Le pied diabétique         - du simple au compliqué -Service de Diabétologie Hôpital de Tulle                    Dr J.P. H...
1 – Données épidémiologiques et économiques2 – Anatomie du pied3 – Le pied diabétique à risques4 – La prévention passe par...
1 – Données épidémiologiques et économiques      Service de Diabétologie Hôpital de Tulle                       Adiacor
a)       Données épidémiologiques :      15 % des diabétiques ont ou auront une ulcération      des membres inférieurs (L...
a)       Données épidémiologiques ( suite):      En France, en 2003 : 35 900 hospitalisations pour pied     diabétique ! ...
Le Coût est très élevé :Ulcère superficiel non infecté : 2000 $Gangrène ou amputation : 16 000 $ !..      ( Holzer SES & c...
Eviter 9 amputations par an, assurerait : le salaire annuel de :                 3 médecins                 5 infirmières ...
Des espoirs résonnés :Expérience de la Mayo-clinic :              - 50% d’amputation sur 10 ansHôpital cantonal de Genève ...
2 – Anatomie du pied :  Les os du pied  La vascularisation artérielle  L’innervation       Service de Diabétologie Hôpi...
 Les os du pied         :            Calcaneum            Talus            Os naviculaire            Os cuboïde          ...
Statique du pied normalPied creux                Pied plat
 La vascularisation artérielle :                              Artère poplité                              Artère tibiale ...
Tibiale antérieure           Tibiale postérieure                Arcades                dorsales                  et       ...
 L’innervation : Ce sont les nerfs aux axones les plus longs qui seront touchés les premiers. Les réflexes peuvent être a...
Comment tester les pieds au     monofilament ?              Appliquer le                    La neuropathie est            ...
Adiacor3 - Le pied diabétique à risques :       artérite           neuropathie                  infection
 L’artérite :    L’artérite du diabétique est surtout    distale et souvent étagée    La prise en charge chirurgicale est...
L’artérite (suite) :La symptomatologie classique (claudication) est le plus souvent absente !L’examen clinique recherche :...
L’artérite est parfois découvertedevant une ischémie aigüe !                           Adiacor
 L’atteinte nerveuse : Atteinte de type polynévritique : distale, bilatérale et symétrique … « en chaussettes » Troubles ...
L’atteinte nerveuse (suite) :L’hyperkératose est une porte d’entrée aux infections                                Adiacor
L’atteinte nerveuse (suite) :  Les troubles statiques favorisent  les zones d’hyperkératoseLes callosités, plus dures que ...
L’atteinte nerveuse (suite) :               La complication redoutée : le MAL PERFORANT      Hyperpression      Frottement...
L’atteinte nerveuse (suite) :                 Adiacor
L’atteinte nerveuse (suite) :                 Adiacor
Les lésions sont souvent mixtes:            Ulcérations neuro-vasculaires                    Adiacor
L’atteinte nerveuse peut évoluer versl’Ostéo Arthropathie Nerveuse( rare mais grave):    Le pied de Charcot :    c’est une...
L’infection :   Malgré leur allure banale, il ne faut pas négliger les mycoses :  Intertrigo                           Adi...
L’infection (suite) :  Négligées, elles peuvent faire le lit d’infections bactérienne …                           Adiacor
L’infection (suite) :                              Les Onychomycose                    Adiacor
Au terme du bilan clinique, on  définit les pieds à risque :Diabète de plus de 15 ansAutres complications du diabèteAntécé...
GRADUATION DU RISQUE PODOLOGIQUE GRADE 0 :examen normal, ni artérite, ni neuropathie : pas de risque podologiqueexamen an...
GRADUATION DU RISQUE PODOLOGIQUE GRADE 1: neuropathie sensitive isolée, définie par la perte de sensation par le monofilam...
GRADUATION DU RISQUE PODOLOGIQUEo GRADE 2 : artérite et/ou neuropathie  clinique avec déformations du pied            Ris...
GRADUATION DU RISQUE PODOLOGIQUEo GRADE 3 : artérite et/ou neuropathie avec  signe de gravité, antécédent de plaie, troubl...
La réduction de la fréquence des complications de pied passe par la PREVENTION !Individualiser les facteurs déclenchants :...
4 – La prévention passe par l’éducation :       Les dix commandements                  du              diabétique     Serv...
Les dix commandements !   1 – inspecter ses pieds tous les jours :     si besoin avec l’aide d’un miroir, ou d’une tierspe...
Les dix commandements !  2 – Tous les jours, laver ses pieds        à l’eau tiède et au savon de Marseille        pas de b...
Les dix commandements ! 3 – Couper les ongles au carré, pas trop courts, et les limer.     Pour cela, utiliser une paire d...
Les dix commandements !  4 – Chaque matin, hydrater les pieds s’ils sont secs      crème hydratante neutre (sauf entre les...
Les dix commandements !  5 - Tous les jours, changer de chaussettes !      pas de synthétique : laine, coton, fil d’écosse...
Les dix commandements !  6 – ne jamais marcher pieds nus !          Service de Diabétologie Hôpital de Tulle              ...
Les dix commandements !7 – prendre des chaussures adaptées (...)Les choisir en fin de journée,bout large et pas de talon a...
Les dix commandements !8 – Eviter les bouillottes, radiateurs, flammes …           Service de Diabétologie Hôpital de Tull...
Les dix commandements !   9 – Les soins de pédicurie et les pansements nécessitentune prise en charge spécialisée…      Pa...
Les dix commandements !10 – appeler le médecin au moindre doute, devant toute lésion suspecte.                         Ne ...
5 - Le pied compliqué,           … ne pas différer la prise en charge ! L’exploration clinique Les prélèvements bactério...
 L’exploration clinique :Un contact permet a une regarder aussi l’autre pied : 89% ! Le styletpas oublier de valeur l’ext...
 Les prélèvements bactériologiques: Prélèvement à l’écouvillon (après lavage au sérum physiologique) Prélèvement au cathé...
 L’exploration radiologique :radiographies standards , TDM, IRM   évaluer les  déformations,   fracture pathologique  pas...
 Le bilan vasculaire : - Le doppler vasculaire:   + Pression systolique d’orteil (PSO):   < 30mmHg= ischémie critique  r...
 Les bases du traitement : - Le REPOS du pied + + + - Le débridement de la plaie + + + - La normalisation de la glycémie ...
Ne pas retarder la chirurgie vasculaire        lorsqu’elle se justifie :
Service de Diabétologie Hôpital de Tulle / DrJ.P.                    Haulot                    Adiacor
Les pansements : Phlycténe : Excision et mise à plat afin d’éviter des collections purulentes et de vérifier l’atteinte so...
Les pansements :   Nécrose séche: Détersion mécanique Détersion auto lytique   Aloplastine® au pourtour, Hydrogels + Tul...
Les pansements :    Nécrose humide, fibrineuse, exsudative:   Détersion mécanique ( curette, bistouris)   Si peu exudati...
Les pansements :  Plaie cavitaire:- Vérifier la profondeur et l’orientation le la plaie- Possibilité d’agrandir l’orifice ...
Les pansements :  Plaie bourgeonnante:- Respecter les bourgeons- Traiter l’hyper-bourgeonnement si besoin (crème  corticoï...
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2006 Prise en charge du pied diabétique

  1. 1. Le pied diabétique - du simple au compliqué -Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Dr J.P. Haulot, Dr T. Kharitonnoff, Dr V. Benat Mme M. Castro, IDE Mme M. Soubranne, IDE. Adiacor 2004
  2. 2. 1 – Données épidémiologiques et économiques2 – Anatomie du pied3 – Le pied diabétique à risques4 – La prévention passe par l’éducation5 – Le pied compliqué, … ne pas différer la prise en charge !6 – Cas cliniques de pieds neuropathiquesService de Diabétologie Hôpital de Tulle / DrJ.P. Haulot, T.Kharitonnoff, V.Benat Adiacor
  3. 3. 1 – Données épidémiologiques et économiques Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  4. 4. a) Données épidémiologiques :  15 % des diabétiques ont ou auront une ulcération des membres inférieurs (LEWIN – 1988 – USA).  20 % des hospitalisations chez les diabétiques sont en rapport avec une lésion des M.I. (USA, Pays-bas).  45 à 70 % des amputations non traumatiques sont réalisées chez les diabétiques.  La durée moyenne de séjour hospitalier : 25 à 45 jours ! Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  5. 5. a) Données épidémiologiques ( suite):  En France, en 2003 : 35 900 hospitalisations pour pied diabétique ! (pour 22400 patients) 40 à 42 % d’amputations dont 20 %, hautes !.. (I. Got et Coll. Nancy, poster EASD 2006)  50 % des diabétiques subissent une nouvelle amputation dans les 3 ans (y compris controlatérale).  50 % des diabétiques amputés décèdent dans les 5 ans. Service de Diabétologie Hôpital de Tulle / DrJ.P. Haulot Adiacor
  6. 6. Le Coût est très élevé :Ulcère superficiel non infecté : 2000 $Gangrène ou amputation : 16 000 $ !.. ( Holzer SES & coll. ; Clin.Ther 1998; 20: 169-181)Aux USA, le coût moyen d’une amputation est de 22 000 $ ( jusqu’à 50 000 $)!.. ( Eckman MH & coll.; JAMA 1995; 273: 712-720) Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  7. 7. Eviter 9 amputations par an, assurerait : le salaire annuel de : 3 médecins 5 infirmières 1 diététicienne 1 secrétaire 3 aides soignantesProfesseur J.P. ASSAL (Cost-effectiveness of diabeteseducation,Pharmaco economics, 1995, 8 – suppl. 1) Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  8. 8. Des espoirs résonnés :Expérience de la Mayo-clinic : - 50% d’amputation sur 10 ansHôpital cantonal de Genève (Prof. ASSAL) : - 85 % d’amputation sur 5 ans Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  9. 9. 2 – Anatomie du pied :  Les os du pied  La vascularisation artérielle  L’innervation Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  10. 10.  Les os du pied : Calcaneum Talus Os naviculaire Os cuboïde Les 3 os cunéiformesCalcaneum Tarse Métatarse Phalanges Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  11. 11. Statique du pied normalPied creux Pied plat
  12. 12.  La vascularisation artérielle : Artère poplité Artère tibiale antérieure Artères fémorales communes Artère péronière Artère tibiale postérieure Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  13. 13. Tibiale antérieure Tibiale postérieure Arcades dorsales et plantaires Artères digitales latéralesService de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  14. 14.  L’innervation : Ce sont les nerfs aux axones les plus longs qui seront touchés les premiers. Les réflexes peuvent être abolis (achiléens) Diapason 128mHz Les nerfs sensitifs sont les plus concernés: -Petites fibres : Sensibilité thermique Sensibilité algique -Grosses fibres: Sensibilité tactile Sensibilité profonde (proprioceptive et vibratoire) Monofilament 10g.
  15. 15. Comment tester les pieds au monofilament ? Appliquer le La neuropathie est monofilament confirmée si au en dehors des zones moins 2 applications d’hyperkératose, à 90°sur 3rapport à la par ne sont pas peau ressenties ployer, en le faisant 1 à 2 sec.
  16. 16. Adiacor3 - Le pied diabétique à risques : artérite neuropathie infection
  17. 17.  L’artérite : L’artérite du diabétique est surtout distale et souvent étagée La prise en charge chirurgicale est donc plus difficile… Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  18. 18. L’artérite (suite) :La symptomatologie classique (claudication) est le plus souvent absente !L’examen clinique recherche :Un pied « maigre » avec atrophie duTissu sous-cutané,Une peau fine et luisanteUn temps de recolorationcapillaire allongéeUne épilation(en particulier du dos du gros orteil)Une hyperonychie Adiacor
  19. 19. L’artérite est parfois découvertedevant une ischémie aigüe ! Adiacor
  20. 20.  L’atteinte nerveuse : Atteinte de type polynévritique : distale, bilatérale et symétrique … « en chaussettes » Troubles statiques ( favorisés par la neuropathie motrice): Seuls 6 % des diabétiques ont des signes fonctionnels : Pieds froids, engourdis, muscles inter-osseux nocturnes, avec amyotrophie des picotements, douleurs Troubles neuro-végétatifs : sur du coton … Impression de marcher et diminution de la laxité ligamentaire. L’examen clinique retrouve prés de 20% de signes de neuropathie : aréflexie, perte de sensibilité au de la voûte Effondrement vibramètre ou au mono-filament. anterieure La peau est séche électro-physiologiques sont beaucoup Les anomalies plus fréquentes : environ 80 % après 2 ans !en marteau Orteils Cependant, seuls les anomalies cliniques ont une valeur Prédictive de MAL PERFORANT. Adiacor
  21. 21. L’atteinte nerveuse (suite) :L’hyperkératose est une porte d’entrée aux infections Adiacor
  22. 22. L’atteinte nerveuse (suite) : Les troubles statiques favorisent les zones d’hyperkératoseLes callosités, plus dures que la peau vont entraîner une irritationdes tissus sous cutanés qui vont se décoller et former une vésicule Adiacor
  23. 23. L’atteinte nerveuse (suite) : La complication redoutée : le MAL PERFORANT Hyperpression Frottement Hyperkératose Vésicule Ulcération indoloreOstéite, voire ostéo-arthrite Adiacor
  24. 24. L’atteinte nerveuse (suite) : Adiacor
  25. 25. L’atteinte nerveuse (suite) : Adiacor
  26. 26. Les lésions sont souvent mixtes: Ulcérations neuro-vasculaires Adiacor
  27. 27. L’atteinte nerveuse peut évoluer versl’Ostéo Arthropathie Nerveuse( rare mais grave): Le pied de Charcot : c’est une forme très évoluée de neuro-arthropathie diabétique avec destruction osseuse et déformations majeures Adiacor
  28. 28. L’infection : Malgré leur allure banale, il ne faut pas négliger les mycoses : Intertrigo Adiacor
  29. 29. L’infection (suite) : Négligées, elles peuvent faire le lit d’infections bactérienne … Adiacor
  30. 30. L’infection (suite) : Les Onychomycose Adiacor
  31. 31. Au terme du bilan clinique, on définit les pieds à risque :Diabète de plus de 15 ansAutres complications du diabèteAntécédents de plaie de piedMilieu social défavoriséDéformations des piedsNeuropathie cliniqueArtérite clinique
  32. 32. GRADUATION DU RISQUE PODOLOGIQUE GRADE 0 :examen normal, ni artérite, ni neuropathie : pas de risque podologiqueexamen annuel des pieds, éducation générale
  33. 33. GRADUATION DU RISQUE PODOLOGIQUE GRADE 1: neuropathie sensitive isolée, définie par la perte de sensation par le monofilament à au moins 2 applications sur 3; trouble statique  Risque de lésion x 5 à 10Importance du bilan podologique (pieds et chaussures) dès ce stade, examen semestriel et éducation ciblée
  34. 34. GRADUATION DU RISQUE PODOLOGIQUEo GRADE 2 : artérite et/ou neuropathie clinique avec déformations du pied  Risque x 10 Prise en charge indispensable: - médicale : trimestrielle, - podologique avec éducation ciblée :  soins de podologie tous les 2 mois.  orthèses (réduction des points de pressions au niveau des callosités).  voire chaussures thérapeutiques.
  35. 35. GRADUATION DU RISQUE PODOLOGIQUEo GRADE 3 : artérite et/ou neuropathie avec signe de gravité, antécédent de plaie, trouble statique, complications associées  Risque x 25Mesures identiques au grade 2 et bilan annuel par une équipe hospitalière spécialisée
  36. 36. La réduction de la fréquence des complications de pied passe par la PREVENTION !Individualiser les facteurs déclenchants :Sur 240 consultations pour pied diabètique compliqué, à l’hôpital cantonal de Genève,Mme le Dr CLAVEL retrouvait : comme première cause, les chaussures et orthèses 33 % puis :les troubles statiques (avec hyperkératose) 16% les mycoses …………………………………………………… … 11% les soins de pédicurie ……………………………………. 9% les microtraumatismes ………………………………….. 9% les causes iatrogènes ……………………………………… 8% les bains de pieds ……………………………………………. 6% l’hygiène défectueuse …………………………………... 5% les causes thermiques ……………………………………. 3% Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  37. 37. 4 – La prévention passe par l’éducation : Les dix commandements du diabétique Service de Diabétologie Hôpital de Tulle / DrJ.P. Haulot Adiacor
  38. 38. Les dix commandements ! 1 – inspecter ses pieds tous les jours : si besoin avec l’aide d’un miroir, ou d’une tierspersonne  rechercher les déformations, les rougeurs, les hyperkératoses.  regarder la plante du pied (miroir)  regarder les espaces interdigitaux : irritation, lésions, mycoses…  vérifier les ongles, sont-ils coupants? sont-ils épaissis (mycose?). Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  39. 39. Les dix commandements ! 2 – Tous les jours, laver ses pieds à l’eau tiède et au savon de Marseille pas de bain de pied prolongé (< 5mn) température < 37° bien sécher les pieds y compris entre les orteils! Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  40. 40. Les dix commandements ! 3 – Couper les ongles au carré, pas trop courts, et les limer. Pour cela, utiliser une paire de ciseaux à bouts ronds, une lime en carton. proscrire la « chirurgie de salle de bain »… Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  41. 41. Les dix commandements ! 4 – Chaque matin, hydrater les pieds s’ils sont secs crème hydratante neutre (sauf entre les orteils) poncer les cors et durillons avec une pierre ponce, ( ou quick-lime). Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  42. 42. Les dix commandements ! 5 - Tous les jours, changer de chaussettes ! pas de synthétique : laine, coton, fil d’écosse… Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  43. 43. Les dix commandements ! 6 – ne jamais marcher pieds nus ! Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  44. 44. Les dix commandements !7 – prendre des chaussures adaptées (...)Les choisir en fin de journée,bout large et pas de talon aiguille (talon maxi : 5cm),Pas de coutures blessantes. Etat de la semelle intérieur ?bon cambrion…Avant le chaussage, inspecter avec les yeux et les mains …Les orthèses et chaussures orthopédiques non adaptées … ounon suivies (le pied neuropathique se modifie avec le temps) … sont aussi à risque ! Cambrion Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  45. 45. Les dix commandements !8 – Eviter les bouillottes, radiateurs, flammes … Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  46. 46. Les dix commandements ! 9 – Les soins de pédicurie et les pansements nécessitentune prise en charge spécialisée… Pas de chirurgie de salle de bains !... Pas d’antiseptique coloré sans avis spécialisé Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  47. 47. Les dix commandements !10 – appeler le médecin au moindre doute, devant toute lésion suspecte. Ne jamais différer la prise en charge ! … L’infection est une cause fréquente d’amputation !
  48. 48. 5 - Le pied compliqué, … ne pas différer la prise en charge ! L’exploration clinique Les prélèvements bactériologiques Le bilan radiologique Le bilan vasculaire Les bases du traitement Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  49. 49.  L’exploration clinique :Un contact permet a une regarder aussi l’autre pied : 89% ! Le styletpas oublier de valeur l’extension d’ostéite de Ne osseux de préciser prédictive de l’infection pied compliqué peut en cacher un autre !.. » « un
  50. 50.  Les prélèvements bactériologiques: Prélèvement à l’écouvillon (après lavage au sérum physiologique) Prélèvement au cathéter au centre de la plaie (idem) Prélèvement à l’aiguille au pourtour de la plaie (après décontamination) Prélèvement chirurgical
  51. 51.  L’exploration radiologique :radiographies standards , TDM, IRM évaluer les déformations, fracture pathologique passée inapperçue, médiacalcose ostéolyse (souvent en retard / clinique)
  52. 52.  Le bilan vasculaire : - Le doppler vasculaire: + Pression systolique d’orteil (PSO): < 30mmHg= ischémie critique  revascularisation - La TcPO2: < 30mmHg : pas de cicatrisation possible  revascularisation ou amputation ! - L’artériographie : véritable cartographie Attention risque Insuffisance Rénale (hydratation, alcalinisation,  Biguanides 48h.) - L’angio-IRM : peut d’intérêt sur le plan distal. Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  53. 53.  Les bases du traitement : - Le REPOS du pied + + + - Le débridement de la plaie + + + - La normalisation de la glycémie + + + - L’antibiothérapie ciblée + + + Service de Diabétologie Hôpital de Tulle Adiacor
  54. 54. Ne pas retarder la chirurgie vasculaire lorsqu’elle se justifie :
  55. 55. Service de Diabétologie Hôpital de Tulle / DrJ.P. Haulot Adiacor
  56. 56. Les pansements : Phlycténe : Excision et mise à plat afin d’éviter des collections purulentes et de vérifier l’atteinte sous-jacente
  57. 57. Les pansements : Nécrose séche: Détersion mécanique Détersion auto lytique Aloplastine® au pourtour, Hydrogels + Tulle neutre, Renouvellement au maxi tous les 2 jours.Mommification : plaies ischémiques, distales et sèches, bien délimi- tées (sillon d’élimination)- Procédé par lequel on laisse une nécrose évoluer et sécher jusqu’à la chute de l’extrémité (Auto-amputation naturelle)- Protéger les orteils périphériques (hydrocolloïde!). Appliquer Eosine® + Pulvo®- Pansement sec + Bandage; renouveler tous les jours
  58. 58. Les pansements : Nécrose humide, fibrineuse, exsudative: Détersion mécanique ( curette, bistouris) Si peu exudative : Hydrofibres, Hydrocellulaire, Hydrogel, Si saignement : Alginate , pansement au charbon, à l’argent, sucre, Nacl à 20%
  59. 59. Les pansements : Plaie cavitaire:- Vérifier la profondeur et l’orientation le la plaie- Possibilité d’agrandir l’orifice pour un drainage efficace.- lavage au sérum physiologique (cathé, sonde…)- Souvent hyperkératose (l’enlever régulièrement) Méchage sans tasser : mèche iodo-formée®,Aquacel mèche® , Alginate en fonction de l’exsudat
  60. 60. Les pansements : Plaie bourgeonnante:- Respecter les bourgeons- Traiter l’hyper-bourgeonnement si besoin (crème corticoïde + Tulle neutre, à réévaluer tous les jours avant de poursuivre)- Hydrofibres, Hydrocellulaires, Alginates,Tulles ou interfaces…

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