6. Este libro está dedicado a la memoria del Dr. Carlos A. Bertolasi
SRUVXSHUPDQHQWHHVWtPXORDODLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FDDODJHQHUDFLyQGHLGHDV
DWRGRVDTXHOORVTXHKDFHQGHOD¿VLRSDWRORJtDXQDKHUUDPLHQWDIXQGDPHQWDO
SDUDHQWHQGHUPHMRUODVHQIHUPHGDGHVFDUGLRYDVFXODUHV
8. Autores y colaboradores A
Directores coordinadores
Ricardo J. Gelpi: Profesor Titular, Universidad de Buenos
$LUHV,QYHVWLJDGRU,QGHSHQGLHQWHGHORQVHMR1DFLRQDO
GH,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
10. ,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD
Cardiovascular, Universidad de Buenos Aires
Colaboradores
Ernesto A. Aiello: ,QYHVWLJDGRU GHO HQWUR GH
,QYHVWLJDFLRQHVDUGLRYDVFXODUHVGH/D3ODWD8QLYHUVLGDG
1DFLRQDO GH OD 3ODWD ,QYHVWLJDGRU ,QGHSHQGLHQWH GHO
RQVHMR 1DFLRQDO GH ,QYHVWLJDFLRQHV LHQWt¿FDV
7pFQLFDV21,(7
11. Raúl Altman: 0DJLVWHU HQ 7URPERVLV 8QLYHUVLGDG
Nacional de Tucumán
Charles Antzelevitch: Director del Masonic Medical
Research Laboratory, Utica, New York, Estados Unidos
Nidia Basso:,QYHVWLJDGRUDGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD
DUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJD-
GRUD3ULQFLSDOGHORQVHMR1DFLRQDOGH,QYHVWLJDFLRQHV
LHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
12. Gabriela Berg: Profesora Adjunta, Universidad de Bue-
QRV$LUHV,QYHVWLJDGRUDGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD
Bioquímica Clínica, Laboratorio de Lípidos y Lipoproteí-
QDV+RVSLWDOGHOtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´8QLYHUVL-
dad de Buenos Aires.
Carlos A. Bertolasi:0pGLFRDUGLyORJR([MHIHGHOD
'LYLVLyQDUGLRORJtD+RVSLWDOGH$JXGRV“Dr. Cosme
$UJHULFK´.
Fernando Brites: Profesor Adjunto, Universidad de Bue-
QRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD
Bioquímica Clínica, Laboratorio de Lípidos y Lipoproteí-
QDV+RVSLWDOGHOtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´8QLYHUVL-
dad de Buenos Aires
Susana Cavallero: Facultad de Farmacia y Bioquímica,
Universidad de Buenos Aires
Pablo Chiale:-HIHGHOD8QLGDG,QWHUQDFLyQGHO6HUYLFLR
GHDUGLRORJtD+RVSLWDO0XQLFLSDO³'U5DPRV0HMtD´
Horacio E. Cingolani: HQWUR GH ,QYHVWLJDFLRQHV
Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de
OD3ODWD,QYHVWLJDGRU6XSHULRUGHORQVHMR1DFLRQDOGH
,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
15. (VWDGRV8QLGRV
Verónica D´Annunzio: Jefe de Trabajos Prácticos,
8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH
)LVLRSDWRORJtDDUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV
Marcelo Elizari:-HIHGHO6HUYLFLRGHDUGLRORJtDGHO
+RVSLWDO0XQLFLSDO³'U5DPRV0HMtD´
Irene L. Ennis:,QYHVWLJDGRUDGHOHQWURGH,QYHVWLJDFLR-
nes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional
GHOD3ODWD,QYHVWLJDGRU$GMXQWRGHORQVHMR1DFLRQDOGH
,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
16. Eduardo Escudero: Profesor Adjunto, Universidad
1DFLRQDOGH/D3ODWD0pGLFRGHSODQWDGHO6HUYLFLRGH
DUGLRORJtD+RVSLWDO,WDOLDQRGH/D3ODWD
Belisario Fernández: Facultad de Farmacia y Bioquímica,
8QLYHUVLGDG GH %XHQRV $LUHV ,QYHVWLJDGRU 3ULQFLSDO
GHORQVHMR1DFLRQDOGH,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV
7pFQLFDV21,(7
17. Marcela Ferreiro: 0pGLFD GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH
DUGLRORJtDGHO+RVSLWDO0XQLFLSDO³'U5DPRV0HMtD´
Germán E. González: Jefe de Trabajos Prácticos del
'HSDUWDPHQWRGH3DWRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8QL-
YHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH
)LVLRSDWRORJtDDUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV
$LUHV,QYHVWLJDGRU$VLVWHQWHGHORQVHMR1DFLRQDOGH,Q-
YHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
18. Diego Grinfeld: 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH
+HPRGLQDPLDDUGLRORJtD,QWHUYHQFLRQLVWD+RVSLWDO
Italiano de Buenos Aires
Liliana Grinfeld: -HID GHO 6HUYLFLR GH +HPRGLQDPLD
DUGLRORJtD,QWHUYHQFLRQLVWD+RVSLWDO,WDOLDQRGH%XHQRV
Aires.
Marcelo Halac: 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH
+HPRGLQDPLDDUGLRORJtD,QWHUYHQFLRQLVWD+RVSLWDO
Italiano de Buenos Aires
Derek J. Hausenloy:,QYHVWLJDGRUGHO+DWWHU,QVWLWXWH
DQGHQWUHIRUDUGLRORJ8QLYHUVLWROOHJH/RQGRQ
19. +RVSLWDOVDQG0HGLFDO6FKRRO/RQGUHV5HLQR8QLGR
Stefan Hein: Médico de planta del Kerckhoff-Clinic,
'HSDUWDPHQWRGHLUXJtDDUGLDFD%DG1DXKHLP$OHPDQLD
Ramón Nicasio Herrera: Académico de la Universidad
1DFLRQDO GH yUGRED 3URIHVRU $VRFLDGR GH OtQLFD
0pGLFDGHOD8QLYHUVLGDG1DFLRQDOGH7XFXPiQ0DJtVWHU
en Trombosis de la Universidad Nacional de Tucumán.
Alejandro Hita:6XEMHIHGHO6HUYLFLRGHDUGLRORJtD
Hospital Universitario Austral, Buenos Aires
Vadim Kotowicz: 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH
LUXJtDDUGLRYDVFXODU+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR$XVWUDO
Rubén P. Laguens: -HIHGHO6HUYLFLRGH$QDWRPtD3DWROy-
JLFDGHO,QVWLWXWRGHDUGLRORJtDLUXJtDDUGLRYDVFXODU
)XQGDFLyQ)DYDORUR8QLYHUVLGDG)DYDORUR
Jorge Lerman: Profesor Titular, Universidad de Buenos
$LUHV -HIH GHO 6HUYLFLR GH DUGLRORJtD +RVSLWDO GH
OtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´
Guillermo Liniado:0pGLFRGHSODQWDGHOD'LYLVLyQ
DUGLRORJtD+RVSLWDOGH$JXGRV³'URVPH$UJHULFK´
Héctor L. Luciardi:DUGLyORJR8QLYHUVLWDULR'RFHQWH
Autorizado de la Facultad de Medicina Universidad
1DFLRQDO GH 7XFXPiQ 0DJtVWHU HQ 7URPERVLV GH OD
Universidad Nacional de Tucumán
Alicia Mattiazzi:'LUHFWRUDGHOHQWURGH,QYHVWLJDFLRQHV
Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de
OD3ODWD,QYHVWLJDGRU3ULQFLSDOGHORQVHMR1DFLRQDOGH
,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
20. Patricia Cabeza Meckert:,QYHVWLJDGRUDGHO,QVWLWXWRGH
DUGLRORJtDLUXJtDDUGLRYDVFXODU)XQGDFLyQ)DYDOR-
ro. Universidad Favaloro
Celina Morales: Profesor Titular, Universidad de
%XHQRV$LUHV6XEGLUHFWRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD
Cardiovascular, Universidad de Buenos Aires. Especialista
HQ3DWRORJtD
Juan Muntaner:0DJLVWHUHQ7URPERVLV8QLYHUVLGDG
Nacional de Tucumán
José Navia: Académico de Número, Academia Nacional
GH0HGLFLQD-HIHGHO6HUYLFLRGHLUXJtDDUGLRYDVFXODU
Hospital Universitario Austral
Néstor G. Pérez:,QYHVWLJDGRUGHOHQWURGH,QYHVWLJDFLR-
nes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de
OD3ODWD,QYHVWLJDGRU,QGHSHQGLHQWHGHORQVHMR1DFLRQDO
GH,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
21. Daniel Piñeiro: Profesor Titular, Universidad de Buenos
$LUHV 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH DUGLRORJtD
+RVSLWDOGHOtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´
Aldo Prado: 0DJtVWHUHQ8OWUDVRQLGRHQDUGLRORJtD
Universidad Nacional de La Plata
Ana María Puyó: Facultad de Farmacia y Bioquímica,
Universidad de Buenos Aires
Manuel Rodríguez: Jefe de Trabajos Prácticos, Univer-
VLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLR-
SDWRORJtDDUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV
Ricardo Ronderos: -HIH GH 6DOD GH DUGLRORJtD GHO
Hospital “6DQ-XDQGH'LRV´, La Plata
Aurora Ruiz: 0pGLFD GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH
DUGLRORJtD+RVSLWDOGH$JXGRV“Juan A. Fernández´
Jutta Schaper: ,QYHVWLJDGRUD GHO 'HSDUWDPHQWR GH
DUGLRORJtD ([SHULPHQWDO ,QVWLWXWR 0D[ 3ODQFN %DG
Nauheim, Alemania
Laura Schreier: Profesora Titular, Universidad de
%XHQRV$LUHV'LUHFWRUDGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD
y Bioquímica Clínica, Laboratorio de Lípidos y
/LSRSURWHtQDV+RVSLWDOGHOtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´
Universidad de Buenos Aires
Guillermo B. Semeniuk: Profesor Consulto de la Uni-versidad
de Buenos Aires; Médico de planta del Instituto
GH,QYHVWLJDFLRQHV0pGLFDV$OIUHGR/DQDUL8QLYHUVLGDG
de Buenos Aires
Serge Sicouri: ,QYHVWLJDGRU GHO 0DVRQLF 0HGLFDO
Research Laboratory, Utica, New York, Estados Unidos.
Ana L. Tufare:,QYHVWLJDGRUDGHOHQWURGH,QYHVWLJDFLR-
nes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional
de la Plata
Marina Vallaza: 0pGLFD GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH
DUGLRORJtD+RVSLWDO0XQLFLSDO“Dr. Ramos Mejía´
Stephen F. Vatner: Director del Departamento de
%LRORJtDHOXODU 0HGLFLQD0ROHFXODUGHO,QVWLWXWRGH
,QYHVWLJDFLyQDUGLRYDVFXODU8QLYHUVLWRI0HGLFLQHDQG
'HQWLVWURI1HZ-HUVH80'1-
26. Regina Wikinski: Profesora Emérita, Universidad de
%XHQRV$LUHV,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD%LRTXtPLFD
Clínica, Laboratorio de Lípidos y Lipoproteínas; Hospital
GHOtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´)DFXOWDGGH0HGLFLQD
Universidad de Buenos Aires
Derek Yellon:-HIHGHOD'LYLVLyQDUGLRORJtD+DWWHU
,QVWLWXWHDQGHQWUHIRUDUGLRORJ8QLYHUVLWROOHJH
/RQGRQ+RVSLWDODQG0HGLFDO6FKRRO/RQGUHV5HLQR
Unido.
Valeria Zago: Bioquímica, Tesista del Instituto de
)LVLRSDWRORJtD %LRTXtPLFD OtQLFD /DERUDWRULR GH
Lípidos y Lipoproteínas; Hospital de Clínicas “José de
6DQ0DUWtQ´8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV
27. P Prólogo / 17
+RUDFLR(LQJRODQL
1 Fisiopatologia de las
dislipemias / 19
5HJLQD:LNLQVNL/DXUD6FKUHLHU)HUQDQGR%ULWHV
*DEULHOD%HUJ9DOHULD=DJR
Familias de lipoproteínas
Dislipoproteinemias
Dislipoproteinemias secundarias
Modificaciones cualitativas de las lipoproteínas
Fisiopatología de las dislipemias
secundarias más frecuentes
Diabetes mellitus tipo 2
Síndrome metabólico
Hipotiroidismo
Dislipemia en la posmenopausia
Lipoproteínas e injuria endotelial
Bibliografía
2 Remodelamiento de la placa
aterosclerótica / 31
Liliana Grinfeld, Marcelo Halac
Unidad lesional: el ateroma
Hallazgos incipientes en la
formación de un ateroma
Complicación trombótica de
una placa aterosclerótica
Factores de riesgo y vulnerabilidad
Dislipidemia
Hipertensión arterial
Diabetes
Tabaquismo
Resistencia a la aspirina
Factor tisular y apoptosis
Homocisteína
Proteína C-Reactiva
Índice Í
Otros hallazgos que podrían aumentar
el riesgo de un evento coronario
Placa culpable y placa vulnerable
Factores intrínsecos de la vulnerabilidad
de una placa ateromatosa
Cápsula fibrosa
Erosión-Ruptura
Modificaciones estructurales de la cápsula fibrosa
Núcleo lipídico
Factores extrínsecos de la vulnerabilidad
de una placa ateromatosa
Fatiga de la placa
Vasoespasmo
Estrés hemodinámico
Presión arterial
Consideraciones en el desarrollo
de nuevas terapéuticas
Identificación diagnóstica
Estudios por Imágenes. Descripción
técnica esquemática
Bibliografía
3 Fisiopatología de los síndromes
coronarios / 47
-RUJH/HUPDQ'DQLHO3LxHLUR
Síndromes coronarios agudos
Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento
ST. Angina inestable e infarto sin elevación del segmento ST
Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
Síndromes coronarios crónicos
Angina crónica estable
Dolor anginoso
Angina de umbral variable
Espasmo coronario. Angina de Prinzmetal
Influencias neurales
Modulación endotelial
Otros mecanismos
28. Sindrome X
Isquemia silente
Modulación y percepción del dolor
Duración de la isquemia
Magnitud del área isquémica
Casos particulares de isquemia miocárdica
Isquemia miocárdica e hipertrofia ventricular
Isquemia miocárdica y diabetes
Bibliografía
4 Restenosis coronaria / 63
/LOLDQD*ULQIHOG'LHJR*ULQIHOG
Reestenosis
Mecanismos tempranos
Mecanismos tardíos
Hiperplasia fibrointimal
Fenómeno inflamatorio
Remodelado arterial crónico
Reestenosis intrastent
Ciclo celular y reestenosis
Factores predictivos de la aparición de reestenosis
intrastent
Influencia de las variables del procedimiento
Factores genéticos
Stents liberadores de droga (SLD)
Stents liberadores de drogas antiproliferativas en
escenarios no favorables
Reestenosis de los stents liberadores de droga (SLD)
Prevención farmacológica de la reestenosis intrastent
Clasificación de la reestenosis intrastent
Tratamiento de la reestenosis
Angioplastia simple con balón
Aterectomía
Stent intrastent
Radiación intracoronaria
SLD, intrastents convencionales
Conclusión
Bibliografía
5 Miocardio atontado, miocardio
hibernado / 79
6WHSKHQ)9DWQHUKULVWRSKH'HSUp
Fisiología y relevancia clínica del
fenómeno de isquemia/reperfusión
transitoria: miocardio atontado
Mecanismos moleculares responsables
del miocardio atontado
Atontamiento como mecanismo
del miocardio hibernado
Genómica de la sobrevida celular
en el atontamiento miocárdico
Relación entre miocardio atontado,
hibernado y precondicionamiento
Conclusión
Bibliografía
6 Protección del corazón en la
injuria por isquemia reperfusión:
precondicionamiento y
poscondicionamiento isquémico / 89
Derek M. Yellon, Derek J. Hausenloy
Protección miocárdica
Protección miocárdica por precondicionamiento isquémico
Características del precondicionamiento isquémico
Indicadores de la protección inducida por
precondicionamiento isquémico
Precondicionamiento clásico
La segunda ventana de protección en el precondicionamiento
isquémico (precondicionamiento tardío)
Precondicionamiento remoto o de zonas alejadas
Precondicionamiento del miocardio humano
Precondicionamiento en el área clínica
Protección miocárdica por intervenir durante la reperfusión
Injuria letal por reperfusión
La vía de las kinasas de rescate activadas
en la isquemia/reperfusión (RISK)
Poscondicionamiento isquémico
Protección del miocardio humano utilizando
terapias adyuvantes en la reperfusión
Conclusiones
Bibliografía
7 Fisiopatología de la protección
miocárdica en la cirugía
cardiaca / 109
-RVp1DYLD9DGLP.RWRZLF]
Fisiopatología del miocardio isquémico-metabolismo
de la isquemia
Autorregulación del flujo coronario.
Disfunción endotelial
Proceso de injuria por isquemia/reperfusión
Historia de la protección miocárdica
Protección del miocardio isquémico
Técnicas de administración de cardioplejia
1. Vía anterógrada
2. Vía retrógrada
Consideraciones anatómicas y hemodinámicas (Seno
coronario). Efecto de reperfusión retrógrada
29. Métodos de administración de la solución cardiopléjica
1. Método combinado
2. Método retrógrado
3. Método anterógrado con oclusión del seno coronario
4. Reperfusión con intervenciones
adicionales sobre el seno coronario
Efectos clínicos de las intervenciones sobre el seno
coronario
Soluciones cardiopléjicas
Temperatura óptima y protección miocárdica
Soluciones enriquecidas
Bibliografía
8 Remodelamiento posinfarto de
miocardio / 123
DUORV$%HUWRODVL0DQXHO5RGUtJXH]HOLQD
Morales, Guillermo Liniado
Infarto de miocardio
Efectos de la isquemia sobre los miocitos cardiacos
Evolución morfológica
Infarto de miocardio con reperfusión
Fisiopatología
Sistema nervioso simpático
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Remodelamiento
Concepto de remodelamiento
Remodelamiento posinfarto de miocardio
Expansión del infarto
Remodelamiento tardío posinfarto de miocardio
Remodelamiento de los miocitos cardíacos en el miocardio remanente
Degeneración y muerte de los miocitos
cardíacos en el miocardio remanente
Remodelamiento de la matriz extracelular
Remodelamiento temprano/remodelamiento tardío:
un continuo hacia la insuficiencia cardíaca
Factores que modifican el Remodelamiento
Aspectos clínicos
Epidemiología
Género
Diabetes
Hipertensión arterial
Evaluación clínica del remodelado
Métodos de estudio
Prevención y modulación del remodelamiento posinfarto
de miocardio
Terapéutica farmacológica
Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina
Antagonistas de la angiotensina II
Antagonistas de la aldosterona
Bloqueantes β-adrenérgicos
Nitratos
Estatinas
Permeabilidad de la arteria responsable
Terapia celular
Modulación no farmacológica
Cirugía
Métodos de contención pasiva
Soporte circulatorio mecánico
Métodos para restaurar una contracción
sincrónica (resincronización cardiaca)
Ejercicio
Bibliografía
9 Sistema renina angiotensina y
Remodelamiento cardiaco / 151
Germán E. González, Celina Morales,
Ricardo J. Gelpi
Remodelamiento ventricular
Concepto, generalidades, importancia
Aspectos generales del remodelamiento fisiológico y
patogenia del remodelamiento patológico
Sistema renina angiotensina en el remodelamiento
ventricular
Rol del sistema renina angiotensina en el infarto de
miocardio
Aspectos fisiopatológicos y morfológicos del
remodelamiento ventricular posinfarto
Remodelamiento temprano y su relación con la
activación del sistema renina angiotensina
Participación del sistema renina angiotensina en el
remodelado de zonas alejadas del infarto
Rol del sistema renina angiotensina en el
remodelamiento del tejido conectivo
Remodelamiento tardío y su relación con
el sistema renina angiotensina
Inhibición farmacológica del sistema renina angiotensina
en el remodelamiento ventricular posinfarto
Bibliografía
10 Reparación del corazón / 169
5XEpQ3/DJXHQV3DWULFLDDEH]D0HFNHUW
Inducción de los miocitos adultos
remanentes a dividirse en células hijas
Replicación de los miocitos en el corazón normal
Replicación de los miocitos en el corazón patológico
Estrategias para inducir mitosis y citocinesis en miocitos
adultos
Inducción de la replicación de una población de
progenitores miocíticos residentes en el corazón y
diferenciación en miocitos adultos
Introducción en el corazón de células
progenitoras indiferenciadas
Células tronco embrionarias
Células tronco de la médula ósea del adulto
Conclusión
Bibliografía
30. 11 Señales intracelulares que siguen al
estiramiento miocárdico y conducen
a la hipertrofia/ 177
+RUDFLR(LQJRODQL(UQHVWR$$LHOOR
Néstor G. Pérez, Irene L. Ennis
Vías intracelulares que conducen
a la hipertrofia miocárdica
Activación de calcineurina
Activación de receptores acoplados a proteína G (GPCRs)
Activación de la PI3K (fosfatidilinositol 3-kinasa)
Activación de la vía gp130
Estiramiento miocárdico: señales
que inician la hipertrofia
Intercambiador Na+/H+ e hipertrofia miocárdica
Inhibición del intercambiador Na+/H+ y
regresión de la hipertrofia cardiaca
Bibliografía
12 Características estructurales
del remodelamiento cardiaco en
el desarrollo de la insuficiencia
cardiaca / 189
-XWWD6FKDSHU6WHIDQ+HLQ
Estructura normal del miocito y del intersticio
El miocito en la insuficiencia cardiaca
Cambios nucleares
Pérdida de miocitos por muerte celular
Fibrosis
Correlación estructura/función
Bibliografía
13 Acoplamiento éxcito-contráctil
en el corazón normal
y patológico / 197
$OLFLD0DWWLD]]LHFLOLD0XQGLxD:HLOHQPDQQ
/HWLFLD9LWWRQH0DUWtQ9LOD3HWURII
El acoplamiento éxcito-contráctil
en el miocardio normal
Mecanismos subcelulares
Ca2+ vs. respuesta al Ca2+ de las proteínas
contráctiles en la determinación de
la contractilidad miocárdica
El acoplamiento éxcito-contráctil
en diferentes patologías
Insuficiencia cardiaca
Mecanismos subcelulares
El fenómeno de la escalera en el corazón normal e insuficiente
Respuesta β-adrenérgica en el corazón normal e insuficiente
Las proteínas involucradas en el manejo del Ca2+ como
blancos de la transferencia génica en la IC
Pérdida de Ca2+ por el RyR2 y muerte súbita
Atontamiento miocárdico (Stunning)
Disfunción contráctil en el atontamiento miocárdico: Ca2+ vs.
disminución de la respuesta al Ca2+ de las proteínas contráctiles
Disminución de la respuesta al Ca2+ de los
miofilamentos como causa principal del AM
TnI vs. otras proteínas como causa de la menor
respuesta al Ca2+ de los miofilamentos
Evidencia que demuestra que la disfunción contráctil
del AM puede ser producida por una disminución
del Ca2+ disponible para la contracción
Rol de las catecolaminas en el atontamiento miocárdico
Conclusiones
Bibliografía
14 Fisiopatología de la insuficiencia
cardiaca / 223
Ricardo J. Gelpi, Martín Donato,
9HUyQLFD'$QQX]LR
Remodelamiento cardiaco
Hipertrofia celular
Apoptosis en la insuficiencia cardiaca
Regeneración y reparación miocárdica
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Sistema adrenérgico
Citoquinas inflamatorias
Rol de la matriz extracelular
Bibliografía
15 Péptidos natriuréticos / 237
%HOLVDULR)HUQiQGH]$QD0DUtD3Xy
6XVDQDDYDOOHUR
Generalidades. Síntesis, secreción,
receptores, funciones
Péptidos natriuréticos en situaciones patológicas
Cardiomiopatías. Insuficiencia cardiaca
Péptidos natriuréticos como marcadores de insuficiencia
cardiaca
Infarto de miocardio
Hipertensión arterial
Arritmias
Valvulopatias
Disnea
31. Transplante cardiaco
Rol de los péptidos natriuréticos en la
regulación de la hipertrofia del miocardio
Aterosclerosis
Patologías endocrinas y renales
Conclusiones
Futuro de los péptidos natriuréticos
Bibliografía
16 Factores protrombóticos en la
insuficiencia cardiaca / 251
+pFWRU//XFLDUGL5DPyQ1LFDVLR+HUUHUD
Raúl Altman, Juan Muntaner
Tríada de Virchow
Cambios hemorreológicos
Disfunción endotelial
Activación de trombina y fibrinólisis
Activación plaquetaria
Efectos del tratamiento médico de la falla
cardiaca sobre el estado protrombótico
Agentes antiplaquetarios en
insuficiencia cardiaca
Anticoagulación en insuficiencia cardiaca
Conclusiones
Bibliografía
17 Fisiopatología de las
valvulopatías / 261
Alejandro Hita
Estenosis aórtica
De la estructura a la función: La válvula
Etiología
La respuesta ventricular: Estructura, geometría y función
La estructura: El miocito, el intersticio y la circulación coronaria
La geometría
La función
Adaptación de la circulación sistémica y pulmonar
Circulación sistémica
Circulación pulmonar
La valvulopatía y el ejercicio
Insuficiencia aórtica
De la estructura a la función: La válvula
La respuesta ventricular: Estructura, geometría y función
La estructura: El miocito, el intersticio y la circulación coronaria
La geometría
La función
Adaptación de la circulación sistémica y pulmonar
Circulación sistémica
La valvulopatía y el ejercicio
Insuficiencia mitral
De la estructura a la función: La válvula
La etiología
La respuesta ventricular: estructura, geometría y función
La estructura: El miocito, el intersticio y la circulación coronaria
La geometría
La función
Adaptación de la circulación sistémica y pulmonar
Circulación sistémica
Circulación pulmonar
La valvulopatía y el ejercicio
Estenosis mitral
De la estructura a la función: La válvula
La etiología
La respuesta ventricular: Estructura, geometría y función
Adaptación de la circulación sistémica y pulmonar
La valvulopatía y el ejercicio
Bibliografía
18 Fisiopatología de la
hipertensión arterial / 287
Nidia Basso
Sistema nervioso autónomo
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Especies reactivas del oxígeno
Factores genéticos
Bibliografía
19 Mecanismos de adaptación
fisiológicos y patológicos del
corazón en la hipertensión
arterial / 301
Eduardo Escudero, Ana L. Tufare
Modificaciones estructurales
Hipertrofia ventricular
Definición
Significado de la respuesta hipertrófica
El camino hacia la hipertrofia
La hipertrofia ventricular, ¿aparece siempre ante
la elevación de la presión arterial?
La respuesta, ¿es igual en todos los pacientes hipertensos?
¿Cómo se regresa de la hipertrofia?
¿Se comporta el ventrículo derecho como órgano blanco?
Remodelamiento concéntrico
32. Modificaciones funcionales
Función sistólica
La función en la fibra muscular
La función en el corazón entero
Corazón entero: función medioventricular
Función diastólica
Relajación
Llenado ventricular
El camino a la insuficiencia cardiaca
Deterioro de la función ventricular
Alteración en la perfusión miocárdica
Hipertensión arterial y aterosclerosis coronaria
Alteraciones estructurales de la microcirculación coronaria
Alteraciones funcionales de la microcirculación coronaria
Arritmas
Arritmias supraventriculares
Arritmias ventriculares
Bibliografía
20 Fisiopatología de la
hipertensión pulmonar / 321
*XLOOHUPR%6HPHQLXN
Epidemiología y factores de riesgo
Fisiopatología
Subtipos de hipertensión pulmonar primaria
Historia clínica
Examen físico
Evaluación del paciente con sospecha
de hipertensión pulmonar
Evaluación de enfermedades del tejido
conectivo y/u otros factores capaces
de producir hipertensión pulmonar
Otras enfermedades y anormalidades asociadas
Enfermedad tromboembólica
Enfermedad parenquimatosa pulmonar como causa de
hipertensión pulmonar
Hipertensión arterial pulmonar y trastornos
respiratorios durante el sueño
Biopsia pulmonar
Severidad y pronóstico de la
hipertensión arterial pulmonar
Pronóstico de la hipertensión arterial pulmonar
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento médico
Bibliografía
21 Fisiopatología de las arritmias / 335
6HUJH6LFRXUL0DUFHOD)HUUHLUR
Charles Antzelevitch
Historia de la actividad eléctrica del corazón. De
los experimentos de Galvani a la heterogeneidad
de los potenciales de acción ventriculares
El estudio del potencial de acción
Bases celulares de las manifestaciones
eléctricas del corazón
La fase 0 ó de despolarización rápida
La fase 1 ó de repolarización precoz
La fase 2 ó plateau (meseta)
La fase 3 ó de repolarización rápida
La fase 4: El potencial de reposo y la despolarización
diastólica espontánea
Potencial de membrana de reposo de las
células auriculares y ventriculares
El automatismo normal en el nódulo sinusal y el sistema His Purkinje
Mecanismos de las arritmias
Alteraciones en la formación del impulso
Automatismo normal
El automatismo anormal
Pospotenciales y actividad gatillada
Alteraciones en la conducción del impulso
Mecanismo de reentrada
La heterogeneidad eléctrica celular
en el miocardio ventricular
El síndrome de Brugada
Bases celulares del síndrome de Brugada
El síndrome de QT prolongado
y la torsión de puntas
Bibliografía
22 Fisiopatología del síncope / 361
Aurora Ruiz
Causas de síncope
Fisiopatología general del síncope
Síncopes neuromediados
Síndrome vasovagal maligno
Tilt test
Respuestas al Tilt test
Respuesta mixta
Cardioinhibidora tipo A
Cardioinhibidora tipo B
Vasodepresora
Excepción 1
Excepción 2
33. Fisiopatología del síncope vasovagal
ante el ortostatismo
Interrelación entre la presión arterial, la frecuencia
cardiaca y la respiración
Respuesta fisiológica ante el ortostatismo
Teorías sobre la fisiopatología del síncope vasovagal
Teoría de los mecanorreceptores intramiocárdicos
Teoría neurohumoral
Teoría de la disfunción barorrefleja
Sensibilidad barorrefleja espontánea
Teoría de la reducción de volumen
Teoría del desacoplamiento de las señales
Respuestas vasculares paradojales en pacientes con
síncope
Alteración de la respuesta venoconstrictora
Reacción paradojal de la vasculatura cerebral
El rol de los receptores ȕ2-adrenérgicos
Síncope vasovagal y respuesta a la emoción
Participación del mecanismo neurocardiogénico
en el síncope que ocurre en otras entidades
Isquemia miocárdica
Miocardiopatía hipertrófica
Arritmias supraventriculares y ventriculares
Otros cuadros de intolerancia al ortostatismo
Hipotensión ortostática
Taquicardia postural
Bibliografía
23 Fisiopatogenia de la
Enfermedad de Chagas / 387
0DUFHOR(OL]DUL3DEORKLDOH0DULQD9DOOD]D
Epidemiología
Factores que favorecen el desarrollo de la endemia
Triatominos. Distribución. Relaciones con el agente y el
huésped
Tripanosoma cruzi. Ciclo biológico
Vías de transmisión
Vía entomológica o vectorial
Vía transfusional
Vía transplacentaria
Historia natural de la Enfermedad de Chagas
Esquema de Rosenbaum
Estadio agudo
Estadio indeterminado
Miocardiopatía chagásica crónica
Bibliografía
24 Remodelamiento en la
resincronización del ventrículo
izquierdo / 413
Ricardo Ronderos, Aldo Prado
Remodelamiento ventricular
Bibliografía
Í Índice analítico / 423
35. Prólogo P
£1DGLHOHHORVSUyORJRV%XHQRQRWRGRV8QDJUDQSDUWHGHORVPpGLFRVTXHQRHV
DWUDtGDSRUORVSUyORJRVEXVFDHQORVOLEURVVyORDOJXQRVGDWRV~WLOHV6LQHPEDUJR
DTXHOORVLQWHUHVDGRVHQ¿VLRSDWRORJtDFDUGLRYDVFXODUSXHGHQWHQHUXQDDFWLWXGGLIHUHQWH
1RORVp/D¿VLRSDWRORJtDHVODpoesíaGHOD0HGLFLQD6LQHPEDUJRDOJXLHQSXHGH
GHFLU±PHJXVWDODSRHVtDSHURQRSUHWHQGRFXUDUFRQHOOD(QXQDSDODEUDSRGUtDQDFXVDU
DOD¿VLRSDWRORJtDGHWHQHUbelleza en sí misma pero con pocos resultados prácticos.
/D)LVLRSDWRORJtDSHUWHQHFHDODVFLHQFLDVEiVLFDVVHJ~Q%HUQDUGR+RXVVD “...la
,QYHVWLJDFLyQ%iVLFDSHUVLJXHKDOODUYHUGDGHVQXHYDVD~QGHVFRQRFLGDVODVFXDOHVHQ
JHQHUDOVRQLQHVSHUDGDVWHQGUiQFRQVHFXHQFLDVQRVLHPSUHSUHYLVLEOHVDOSULQFLSLR´.
1RFXHVWDPXFKRSHQVDUTXHFDGDGURJDTXHUHFHWDPRVFDGDSUiFWLFDTXHLQGLFD-
PRVHVSURGXFWRHQJUDQSDUWHGHODVLHQFLDV%iVLFDVRPURH'ULSVDQDOL]DURQUH-
trospectivamente lo que ellos consideraron los mayores diez adelantos de la Medicina
durante el decenio 1970-1980. Estos fueron:
46. ODLQYHVWLJDFLyQHVEiVLFD/DVGRVLQYHVWLJDFLRQHVEiVLFD
DSOLFDGDLPSRUWDQ2EVHUYHPRVTXHODLQYHVWLJDFLyQDSOLFDGDFRQWULEXyHQXQDHVRV
diez aportes fundamentales.
/DLQYHVWLJDFLyQEiVLFDQRSUHWHQGHQLQJ~QUpGLWRSRUUpGLWRQRVRORHQWHQGHPRVHO
HFRQyPLFRSRUUpGLWRWDPELpQDEDUFDPRVHOGHVHRGHFXUDUXQSDFLHQWHRHQFRQWUDUOD
FXUDGHXQDHQIHUPHGDG(VWRSXHGHRFDVLRQDUFLHUWRJUDGRGHUHFKD]RRFRQWUDGLFFLyQ
entre quienes hemos realizado el Juramento hipocrático.
Leloir, quien también había realizado el Juramento hipocrático, comentaba una pa-
UiEROD³3HUVRQDVVHDUURMDEDQDODVDJXDVGHXQODJRPXFKRVWUDWDEDQGHVDOYDUORV
DUURMiQGRVHDOPLVPRSHURKXERDOJXLHQTXHGHVGHXQSXHQWHHVFUXWDEDHOKRUL]RQWH
2WUDSHUVRQDOHSUHJXQWD¢8GQRDXGDDVDOYDUORV±/DUHVSXHVWDIXH(VWRWUDWDQGR
GHGHVFXEULUSRUTXpVHDUURMDQSDUDSRGHUDVtHYLWDUOR´
7DPELpQVHSXHGHSHQVDUTXpEXHQR6RQGRVR¿FLRVGLIHUHQWHV$OJXLHQGHEHcurar y
DOJXLHQHVWXGLDUTXpDSOLFDUSDUDFXUDU'RVFRPSDUWLPHQWRVHQWDQFRV(VWRIXHVLJXH
VLHQGRDVtHQPXFKRVOXJDUHVVLQHPEDUJRQRHVORLQGLFDGR/RLQGLFDGRHVHOWUtSRGH
$VLVWHQFLD'RFHQFLD,QYHVWLJDFLyQ6HKDLQYHVWLJDGRVLODVdos patas del trípode que
DFRPSDxDQDOD$VLVWHQFLDODUHDOLPHQWDQPHMRUDQXQFHQWURDVLVWHQFLDOHVDVtTXH
VHOOHJDDODFRQFOXVLyQGHTXHHQDTXHOORVFHQWURVGRQGHVHKDFHLQYHVWLJDFLyQGR-
50. ORV~OWLPRVVtTXHVLQHVWRV~OWLPRVODVFRQWULEXFLRQHVEiVLFDVTXHGD-
rían en la belleza del mecanismo per seVLQDSOLFDFLyQ3HURYROYLHQGRDORVHVODERQHV
iniciales –aquellos que llevaron a la penicilina, los bloqueantes α y β, los inhibidores
GHOD($ORVDQWDJRQLVWDVFiOFLFRVORVEORTXHDQWHVGHUHFHSWRUHVGHODDQJLRWHQVLQD
PXFKRVRWURV±IXHURQPRWLYDGRVVyORSRUODEHOOH]DGHOPHFDQLVPRODSDVLyQSRU
lo desconocido.
6LHQGRPpGLFRUHFLpQUHFLELGRWXYHODRSRUWXQLGDGGHFRQYHUVDUHQ/D3ODWDFRQ
KDLQTXLHQMXQWRD)OHPLQJGHVFXEULyODSHQLFLOLQD1RVGLMR³RQRSUHWHQGtDFXUDU
DQDGLHVyORTXHUtDHVWXGLDUODELRORJtDGHKRQJRV´
(QHVRVSDVRVLQLFLDOHVGHHVWHSURFHVRHVGRQGHODDFWLYLGDGGHOLQYHVWLJDGRUEiVL-
FRVHPRWLYD3RUODFDVXDOLGDGHVWDPRWLYDFLyQSURGXFHORVPHMRUHVUpGLWRVVLQKDEHU-
ORVEXVFDGR(VXQDPRWLYDFLyQVLQFRQÀLFWRGHLQWHUHVHVVLQSHUVHJXLUUpGLWR1RHV
que quienes están involucrados en esta tarea sean mejores éticamente que aquellos que
EXVFDQDOJRPiVTXHODEHOOH]DGHOPHFDQLVPR(VVLPSOHPHQWHTXHODPRWLYDFLyQSRU
HQFRQWUDUHOPHFDQLVPRGHVFRQRFLGRVXSHUDDRWURVLQWHUHVHV³6LIXpUDPRVEXVFDGRUHV
GHRURQRGXGDUtDHQGDUWHXQDSLVWDIDOVDSHURSHUVHJXLPRVDOJRVXSHULRU´OHGHFtD
3ODWyQD6yFUDWHVHQXQGLiORJR
6LORVSUyORJRVQRVHOHHQ¢SRUTXpDFFHGtHQWRQFHVDHVFULELUHVWHFXDQGRDQWHULRU-
PHQWHEDViQGRPHHQHVDSUHPLVDPHQHJXp3DUDIUDVHDQGRD$OIUHGR/DQDULFXDQGR
HVFULELyHOSUyORJRGHODYHUVLyQFDVWHOODQDGHEl PulmónGH-RPURHGLJRSRUTXH
PHORSLGLy*HOSLTXLHQJXVWDFRPRRGHOD³SRHVtDGHODPHGLFLQD´
HORACIO E. CINGOLANI
51. 19
Fisiopatología de
las dislipemias 1
5HJLQD:LNLQVNL/DXUD6FKUHLHU)HUQDQGR%ULWHV*DEULHOD%HUJ9DOHULD=DJR
Los diferentes tipos de dislipemias, como el aumento de
colesterol-LDL y el descenso del colesterol-HDL, cons-
WLWXHQIDFWRUHVGHULHVJRPDRUHVELHQFRQRFLGRVTXH
están fuertemente relacionados con la aterosclerosis.1 En
ORV~OWLPRVDxRVORVPHFDQLVPRVTXHSURGXFHQGLVOLSH-
PLDVVHKDQDFODUDGRPHGLDQWHHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHV
FOtQLFRVGHFLVLYRVHOORFRQGXMRDODDSOLFDFLyQGHPHMR-
UHVWUDWDPLHQWRVGLHWDULRVIDUPDFROyJLFRVDODDGRSFLyQ
de estilos de vida más saludables.
3DUDGHVFULELUOD¿VLRSDWRORJtDGHODVGLVOLSHPLDVHV
necesario referirse a los factores involucrados: las lipo-proteínas
plasmáticas, las enzimas que participan en su
metabolismo, los receptores tisulares de las lipoproteínas,
las proteínas transportadoras de lípidos y las hormonas que
UHJXODQWDQWRODDFWLYLGDGHQ]LPiWLFDFRPRODVtQWHVLVGH
lipoproteínas y sus receptores.
Familias de lipoproteínas
Las diferentes IDPLOLDVGHOLSRSURWHtQDV/3
59. Las dislipemias siempre se asocian con alteraciones en
el metabolismo de las lipoproteínas que transportan a los
GLYHUVRVOtSLGRV$VtODKLSHUWULJOLFHULGHPLDHQDXQDVHVWi
OLJDGDDODKLSHUTXLORPLFURQHPLDHODXPHQWRPRGHUDGRGH
WULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVFRUUHVSRQGHDODXPHQWRGH9/'/
ODHOHYDFLyQGHOFROHVWHUROVHSURGXFHFRQLQFUHPHQWRHQ
LDL. Las alteraciones en HDL no siempre se visualizan
HQHOSHU¿OGHOtSLGRVSRUORTXHHVKDELWXDOUHIHULUVHDO
colesterol transportado en LDL o en HDL como marca-dores
clínicos de las concentraciones en las moléculas de
LDL y HDL, respectivamente.
Por lo tanto, conceptualmente las dislipemias son
siempre dislipoproteinemias 2, si bien por razones meto-
GROyJLFDVVHVXHOHPHGLUWULJOLFpULGRVVLQGLIHUHQFLDUHQ
TXpOLSRSURWHtQDVHWUDQVSRUWDQ
61. DVtFRPRFROHVWHUROHQ/'/FROHV-
WHUROHQ+'/SRUVHSDUDGR5HFLHQWHPHQWHVHDJUHJyHO
cálculo del colesterol-no HDL, que es el colesterol trans-portado
en las lipoproteínas que contienen Apo B, porque
WRGDVHVWDVVRQDWHURJpQLFDV
(OOLSLGRJUDPDHOHFWURIRUpWLFRSHUPLWHVHSDUDUORVTXL-
ORPLFURQHVODV/'/ODV9/'/ODV+'/(QFRQMXQWR
todos los resultados de un estudio químico y electroforéti-co
convencional permiten detectar las dislipoproteinemias
FXDQWL¿FDUODV6LQHPEDUJRORVSDUiPHWURVPHQFLRQDGRV
SXHGHQVHUHQJDxRVRVVLODVOLSRSURWHtQDVHVWiQDOWHUDGDV
HQVXFRPSRVLFLyQTXtPLFDHOFROHVWHUROTXHFRQWLHQHQ
no representa su componente típico. Este punto se tratará
PiVDGHODQWHHQHOtWHP³0RGL¿FDFLRQHVFXDOLWDWLYDVGH
ODVOLSRSURWHtQDV´
(QODFODVL¿FDFLyQGHODVGLVOLSRSURWHLQHPLDVVHGLIH-
rencia a las primariasTXHVHGHEHQDDOWHUDFLRQHVJHQp-
ticas en las apoproteínas, enzimas y/o receptores, y las que
son secundarias a otros síndromes y enfermedades. Las
secundarias son mucho más frecuentes que las primarias,
pero estas últimas ayudan a dilucidar los mecanismos de
muchas alteraciones.
Dislipoproteinemias
Las hiperquilomicronemias primarias se producen por
DXVHQFLDRGp¿FLWHQODDFWLYLGDGGHODOLSRSURWHtQDOLSD-
VDFRQDXPHQWRGHWULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVTXHSXHGHQ
VREUHSDVDUXQDFRQFHQWUDFLyQGHPJGO$VXYH]OD
actividad de la lipoproteína lipasa depende de la síntesis
de la proteína enzimática que puede ser defectuosa por
GLYHUVRVHUURUHVJHQpWLFRV3 o por falta de Apo C-II que es
la apoproteína que determina el anclaje de los quilomicro-
QHVODV9/'/DODHQ]LPDSHUPLWHHOFDWDEROLVPRGH
ORVWULJOLFpULGRV(QDPERVFDVRVHOJUDQWDPDxRGHODV
partículas lipoproteicas precursoras no facilita su entrada
62. Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
Figura 1.1: Metabolismo de las lipoproteínas con apoproteína B. Los quilomicrones se sintetizan en el enterocito; en el plasma se convierten en
remanentes de quilomicrones por acción de la lipoproteína lipasa (LPL) que hidroliza sus triglicéridos. La enzima es activada por la insulina con
apoproteína C-II (Apo C-II) como cofactor. Los remanentes son captados por los receptores específicos hepáticos (LRP). Por otra parte, en el
hígado se sintetizan triglicéridos endógenos (TG) y apoproteína B100 (ApoB), para conformar las VLDL. Una vez secretada, esta lipoproteína
se degrada en el plasma por acciones sucesivas de la LPL y de la lipasa hepática (LH), conduciendo a la formación de lipoproteína de densidad
intermedia y LDL, las que pueden ser captadas por los receptores de LDL (R-LDL) hepáticos o extrahepáticos. Existe interacción entre las
lipoproteínas con Apo B (VLDL, IDL y LDL) y las HDL, intercambiando moléculas de colesterol (col) y TG. En este proceso interviene la proteína
de transferencia de colesterol esterificado (CETP), contribuyendo al remodelamiento de las lipoproteínas. En el esquema se representa este
intercambio solamente con VLDL.
Tabla 1.1: Características principales de las lipoproteínas
Lipoproteína Densidad (g/ml) Movilidad
20
electroforética
Tamaño
(nm)
Lípido
mayoritario
Apoproteínas
principales
Quilomicrón 0,95 Origen 100-1000 TG B48,C-II,C-III,E
VLDL 0,95-1,006 pre-β 30-70 TG B100,C-II,C-III,E
IDL 1,006-1,019 β 25 TG / COL B100,E
LDL 1,019-1,063 β 20 COL B100
HDL 1,063-1,210 α 9 FL / COL A-I,A-II,C-I,C-II, C-III, E
Lp(a) 1,055-1,120 pre-β1 25 COL (a),B100
VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad; IDL, lipoproteínas de densidad intermedia; LDL, lipoproteínas de baja densidad; HDL, lipoproteínas de alta densidad; LP(a),
lipoproteína a; TG, triglicéridos; COL, colesterol; FL, fosfolípidos
63. $3Ë78/2 ‡Fisiopatologia de las dislipemias
Figura 1.2: Transporte inverso del colesterol. El colesterol (COL) libre fluye de las células de los tejidos periféricos a través del transportador
ATP Binding Cassette clase A tipo 1 (ABCA1) y es captado por la preȕ1-HDL, para cuya generación su precursora la preȕ0-HDL recibiría
componentes de superficie (fosfolípidos, FL) provenientes de la lipólisis de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (TG), tanto quilomicrones
como lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), a cargo de la enzima lipoproteína lipasa (LPL). La preȕ1-HDL aumenta su peso molecular,
convirtiéndose así en la preȕ2-HDL, sobre la que actúa la enzima lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT) esterificando el COL y generando
primero HDL3 y luego HDL2. Sobre la HDL2 actúa la proteína transportadora de colesterol esterificado (CETP) que intercambia colesterol
esterificado (CE) y TG entre HDL y lipoproteínas con apoproteína B. De esta manera, se genera una HDL enriquecida en TG, que es buen
sustrato de la enzima lipasa hepática (LH). Como resultado de la acción de la LH se regeneran las partículas preȕ0-HDL y se forma una
partícula de HDL remanente, que transfiere selectivamente su contenido de CE a las células hepáticas a través del Scavenger Receptor,
clase B tipo I (SRBI).
Figura 1.3: Acciones de la lipasa hepática sobre las lipoproteínas. Se observa el efecto estimulatorio de la insulina, andrógenos, progesterona
y T3 y la inhibición producida por los estrógenos.
21
64. Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
Tabla 1.2: Receptores y transportadores involucrados en el metabolismo lipoproteico
Receptor/ Transportador Localización Función Ligando
B:E / LDL Hígado
DOVXEHQGRWHOLRSHURFXDQGRODGH¿FLHQFLDGHODHQ]LPD
es parcial, los remanentes de quilomicrones y las IDL son
GHWDPDxRPXFKRPHQRUVRQULFDVHQFROHVWHUROSXHGHQ
atravesar la barrera endotelial.4/RViFLGRVJUDVRVOLEUHV
que se producen in situDOGHJUDGDUVHORVWULJOLFpULGRV
injurian el endotelio y facilitan el pasaje de remanentes
H,'/TXHVRQDWUDSDGRVHQORVPRQRFLWRVPDFUyIDJRV
VHUHWLHQHQHQHOVXEHQGRWHOLRXDQGRODFRQFHQWUDFLyQ
GHORVWULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVVHHQFXHQWUDDOUHGHGRUGH
PJGOHOULHVJRPDRUSDUDORVSDFLHQWHVHVXQD
SDQFUHDWLWLVDJXGDSRUORTXHVHGHEHSUHVFULELUXQDGLHWD
PXEDMDHQJUDVDVHQVXUHHPSOD]RiFLGRVJUDVRVGH
cadena mediana que se absorben por vía porta evitando
la síntesis de quilomicrones.
22
La disbetalipoproteinemia familiar se produce en los
LQGLYLGXRVKRPRFLJRWRVSDUDXQDLVRIRUPDGH$SR(OD
$SR('LFKRVSDFLHQWHVWLHQHQXQDF~PXORGHUHPDQHQ-
WHVGHTXLORPLFURQHVGH,'/TXHVHYHQHQHOOLSLGRJUDPD
HOHFWURIRUpWLFRFRPRXQDEDQGDKHWHURJpQHDDQFKDHQ
OD]RQDEHWD(VRVSDFLHQWHVVXHOHQH[SUHVDUODDQRPDOtD
HQODMXYHQWXGTXHVHH[DFHUEDHQSUHVHQFLDGH'LDEHWHV
PHOOLWXVRKLSRWLURLGLVPR/RVWULJOLFpULGRVGHORVTXLOR-
PLFURQHVODV9/'/VHGHJUDGDQQRUPDOPHQWHSRUHO
HIHFWRFDWDEyOLFRGHODOLSRSURWHtQDOLSDVD/RVUHPDQHQWHV
GHTXLORPLFURQHVODV,'/TXHVHJHQHUDQSRVHHQ$SR
%$SR%QRUPDOHVSHURSUHVHQWDQDPERVDOHORV
GHOD$SR(LVRIRUPD(TXHQRHVELHQUHFRQRFLGDSRU
los receptores hepáticos LRP. En consecuencia, se produ-
FHXQDDFXPXODFLyQGHHVWRVUHPDQHQWHVSODVPDWXUELR
DXPHQWRGHWULJOLFpULGRVFROHVWHURO/DGLVOLSHPLDVH
acentúa en condiciones posprandiales y es probadamente
DWHURJpQLFD(VLPSRUWDQWHGHVWDFDUTXHVXGLDJQyVWLFR
es relativamente fácil y que los pacientes con disbetali-
SRSURWHLQHPLDSULPDULDRWLSR,,,GHODFODVL¿FDFLyQGH
Fredrickson et al. 2UHVSRQGHQDOWUDWDPLHQWRFRQ¿EUDWRV
(QWUHODVDOWHUDFLRQHVJHQpWLFDVPHMRUFRQRFLGDVVHHQ-
cuentran las hipercolesterolemias familiares, que consti-
WXHQXQFRQMXQWRKHWHURJpQHRGHDOWHUDFLRQHVHQORVJHQHV
$32%HQVXVUHFHSWRUHVFRQDXPHQWRHQHOULHVJRFDU-
diovascular. 5
/DKLSHUFROHVWHUROHPLDSULPDULDHQKRPRFLJRWRVFRQ
Gp¿FLWDEVROXWRGHUHFHSWRUHVGH/'/WLHQHXQDLQFLGHQ-
FLDGHXQRSRUPLOOyQGHKDELWDQWHVORVSDFLHQWHVTXH
SUHVHQWDQFLIUDVGHFROHVWHURO/'/FHUFDQDVDPJ
dl de plasma, sufren infartos de miocardio entre la primera
VHJXQGDGpFDGDVGHYLGD/RVSDFLHQWHVKHWHURFLJRWRV
tienen alrededor de la mitad de receptores de LDL y con-
FHQWUDFLRQHVGHFROHVWHURO/'/GHDOUHGHGRUGHPJGO
6XULHVJRDWHURJpQLFRHVPXHOHYDGRSHURPHMRUDQFRQOD
DGPLQLVWUDFLyQGHHVWDWLQDVSRUTXHWLHQHQUHFHSWRUHV/RV
pacientes con hipercolesterolemia que poseen receptores
TXHIXHURQWUDWDGRVFRQVLPYDVWDWLQDGLVPLQXHURQVLJ-
QL¿FDWLYDPHQWHODPRUWDOLGDGHQHO(VWXGLR66
Las alteraciones en la Apo B100 son más frecuentes y
YDULDEOHVGHELGRDOJUDQQ~PHURGHSROLPRU¿VPRVGHOD
DSRSURWHtQDTXHGLVPLQXHQVXD¿QLGDGFRQORVUHFHSWRUHV
HVSHFt¿FRVGH/'/(OFROHVWHURO/'/HVGHDOUHGHGRUGH
PJGO/DGL¿FXOWDGPHWRGROyJLFDSDUDODGHWHFFLyQGH
Apo B alteradas en laboratorios convencionales y la pobre
UHODFLyQFRVWREHQH¿FLRTXHUHVXOWDUtDGHOHVWXGLRJHQpWLFR
de sus posibles portadores hacen que la incidencia en las
diferentes poblaciones sea incierta.
La enfermedad de TangierVHSURGXFHSRUGp¿FLWGHO
WUDQVSRUWDGRU$%$/DDFXPXODFLyQGHFROHVWHUROHQ
WHMLGROLQIRLGHQRVHUtDDWHURJpQLFDSHURORVSDFLHQWHV
SUHVHQWDQGLVPLQXFLyQHQFROHVWHURO+'/(QXQHVWXGLR
UHDOL]DGRHQ'LQDPDUFDORVUDURVSDFLHQWHVKHWHURFLJRWRV
SDUDODPXWDFLyQ..1SUHVHQWDURQGHOGREOHDOWULSOH
GHULHVJRGHLVTXHPLDGHOPLRFDUGLRTXHORVQHJDWLYRVXQD
YH]FRUUHJLGRVORVGDWRVSRUFROHVWHURO+'/WDEDTXLVPR
GLDEHWHVHKLSHUWHQVLyQDUWHULDO7
Los aumentos en el número de partículas de HDL pueden
VHUEHQH¿FLRVRVFRPRHQODhiperalfalipoproteinemia que
FRQ¿HUHORQJHYLGDGDODIDPLOLDSRUWDGRUD7DPELpQH[LVWH
Tejidos extrahepáticos
Endocitosis de lipoproteínas
típicas
IDL, LDL, HDL c/ Apo E
(Apo B100 y E)
E / LRP Hígado
Músculo
Tejido adiposo
Macrófago
Endocitosis de lipoproteínas
típicas
Quilomicrón remanente, IDL,
HDL c/ Apo E (ApoE)
SCAVENGER Macrófago Endocitosis de lipoproteínas
modificadas
IDL,
LDL modificada, Lp(a), ȕ-VLDL
ABCA1 Tejidos extrahepáticos Eflujo de colesterol libre HDL
(Apo A-I)
SRB-I Hígado
Gónadas
Glándula adrenal
Captación aelectiva de
colesterol esterificado
HDL
(Apo A-I)
ABCA1, ATP Binding Cassette clase B tipo 1; SRB-I. Scavenger Receptor clase B tipo I; VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad; IDL, lipoproteínas de densidad
intermedia; LRP, receptores específicos hepáticos; LDL, lipoproteínas de baja densidad; HDL, lipoproteínas de alta densidad; LP(a), lipoproteína a
65. $3Ë78/2 ‡Fisiopatologia de las dislipemias
23
XQDPXWDFLyQFRQGLVPLQXFLyQHQODFDQWLGDGGHSDUWtFXODV
GH+'/TXHVLQHPEDUJRHVEHQH¿FLRVD6HWUDWDGHODPX-
WDFLyQJHQpWLFDQDWXUDOFRQRFLGDFRPRA-I Milano. Apo A-I
Milano ocurre en la secuencia de aminoácidos de Apo A-I por
UHHPSOD]RGHFLVWHtQDSRUDUJLQLQD/RVSRUWDGRUHVSUHVHQWDQ
concentraciones plasmáticas muy bajas de HDL, pero lejos
GHDXPHQWDUHOULHVJRGLVPLQXH(QWUDEDMRVUHFLHQWHVVH
SURSRQHODLQIXVLyQGH+'/FRQ$SR$,0LODQRSDUDGLV-
minuir la reestenosis. Apo A-I Milano humana recombinante
mejora el transporte inverso de colesterol, aumenta la capaci-
GDGDQWLR[LGDQWHGHOD+'/PHMRUDODGLVIXQFLyQHQGRWHOLDO
WRGRORFXDOLQGXFHODUHJUHVLyQGHODSODFD(VWRVKDOOD]JRV
VXJLHUHQXQDLQWHUHVDQWHYtDWHUDSpXWLFD8
/DGLVPLQXFLyQHQHOQ~PHURGHSDUWtFXODVGH+'/
GHODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHFROHVWHURO+'/HQOD
hipoalfalipoproteinemia familiar disminuyen su efecto
SURWHFWRUDQWLDWHURJpQLFR(VWHGHVFHQVRREHGHFHDGLIH-
UHQWHVHUURUHVPHWDEyOLFRV/DIDOWDGHDFWLYLGDGGHODOH-
FLWLQDFROHVWHURODFLOWUDQVIHUDVDLPSLGHODHVWHUL¿FDFLyQ
de la mayor parte del colesterol plasmático y por ende, el
WUDQVSRUWHLQYHUVRGHOFROHVWHUROGHVGHORVWHMLGRVDOKtJD-
do. Las partículas de HDL permanecen detenidas en su
IRUPDQDFLHQWHGLVFRLGDOVHLPSLGHVXIXQFLyQGHUHFHS-
FLyQGHOFROHVWHUROHVWHUL¿FDGRVXHYROXFLyQKDFLDIRUPDV
JOREXODUHVPiVHVWDEOHV/DHQIHUPHGDGGHOojo de pesca-do
DOXGHDODDSDULFLyQGHFDWDUDWDVHQHVWRVSDFLHQWHVTXH
presentan concentraciones muy bajas de colesterol-HDL,
DXPHQWRGHWULJOLFpULGRVFRQGH¿FLHQFLDWRWDORSDUFLDOHQ
la actividad de lecitina colesterol aciltransferasa. 9-10
Dislipoproteinemias secundarias
Cada una de las dislipoproteinemias primarias es un mo-delo
que ayuda a dilucidar los mecanismos responsables
GHODVDOWHUDFLRQHVHQHOSHU¿OOLSRSURWHLFRHQQXPHURVDV
HQIHUPHGDGHVVtQGURPHV6LQHPEDUJRODYDULDELOLGDG
GHODVFRQGLFLRQHVPHWDEyOLFDVGHORVSDFLHQWHVFRQGL-
FLRQDORVSHU¿OHVSRUORWDQWRORVHQIHUPRVSUHVHQWDQ
alteraciones diversas, aunque la enfermedad de base sea
ODPLVPD(VGHQRWDUTXHSXHGHQH[LVWLUDXPHQWRVHQOD
FRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHOLSRSURWHtQDVDWHURJpQLFDV
FRPR/'/,'/R9/'/VLQTXHVHDOWHUHODFRPSRVLFLyQ
GHFDGDSDUWtFXODDVtFRPRGLVPLQXFLyQHQODFRQFHQWUD-
FLyQGH+'/6LQHPEDUJRODVPRGL¿FDFLRQHVFXDOLWDWLYDV
HQODFRPSRVLFLyQHQOtSLGRVDSRSURWHtQDVFRQVWLWXHQ
PiVODUHJODTXHODH[FHSFLyQ
Modificaciones cualitativas
de las lipoproteínas
(QFDGDIDPLOLDGHOLSRSURWHtQDVH[LVWHQVXEWLSRVTXHVH
caracterizan por un menor intervalo de densidades, por
VXFRPSRVLFLyQOLStGLFDDSRSURWHLFDVXHVWUXFWXUDVX
GLIHUHQWHD¿QLGDGSRUORVUHFHSWRUHV¿VLROyJLFRVTXHHV-
tán asociados a alteraciones en la actividad de las enzi-mas
lipoproteína lipasa, lipasa hepática, lecitina colesterol
aciltransferasa y las proteínas transportadoras de coleste-
UROHVWHUL¿FDGRWULJOLFpULGRVIRVIROtSLGRVXDQGRODV
lipoproteínas presentan alteraciones cualitativas, predo-
PLQDQORVVXEWLSRVDQyPDORVTXHSDUWLFLSDQHQSURFHVRV
DWHURJpQLFRVSRUTXHGLVPLQXHVXFDSWDFLyQHQUHFHSWRUHV
KRPHRVWiWLFRVDXPHQWDODLQWHUQDOL]DFLyQHQPDFUyIDJRV
a través de receptores barredores que permiten la entrada de
ODVOLSRSURWHtQDVTXHFRQWLHQHQ$SR%/RViFLGRVJUDVRV
libres son transportados por albúmina y pueden injuriar el
endotelio vascular.
Subtipos de VLDL: Cuando aumenta la insulina y la
JOXFRVDVHSURGXFHQ9/'/JUDQGHVFDUJDGDVGHWULJOL-
FpULGRVTXHVHOLJDQDODOLSRSURWHtQDOLSDVDXQLGDDORV
HQGRWHOLRVYDVFXODUHV(OGRPLQLRFHQWUDOKLGURIyELFRGH
9/'/VHGHJUDGDODOLSRSURWHtQDOLSDVDVHGHVSUHQGH
SDUDXQLUVHD9/'/FLUFXODQWH(ODXPHQWRGHiFLGRVJUD-
sos libres abre una brecha en el endotelio que permite el
SDVDMHGHOSURGXFWRGHGHJUDGDFLyQTXHHV,'/
(OLQFUHPHQWRHQiFLGRVJUDVRVDXPHQWDODVtQWHVLVKH-
SiWLFDGH$SR%'DGRTXHFDGDSDUWtFXODGH9/'/FRQWLH-
ne una sola copia de Apo B, cuando se produce más Apo
B, se vierte al plasma un número mayor que el normal de
SDUWtFXODVPiVSHTXHxDVGH9/'/6LHODSRUWHGLHWDULR
de colesterol es alto, estas partículas también pueden te-
QHUXQDPDRUFDUJDGHFROHVWHURO'HPDQHUDTXHODUHOD-
FLyQFROHVWHURO9/'/WULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVHVPDRU
TXH/DV9/'/FDUJDGDVGHWULJOLFpULGRVWLHQHQPDRU
D¿QLGDGSRUODOLSRSURWHtQDOLSDVDTXHODV9/'/ULFDVHQ
colesterol.113RUORWDQWRODV9/'/ULFDVHQWULJOLFpULGRV
LQMXULDQHOHQGRWHOLRYDVFXODUSRUTXHOLEHUDQiFLGRVJUD-
VRVPLHQWUDVTXHODV9/'/ULFDVHQFROHVWHUROVHXQHQD
FpOXODVVXEHQGRWHOLDOHV$PEDVVRQDWHURJpQLFDV
Subtipos de IDL: Los diferentes subtipos dependen de
OD9/'/SUHFXUVRUDGHODDFWLYLGDGGHODOLSRSURWHtQDOLSDVD
y de la lipasa hepática. Estas características se comprueban
FXDQGRVHSHUIXQGHP~VFXORHVTXHOpWLFRGHUDWDFRQ9/'/
XQPRGHORTXHSHUPLWHFDUDFWHUL]DU,'/JHQHUDGDVSRUHO
solo efecto de la lipoproteína lipasa muscular. 12 Cuando la
,'/VHJHQHUDHQFRQGLFLRQHVJHQpWLFDVXKRUPRQDOHVTXH
inhiben parcial o totalmente la lipasa hepática, las partículas
QRVHGHJUDGDQD/'/WtSLFDVFRQVHUYDQPDRUFDQWLGDG
GHWULJOLFpULGRVGH$SR,,,(QFRQGLFLRQHVQRUPDOHV
ODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHFROHVWHURO,'/HQDXQDVHV
GHDOUHGHGRUGHPJGOSHURDXPHQWDVLUHWLHQH$SR,,,
TXHLPSLGHVXLQWHUDFFLyQFRQORVUHFHSWRUHV/'/KHSiWLFRV
RH[WUDKHSiWLFRVSRUTXHHVWiQDOWHUDGRVODIRUPDHOWDPDxR
de la partícula. También inhibe la lipoproteína lipasa, pero
QRLPSLGHVXFDSWDFLyQSRUFpOXODVHQHOVXEHQGRWHOLR6X
FRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDDXPHQWDHQFRQGLFLRQHVSRVSUDQ-
diales13, en diabéticos de ambos tipos 13-14HQODLQVX¿FLHQFLD
renal, sobre todo en enfermos hemodializados 15, en mujeres
posmenopáusicas16 y en el hipotiroidismo. 17-18
66. Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
Subtipos de LDL:/DKHWHURJHQHLGDGHQHOWDPDxR
FRQWHQLGRHQFROHVWHUROWULJOLFpULGRVHQWUHODVSDUWtFXODV
GH/'/HVXQIDFWRULPSRUWDQWHHQHOSURFHVRDWHURJpQLFR
19 /DV/'/DWtSLFDVSRUVHUGHPHQRUWDPDxRODVJOLFRVLOD-
das en los diabéticos20ODV/'/FDUJDGDVFRQWULJOLFpULGRV
HQORVSDFLHQWHVFRQGp¿FLWJHQpWLFRRDGTXLULGRGHOLSDVD
hepática 21, las LDL carbamiladas en los pacientes urémi-
FRVODV/'/SHTXHxDVGHQVDVIUHFXHQWHVHQORVSDFLHQWHV
KLSHUWULJOLFHULGpPLFRVWLHQHQHQFRP~QTXHVRQPDOUHFR-
QRFLGDVSRUVXVUHFHSWRUHV¿VLROyJLFRVVHLQWHUQDOL]DQHQ
PRQRFLWRVPDFUyIDJRVHQHOVXEHQGRWHOLRYDVFXODUVRQ
PiVR[LGDEOHV(VWDVSDUWtFXODVFRQWULEXHQDODJHQHUD-
FLyQGHVXVWDQFLDVFLWRWy[LFDVVHXQHQDSURWHRJOLFDQRV
GHSRVLWDQFROHVWHUROHQPDFUyIDJRV
LDL pequeñas y densas:/DKHWHURJHQHLGDGGH/'/
ODSUHVHQFLDGHVXEIUDFFLRQHVGHGLiPHWURSHTXHxR
GHQVLGDGJPOVHDVRFLDQDODXPHQWRHQVX
DWHURJHQLFLGDG/'/GHHVWDVFDUDFWHUtVWLFDVVHSUHVHQ-
WDQHQPDRUSRUFHQWDMHDOFDQ]DQGRHOGHOWRWDOGH
LDL y triplicando los valores normales en los pacientes
FRQUHVLVWHQFLDDODLQVXOLQDKLSHUWULJOLFHULGHPLDGHVFHQ-
VRGH+'/KLSHUWHQVLyQDUWHULDOREHVLGDGDEGRPLQDO
(QQXHVWURODERUDWRULRVHGHVDUUROOyYDOLGyXQPpWRGR
TXHSHUPLWHGHWHUPLQDUODSURSRUFLyQGH/'/SHTXHxDV
GHQVDVHQUHODFLyQD/'/WRWDOHVHVWDEOHFLpQGRVHORV
puntos de corte mediante curvas ROC.
/DFLWRWR[LFLGDGDWHURJHQLFLGDGGH/'/VHLQFUH-
PHQWDQFXDQGRHVR[LGDGDHQODSDUHGDUWHULDOSURFHVR
que requiere del pasaje de LDL a través del endotelio
PDUFDGRSRUVXXQLyQDIRVIROLSDVD$/DXQLyQDSUR-
WHRJOLFDQRVODVWRUQDPiVVXVFHSWLEOHVDOHVWUpVR[LGD-
WLYRSRUH[SRVLFLyQDUDGLFDOHVOLEUHVSURYHQLHQWHVGH
ODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVPRQRFLWRVPDFUyIDJRVFpOXODV
musculares lisas. 23 /'/WDPELpQHVVXVFHSWLEOHDODR[L-
GDFLyQGHDFXHUGRDODGLVWULEXFLyQGHiFLGRVJUDVRVQ
SROLLQVDWXUDGRVHQORVWULJOLFpULGRVIRVIROtSLGRVpVWH-
UHVGHFROHVWHURO6XFRQWHQLGRHQYLWDPLQD(OHFRQ¿HUH
resistencia. En el plasma, la vitamina C, los beta-carote-nos,
24
el ácido úrico, el selenio, entre otros, actúan como
DQWLR[LGDQWHVODKHPRJORELQDOLEUHVHUtDSURR[LGDQWH
(QSODVPDWHMLGRVGLIHUHQWHVLVRIRUPDVGHVXSHUy[LGR
GLVPXWDVDLQKLEHQVXR[LGDFLyQ24-27 Hay que tomar en
FXHQWDTXHHOiFLGR~ULFRWLHQHXQDDFFLyQGXDOHQEDMDV
concentraciones que podrían presentarse en el escenario
VXEHQGRWHOLDOHVSURR[LGDQWHPLHQWUDVTXHVXHOHYDFLyQ
HQSODVPDWLHQHHIHFWRDQWLR[LGDQWH28
'DGRTXHODR[LGDFLyQVHSURGXFHHQODSDUHGDUWHULDO
TXHHOUHWRUQRGHODV/'/R[LGDGDVDOSODVPDHVHVFDVR
KHPRVSUREDGRODVXVFHSWLELOLGDGGH/'/DODR[LGDFLyQ
SRULQFXEDFLyQin vitro con Cu, desarrollando una técnica
TXHPLPHWL]DODR[LGDFLyQSRULQFXEDFLyQFRQFpOXODV
permite establecer puntos de corte mediante curvas ROC
para diversos marcadores. En pacientes con enfermedad
FDUGLRYDVFXODUDWHURVFOHUyWLFDKHPRVHQFRQWUDGR/'/PR-
GL¿FDGDVULFDVHQWULJOLFpULGRVPiVVXVFHSWLEOHVDODR[L-
GDFLyQSRUVXPDRUSURGXFFLyQGHVXVWDQFLDVUHDFWLYDVDO
iFLGRWLREDUELW~ULFRPDORQGLDOGHKLGRHKLGUR[LQRQHODO
72. VXFRQ-
FHQWUDFLyQSODVPiWLFD$PEDVFDUDFWHUtVWLFDVHVWiQJH-
néticamente determinadas, por lo que se pueden realizar
estudios trasversales que incluyan estos parámetros, ya
que se supone que no habrá cambios debidos a la edad
RDODPELHQWHTXHH[LMDQSODQWHRVGHWLSRSURVSHFWLYR
(OSDSHO¿VLROyJLFRGH/3D
74. SRQHD
prueba los estudios realizados con métodos inmunoenzi-máticos
o nefelométricos, ya que los hace dependientes del
tipo de anticuerpos utilizados. Por lo tanto, es necesario eva-luarlos
con cuidado porque no dan resultados comparables.
6LQHPEDUJRODPDRUSDUWHGHORVHVWXGLRVFDVRFRQ-
WUROPXHVWUDQTXHQLYHOHVHOHYDGRVGH/3D
75. HQSODVPD
HVWiQDVRFLDGRVFRQVtQGURPHVDWHURHVFOHUyWLFRV3DUDGH¿-
nir el punto de corte se debe tener en cuenta que las pobla-
FLRQHVFDXFiVLFDVSUHVHQWDQXQDGLVWULEXFLyQQRJDXVVLDQD
VHVJDGDDODL]TXLHUGDHQWDQWRTXHHQDIURDPHULFDQRVSRU
HMHPSORODGLVWULEXFLyQHVJDXVVLDQD(QQXHVWUDSREOD-
FLyQKHPRVHQFRQWUDGRGLVWULEXFLyQVHVJDGDDODL]TXLHU-
da. Las diferencias entre poblaciones hacen necesarios los
estudios locales y muestran también que los valores altos
HQODSREODFLyQJHQHUDOVRQHVFDVRV/RVYDORUHVVXJHUL-
GRVFRPRSDWROyJLFRVVRQORVVXSHULRUHVDPJGO3RU
RWURODGRVHKDSUREDGRVLQGXGDVTXH/3D
76. !PJGO
es un marcador de enfermedad cardiovascular precoz en
KRPEUHVPHQRUHVGHDxRVSHURQRHQPXMHUHV1RKD
WUDWDPLHQWRDFHSWDGRSDUDODHOHYDFLyQGH/3D
78. $3Ë78/2 ‡Fisiopatologia de las dislipemias
25
no a Apo A-II. 33(VWHVHJXQGRPHFDQLVPRSXHGHPHGLUVH
LQFOXHQGR+'/HQHOVLVWHPDGHLQFXEDFLyQGH/'/FRQ
Cu. En nuestro laboratorio, encontramos que HDL en
FRQGLFLRQHVQRUPDOHVWLHQHHIHFWRLQKLELGRUVREUHODR[L-
GDFLyQGH/'/TXHODYLWDPLQD(TXHFRQWLHQHSDUWLFLSD
HQHVWHIHQyPHQR1RREVWDQWHODVSDUWtFXODVDWtSLFDVGH
+'/QRVRQWDQH¿FDFHVFRPRDQWLR[LGDQWHV34-35
El pool de HDL se enriquece con productos de la super-
¿FLHGH9/'/ROHVWHUROOLEUH$SR,,$SR,,,$SR(
SHURQR$SR%VHWUDQV¿HUHQD+'/SURPRYLHQGRODWUDQV-
IRUPDFLyQGHODV+'/GLVFRLGDOHVKHSiWLFDVQDFLHQWHVD+'/
HVIpULFDV(QHVWHSURFHVRLQWHUYLHQHQ/$7TXHHVWHUL¿FD
el colesterol y la proteína transportadora de colesterol este-
UL¿FDGR(73
79. TXHFLUFXODQHQHOSODVPDHQHOFRPSOHMR
SRROGH+'/6LQHPEDUJRVLHOSRROGH9/'/HVWiH[SDQ-
GLGRVLODDFWLYLGDGGH/3/HVEDMDSRUGp¿FLWGHLQVXOLQD
o resistencia insulínica, el proceso de enriquecimiento del
pool de HDL será menor y el colesterol-HDL se encontrará
bajo. Por estas razones, la mayor parte de los pacientes hi-
SHUWULJOLFHULGpPLFRVSUHVHQWDFRQFHQWUDFLRQHVSODVPiWLFDV
de colesterol-HDL inferiores a las deseables. En estas con-diciones
el transporte de colesterol desde las membranas
FHOXODUHVDOKtJDGRVHHQFXHQWUDGLVPLQXLGR6RQIDFWRUHV
LPSRUWDQWHVHQHVWDIDOODHOGp¿FLWHQODDFWLYLGDGGH/$7
TXHGLVPLQXHODHVWHUL¿FDFLyQGHOFROHVWHUROOD(73TXH
WUDQV¿HUHWULJOLFpULGRVDODV+'/FXDQGRHOSRROGH9/'/
HVWiH[SDQGLGRODDOWHUDFLyQJHQpWLFDGH$SR$,TXHHVOD
apoproteína estructural de HDL. 36 Apo A-I es responsable de
ODDFFLyQDQWLR[LGDQWHGH+'/GHVXSDSHOHQHOWUDQVSRUWH
inverso del colesterol. En cambio, Apo A-II no es efectiva,
SRUORWDQWRODUHODFLyQ$SR$,$SR$,,GHEHUtDVHUDOWD
SDUDTXHODVOLSRSDUWtFXODVGH+'/VHDQDQWLDWHURJpQLFDV
/DV+'/R[LGDGDVQRSRVHHQHQLJXDOPHGLGDTXHODV
QRUPDOHVHOHIHFWRDQWLDWHURJpQLFRTXHIDFLOLWDODFDS-
WDFLyQGHFROHVWHUROHVWHUL¿FDGRHQORVUHFHSWRUHV65%,
(VWHVHJXQGRPHFDQLVPRSXHGHPHGLUVHLQFOXHQGR+'/
HQHOVLVWHPDGHLQFXEDFLyQGH/'/FRQX. En nuestro
laboratorio, encontramos que HDL tiene efecto inhibidor
VREUHODR[LGDFLyQGH/'/TXHODYLWDPLQD(TXHFRQ-
WLHQHSDUWLFLSDHQHVWHIHQyPHQR2WURVIDFWRUHVDQWLR[L-
GDQWHVVRQODSDUDR[RQDVDODDFHWLOKLGURODVDGHOIDFWRU
activador de plaquetas. 37-39
Por otro lado, la HDL se une al heparansulfato de la
membrana de la célula endotelial, a manera de un escu-
GRTXHLQKLEHODXQLyQGH/'/ORTXHVXJLHUHTXHSXHGH
impedir su pasaje al subendotelio donde se realizan los
IHQyPHQRVGHR[LGDFLyQ
Fisiopatología de las dislipemias
secundarias más frecuentes
Diabetes mellitus tipo 2
(OGp¿FLWHQODVHFUHFLyQGHLQVXOLQDODUHVLVWHQFLDDOD
LQVXOLQDFDUDFWHUL]DQHOFXDGURPHWDEyOLFRGHHVWRVSDFLHQ-
WHVTXHSUHVHQWDQDXPHQWRHQODJOXFHPLDHQDXQDVSRU
HQFLPDGHPJGO(OGp¿FLWHQODDFFLyQDQWLOLSROtWLFD
de la insulina libera la actividad de la lipasa sensible a
hormonas que se encuentra en los adipocitos, por lo que
ORVWULJOLFpULGRVVHGHJUDGDQVHOLEHUDQiFLGRVJUDVRV
TXHVHWUDQVSRUWDQHQODVDQJUHXQLGRVDDOE~PLQD(O
KtJDGRUHFLEHPDRUFDQWLGDGGHiFLGRVJUDVRVOLEUHVSRU
ORTXHDXPHQWDODVtQWHVLVGH$SR%GHWULJOLFpULGRV
HQGyJHQRV/DKLSHUJOXFHPLDFRQWULEXHDODVtQWHVLVGH
WULJOLFpULGRVFRQSURGXFFLyQKHSiWLFDGHPDRUQ~PHUR
GHSDUWtFXODVGH9/'/JUDQGHVFDGDXQDFRQXQDFRSLD
GH$SR%/DOLSRSURWHtQDOLSDVDTXHGHEHUtDGHJUDGDUODV
está disminuida en el tejido adiposo porque en ese tejido
es dependiente de insulina pero la enzima muscular está
DFWLYD/DD¿QLGDGGHHVWDV9/'/SRUODOLSRSURWHtQD
lipasa no está disminuida, pero hay un disbalance entre
ODSURGXFFLyQODGHJUDGDFLyQGH9/'/6HSURGXFH
XQDGHJUDGDFLyQLQFRPSOHWDFRQKLSHUWULJOLFHULGHPLD
aumento de IDL, sobre todo en condiciones posprandiales.
/DGHJUDGDFLyQGH,'/HVWiDIHFWDGDSRUPHQRUDFWLYLGDG
de lipasa hepática, que también es dependiente de insulina,
VHSURGXFHQPROpFXODVGH/'/FDUJDGDVHQWULJOLFpULGRV
(OSURFHVRGHGHJUDGDFLyQGH/'/HQSUHVHQFLDGH(73
YDSURGXFLHQGRFLFORVGHVREUHFDUJDGHWULJOLFpULGRV
GHJUDGDFLyQD/'/SHTXHxDVGHQVDVTXHVHYDQDFXPX-
ODQGRXDQGRORVWULJOLFpULGRVHQ9/'/VREUHSDVDQORV
PJGODXPHQWDHOSRUFHQWDMHGHODV/'/SHTXHxDV
y densas con respecto a las LDL totales. 40-41
(OGp¿FLWHQODGHJUDGDFLyQGH9/'/DIHFWDODIRU-
PDFLyQGH+'/TXHVHJHQHUDDOGHVSUHQGHUVHORVFRP-
SRQHQWHVGHVXSHU¿FLHGHHVDVOLSRSURWHtQDVGHPDQHUD
TXHODFRQFHQWUDFLyQGHFROHVWHURO+'/HVPHQRUTXHOD
GHVHDEOH(ODXPHQWRGH(73GH9/'/HQULTXHFHDODV
+'/HQWULJOLFpULGRVODVDIHFWDIXQFLRQDOPHQWH/RVSD-
FLHQWHVTXHSUHVHQWDQFRQFHQWUDFLRQHVVDQJXtQHDVHOHYDGDV
GH+HPRJORELQD$FVXIUHQXQIHQyPHQRJHQHUDOL]DGRGH
JOLFDFLyQGHSURWHtQDV20, afectando LDL y HDL. 42 En estas
condiciones, LDL no es bien reconocida por sus receptores
KRPHRVWiWLFRVVHLQWHUQDOL]DHQPDFUyIDJRVDWUDYpVGHORV
receptores barredores, acumulándose en células espumosas,
VHR[LGDPiVIiFLOPHQWHQRHVSURWHJLGDSRUOD+'/TXH
en la diabetes es menos funcional. En resumen, las con-
VHFXHQFLDVGHOSREUHFRQWUROPHWDEyOLFRGHORVSDFLHQWHV
GLDEpWLFRVGHWLSRFRQUHVSHFWRDORVOtSLGRVVRQDXPHQWR
GHWULJOLFpULGRVH,'/GLVPLQXFLyQGHFROHVWHURO+'/OD
/'/QRHVWiPXDXPHQWDGDSHURHVPiVR[LGDEOHODYtD
de transporte de colesterol desde los tejidos periféricos al
KtJDGRHVSRFRH¿FLHQWHVREUHWRGRHQFRQGLFLRQHVSRV-
SUDQGLDOHV(VWHFXDGURMXVWL¿FDHOFRQFHSWRGHORQVHQVR
ATP III 43 que considera a los pacientes diabéticos como
FRURQDULRVHQFXDQWRDOULHVJRDWHURJpQLFR
Síndrome metabólico
La alta prevalencia de obesidad abdominal, que varía en
GLYHUVDVSREODFLRQHVOOHJDQGRDPiVGHOHQGLYHUVDV
80. Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
partes del mundo, lleva a considerar a este síndrome como
un cuadro que puede evolucionar hacia Diabetes melli-
WXVGHWLSRRSHUPDQHFHUVLQPDQLIHVWDUKLSHUJOXFHPLD
6LQHPEDUJRODVGLVJOXFHPLDVGH¿QLGDVFRPRJOXFHPLDV
PDRUHVGHPJGOVRQIUHFXHQWHV0XFKRVGHORV
pacientes presentan resistencia a la insulina y una carac-
WHUtVWLFDTXHORVLGHQWL¿FDHVODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOOD
GLVOLSHPLDFRQWULJOLFpULGRVDXPHQWDGRVFROHVWHURO+'/
GLVPLQXLGR(VWDVFDUDFWHUtVWLFDVVXJLHUHQHODXPHQWRGH
/'/SHTXHxDVGHQVDVDSHVDUGHTXHHOLQFUHPHQWR
en el colesterol-LDL no sea frecuente. Las causas de la
GLVOLSHPLDVRQODOLEHUDFLyQGHiFLGRVJUDVRVGHOWHMLGR
DGLSRVRDEGRPLQDOTXHOOHJDQDOKtJDGRSRUYtDSRUWD
FRQDXPHQWRHQODVtQWHVLVGHWULJOLFpULGRV/DKLSHUWUL-
JOLFHULGHPLDVHDVRFLDDPHQXGRFRQXQGHVSOD]DPLHQWR
GHOFROHVWHUROSRUWULJOLFpULGRVHQ+'/(OSURGXFWRQR
OLStGLFRGHOWHMLGRDGLSRVRTXHDFW~DFRPRyUJDQRHQ-
docrino es la adiponectina, que está disminuida, por lo
que hay un incremento en la resistencia a la insulina. La
OHSWLQDODUHVLVWLQDVRQPDUFDGRUHVPHQRVFRQ¿DEOHV
Debido a las alteraciones lipoproteicas, se puede prede-
FLUDXPHQWRGHSURWHtQDUHDFWLYD35
81. H,/GLVPL-
QXFLyQGHGLYHUVDVPROpFXODVGHDGKHVLyQHQPRQRFLWRV
leucocitos y células endoteliales. El conjunto mencionado
FRQ¿JXUDXQFXDGURGHLQMXULDHQGRWHOLDO 44-46
Hipotiroidismo
/DDFWLYLGDGGHODVKRUPRQDVWLURLGHDVHQODUHJXODFLyQ
enzimática, sobre todo de la lipasa hepática, se asocia con
XQGp¿FLWHQODVtQWHVLVGHUHFHSWRUHVGH/'//DPDRU
consecuencia es el aumento de colesterol-IDL por las dos
IDOODVPHQFLRQDGDVODIDOWDGHGHJUDGDFLyQSRUODOLSDVD
su menor catabolismo en receptores. También se observa
menor incremento de colesterol-LDL porque la IDL, que
HVVXSUHFXUVRUDVHGHJUDGDPHQRV3RUORWDQWROD/'/
TXHVHSURGXFHQRVHFDWDEROL]DH¿FD]PHQWHRWUDYH]SRU
GLVPLQXFLyQHQHOQ~PHURGHUHFHSWRUHV(QORVSDFLHQWHV
WUDWDGRVHVWRVGHIHFWRVVHFRUULJHQ'HEHWHQHUVHSUHVHQWH
que el hipotiroidismo subclínico se detecta con menor
frecuencia que lo deseable, y que se debe estudiar la fun-
FLyQWLURLGHDFXDQGRVHHQFXHQWUDKLSHUFROHVWHUROHPLD17-18
Dislipemia en la posmenopausia
A consecuencia del aumento en la morbimortalidad de las
mujeres por causas cardiovasculares en la posmenopausia,
se han realizado numerosos estudios básicos, clínicos y
HSLGHPLROyJLFRVTXHYLQFXODQHOKLSRHVWURJHQLVPRFRQ
HODXPHQWRGHIDFWRUHVGHULHVJRFRQODPRGL¿FDFLyQ
HQHOSHU¿OOLStGLFROLSRSURWHLFR/RVKDOOD]JRVPiVIUH-
FXHQWHVVRQHODXPHQWRGHWULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVGH
FROHVWHURO/'/VLQPRGL¿FDFLRQHVHQODFRQFHQWUDFLyQ
GHFROHVWHURO+'/6HLQIRUPDUHSHWLGDPHQWHTXHD~Q
en mujeres en apariencia sanas, hay mayor incidencia de
VtQGURPHPHWDEyOLFRGHDFXPXODFLyQGHJUDVDDEGRPLQDO
HQFRQVHFXHQFLDGHKLSHUWULJOLFHULGHPLD(VWXGLRVPiV
26
especializados informaron el aumento de colesterol IDL,
de lipasa hepática y la presencia de partículas de HDL que,
VLELHQFRQVHUYDQVXFRQFHQWUDFLyQGHFROHVWHURO+'/
WLHQHQGLVPLQXLGDODUHODFLyQ$SR$,$SR$,,PD-
RUFDUJDGHWULJOLFpULGRVTXHODV+'/WtSLFDVMXVWL¿FDGD
por aumento de CETP. 47-16/DHQ]LPDSDUDR[RQDVDHVWi
parcialmente desplazada por Apo A-II.
(QOD¿VLRSDWRORJtDGHODVdislipemias en la posmeno-
SDXVLDMXHJDXQSDSHOFHQWUDOODUHJXODFLyQKRUPRQDOGHOD
OLSDVDKHSiWLFDTXHHVLQKLELGDSRUHVWUyJHQRVHQGyJHQRV
DFWLYDGDSRUDQGUyJHQRV(OGHVFHQVRGHHVWUDGLROHVWL-
PXODODOLSDVDKHSiWLFDDIHFWDQGRODGHJUDGDFLyQGH,'/
D/'/ULFDVHQWULJOLFpULGRVTXHVHSURGXFHQFRPRSULPHU
paso en el catabolismo de IDL, así como el pasaje de estas
partículas a LDL típicas. En esas condiciones, no debería
aumentar IDL, pero las alteraciones se ven incrementadas
porque la síntesis de los receptores de IDL y LDL también
GHSHQGHGHKRUPRQDVFRPRORVHVWUyJHQRVODLQVXOLQD
las hormonas tiroideas. En este caso, se acumulan IDL y
LDL atípicas. La partícula de LDL se encuentra en un am-
ELHQWHSODVPiWLFRFRQDXPHQWRGHWULJOLFpULGRV(73
HQWUDQGRHQFLFORVVXFHVLYRVGHFDUJDGHWULJOLFpULGRVGH-
JUDGDFLyQGHHVWRVSRUDFFLyQGHODOLSDVDKHSiWLFD(VWRV
FLFORVUHSHWLGRVOOHYDQDOLQFUHPHQWRGH/'/SHTXHxDV
GHQVDVTXHFRPRVHPHQFLRQyVRQPiVR[LGDEOHV/DGLV-
PLQXFLyQGHHVWUyJHQRVVHDVRFLDFRQHOLQFUHPHQWRHQHO
HVWUpVR[LGDWLYRDWUDYpVGHODIDOODHQODVYtDVSURWHFWRUDV
TXHGHSHQGHQGHOy[LGRQtWULFR12
82. 48
6HKDFRPSUREDGRTXHOD+'/HVWiIXQFLRQDOPHQWH
DOWHUDGDSRUTXHHVPiVULFDHQWULJOLFpULGRVPHQRVUH-
VLVWHQWHDODR[LGDFLyQ3RURWURODGRQRFXPSOHVXSDSHO
SURWHFWRUIUHQWHDODR[LGDFLyQGH/'/GHELGRDOGp¿FLWHQ
ODDFWLYLGDGGHSDUDR[RQDVDTXHDIHFWDDOIHQRWLSR45
DOGHVFHQVRHQODUHODFLyQ$SR$,$SR$,,7DPSRFR
HVH¿FD]HQHOFLFORGHWUDQVSRUWHLQYHUVRGHOFROHVWHURO
por las alteraciones ya mencionadas. En las condiciones
H[SUHVDGDVODVGLVOLSHPLDVVHKDFHQQRWRULDVHQORVSHU-
¿OHVFRQYHQFLRQDOHVSHURDGTXLHUHQPDRULPSRUWDQFLD
cuando se caracterizan las lipoproteínas y se observa que
ODVTXHFRQWLHQHQ$SR%VRQPiVDWHURJpQLFDVODV+'/
son menos protectoras. 49
2WUDIXQFLyQSURWHFWRUDGH+'/TXHIDOODHQODSRV-
PHQRSDXVLDHVODLQKLELFLyQGHODVPROpFXODVGHDGKHVLyQ
9$0,$0VHOHFWLQDVHLQWHJULQDV(VWHGHIHFWRID-
cilita el pasaje de monocitos al subendotelio, donde las li-
SRSURWHtQDVDWHURJpQLFDVFRPRODV/'/SHTXHxDVGHQVDV
VHDFXPXODQHQORVPRQRFLWRVPDFUyIDJRVVHSURGXFHQ
citoquinas y radicales libres. En este escenario, las HDL
QRFXPSOHQDGHFXDGDPHQWHVXSDSHODQWLDWHURJpQLFRVH
facilita el inicio de la placa ateromatosa. 50
3RUODVUD]RQHVH[SXHVWDVVHKDHYDOXDGRODDGPLQLV-
WUDFLyQGHHVWUyJHQRVGHHVWUyJHQRVPiVDQGUyJHQRVFRQ
GLYHUVDVGRVLVYtDVGHDGPLQLVWUDFLyQ/DWHUDSLDKRUPRQDO
VXVWLWXWLYDHVREMHWRGHFRQWURYHUVLDVSRUTXHJHQHUDOPHQWH
VHDGPLQLVWUDQHVWUyJHQRVSHURVHDJUHJDQDQGUyJHQRVSDUD
83. $3Ë78/2 ‡Fisiopatologia de las dislipemias
27
HYLWDUHOULHVJRGHFiQFHUGHHQGRPHWULR/RVUHVXOWDGRV
observacionales de estudios clínicos parecen favorables 51,
SHURORVHQVDRVHSLGHPLROyJLFRVHQSUHYHQFLyQSULPDULDQR
SURYHHQHYLGHQFLDVFRQFOXHQWHVSRUTXHDXPHQWyODPRUEL-
lidad por otras causas, como trombosis y cáncer de mama,
aunque disminuyeron el cáncer de colon y las fracturas. 52
1RVHKDFRPSUREDGRTXHODDGPLQLVWUDFLyQGHYLWD-
PLQDVDQWLR[LGDQWHVFRPRαWRFRIHURORiFLGRDVFyUELFR
VHDQH¿FDFHV'HEHSUREDUVHODXWLOLGDGGHQXHYRVEODQ-
FRVIDUPDFROyJLFRVFRPR$SR$,RLQKLELGRUHVGH(73
Lipoproteínas e injuria endotelial
Las lipoproteínas circulantes, el endotelio vascular y el
espacio subendotelial se relacionan entre sí en una trama
FRPSOHMDTXHVHSRQHHQMXHJRHQORVSURFHVRVDWHURJpQLFRV
TXHVHYLQFXODQDFWXDOPHQWHFRQSURFHVRVLQÀDPDWRULRV53
6LODVOLSRSURWHtQDVVHHQFXHQWUDQHQQLYHOHVGHVHDEOHV
FRQHVWUXFWXUDVWtSLFDVODUHPRGHODFLyQHQSODVPDVHUH-
JXODPHGLDQWHVLVWHPDVHQ]LPiWLFRVHQFRQGLFLRQHVQRUPD-
les, las lipoproteínas no injurian al endotelio y este preserva
al espacio subendotelial. En estas condiciones el endotelio
participa en el mantenimiento del tono vascular, y resiste
ORVFDPELRVWXUEXOHQFLDVTXHDIHFWDUtDQODSUHVLyQKLGURV-
tática. Dicha funcionalidad preserva la capacidad de vaso-
UUHODMDFLyQSURPRYLGDSRULQIXVLyQGHDFHWLOFROLQDKDXQ
HTXLOLEULRHQWUHODSURGXFFLyQGH12GHRWURVUDGLFDOHV
GHR[tJHQRGRQGHLQWHUYLHQHODVXSHUy[LGRGLVPXWDVD48
Cuando el endotelio no está injuriado, su permeabi-lidad
está limitada a las lipoproteínas de menor diáme-tro
como las HDL y las demás tienen acceso reducido al
subendotelio.
(VHQHOHQGRWHOLRGRQGHVHSURGXFHHOIHQyPHQRGH
DGKHVLyQGHGLYHUVRVWLSRVGHPROpFXODVFRPR,$0
9$0VHOHFWLQDVTXHHYHQWXDOPHQWHSXHGHQGHVSUHQ-
GHUVHSDVDQGRDODFLUFXODFLyQ/D126HQGRWHOLDOSURGXFH
NO que posee un efecto vasodilatador y hay un equilibrio
HQODSURGXFFLyQGHGLYHUVDVFLWRTXLQDV
(QGLIHUHQWHVFRQGLFLRQHVSDWROyJLFDVHOHQGRWHOLRVX-
IUHLQMXULDVTXHGHVHQFDGHQDQHOVtQGURPHGHGLVIXQFLyQ
endotelial. La resistencia a la insulina, el aumento de lipo-
SURWHtQDVFRPR/'/ȕ9/'/,'/HOGHVFHQVRGH+'/
ODVDOWHUDFLRQHVHQODKHPRVWDVLDODLQVX¿FLHQFLDUHQDOOD
SDQFUHDWLWLVDJXGDSURGXFHQGDxRHQGRWHOLDO8QDGHVXV
consecuencias es que aumenta el pasaje de ida y vuelta
GH/'/HVSHFLDOPHQWH/'/SHTXHxDVGHQVDV,'/
ȕ9/'/(OSDVDMHGHOLSRSURWHtQDVDOVXEHQGRWHOLRVH
FRPSUREyHQGLDEpWLFRVGHWLSRFRQ/'/DOE~PLQD
ambas marcadas con I6HGHVFDUWDURQODFDSWDFLyQSRU
UHFHSWRUHVGH/'/DVtFRPRODLQÀXHQFLDGHODJOLFDFLyQ
GH/'/HLQFOXVRVXWDPDxR(OHVFDSHGH/'/KDFLDOD
pared vascular fue semejante al de albúmina, lo que elimi-
QDXQSURFHVRHVSHFt¿FRUHD¿UPDHOFRQFHSWRGHTXHHO
pasaje en diabéticos está asociado con injuria endotelial. 54
XDQGRODV/'/DWUDYLHVDQHOHQGRWHOLRXQD3/$SUR-
cedente en parte de monocitos se incorpora a la partícula
que ahora posee en sí misma la capacidad de hidrolizar los
IRVIROtSLGRVJHQHUDUOLVRIRVIROtSLGRVFLWRWy[LFRV
/DV/'/TXHLQJUHVDURQDOVXEHQGRWHOLRSXHGHQXQLUVH
DSURWHRJOLFDQRVH[WUDFHOXODUHVFRPRYHUVLFDQRGHFRULQ
Cuando se desprenden de esa macromolécula, resultan ser
PiVVXVFHSWLEOHVDODWDTXHGHIRUPDVUHDFWLYDVGHOR[tJH-
QRTXHR[LGDQVXViFLGRVJUDVRVSROLQRVDWXUDGRVOD$SR
B-100. Especialmente los residuos que contienen lisina se
DIHFWDQSURGXFLHQGRXQDXPHQWRHQODHOHFWURQHJDWLYLGDG
XQDPRGL¿FDFLyQHQODVXSHU¿FLHTXHODVWRUQDLUUHFR-
QRFLEOHVSDUDVXVUHFHSWRUHVHVSHFt¿FRV'LFKRVUHFHSWR-
res, situados en células del subendotelio, ya no ejercen su
papel homeostático.
A diferencia de las lipoproteínas nativas que son capta-
GDVSRUVXVUHFHSWRUHVODV/'/R[LGDGDVVHXQHQDUHFHS-
WRUHVEDUUHGRUHV65%SHQHWUDQHQORVPRQRFLWRVTXHVH
han inmovilizado por efecto de citoquinas. Los monocitos
VHKDQWUDQVIRUPDGRHQPDFUyIDJRVHVWRVHQFpOXODVHV-
SXPRVDVFDUJDGDVGHpVWHUHVGHFROHVWHURO
/D/'/R[LGDGD/'/R[
84. WDPELpQSXHGHYROYHUDO
plasma, donde será detectada por su contenido en sustan-
FLDVUHDFWLYDVDOiFLGRWLREDUELW~ULFRHQGLHQRVFRQMXJDGRV
SRUVXHOHFWURQHJDWLYLGDG
Estos procesos se perpetúan porque la injuria endote-
OLDOSHUPLWHHOSDVDMHGHOLSRSURWHtQDVPiVJUDQGHVFRPR
ȕ9/'/
/Dȕ9/'/TXHSDVDDOVXEHQGRWHOLRVHFDWDEROL]DHQ
SDUWHDWUDYpVGHOUHFHSWRUGH/'/HQORVPDFUyIDJRVSHUR
HQDXVHQFLDGHHVHUHFHSWRUȕ9/'/VHXQHDOUHFHSWRU
65%DFXPXODQGRpVWHUHVGHFROHVWHUROSDUDIRUPDUFpOXODV
HVSXPRVDVFRPSLWLHQGRFRQ/'/R[LGDGDV7DPELpQ/'/
SHQHWUDHQHOVXEHQGRWHOLRVHXQHD65%HQPDFUyIDJRV
/DR[LGDFLyQGH/'/FRPRSDUWHGHOSURFHVRDWHUR-
JpQLFRVHUHDOL]DHQHOVXEHQGRWHOLRSHUR¢SRUTXpVH
HQFXHQWUD/'/R[HQSODVPD6HSXHGHLQWHUSUHWDUTXH
XQDSDUWHGHODV/'/TXHVHR[LGDURQIXHFDSWDGDSRUORV
PDFUyIDJRVTXH/'/PtQLPDPHQWHR[LGDGD/'/R[
YROYLHURQDOSODVPDIDYRUHFLGDVSRUHOGDxRHQHOHQGR-
WHOLR(VWRSRGUtDVLJQL¿FDUTXHODSUHVHQFLDGH/'/R[
HQSODVPDPDUFDHOGDxRDXQTXHVXFRQFHQWUDFLyQQRVH
FRUUHODFLRQHFRQODPDJQLWXGGHOHVWUpVR[LGDWLYRGH¿QL-
GRFRPRHOEDODQFHHQWUHORVHIHFWRUHVGHR[LGDFLyQODV
GHIHQVDVDQWLR[LGDQWHV7DPSRFRSRGUtDHQFRQWUDUVHXQD
FRUUHODFLyQFDXVDOHQWUHFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGH/'/
DWHURJpQHVLVGDGRTXHODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGH-
SHQGHGHOUHJUHVRGH/'/DOFRPSDUWLPLHQWRSODVPiWLFR
QRHQWHUDPHQWHGHODPDJQLWXGGHOSURFHVRVXEHQGRWHOLDO
6HSXHGHLQIHULUVLQHPEDUJRTXH/'/R[HVXQPDUFDGRU
GHLQMXULDTXHSRUORWDQWRVHUtDXQDH[SUHVLyQGHOSUR-
FHVRR[LGDWLYRSRUXQODGRGHODLQMXULDSRURWUR(QHVH
VHQWLGRVHUtDVHPHMDQWHDOD¿EURQHFWLQDVXEHQGRWHOLDO
a las metaloproteasas que pasan al plasma. 55
RQODLQWHQFLyQGHHYDOXDUOD/'/R[FRPRPDUFD-
GRUDGHDWHURVFOHURVLVVXEFOtQLFDXQVXEJUXSRGH
KRPEUHVVXHFRVWRGRVGHDxRVSDUDHOLPLQDUODYD-
85. Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
ULDEOHHGDGVHLQFRUSRUDURQHQHO$LU6WXG6HPL-
GLyOD/'/R[FLUFXODQWHVXVYDORUHVVHGLYLGLHURQHQ
tercilos. Cuando se buscaron placas en arterias carotí-deas
28
y femorales por ultrasonido se detectaron dos o
PiVSODFDVHQORVWHUFLORVPHGLRVXSHULRUGH/'/R[
Dado que los marcadores de injuria endotelial PCR y
71)ĮHUDQFUHFLHQWHVVHLQWHUSUHWyTXH/'/R[YLHQH
del subendotelio. 56
Por su lado, la propia molécula de LDL incuba-
GDHQXQPHGLRR[LGDQWHTXHFRQWHQJDPHWDOHVFRPR
Cu, o células productoras de radicales libres, como
los leucocitos activados, puede ser más o menos sus-
FHSWLEOHDODR[LGDFLyQ6XFRQWHQLGRHQiFLGRVJUDVRV
SROLLQVDWXUDGRVIDYRUHFHODSHUR[LGDFLyQHQWDQWRTXH
ĮWRFRIHUROODLQKLEH(QHOPHGLRDFXRVRFDQWLGDGHV
GHiFLGR~ULFRPHQRUHVDPROHVVRQSURR[LGDQWHV
y concentraciones mayores son inhibitorias. 28'HLJXDO
manera, la vitamina C y el selenio son inhibidores. Es-
WDVFRQGLFLRQHVGH/'/SHUPLWHQTXHVXLQFXEDFLyQFRQ
CuDWLHPSRVILMRVODPHGLGDGH7%$56ODFLQp-
WLFDGHSURGXFFLyQGHGLHQRVFRQMXJDGRVLQFOXHQGR
el tiempo lag que es el que tarda en dispararse la reac-
FLyQVHSXHGDQFRQVLGHUDUPDUFDGRUHVGHODVXVFHSWL-
ELOLGDGGH/'/DODR[LGDFLyQWDOFRPRVHPHQFLRQy
HQHOtWHP³6XEWLSRVGH/'/´(QHVDVFRQGLFLRQHVOD
SDUWtFXODVHKDFHPiVQHJDWLYDSRUTXHVHDOWHUDOD$SR
B y su movilidad electroforética aumenta.
(QHOVXEHQGRWHOLR/'/VHHQFXHQWUDEDMRHVWUpVR[LGD-
WLYRSHURWDPELpQ+'/VXIUHLJXDOHVDJUHVLRQHVFRPR
VHGLMR+'/DFW~DFRPRLQKLELGRUDGHODR[LGDFLyQ
(OPHFDQLVPRDWHURJpQLFRTXHLQYROXFUDD/'/R[HVWi
UHODFLRQDGRFRQODDSRSWRVLVFHOXODU3RULQFXEDFLyQGH
/'/R[FRQGLYHUVDVOtQHDVFHOXODUHVVHKDREVHUYDGRTXH
/'/R[LQGXFHDSRSWRVLVHQODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVSURGX-
FLHQGRLQMXULDHQORVPDFUyIDJRVPHGLDQWHODDOWHUDFLyQ
GHORVJHQHVDSRSWyWLFRVEFO)$6/DDFWLYDFLyQGHO
IDFWRUGHWUDQVFULSFLyQ1)N%GHSHQGHGHODGHJUDGDFLyQ
GHODSURWHtQD,N%SURPRYLGDSRU/'/R[/DYLWDPLQD(
GLVPLQXHODDFWLYDFLyQGHO1)N%TXHUHGXFHODDSRSWR-
VLV(OSRUFHQWDMHGHFpOXODVTXHLQJUHVDQHQHOSURFHVRGH
DSRSWRVLVHVGLUHFWDPHQWHGHSHQGLHQWHGHODFRQFHQWUDFLyQ
GH/'/R[HQHOPHGLRGHLQFXEDFLyQ57
Entre las moléculas que más se han estudiado se en-
FXHQWUDHO12TXHSRVHHXQSDSHOLPSRUWDQWHHQODR[L-
GDFLyQGH/'/(QODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVVHHQFXHQWUD
ODHQ]LPDy[LGRQtWULFRVLQWDVDHQGRWHOLDOTXHVHHQFXHQ-
WUDHQHOFDPLQRPHWDEyOLFRGHOD/DUJLQLQDSURYHQLHQWH
GHODVDQJUHODFRQYLHUWHHQ127DPELpQHQODFpOXOD
HQGRWHOLDOVHSURGXFHDQLyQVXSHUy[LGRXDQGRH[LVWH
HTXLOLEULRHQWUHDPERVUDGLFDOHVODR[LGDFLyQGH/'/HVWi
UHJXODGDSHURVLSUHGRPLQDHODQLyQVXSHUy[LGRVHJHQHUD
SHUR[LQLWULWRTXHHVFLWRWy[LFR
Ante la necesidad de proveer marcadores solubles de
GLVIXQFLyQHQGRWHOLDOVHFRQVLGHUDQ,$0FRPRODPR-
OpFXODGHDGKHVLyQTXHSULPHURDSDUHFHOD35$P-
ERVHVWiQEDVDGRVHQODHYLGHQFLDVXUJLGDGHO3KLVLFLDQ¶V
+HDOWK6WXG. 58
6LELHQ35HVXQDSURWHtQDGHIDVHDJXGDQRHVWiFODUR
VLVXHOHYDFLyQWLHQHYDORUSUHGLFWLYRHQDWHURVFOHURVLVR
VLDXPHQWDFRPRH[SUHVLyQGHOFRPSRQHQWHLQÀDPDWRULR
del proceso ya instalado.
En el síndrome de resistencia a la insulina con obe-
VLGDGODVREUHQXWULFLyQDXPHQWDODVtQWHVLVGH,/VR-
OXEOHVHO71)ĮTXHHVWLPXODQODVtQWHVLVGH
35IDYRUHFLGDSRUODGLVPLQXFLyQHQODVHQVLELOLGDG
a la insulina.
1RFDEHGXGDGHTXH35HVXQPDUFDGRUSHUR¢HV
XQPDUFDGRUGHULHVJRRGHHQIHUPHGDG35VHHQFXHQ-
tra en lesiones ateromatosas tempranas, se une a LDL y
9/'/SURPRYLHQGRVXDJUHJDFLyQDFWLYDHOVLVWHPDGH
complemento in vivo. Ridker et al. 59 realizaron un traba-
MRHQPXMHUHVVDQDVPLGLHURQ35EDVDO/DV
VLJXLHURQGXUDQWHDxRVHQFRQWUDURQTXH35HUDXQ
SUHGLFWRULQGHSHQGLHQWHGHORVIDFWRUHVGHULHVJRPDR-
UHVGH)UDPLQJKDPSDUDHYHQWRVFDUGLRYDVFXODUHVFRP-
binados. Cuneo et al. 60 encuentran inconsistencias meto-
GROyJLFDVHQHVHWUDEDMRVHxDODQTXHVHUHDOL]yVyORHQ
mujeres donde la prevalencia de aterosclerosis es mucho
menor que en hombres y que la calidad de reactante de
IDVHDJXGDGH35KDFHGXGRVRVXSDSHOFRPRPDUFDGRU
GHULHVJRLQGHSHQGLHQWH
Otros marcadores de fases previas en aterosclerosis son
HOIDFWRUQXFOHDU%9$0TXHHVODPROpFXODGHDGKH-
VLyQDFpOXODVYDVFXODUHV03RSURWHtQDTXLPLRDWUDF-
tante de monocitos que transforma monocitos circulantes
HQUHVLGHQWHV7DPELpQVHVHxDODQHOIDFWRUHVWLPXODQWHGH
FRORQLDVGHPDFUyIDJRVHQVXIRUPDVROXEOHLQWHUOHXTXL-
QDVVROXEOHVFLWRTXLQDVLQÀDPDWRULDVHOIDFWRUGH
QHFURVLVWXPRUDO71)Į
(QORV~OWLPRVDxRVVHDSOLFDQHVWRVFRQRFLPLHQWRVDO
WUDWDPLHQWRIDUPDFROyJLFRGHSDFLHQWHVFRQFXDGURVGH
GLVOLSHPLDDWHURJpQHVLV6HKDFRPSUREDGRTXHODVHVWD-
WLQDVSRVHHQDFFLyQKLSROLSHPLDQWHDQWLLQÀDPDWRULDHVWR
VLJQL¿FDTXHDFW~DQVREUHODVOLSRSURWHtQDVFLUFXODQWHVOD
GLVIXQFLyQHQGRWHOLDOSRUYtDVVHSDUDGDV(VWRVFRQFHSWRV
DEUHQFDPSRVHQODSUHYHQFLyQWUDWDPLHQWRGHODDWHURV-
clerosis primaria y secundaria. En ese sentido, es necesario
tener en cuenta que la aterosclerosis es la primera causa
de muerte en el mundo occidental.
0DVD~QHQHOLQIRUPHGHOD206GHODxR
VREUHIDFWRUHVGHULHVJRHVWLORGHYLGDVX'LUHFWRUD
*HQHUDOOD'UD*R+DUOHP%UXQWWODQGH[SUHVyVXJUDQ
SUHRFXSDFLyQSRUTXHDGHPiVGHORVIDFWRUHVSURSLRV
GHORVSDtVHVSREUHVFRPRODGHVQXWULFLyQODIDOWDGH
VDQLGDGGHODJXDHO+,96LGDHOKXPRSURFHGHQWHGH
FRPEXVWLEOHVIyVLOHVHQOXJDUHVFHUUDGRVORVSDtVHVHQ
GHVDUUROORVXIUtDQIDFWRUHVGHULHVJRFRPRODREHVLGDG
ODKLSHUFROHVWHUROHPLDHOFRQVXPRGHWDEDFRHOH[FHVR
de alcohol que antes eran prevalentes en los países de
LQJUHVRVDOWRVPHGLDQRV
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