHODVFRQGLFLRQHVPHWDEyOLFDVGHORVSDFLHQWHVFRQGL- FLRQDORVSHU¿OHVSRUORWDQWRORVHQIHUPRVSUHVHQWDQ alteraciones diversas, aunque la enfermedad de base sea ODPLVPD(VGHQRWDUTXHSXHGHQH[LVWLUDXPHQWRVHQOD FRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHOLSRSURWHtQDVDWHURJpQLFDV FRPR/'/,'/R9/'/VLQTXHVHDOWHUHODFRPSRVLFLyQ GHFDGDSDUWtFXODDVtFRPRGLVPLQXFLyQHQODFRQFHQWUD- FLyQGH+'/6LQHPEDUJRODVPRGL¿FDFLRQHVFXDOLWDWLYDV HQODFRPSRVLFLyQHQOtSLGRVDSRSURWHtQDVFRQVWLWXHQ PiVODUHJODTXHODH[FHSFLyQ Modificaciones cualitativas de las lipoproteínas (QFDGDIDPLOLDGHOLSRSURWHtQDVH[LVWHQVXEWLSRVTXHVH caracterizan por un menor intervalo de densidades, por VXFRPSRVLFLyQOLStGLFDDSRSURWHLFDVXHVWUXFWXUDVX GLIHUHQWHD¿QLGDGSRUORVUHFHSWRUHV¿VLROyJLFRVTXHHV- tán asociados a alteraciones en la actividad de las enzi-mas lipoproteína lipasa, lipasa hepática, lecitina colesterol aciltransferasa y las proteínas transportadoras de coleste- UROHVWHUL¿FDGRWULJOLFpULGRVIRVIROtSLGRVXDQGRODV lipoproteínas presentan alteraciones cualitativas, predo- PLQDQORVVXEWLSRVDQyPDORVTXHSDUWLFLSDQHQSURFHVRV DWHURJpQLFRVSRUTXHGLVPLQXHVXFDSWDFLyQHQUHFHSWRUHV KRPHRVWiWLFRVDXPHQWDODLQWHUQDOL]DFLyQHQPDFUyIDJRV a través de receptores barredores que permiten la entrada de ODVOLSRSURWHtQDVTXHFRQWLHQHQ$SR%/RViFLGRVJUDVRV libres son transportados por albúmina y pueden injuriar el endotelio vascular. Subtipos de VLDL: Cuando aumenta la insulina y la JOXFRVDVHSURGXFHQ9/'/JUDQGHVFDUJDGDVGHWULJOL- FpULGRVTXHVHOLJDQDODOLSRSURWHtQDOLSDVDXQLGDDORV HQGRWHOLRVYDVFXODUHV(OGRPLQLRFHQWUDOKLGURIyELFRGH 9/'/VHGHJUDGDODOLSRSURWHtQDOLSDVDVHGHVSUHQGH SDUDXQLUVHD9/'/FLUFXODQWH(ODXPHQWRGHiFLGRVJUD- sos libres abre una brecha en el endotelio que permite el SDVDMHGHOSURGXFWRGHGHJUDGDFLyQTXHHV,'/ (OLQFUHPHQWRHQiFLGRVJUDVRVDXPHQWDODVtQWHVLVKH- SiWLFDGH$SR%'DGRTXHFDGDSDUWtFXODGH9/'/FRQWLH- ne una sola copia de Apo B, cuando se produce más Apo B, se vierte al plasma un número mayor que el normal de SDUWtFXODVPiVSHTXHxDVGH9/'/6LHODSRUWHGLHWDULR de colesterol es alto, estas partículas también pueden te- QHUXQDPDRUFDUJDGHFROHVWHURO'HPDQHUDTXHODUHOD- FLyQFROHVWHURO9/'/WULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVHVPDRU TXH/DV9/'/FDUJDGDVGHWULJOLFpULGRVWLHQHQPDRU D¿QLGDGSRUODOLSRSURWHtQDOLSDVDTXHODV9/'/ULFDVHQ colesterol.113RUORWDQWRODV9/'/ULFDVHQWULJOLFpULGRV LQMXULDQHOHQGRWHOLRYDVFXODUSRUTXHOLEHUDQiFLGRVJUD- VRVPLHQWUDVTXHODV9/'/ULFDVHQFROHVWHUROVHXQHQD FpOXODVVXEHQGRWHOLDOHV$PEDVVRQDWHURJpQLFDV Subtipos de IDL: Los diferentes subtipos dependen de OD9/'/SUHFXUVRUDGHODDFWLYLGDGGHODOLSRSURWHtQDOLSDVD y de la lipasa hepática. Estas características se comprueban FXDQGRVHSHUIXQGHP~VFXORHVTXHOpWLFRGHUDWDFRQ9/'/ XQPRGHORTXHSHUPLWHFDUDFWHUL]DU,'/JHQHUDGDVSRUHO solo efecto de la lipoproteína lipasa muscular. 12 Cuando la ,'/VHJHQHUDHQFRQGLFLRQHVJHQpWLFDVXKRUPRQDOHVTXH inhiben parcial o totalmente la lipasa hepática, las partículas QRVHGHJUDGDQD/'/WtSLFDVFRQVHUYDQPDRUFDQWLGDG GHWULJOLFpULGRVGH$SR,,,(QFRQGLFLRQHVQRUPDOHV ODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHFROHVWHURO,'/HQDXQDVHV GHDOUHGHGRUGHPJGOSHURDXPHQWDVLUHWLHQH$SR,,, TXHLPSLGHVXLQWHUDFFLyQFRQORVUHFHSWRUHV/'/KHSiWLFRV RH[WUDKHSiWLFRVSRUTXHHVWiQDOWHUDGRVODIRUPDHOWDPDxR de la partícula. También inhibe la lipoproteína lipasa, pero QRLPSLGHVXFDSWDFLyQSRUFpOXODVHQHOVXEHQGRWHOLR6X FRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDDXPHQWDHQFRQGLFLRQHVSRVSUDQ- diales13, en diabéticos de ambos tipos 13-14HQODLQVX¿FLHQFLD renal, sobre todo en enfermos hemodializados 15, en mujeres posmenopáusicas16 y en el hipotiroidismo. 17-18
  • 66. Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular Subtipos de LDL:/DKHWHURJHQHLGDGHQHOWDPDxR FRQWHQLGRHQFROHVWHUROWULJOLFpULGRVHQWUHODVSDUWtFXODV GH/'/HVXQIDFWRULPSRUWDQWHHQHOSURFHVRDWHURJpQLFR 19 /DV/'/DWtSLFDVSRUVHUGHPHQRUWDPDxRODVJOLFRVLOD- das en los diabéticos20ODV/'/FDUJDGDVFRQWULJOLFpULGRV HQORVSDFLHQWHVFRQGp¿FLWJHQpWLFRRDGTXLULGRGHOLSDVD hepática 21, las LDL carbamiladas en los pacientes urémi- FRVODV/'/SHTXHxDVGHQVDVIUHFXHQWHVHQORVSDFLHQWHV KLSHUWULJOLFHULGpPLFRVWLHQHQHQFRP~QTXHVRQPDOUHFR- QRFLGDVSRUVXVUHFHSWRUHV¿VLROyJLFRVVHLQWHUQDOL]DQHQ PRQRFLWRVPDFUyIDJRVHQHOVXEHQGRWHOLRYDVFXODUVRQ PiVR[LGDEOHV(VWDVSDUWtFXODVFRQWULEXHQDODJHQHUD- FLyQGHVXVWDQFLDVFLWRWy[LFDVVHXQHQDSURWHRJOLFDQRV GHSRVLWDQFROHVWHUROHQPDFUyIDJRV LDL pequeñas y densas:/DKHWHURJHQHLGDGGH/'/ ODSUHVHQFLDGHVXEIUDFFLRQHVGHGLiPHWURSHTXHxR GHQVLGDGJPOVHDVRFLDQDODXPHQWRHQVX DWHURJHQLFLGDG/'/GHHVWDVFDUDFWHUtVWLFDVVHSUHVHQ- WDQHQPDRUSRUFHQWDMHDOFDQ]DQGRHOGHOWRWDOGH LDL y triplicando los valores normales en los pacientes FRQUHVLVWHQFLDDODLQVXOLQDKLSHUWULJOLFHULGHPLDGHVFHQ- VRGH+'/KLSHUWHQVLyQDUWHULDOREHVLGDGDEGRPLQDO (QQXHVWURODERUDWRULRVHGHVDUUROOyYDOLGyXQPpWRGR TXHSHUPLWHGHWHUPLQDUODSURSRUFLyQGH/'/SHTXHxDV GHQVDVHQUHODFLyQD/'/WRWDOHVHVWDEOHFLpQGRVHORV puntos de corte mediante curvas ROC. /DFLWRWR[LFLGDGDWHURJHQLFLGDGGH/'/VHLQFUH- PHQWDQFXDQGRHVR[LGDGDHQODSDUHGDUWHULDOSURFHVR que requiere del pasaje de LDL a través del endotelio PDUFDGRSRUVXXQLyQDIRVIROLSDVD$/DXQLyQDSUR- WHRJOLFDQRVODVWRUQDPiVVXVFHSWLEOHVDOHVWUpVR[LGD- WLYRSRUH[SRVLFLyQDUDGLFDOHVOLEUHVSURYHQLHQWHVGH ODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVPRQRFLWRVPDFUyIDJRVFpOXODV musculares lisas. 23 /'/WDPELpQHVVXVFHSWLEOHDODR[L- GDFLyQGHDFXHUGRDODGLVWULEXFLyQGHiFLGRVJUDVRVQ SROLLQVDWXUDGRVHQORVWULJOLFpULGRVIRVIROtSLGRVpVWH- UHVGHFROHVWHURO6XFRQWHQLGRHQYLWDPLQD(OHFRQ¿HUH resistencia. En el plasma, la vitamina C, los beta-carote-nos, 24 el ácido úrico, el selenio, entre otros, actúan como DQWLR[LGDQWHVODKHPRJORELQDOLEUHVHUtDSURR[LGDQWH (QSODVPDWHMLGRVGLIHUHQWHVLVRIRUPDVGHVXSHUy[LGR GLVPXWDVDLQKLEHQVXR[LGDFLyQ24-27 Hay que tomar en FXHQWDTXHHOiFLGR~ULFRWLHQHXQDDFFLyQGXDOHQEDMDV concentraciones que podrían presentarse en el escenario VXEHQGRWHOLDOHVSURR[LGDQWHPLHQWUDVTXHVXHOHYDFLyQ HQSODVPDWLHQHHIHFWRDQWLR[LGDQWH28 'DGRTXHODR[LGDFLyQVHSURGXFHHQODSDUHGDUWHULDO TXHHOUHWRUQRGHODV/'/R[LGDGDVDOSODVPDHVHVFDVR KHPRVSUREDGRODVXVFHSWLELOLGDGGH/'/DODR[LGDFLyQ SRULQFXEDFLyQin vitro con Cu, desarrollando una técnica TXHPLPHWL]DODR[LGDFLyQSRULQFXEDFLyQFRQFpOXODV permite establecer puntos de corte mediante curvas ROC para diversos marcadores. En pacientes con enfermedad FDUGLRYDVFXODUDWHURVFOHUyWLFDKHPRVHQFRQWUDGR/'/PR- GL¿FDGDVULFDVHQWULJOLFpULGRVPiVVXVFHSWLEOHVDODR[L- GDFLyQSRUVXPDRUSURGXFFLyQGHVXVWDQFLDVUHDFWLYDVDO iFLGRWLREDUELW~ULFRPDORQGLDOGHKLGRHKLGUR[LQRQHODO
  • 67. PDRUSURGXFFLyQGHGLHQRVFRQMXJDGRVPHQRUUHVLV- WHQFLDDODR[LGDFLyQPHGLGDFRPRHOWLHPSRTXHWDUGDHQ GLVSDUDUVHODFXUYDGHGLHQRVFRQMXJDGRV29 LP(a):(VXQDOLSRSURWHtQDSROLPyU¿FDULFDHQKLGUD- WRVGHFDUERQRVHPHMDQWHDOD/'/SRUVXFRPSRVLFLyQ lipídica y por la presencia de Apo B100, pero también FRQWLHQH$SRD
  • 72. VXFRQ- FHQWUDFLyQSODVPiWLFD$PEDVFDUDFWHUtVWLFDVHVWiQJH- néticamente determinadas, por lo que se pueden realizar estudios trasversales que incluyan estos parámetros, ya que se supone que no habrá cambios debidos a la edad RDODPELHQWHTXHH[LMDQSODQWHRVGHWLSRSURVSHFWLYR (OSDSHO¿VLROyJLFRGH/3D
  • 73. HVGHVFRQRFLGRSHURUHSH- WLGRVHVWXGLRVFOtQLFRVHSLGHPLROyJLFRVVXJLHUHQTXH HVXQIDFWRUGHULHVJRSDUDHQIHUPHGDGHVFDUGLRYDVFX- ODUHVDXQTXHVHGLVFXWHVLVHWUDWDGHXQIDFWRUGHULHVJR LQGHSHQGLHQWH6HODSRVWXODFRPRXQSXHQWHHQWUHORV IHQyPHQRVDWHURJpQLFRVWURPEyWLFRVSRUTXHVXKRPR- ORJtDFRQHOSODVPLQyJHQRDSRDUtDXQSRVLEOHHIHFWR LQKLELGRUFRPSHWLWLYRSUR¿EULQROtWLFR30-31 /DKHWHURJHQHLGDGGHODVPROpFXODVGH/3D
  • 74. SRQHD prueba los estudios realizados con métodos inmunoenzi-máticos o nefelométricos, ya que los hace dependientes del tipo de anticuerpos utilizados. Por lo tanto, es necesario eva-luarlos con cuidado porque no dan resultados comparables. 6LQHPEDUJRODPDRUSDUWHGHORVHVWXGLRVFDVRFRQ- WUROPXHVWUDQTXHQLYHOHVHOHYDGRVGH/3D
  • 75. HQSODVPD HVWiQDVRFLDGRVFRQVtQGURPHVDWHURHVFOHUyWLFRV3DUDGH¿- nir el punto de corte se debe tener en cuenta que las pobla- FLRQHVFDXFiVLFDVSUHVHQWDQXQDGLVWULEXFLyQQRJDXVVLDQD VHVJDGDDODL]TXLHUGDHQWDQWRTXHHQDIURDPHULFDQRVSRU HMHPSORODGLVWULEXFLyQHVJDXVVLDQD(QQXHVWUDSREOD- FLyQKHPRVHQFRQWUDGRGLVWULEXFLyQVHVJDGDDODL]TXLHU- da. Las diferencias entre poblaciones hacen necesarios los estudios locales y muestran también que los valores altos HQODSREODFLyQJHQHUDOVRQHVFDVRV/RVYDORUHVVXJHUL- GRVFRPRSDWROyJLFRVVRQORVVXSHULRUHVDPJGO3RU RWURODGRVHKDSUREDGRVLQGXGDVTXH/3D
  • 76. !PJGO es un marcador de enfermedad cardiovascular precoz en KRPEUHVPHQRUHVGHDxRVSHURQRHQPXMHUHV1RKD WUDWDPLHQWRDFHSWDGRSDUDODHOHYDFLyQGH/3D
  • 77. SHURVH KDSURSXHVWRODQLDFLQD6HSUREyDGHPiVTXHVHHOHYDHQ ODPXMHUSRVPHQRSiXVLFDTXHGHVFLHQGHFRQHVWUyJHQRV Subtipos de HDL:/DDFFLyQDQWLDWHURJpQLFDGH+'/ VHDWULEXHDVXHIHFWRSURPRWRUGHOHÀXMRGHFROHVWHURO GHVGHORVWHMLGRVDOKtJDGR32 También puede deberse a su HIHFWRDQWLR[LGDQWHDWULEXLGRD$SR$,SDUDR[RQDVDSHUR
  • 78. $3Ë78/2 ‡Fisiopatologia de las dislipemias 25 no a Apo A-II. 33(VWHVHJXQGRPHFDQLVPRSXHGHPHGLUVH LQFOXHQGR+'/HQHOVLVWHPDGHLQFXEDFLyQGH/'/FRQ Cu. En nuestro laboratorio, encontramos que HDL en FRQGLFLRQHVQRUPDOHVWLHQHHIHFWRLQKLELGRUVREUHODR[L- GDFLyQGH/'/TXHODYLWDPLQD(TXHFRQWLHQHSDUWLFLSD HQHVWHIHQyPHQR1RREVWDQWHODVSDUWtFXODVDWtSLFDVGH +'/QRVRQWDQH¿FDFHVFRPRDQWLR[LGDQWHV34-35 El pool de HDL se enriquece con productos de la super- ¿FLHGH9/'/ROHVWHUROOLEUH$SR,,$SR,,,$SR( SHURQR$SR%VHWUDQV¿HUHQD+'/SURPRYLHQGRODWUDQV- IRUPDFLyQGHODV+'/GLVFRLGDOHVKHSiWLFDVQDFLHQWHVD+'/ HVIpULFDV(QHVWHSURFHVRLQWHUYLHQHQ/$7TXHHVWHUL¿FD el colesterol y la proteína transportadora de colesterol este- UL¿FDGR(73
  • 79. TXHFLUFXODQHQHOSODVPDHQHOFRPSOHMR SRROGH+'/6LQHPEDUJRVLHOSRROGH9/'/HVWiH[SDQ- GLGRVLODDFWLYLGDGGH/3/HVEDMDSRUGp¿FLWGHLQVXOLQD o resistencia insulínica, el proceso de enriquecimiento del pool de HDL será menor y el colesterol-HDL se encontrará bajo. Por estas razones, la mayor parte de los pacientes hi- SHUWULJOLFHULGpPLFRVSUHVHQWDFRQFHQWUDFLRQHVSODVPiWLFDV de colesterol-HDL inferiores a las deseables. En estas con-diciones el transporte de colesterol desde las membranas FHOXODUHVDOKtJDGRVHHQFXHQWUDGLVPLQXLGR6RQIDFWRUHV LPSRUWDQWHVHQHVWDIDOODHOGp¿FLWHQODDFWLYLGDGGH/$7 TXHGLVPLQXHODHVWHUL¿FDFLyQGHOFROHVWHUROOD(73TXH WUDQV¿HUHWULJOLFpULGRVDODV+'/FXDQGRHOSRROGH9/'/ HVWiH[SDQGLGRODDOWHUDFLyQJHQpWLFDGH$SR$,TXHHVOD apoproteína estructural de HDL. 36 Apo A-I es responsable de ODDFFLyQDQWLR[LGDQWHGH+'/GHVXSDSHOHQHOWUDQVSRUWH inverso del colesterol. En cambio, Apo A-II no es efectiva, SRUORWDQWRODUHODFLyQ$SR$,$SR$,,GHEHUtDVHUDOWD SDUDTXHODVOLSRSDUWtFXODVGH+'/VHDQDQWLDWHURJpQLFDV /DV+'/R[LGDGDVQRSRVHHQHQLJXDOPHGLGDTXHODV QRUPDOHVHOHIHFWRDQWLDWHURJpQLFRTXHIDFLOLWDODFDS- WDFLyQGHFROHVWHUROHVWHUL¿FDGRHQORVUHFHSWRUHV65%, (VWHVHJXQGRPHFDQLVPRSXHGHPHGLUVHLQFOXHQGR+'/ HQHOVLVWHPDGHLQFXEDFLyQGH/'/FRQX. En nuestro laboratorio, encontramos que HDL tiene efecto inhibidor VREUHODR[LGDFLyQGH/'/TXHODYLWDPLQD(TXHFRQ- WLHQHSDUWLFLSDHQHVWHIHQyPHQR2WURVIDFWRUHVDQWLR[L- GDQWHVVRQODSDUDR[RQDVDODDFHWLOKLGURODVDGHOIDFWRU activador de plaquetas. 37-39 Por otro lado, la HDL se une al heparansulfato de la membrana de la célula endotelial, a manera de un escu- GRTXHLQKLEHODXQLyQGH/'/ORTXHVXJLHUHTXHSXHGH impedir su pasaje al subendotelio donde se realizan los IHQyPHQRVGHR[LGDFLyQ Fisiopatología de las dislipemias secundarias más frecuentes Diabetes mellitus tipo 2 (OGp¿FLWHQODVHFUHFLyQGHLQVXOLQDODUHVLVWHQFLDDOD LQVXOLQDFDUDFWHUL]DQHOFXDGURPHWDEyOLFRGHHVWRVSDFLHQ- WHVTXHSUHVHQWDQDXPHQWRHQODJOXFHPLDHQDXQDVSRU HQFLPDGHPJGO(OGp¿FLWHQODDFFLyQDQWLOLSROtWLFD de la insulina libera la actividad de la lipasa sensible a hormonas que se encuentra en los adipocitos, por lo que ORVWULJOLFpULGRVVHGHJUDGDQVHOLEHUDQiFLGRVJUDVRV TXHVHWUDQVSRUWDQHQODVDQJUHXQLGRVDDOE~PLQD(O KtJDGRUHFLEHPDRUFDQWLGDGGHiFLGRVJUDVRVOLEUHVSRU ORTXHDXPHQWDODVtQWHVLVGH$SR%GHWULJOLFpULGRV HQGyJHQRV/DKLSHUJOXFHPLDFRQWULEXHDODVtQWHVLVGH WULJOLFpULGRVFRQSURGXFFLyQKHSiWLFDGHPDRUQ~PHUR GHSDUWtFXODVGH9/'/JUDQGHVFDGDXQDFRQXQDFRSLD GH$SR%/DOLSRSURWHtQDOLSDVDTXHGHEHUtDGHJUDGDUODV está disminuida en el tejido adiposo porque en ese tejido es dependiente de insulina pero la enzima muscular está DFWLYD/DD¿QLGDGGHHVWDV9/'/SRUODOLSRSURWHtQD lipasa no está disminuida, pero hay un disbalance entre ODSURGXFFLyQODGHJUDGDFLyQGH9/'/6HSURGXFH XQDGHJUDGDFLyQLQFRPSOHWDFRQKLSHUWULJOLFHULGHPLD aumento de IDL, sobre todo en condiciones posprandiales. /DGHJUDGDFLyQGH,'/HVWiDIHFWDGDSRUPHQRUDFWLYLGDG de lipasa hepática, que también es dependiente de insulina, VHSURGXFHQPROpFXODVGH/'/FDUJDGDVHQWULJOLFpULGRV (OSURFHVRGHGHJUDGDFLyQGH/'/HQSUHVHQFLDGH(73 YDSURGXFLHQGRFLFORVGHVREUHFDUJDGHWULJOLFpULGRV GHJUDGDFLyQD/'/SHTXHxDVGHQVDVTXHVHYDQDFXPX- ODQGRXDQGRORVWULJOLFpULGRVHQ9/'/VREUHSDVDQORV PJGODXPHQWDHOSRUFHQWDMHGHODV/'/SHTXHxDV y densas con respecto a las LDL totales. 40-41 (OGp¿FLWHQODGHJUDGDFLyQGH9/'/DIHFWDODIRU- PDFLyQGH+'/TXHVHJHQHUDDOGHVSUHQGHUVHORVFRP- SRQHQWHVGHVXSHU¿FLHGHHVDVOLSRSURWHtQDVGHPDQHUD TXHODFRQFHQWUDFLyQGHFROHVWHURO+'/HVPHQRUTXHOD GHVHDEOH(ODXPHQWRGH(73GH9/'/HQULTXHFHDODV +'/HQWULJOLFpULGRVODVDIHFWDIXQFLRQDOPHQWH/RVSD- FLHQWHVTXHSUHVHQWDQFRQFHQWUDFLRQHVVDQJXtQHDVHOHYDGDV GH+HPRJORELQD$FVXIUHQXQIHQyPHQRJHQHUDOL]DGRGH JOLFDFLyQGHSURWHtQDV20, afectando LDL y HDL. 42 En estas condiciones, LDL no es bien reconocida por sus receptores KRPHRVWiWLFRVVHLQWHUQDOL]DHQPDFUyIDJRVDWUDYpVGHORV receptores barredores, acumulándose en células espumosas, VHR[LGDPiVIiFLOPHQWHQRHVSURWHJLGDSRUOD+'/TXH en la diabetes es menos funcional. En resumen, las con- VHFXHQFLDVGHOSREUHFRQWUROPHWDEyOLFRGHORVSDFLHQWHV GLDEpWLFRVGHWLSRFRQUHVSHFWRDORVOtSLGRVVRQDXPHQWR GHWULJOLFpULGRVH,'/GLVPLQXFLyQGHFROHVWHURO+'/OD /'/QRHVWiPXDXPHQWDGDSHURHVPiVR[LGDEOHODYtD de transporte de colesterol desde los tejidos periféricos al KtJDGRHVSRFRH¿FLHQWHVREUHWRGRHQFRQGLFLRQHVSRV- SUDQGLDOHV(VWHFXDGURMXVWL¿FDHOFRQFHSWRGHORQVHQVR ATP III 43 que considera a los pacientes diabéticos como FRURQDULRVHQFXDQWRDOULHVJRDWHURJpQLFR Síndrome metabólico La alta prevalencia de obesidad abdominal, que varía en GLYHUVDVSREODFLRQHVOOHJDQGRDPiVGHOHQGLYHUVDV
  • 80. Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular partes del mundo, lleva a considerar a este síndrome como un cuadro que puede evolucionar hacia Diabetes melli- WXVGHWLSRRSHUPDQHFHUVLQPDQLIHVWDUKLSHUJOXFHPLD 6LQHPEDUJRODVGLVJOXFHPLDVGH¿QLGDVFRPRJOXFHPLDV PDRUHVGHPJGOVRQIUHFXHQWHV0XFKRVGHORV pacientes presentan resistencia a la insulina y una carac- WHUtVWLFDTXHORVLGHQWL¿FDHVODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOOD GLVOLSHPLDFRQWULJOLFpULGRVDXPHQWDGRVFROHVWHURO+'/ GLVPLQXLGR(VWDVFDUDFWHUtVWLFDVVXJLHUHQHODXPHQWRGH /'/SHTXHxDVGHQVDVDSHVDUGHTXHHOLQFUHPHQWR en el colesterol-LDL no sea frecuente. Las causas de la GLVOLSHPLDVRQODOLEHUDFLyQGHiFLGRVJUDVRVGHOWHMLGR DGLSRVRDEGRPLQDOTXHOOHJDQDOKtJDGRSRUYtDSRUWD FRQDXPHQWRHQODVtQWHVLVGHWULJOLFpULGRV/DKLSHUWUL- JOLFHULGHPLDVHDVRFLDDPHQXGRFRQXQGHVSOD]DPLHQWR GHOFROHVWHUROSRUWULJOLFpULGRVHQ+'/(OSURGXFWRQR OLStGLFRGHOWHMLGRDGLSRVRTXHDFW~DFRPRyUJDQRHQ- docrino es la adiponectina, que está disminuida, por lo que hay un incremento en la resistencia a la insulina. La OHSWLQDODUHVLVWLQDVRQPDUFDGRUHVPHQRVFRQ¿DEOHV Debido a las alteraciones lipoproteicas, se puede prede- FLUDXPHQWRGHSURWHtQDUHDFWLYD35
  • 81. H,/GLVPL- QXFLyQGHGLYHUVDVPROpFXODVGHDGKHVLyQHQPRQRFLWRV leucocitos y células endoteliales. El conjunto mencionado FRQ¿JXUDXQFXDGURGHLQMXULDHQGRWHOLDO 44-46 Hipotiroidismo /DDFWLYLGDGGHODVKRUPRQDVWLURLGHDVHQODUHJXODFLyQ enzimática, sobre todo de la lipasa hepática, se asocia con XQGp¿FLWHQODVtQWHVLVGHUHFHSWRUHVGH/'//DPDRU consecuencia es el aumento de colesterol-IDL por las dos IDOODVPHQFLRQDGDVODIDOWDGHGHJUDGDFLyQSRUODOLSDVD su menor catabolismo en receptores. También se observa menor incremento de colesterol-LDL porque la IDL, que HVVXSUHFXUVRUDVHGHJUDGDPHQRV3RUORWDQWROD/'/ TXHVHSURGXFHQRVHFDWDEROL]DH¿FD]PHQWHRWUDYH]SRU GLVPLQXFLyQHQHOQ~PHURGHUHFHSWRUHV(QORVSDFLHQWHV WUDWDGRVHVWRVGHIHFWRVVHFRUULJHQ'HEHWHQHUVHSUHVHQWH que el hipotiroidismo subclínico se detecta con menor frecuencia que lo deseable, y que se debe estudiar la fun- FLyQWLURLGHDFXDQGRVHHQFXHQWUDKLSHUFROHVWHUROHPLD17-18 Dislipemia en la posmenopausia A consecuencia del aumento en la morbimortalidad de las mujeres por causas cardiovasculares en la posmenopausia, se han realizado numerosos estudios básicos, clínicos y HSLGHPLROyJLFRVTXHYLQFXODQHOKLSRHVWURJHQLVPRFRQ HODXPHQWRGHIDFWRUHVGHULHVJRFRQODPRGL¿FDFLyQ HQHOSHU¿OOLStGLFROLSRSURWHLFR/RVKDOOD]JRVPiVIUH- FXHQWHVVRQHODXPHQWRGHWULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVGH FROHVWHURO/'/VLQPRGL¿FDFLRQHVHQODFRQFHQWUDFLyQ GHFROHVWHURO+'/6HLQIRUPDUHSHWLGDPHQWHTXHD~Q en mujeres en apariencia sanas, hay mayor incidencia de VtQGURPHPHWDEyOLFRGHDFXPXODFLyQGHJUDVDDEGRPLQDO HQFRQVHFXHQFLDGHKLSHUWULJOLFHULGHPLD(VWXGLRVPiV 26 especializados informaron el aumento de colesterol IDL, de lipasa hepática y la presencia de partículas de HDL que, VLELHQFRQVHUYDQVXFRQFHQWUDFLyQGHFROHVWHURO+'/ WLHQHQGLVPLQXLGDODUHODFLyQ$SR$,$SR$,,PD- RUFDUJDGHWULJOLFpULGRVTXHODV+'/WtSLFDVMXVWL¿FDGD por aumento de CETP. 47-16/DHQ]LPDSDUDR[RQDVDHVWi parcialmente desplazada por Apo A-II. (QOD¿VLRSDWRORJtDGHODVdislipemias en la posmeno- SDXVLDMXHJDXQSDSHOFHQWUDOODUHJXODFLyQKRUPRQDOGHOD OLSDVDKHSiWLFDTXHHVLQKLELGDSRUHVWUyJHQRVHQGyJHQRV DFWLYDGDSRUDQGUyJHQRV(OGHVFHQVRGHHVWUDGLROHVWL- PXODODOLSDVDKHSiWLFDDIHFWDQGRODGHJUDGDFLyQGH,'/ D/'/ULFDVHQWULJOLFpULGRVTXHVHSURGXFHQFRPRSULPHU paso en el catabolismo de IDL, así como el pasaje de estas partículas a LDL típicas. En esas condiciones, no debería aumentar IDL, pero las alteraciones se ven incrementadas porque la síntesis de los receptores de IDL y LDL también GHSHQGHGHKRUPRQDVFRPRORVHVWUyJHQRVODLQVXOLQD las hormonas tiroideas. En este caso, se acumulan IDL y LDL atípicas. La partícula de LDL se encuentra en un am- ELHQWHSODVPiWLFRFRQDXPHQWRGHWULJOLFpULGRV(73 HQWUDQGRHQFLFORVVXFHVLYRVGHFDUJDGHWULJOLFpULGRVGH- JUDGDFLyQGHHVWRVSRUDFFLyQGHODOLSDVDKHSiWLFD(VWRV FLFORVUHSHWLGRVOOHYDQDOLQFUHPHQWRGH/'/SHTXHxDV GHQVDVTXHFRPRVHPHQFLRQyVRQPiVR[LGDEOHV/DGLV- PLQXFLyQGHHVWUyJHQRVVHDVRFLDFRQHOLQFUHPHQWRHQHO HVWUpVR[LGDWLYRDWUDYpVGHODIDOODHQODVYtDVSURWHFWRUDV TXHGHSHQGHQGHOy[LGRQtWULFR12
  • 82. 48 6HKDFRPSUREDGRTXHOD+'/HVWiIXQFLRQDOPHQWH DOWHUDGDSRUTXHHVPiVULFDHQWULJOLFpULGRVPHQRVUH- VLVWHQWHDODR[LGDFLyQ3RURWURODGRQRFXPSOHVXSDSHO SURWHFWRUIUHQWHDODR[LGDFLyQGH/'/GHELGRDOGp¿FLWHQ ODDFWLYLGDGGHSDUDR[RQDVDTXHDIHFWDDOIHQRWLSR45 DOGHVFHQVRHQODUHODFLyQ$SR$,$SR$,,7DPSRFR HVH¿FD]HQHOFLFORGHWUDQVSRUWHLQYHUVRGHOFROHVWHURO por las alteraciones ya mencionadas. En las condiciones H[SUHVDGDVODVGLVOLSHPLDVVHKDFHQQRWRULDVHQORVSHU- ¿OHVFRQYHQFLRQDOHVSHURDGTXLHUHQPDRULPSRUWDQFLD cuando se caracterizan las lipoproteínas y se observa que ODVTXHFRQWLHQHQ$SR%VRQPiVDWHURJpQLFDVODV+'/ son menos protectoras. 49 2WUDIXQFLyQSURWHFWRUDGH+'/TXHIDOODHQODSRV- PHQRSDXVLDHVODLQKLELFLyQGHODVPROpFXODVGHDGKHVLyQ 9$0,$0VHOHFWLQDVHLQWHJULQDV(VWHGHIHFWRID- cilita el pasaje de monocitos al subendotelio, donde las li- SRSURWHtQDVDWHURJpQLFDVFRPRODV/'/SHTXHxDVGHQVDV VHDFXPXODQHQORVPRQRFLWRVPDFUyIDJRVVHSURGXFHQ citoquinas y radicales libres. En este escenario, las HDL QRFXPSOHQDGHFXDGDPHQWHVXSDSHODQWLDWHURJpQLFRVH facilita el inicio de la placa ateromatosa. 50 3RUODVUD]RQHVH[SXHVWDVVHKDHYDOXDGRODDGPLQLV- WUDFLyQGHHVWUyJHQRVGHHVWUyJHQRVPiVDQGUyJHQRVFRQ GLYHUVDVGRVLVYtDVGHDGPLQLVWUDFLyQ/DWHUDSLDKRUPRQDO VXVWLWXWLYDHVREMHWRGHFRQWURYHUVLDVSRUTXHJHQHUDOPHQWH VHDGPLQLVWUDQHVWUyJHQRVSHURVHDJUHJDQDQGUyJHQRVSDUD
  • 83. $3Ë78/2 ‡Fisiopatologia de las dislipemias 27 HYLWDUHOULHVJRGHFiQFHUGHHQGRPHWULR/RVUHVXOWDGRV observacionales de estudios clínicos parecen favorables 51, SHURORVHQVDRVHSLGHPLROyJLFRVHQSUHYHQFLyQSULPDULDQR SURYHHQHYLGHQFLDVFRQFOXHQWHVSRUTXHDXPHQWyODPRUEL- lidad por otras causas, como trombosis y cáncer de mama, aunque disminuyeron el cáncer de colon y las fracturas. 52 1RVHKDFRPSUREDGRTXHODDGPLQLVWUDFLyQGHYLWD- PLQDVDQWLR[LGDQWHVFRPRαWRFRIHURORiFLGRDVFyUELFR VHDQH¿FDFHV'HEHSUREDUVHODXWLOLGDGGHQXHYRVEODQ- FRVIDUPDFROyJLFRVFRPR$SR$,RLQKLELGRUHVGH(73 Lipoproteínas e injuria endotelial Las lipoproteínas circulantes, el endotelio vascular y el espacio subendotelial se relacionan entre sí en una trama FRPSOHMDTXHVHSRQHHQMXHJRHQORVSURFHVRVDWHURJpQLFRV TXHVHYLQFXODQDFWXDOPHQWHFRQSURFHVRVLQÀDPDWRULRV53 6LODVOLSRSURWHtQDVVHHQFXHQWUDQHQQLYHOHVGHVHDEOHV FRQHVWUXFWXUDVWtSLFDVODUHPRGHODFLyQHQSODVPDVHUH- JXODPHGLDQWHVLVWHPDVHQ]LPiWLFRVHQFRQGLFLRQHVQRUPD- les, las lipoproteínas no injurian al endotelio y este preserva al espacio subendotelial. En estas condiciones el endotelio participa en el mantenimiento del tono vascular, y resiste ORVFDPELRVWXUEXOHQFLDVTXHDIHFWDUtDQODSUHVLyQKLGURV- tática. Dicha funcionalidad preserva la capacidad de vaso- UUHODMDFLyQSURPRYLGDSRULQIXVLyQGHDFHWLOFROLQDKDXQ HTXLOLEULRHQWUHODSURGXFFLyQGH12GHRWURVUDGLFDOHV GHR[tJHQRGRQGHLQWHUYLHQHODVXSHUy[LGRGLVPXWDVD48 Cuando el endotelio no está injuriado, su permeabi-lidad está limitada a las lipoproteínas de menor diáme-tro como las HDL y las demás tienen acceso reducido al subendotelio. (VHQHOHQGRWHOLRGRQGHVHSURGXFHHOIHQyPHQRGH DGKHVLyQGHGLYHUVRVWLSRVGHPROpFXODVFRPR,$0 9$0VHOHFWLQDVTXHHYHQWXDOPHQWHSXHGHQGHVSUHQ- GHUVHSDVDQGRDODFLUFXODFLyQ/D126HQGRWHOLDOSURGXFH NO que posee un efecto vasodilatador y hay un equilibrio HQODSURGXFFLyQGHGLYHUVDVFLWRTXLQDV (QGLIHUHQWHVFRQGLFLRQHVSDWROyJLFDVHOHQGRWHOLRVX- IUHLQMXULDVTXHGHVHQFDGHQDQHOVtQGURPHGHGLVIXQFLyQ endotelial. La resistencia a la insulina, el aumento de lipo- SURWHtQDVFRPR/'/ȕ9/'/,'/HOGHVFHQVRGH+'/ ODVDOWHUDFLRQHVHQODKHPRVWDVLDODLQVX¿FLHQFLDUHQDOOD SDQFUHDWLWLVDJXGDSURGXFHQGDxRHQGRWHOLDO8QDGHVXV consecuencias es que aumenta el pasaje de ida y vuelta GH/'/HVSHFLDOPHQWH/'/SHTXHxDVGHQVDV,'/ ȕ9/'/(OSDVDMHGHOLSRSURWHtQDVDOVXEHQGRWHOLRVH FRPSUREyHQGLDEpWLFRVGHWLSRFRQ/'/DOE~PLQD ambas marcadas con I6HGHVFDUWDURQODFDSWDFLyQSRU UHFHSWRUHVGH/'/DVtFRPRODLQÀXHQFLDGHODJOLFDFLyQ GH/'/HLQFOXVRVXWDPDxR(OHVFDSHGH/'/KDFLDOD pared vascular fue semejante al de albúmina, lo que elimi- QDXQSURFHVRHVSHFt¿FRUHD¿UPDHOFRQFHSWRGHTXHHO pasaje en diabéticos está asociado con injuria endotelial. 54 XDQGRODV/'/DWUDYLHVDQHOHQGRWHOLRXQD3/$SUR- cedente en parte de monocitos se incorpora a la partícula que ahora posee en sí misma la capacidad de hidrolizar los IRVIROtSLGRVJHQHUDUOLVRIRVIROtSLGRVFLWRWy[LFRV /DV/'/TXHLQJUHVDURQDOVXEHQGRWHOLRSXHGHQXQLUVH DSURWHRJOLFDQRVH[WUDFHOXODUHVFRPRYHUVLFDQRGHFRULQ Cuando se desprenden de esa macromolécula, resultan ser PiVVXVFHSWLEOHVDODWDTXHGHIRUPDVUHDFWLYDVGHOR[tJH- QRTXHR[LGDQVXViFLGRVJUDVRVSROLQRVDWXUDGRVOD$SR B-100. Especialmente los residuos que contienen lisina se DIHFWDQSURGXFLHQGRXQDXPHQWRHQODHOHFWURQHJDWLYLGDG XQDPRGL¿FDFLyQHQODVXSHU¿FLHTXHODVWRUQDLUUHFR- QRFLEOHVSDUDVXVUHFHSWRUHVHVSHFt¿FRV'LFKRVUHFHSWR- res, situados en células del subendotelio, ya no ejercen su papel homeostático. A diferencia de las lipoproteínas nativas que son capta- GDVSRUVXVUHFHSWRUHVODV/'/R[LGDGDVVHXQHQDUHFHS- WRUHVEDUUHGRUHV65%SHQHWUDQHQORVPRQRFLWRVTXHVH han inmovilizado por efecto de citoquinas. Los monocitos VHKDQWUDQVIRUPDGRHQPDFUyIDJRVHVWRVHQFpOXODVHV- SXPRVDVFDUJDGDVGHpVWHUHVGHFROHVWHURO /D/'/R[LGDGD/'/R[
  • 84. WDPELpQSXHGHYROYHUDO plasma, donde será detectada por su contenido en sustan- FLDVUHDFWLYDVDOiFLGRWLREDUELW~ULFRHQGLHQRVFRQMXJDGRV SRUVXHOHFWURQHJDWLYLGDG Estos procesos se perpetúan porque la injuria endote- OLDOSHUPLWHHOSDVDMHGHOLSRSURWHtQDVPiVJUDQGHVFRPR ȕ9/'/ /Dȕ9/'/TXHSDVDDOVXEHQGRWHOLRVHFDWDEROL]DHQ SDUWHDWUDYpVGHOUHFHSWRUGH/'/HQORVPDFUyIDJRVSHUR HQDXVHQFLDGHHVHUHFHSWRUȕ9/'/VHXQHDOUHFHSWRU 65%DFXPXODQGRpVWHUHVGHFROHVWHUROSDUDIRUPDUFpOXODV HVSXPRVDVFRPSLWLHQGRFRQ/'/R[LGDGDV7DPELpQ/'/ SHQHWUDHQHOVXEHQGRWHOLRVHXQHD65%HQPDFUyIDJRV /DR[LGDFLyQGH/'/FRPRSDUWHGHOSURFHVRDWHUR- JpQLFRVHUHDOL]DHQHOVXEHQGRWHOLRSHUR¢SRUTXpVH HQFXHQWUD/'/R[HQSODVPD6HSXHGHLQWHUSUHWDUTXH XQDSDUWHGHODV/'/TXHVHR[LGDURQIXHFDSWDGDSRUORV PDFUyIDJRVTXH/'/PtQLPDPHQWHR[LGDGD/'/R[ YROYLHURQDOSODVPDIDYRUHFLGDVSRUHOGDxRHQHOHQGR- WHOLR(VWRSRGUtDVLJQL¿FDUTXHODSUHVHQFLDGH/'/R[ HQSODVPDPDUFDHOGDxRDXQTXHVXFRQFHQWUDFLyQQRVH FRUUHODFLRQHFRQODPDJQLWXGGHOHVWUpVR[LGDWLYRGH¿QL- GRFRPRHOEDODQFHHQWUHORVHIHFWRUHVGHR[LGDFLyQODV GHIHQVDVDQWLR[LGDQWHV7DPSRFRSRGUtDHQFRQWUDUVHXQD FRUUHODFLyQFDXVDOHQWUHFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGH/'/ DWHURJpQHVLVGDGRTXHODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGH- SHQGHGHOUHJUHVRGH/'/DOFRPSDUWLPLHQWRSODVPiWLFR QRHQWHUDPHQWHGHODPDJQLWXGGHOSURFHVRVXEHQGRWHOLDO 6HSXHGHLQIHULUVLQHPEDUJRTXH/'/R[HVXQPDUFDGRU GHLQMXULDTXHSRUORWDQWRVHUtDXQDH[SUHVLyQGHOSUR- FHVRR[LGDWLYRSRUXQODGRGHODLQMXULDSRURWUR(QHVH VHQWLGRVHUtDVHPHMDQWHDOD¿EURQHFWLQDVXEHQGRWHOLDO a las metaloproteasas que pasan al plasma. 55 RQODLQWHQFLyQGHHYDOXDUOD/'/R[FRPRPDUFD- GRUDGHDWHURVFOHURVLVVXEFOtQLFDXQVXEJUXSRGH KRPEUHVVXHFRVWRGRVGHDxRVSDUDHOLPLQDUODYD-
  • 85. Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular ULDEOHHGDGVHLQFRUSRUDURQHQHO$LU6WXG6HPL- GLyOD/'/R[FLUFXODQWHVXVYDORUHVVHGLYLGLHURQHQ tercilos. Cuando se buscaron placas en arterias carotí-deas 28 y femorales por ultrasonido se detectaron dos o PiVSODFDVHQORVWHUFLORVPHGLRVXSHULRUGH/'/R[ Dado que los marcadores de injuria endotelial PCR y 71)ĮHUDQFUHFLHQWHVVHLQWHUSUHWyTXH/'/R[YLHQH del subendotelio. 56 Por su lado, la propia molécula de LDL incuba- GDHQXQPHGLRR[LGDQWHTXHFRQWHQJDPHWDOHVFRPR Cu, o células productoras de radicales libres, como los leucocitos activados, puede ser más o menos sus- FHSWLEOHDODR[LGDFLyQ6XFRQWHQLGRHQiFLGRVJUDVRV SROLLQVDWXUDGRVIDYRUHFHODSHUR[LGDFLyQHQWDQWRTXH ĮWRFRIHUROODLQKLEH(QHOPHGLRDFXRVRFDQWLGDGHV GHiFLGR~ULFRPHQRUHVDPROHVVRQSURR[LGDQWHV y concentraciones mayores son inhibitorias. 28'HLJXDO manera, la vitamina C y el selenio son inhibidores. Es- WDVFRQGLFLRQHVGH/'/SHUPLWHQTXHVXLQFXEDFLyQFRQ CuDWLHPSRVILMRVODPHGLGDGH7%$56ODFLQp- WLFDGHSURGXFFLyQGHGLHQRVFRQMXJDGRVLQFOXHQGR el tiempo lag que es el que tarda en dispararse la reac- FLyQVHSXHGDQFRQVLGHUDUPDUFDGRUHVGHODVXVFHSWL- ELOLGDGGH/'/DODR[LGDFLyQWDOFRPRVHPHQFLRQy HQHOtWHP³6XEWLSRVGH/'/´(QHVDVFRQGLFLRQHVOD SDUWtFXODVHKDFHPiVQHJDWLYDSRUTXHVHDOWHUDOD$SR B y su movilidad electroforética aumenta. (QHOVXEHQGRWHOLR/'/VHHQFXHQWUDEDMRHVWUpVR[LGD- WLYRSHURWDPELpQ+'/VXIUHLJXDOHVDJUHVLRQHVFRPR VHGLMR+'/DFW~DFRPRLQKLELGRUDGHODR[LGDFLyQ (OPHFDQLVPRDWHURJpQLFRTXHLQYROXFUDD/'/R[HVWi UHODFLRQDGRFRQODDSRSWRVLVFHOXODU3RULQFXEDFLyQGH /'/R[FRQGLYHUVDVOtQHDVFHOXODUHVVHKDREVHUYDGRTXH /'/R[LQGXFHDSRSWRVLVHQODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVSURGX- FLHQGRLQMXULDHQORVPDFUyIDJRVPHGLDQWHODDOWHUDFLyQ GHORVJHQHVDSRSWyWLFRVEFO)$6/DDFWLYDFLyQGHO IDFWRUGHWUDQVFULSFLyQ1)N%GHSHQGHGHODGHJUDGDFLyQ GHODSURWHtQD,N%SURPRYLGDSRU/'/R[/DYLWDPLQD( GLVPLQXHODDFWLYDFLyQGHO1)N%TXHUHGXFHODDSRSWR- VLV(OSRUFHQWDMHGHFpOXODVTXHLQJUHVDQHQHOSURFHVRGH DSRSWRVLVHVGLUHFWDPHQWHGHSHQGLHQWHGHODFRQFHQWUDFLyQ GH/'/R[HQHOPHGLRGHLQFXEDFLyQ57 Entre las moléculas que más se han estudiado se en- FXHQWUDHO12TXHSRVHHXQSDSHOLPSRUWDQWHHQODR[L- GDFLyQGH/'/(QODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVVHHQFXHQWUD ODHQ]LPDy[LGRQtWULFRVLQWDVDHQGRWHOLDOTXHVHHQFXHQ- WUDHQHOFDPLQRPHWDEyOLFRGHOD/DUJLQLQDSURYHQLHQWH GHODVDQJUHODFRQYLHUWHHQ127DPELpQHQODFpOXOD HQGRWHOLDOVHSURGXFHDQLyQVXSHUy[LGRXDQGRH[LVWH HTXLOLEULRHQWUHDPERVUDGLFDOHVODR[LGDFLyQGH/'/HVWi UHJXODGDSHURVLSUHGRPLQDHODQLyQVXSHUy[LGRVHJHQHUD SHUR[LQLWULWRTXHHVFLWRWy[LFR Ante la necesidad de proveer marcadores solubles de GLVIXQFLyQHQGRWHOLDOVHFRQVLGHUDQ,$0FRPRODPR- OpFXODGHDGKHVLyQTXHSULPHURDSDUHFHOD35$P- ERVHVWiQEDVDGRVHQODHYLGHQFLDVXUJLGDGHO3KLVLFLDQ¶V +HDOWK6WXG. 58 6LELHQ35HVXQDSURWHtQDGHIDVHDJXGDQRHVWiFODUR VLVXHOHYDFLyQWLHQHYDORUSUHGLFWLYRHQDWHURVFOHURVLVR VLDXPHQWDFRPRH[SUHVLyQGHOFRPSRQHQWHLQÀDPDWRULR del proceso ya instalado. En el síndrome de resistencia a la insulina con obe- VLGDGODVREUHQXWULFLyQDXPHQWDODVtQWHVLVGH,/VR- OXEOHVHO71)ĮTXHHVWLPXODQODVtQWHVLVGH 35IDYRUHFLGDSRUODGLVPLQXFLyQHQODVHQVLELOLGDG a la insulina. 1RFDEHGXGDGHTXH35HVXQPDUFDGRUSHUR¢HV XQPDUFDGRUGHULHVJRRGHHQIHUPHGDG35VHHQFXHQ- tra en lesiones ateromatosas tempranas, se une a LDL y 9/'/SURPRYLHQGRVXDJUHJDFLyQDFWLYDHOVLVWHPDGH complemento in vivo. Ridker et al. 59 realizaron un traba- MRHQPXMHUHVVDQDVPLGLHURQ35EDVDO/DV VLJXLHURQGXUDQWHDxRVHQFRQWUDURQTXH35HUDXQ SUHGLFWRULQGHSHQGLHQWHGHORVIDFWRUHVGHULHVJRPDR- UHVGH)UDPLQJKDPSDUDHYHQWRVFDUGLRYDVFXODUHVFRP- binados. Cuneo et al. 60 encuentran inconsistencias meto- GROyJLFDVHQHVHWUDEDMRVHxDODQTXHVHUHDOL]yVyORHQ mujeres donde la prevalencia de aterosclerosis es mucho menor que en hombres y que la calidad de reactante de IDVHDJXGDGH35KDFHGXGRVRVXSDSHOFRPRPDUFDGRU GHULHVJRLQGHSHQGLHQWH Otros marcadores de fases previas en aterosclerosis son HOIDFWRUQXFOHDU%9$0TXHHVODPROpFXODGHDGKH- VLyQDFpOXODVYDVFXODUHV03RSURWHtQDTXLPLRDWUDF- tante de monocitos que transforma monocitos circulantes HQUHVLGHQWHV7DPELpQVHVHxDODQHOIDFWRUHVWLPXODQWHGH FRORQLDVGHPDFUyIDJRVHQVXIRUPDVROXEOHLQWHUOHXTXL- QDVVROXEOHVFLWRTXLQDVLQÀDPDWRULDVHOIDFWRUGH QHFURVLVWXPRUDO71)Į (QORV~OWLPRVDxRVVHDSOLFDQHVWRVFRQRFLPLHQWRVDO WUDWDPLHQWRIDUPDFROyJLFRGHSDFLHQWHVFRQFXDGURVGH GLVOLSHPLDDWHURJpQHVLV6HKDFRPSUREDGRTXHODVHVWD- WLQDVSRVHHQDFFLyQKLSROLSHPLDQWHDQWLLQÀDPDWRULDHVWR VLJQL¿FDTXHDFW~DQVREUHODVOLSRSURWHtQDVFLUFXODQWHVOD GLVIXQFLyQHQGRWHOLDOSRUYtDVVHSDUDGDV(VWRVFRQFHSWRV DEUHQFDPSRVHQODSUHYHQFLyQWUDWDPLHQWRGHODDWHURV- clerosis primaria y secundaria. En ese sentido, es necesario tener en cuenta que la aterosclerosis es la primera causa de muerte en el mundo occidental. 0DVD~QHQHOLQIRUPHGHOD206GHODxR VREUHIDFWRUHVGHULHVJRHVWLORGHYLGDVX'LUHFWRUD *HQHUDOOD'UD*R+DUOHP%UXQWWODQGH[SUHVyVXJUDQ SUHRFXSDFLyQSRUTXHDGHPiVGHORVIDFWRUHVSURSLRV GHORVSDtVHVSREUHVFRPRODGHVQXWULFLyQODIDOWDGH VDQLGDGGHODJXDHO+,96LGDHOKXPRSURFHGHQWHGH FRPEXVWLEOHVIyVLOHVHQOXJDUHVFHUUDGRVORVSDtVHVHQ GHVDUUROORVXIUtDQIDFWRUHVGHULHVJRFRPRODREHVLGDG ODKLSHUFROHVWHUROHPLDHOFRQVXPRGHWDEDFRHOH[FHVR de alcohol que antes eran prevalentes en los países de LQJUHVRVDOWRVPHGLDQRV
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