Hépatite c agen nador-- 30 juin 2012

Amicale des Gastroentérologues de Nador (AGEN)

X ème séminaire
d ’ H é p a t o - G a s t r o - E n t é r o l o g i e

Nador
S a m e d i 3 0 J u i n 2 0 1 2

Hépatite Virale C

Site web: www.aqodad.ma
Pr AQODAD Nourdin - Pr IBRAHIMI Adil
Le 15 Avril 2011
1ère Journée du résident Service d’hépato-gastroentérologie de Médecine et de Pharmacie,
Faculté
CHU Hassan II de Fès Casablanca

Introduction

• Problème majeur de santé publique dans le monde

• Principale cause de :
- Cirrhose
- Carcinome hépatocellulaire
• Pas de VACCIN!

• Rôle du médecin généraliste dans la prise en charge de
l’hépatite virale C +++

AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012

Objectifs
• Avoir une idée sur l’épidémiologie de l’hépatite virale C
au Maroc
• Connaitre le bilan à demander devant la découverte des
AC anti VHC
• Conduite à tenir devant un accident d’exposition au sang
au VHC
• Avoir une idée sur les grandes lignes du traitement de
l’HVC
• Connaitre les recommandations du dépistage de
l’hépatite virale C

HVC


Epidémiologie

• L’OMS: 3 % de la population mondiale infectée par le
virus de l’hépatite C
• Répartition géographique hétérogène
• Au Maroc :
Données imprécises ,
Prévalence: 0,9 à 1,93 %


Les facteurs de risque de
transmission de l’infection virale C :
Les facteurs de risque de transmission du virus de
l'hépatite C au Maroc sont :
- La transmission nosocomiale : soins dentaires, injections
parentérales…
- La transfusion sanguine avant 1994
- La toxicomanie : rare


Autres modes de transmission

• Transmission sexuelle et professionnelle, rare
• Transmission mère-enfant : <3 %
 Liée à l’importance de la CV, co-infection VIH
 Allaitement non CI

• Source inconnue : 30% des cas


Facteurs de risque du VHC: Maroc
(N:552)


HISTOIRE NATURELLE : VHC

Guérison spontanée Forme minime

15%
25%
3%/an
85% 75% 20%
HVC aigue Infection chronique HCA* cirrhose CHC

exceptionnelle
Clearance spontanée

VHC CHC
20 à 30 ans

*HCA: hépatite chronique active


Cas clinique N° 1

Mr A.M âgé de 18 ans,
sans ATCD pathologiques notables,
présente depuis 5 jours un syndrome pseudo grippale, et
depuis 2 jours un ictère d’allure choléstatique sans signe
neurologique.
L’examen clinique: fièvre à 38°c, ictère franc sans signes
d’hypertension portale ni d’insuffisance hépatocellulaire


Hypothèses diagnostiques ?
 Hépatite virale aigue
 Angiocholite
 Leptospirose
 Poussée aigue d’une hépatite chronique
 Hépatite alcoolique
 Hémolyse


Bilan biologique et radiologique
• bilan de cytolyse, bilan de cholestase,
• Taux de prothrombine (valeur pronostique +++),
• NFS, ionogramme, fonction rénale,…
• Électrophorèse de protides
• Sérologies : Ac anti HVA type Ig M, Ag HBs, Ac anti HBc IgM, Ac anti
HVC
• ARN de virus C /PCR (Ac anti HCV n’apparaissent qu’après 2-3 mois)
• échographie abdominale


Évolution des marqueurs virologiques et
biochimiques: HVC aigue guérie


BIOLOGIE : résultats
 Cytolyse : ALAT 800 UI/ml (20 fois la normale)
 Ac anti HVA type Ig M négatifs,
 Ag HBs négatif, Ac anti HBc IgM négatif,
 Ac anti HVC négatif
 Mais ARNVHC/PCR : positif
 Un Taux de prothrombine à 80%
 Echographie abdominale normale

Quel est votre diagnostic ?


Quelle serait votre attitude?

• Hospitalisation?
• Suivi en ambulatoire?


Critères d’hospitalisation d’une hépatite
aigue
• Taux de prothrombine <50%
• Signes neurologiques
• Ascite
• Douleurs abdominales importantes
• Fièvre >38,5-39°
• Comorbidités


Quelle est la conduite à tenir
thérapeutique ?
• Repos
• proscrire toute médication hépatotoxique +++
• Arrêt de l’alcool
• Traitement spécifique ? : OUI

EASL 2011
AASLD 2009


Quel est le taux d’éradication
spontanée du VHC après une HVC
aigue symptomatique?
• 15%
• 20%
• 30%
• 50%


Recommandations

• HVC aigue : contrôle de l’ARN à la 8e semaine et à la
12e semaine
• Si ARN VHC + à la 12e Semaine
bithérapie (interféron pégylée + ribavirine), durée : 24
semaines, 95 % d’éradication +++

EASL 2011
AASLD 2009


Cas clinique N° 2

Mme A.M âgé de 25 ans, sans ATCD pathologiques,
infirmière du service de réanimation, qui s’est blessé il y a
quelques heures en plaçant une voie veineuse chez une
patiente hospitalisée en réanimation et infectée par le
VHC.


Quelle serait votre attitude?

• La rassurer car le risque de contamination
virale C est faible?
• La vacciner contre le VHB?
• Démarrer une trithérapie VIH?
• Faire des sérologies (VIH,VHB,VHC) chez la
victime?


Conduite à tenir devant un accident
d’exposition du sang au VHC
• Contact avec du sang ou un liquide biologique
contaminé par du sang

• Effraction cutanée , piqure, coupure
• Projection sur une muqueuse ou peau lésée:
plaie, eczéma, excoriation



• Noter la date et l’heure du contact,

La durée du contact , tout en s’informant sur le statut
de la personne source.

• Préciser la gravité de l'exposition : piqûre ou projection,
aiguille creuse ou pleine, profondeur de la piqûre, abord
vasculaire pour évaluer le risque de contamination !


Risque de transmission virale du
patient au soignant

selon le type de l’accident selon la nature du liq. biol.
effraction contact avec
virus
cutanée muqueuse prouvé possible Nul
ou peau lésée
- non quantifié
VHB 2 à 40% - élevé ?
- sperme
- sang - urines
- liq. biol. - sécrétions - selles
- non quantifié contenant vaginales
VHC 2 à 7% - possible du sang - salive

Idem. sauf Idem.
VIH 0,1 à 0,35% 0,04% salive +LCR+ + salive
liq. pleural +
liq. amniotiq.

Les mesures de précaution

- Recueillir les objets piquants et tranchants dans containers de sécurité,

- Porter les équip. de protection (gants, masques, lunettes, surblouses etc.),

- Se laver les mains avant et après chaque geste,

- Ne jamais recapuchonner ou désadapter les

aiguilles à la main, ......etc.

CAT immédiate : les 1ers soins en
urgence
Soins locaux immédiats +++

effraction ou contact projection sur une muqueuse
sur une peau lésée ou sur les yeux

- nettoyer à l’eau + savon
- rincer (5mn +++) rincer abondamment (5mn +++)
à l’eau ou au sérum physio.
- désinfection (alcool 70° ou
Bétadine ou solution de Dakin)


• Prescrire à la victime et à la personne source les
prélèvements à J0.

• Etablir un certificat initial d’accident de travail

• Surveillance de la victime:
– ALAT/ASAT et Ac Anti-HVC: J0, S12 et S24

– ARN-VHC par PCR à S4

EASL 2011

Cas clinique N° 3

• Femme, mariée, 40 ans, 3 enfants

• Ac antiVHC + (don du sang)

• Ex clinique: N, 60 kg


Comment évaluer un patient infecté par
le virus de l’Hépatite C (VHC)?
• Évaluation clinique:
– Symptômes: hépatique, extra-hépatique
– Signes cliniques de cirrhose ou d’HTP
• Évaluation biologique:
– hypersplénisme (thrombopénie).
Évaluer la fibrose hépatique:TP bas, hypoalbuminemie.
– Insuffisance hépatocellulaire:
retentissementchronique : Cytolyse, le VHC sur le foie
– Hépatopathie de l’infection par
hypergammaglobulinemie
• Évaluation virologique:
– ARN VHC par PCR (charge virale)
– Génotype du VHC si ARN +
• Évaluation radiologique:
– échographie abdominale: signes de cirrhose, ou d’HTP . 29

Quel est le bilan minimum à demander
devant des Ac anti VHC+?

• Hémogramme: NFS-pq
• Bilan hépatique: ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bil T et conjuguée
• Electrophorèse des protéines.
• Taux de prothrombine
• Créatinine sanguine, glycemie.
• ARN du VHC, génotypage du VHC
• AgHBs, Ac AntiHBc, Ac anti-HBs
• Echographie abdominale

30

Cas clinique N° 3

• ARN VHC: 450 000 UI/ml

• Génotype 1b

• Cytolyse: 1,5 N, pq:245000, TP:95%,EPP:N

• Ac antiHBc: négatif; VIH: négatif

• Echo abdominale: N


Quelle est votre attitude?

• Surveillance clinique, biologique et échographique chaque
3 à 6 mois

• Traitement antiviral sans évaluation de stade de la fibrose
hépatique

• Évaluer d’abord l’état du foie


Indication thérapeutique

virus Génotype

Hôte État du foie
Manifestation extra hépatique
Comorbidités
Compliance


Comment évaluez -vous l’état du foie?

• Ponction biopsie hépatique (PBH)
• Fibroscan
• Fibrotest
• Fibroscan + fibrotest


Évaluation de la fibrose hépatique

Moyen invasif:
*Ponction biopsie hépatique

Moyens non invasifs:
biologie (Fibrotest*); Fibroscan*

35

Ponction biopsie hépatique (PBH):
score de METAVIR
• F0: pas de fibrose
• F1: fibrose minime
• F2: fibrose modérée
• F3: fibrose sévère
• F4: cirrhose

36

FibroTest®

• Evaluation du degré de fibrose.

• Combinaison de 5 marqueurs
sanguins:

 Alpha2 macroglobuline
 Haptoglobine
 Apolipoprotéine A1
 Bilirubine
 GGT

Poynard, Clin Chem 2004; 50:1344-55.
37

FibroScan®
Plus le foie est dur, plus la fibrose est importante.

• Quantification de la fibrose hépatique, par mesure d’élasticité,

• cette élasticité s’exprime en Kilo Pascal (kPa).

38

FibroScan®

75 kPa

Cirrhose

Fibrose sévère 13-15
Absence de fibrose
Fibrose minime 9,5
7
2,5 Fibrose modérée


Pourquoi traiter?

Eradication du VHC (RVS*)

Régression ou stabilisation histologique

Prévenir la cirrhose et ses complications

RVS: réponse virale soutenue:
ARN VHC toujours négatif 6 mois après l’arrêt du TRT.

40

Le traitement standard de l’HVC

• Interferon pegylé : une injection sous cutanée par semaine:

– Interferon pegylé alpha 2 a (pegasys): 180 µg/sem

– Ou interferon pegylé alpha 2b: viraferon peg: 1,5µg/sem

• Et ribavirine (voie orale): 13-15 mg/kg

• Durée: 24 à 48 semaines (en fonction du génotype)

Consensus France 2002
41

Indications du traitement: génotype 1
INterferon-PEG + Ribavirine
Eradication du VHC: 45 à 56%

Évaluation de la fibrose hépatique

?
<F2 et/ou ALAT N
fibrose modérée à sévère:
F2 à F4(score de METAVIR) - Signes extra-hépatiques
- Motivation du patient


Indications du traitement: génotype 2,3
Interféron-PEG + Ribavirine

Eradication du VHC: 80 à 90%

l’évaluation de la fibrose hépatique: optionnelle



La durée de la négativité de l’ARN VHC sous traitement
antiviral: facteur déterminant de la réponse virologique
soutenue (RVS)

45

Comment traiter en 2012?
• Interferon-peg + ribavirine.
• Durée: 12 semaines à 72 semaines
(en fonction de génotype et la réponse
virologique durant le traitement )

EASL juin 2011
46


Cas clinique N ° 3

• ARN VHC: 450 000
• Génotype 1b
• PBH : A2F2


Quel est le bilan pré thérapeutique à
demander?

1. Bilan thyroïdien (TSHu, antiTPO),
2. BHCG
3. Créatinine sérique, glycémie à jeun, Uricémie
4. Bilan d’autoimmunité (AAN, antiLKM1, anti muscle lisse)
5. Évaluation psychiatrique systématique
6. Examen ophtalmologique systématiques
7. ECG systématique
8. Aucun de ces bilans
9. Tous ces bilans


Cas clinique N° 3
• ARN VHC: 450 000
• Génotype 1b
• PBH : A2F2
• TTT : interferon pegylé + ribavirine pendant 48 semaines


Quelle est la surveillance que vous
proposez?

• Uniquement clinique / mois

• Clinique et biologique: NFS/2 semaines pendant 8
semaines, transaminases/mois, TSHus/ uricemie et
créatinine/3mois.


Quelle est la surveillance virologique
que vous proposez pour la patiente?

• ARN VHC chaque 4 semaines jusqu’à la fin du TRT puis
24 semaines après
• ARN VHC à S4, S12, S24 à la fin du traitement puis 24
semaines après la fin du TRT


L’espoir: Les nouvelles molécules
Anti-VHC

Anti-protéases:
o Telaprévir
o Bocéprevir

Anti-polymérase:

Autres:


Les étapes du cycle du VHC


Les cibles potentielles des agents
antiviraux directs


La révolution: la trithérapie
Étude ADVANCE - Telaprevir
p < 0,0001
100 p < 0,0001
75
80 69
RVS (%)

60 T12PR
44
T8PR
40 PR

20

0
n/N = 271/363 250/364 158/361
Jacobson NEJM 2011


Étude SPRINT 2 - Boceprevir
100
p < 0,0001
80 p < 0,0001
67 68
60
% RVS

40
40

20

0
48 PR BOC RGT BOC/PR48
Poordad NEJM 2011



Pour faire simple

Patients naïfs de traitement anti-VHC

RVS* = 70-80% / + 30 % / traitement par « bithérapie standard »

* Réponse virologique soutenue


Les nouvelles molécules en cours
d’étude: Phase II/III
HCV Inhibitors Drug Phase
NS3/4A protease inhibitors

 BI 201335 III
 TMC435 III
 R7227 (Danoprevir) II
 Vaniprevir (MK-7009) II
 ABT 450 II

NS5B polymerase (RdRp) inhibitors
 Nucleos(t)ide analogue  R7128 (RO5024048) II
 IDX184 II
 PSI-7977 II
 RG7128 (Mericitabine) II
 Nonnucleos(t)ide  Filibuvir (PF-00868554) II
 ANA598 II
 GS 9190 II
 ABT-333 II
NS5A inhibitors
 BMS-790052 II

59

Les perspectives: résultats du
traitement
100%?

80 %

60% 56%

50%
41% 39%
40%

30%

20% 16%

10% 6%

0%
INF 6mois 1989 INF 12mois INF+ Ribavirine INF PEG INF PEG +
1994 1998 2000 Ribavirine 2001

2015-2020
Trithérapie Nouvelles
2011-2012 molécules


Cas clinique N° 4

Mme F.O âgée de 55 ans, sans ATCD pathologiques,
consulte pour une asthenie
Examen clinique : normale
Bilan biologique : cytolyse 2 X la normale, NFS : plaquettes
= 111 000, TP = 100 %,…
Bilan biologique de cytolyse : sérologie HCV +
Bilan HCV : charge virale élevée, génotype 1
Echographie : foie dysmorphique


Cas clinique N° 4

Complément de bilan ?

- Fibroscan : 18 KPa (cirrhose)
- Fibroscopie haute : absence de varices œsophagiennes


Cas clinique N° 4

 Conduite à tenir thérapeutique ?
 Cirrhose compensée (CHILD<B7): traitement antiviral
 Cirrhose décompensée?
 CAT : régime alimentaire?, vaccination ( HVB, HVA,..)
 Surveillance : CHC ( échographie semestrielle, fibroscopie
tous les 2 ans ,…)


Comment prévenir l’infection par le VHC?

• Pas de vaccin!

• éviter la contamination de nouveaux malades:

– respect des règles universelles d’hygiène

– Dépistage et traitement précoce des malades

– Déclaration et suivi des accidents d’exposition au sang

64

SUJETS A DEPISTER
Donneurs du sang, d’organes ou de tissu
Transfusion avant 1994
Hémodialysés
Hémophiles
Enfant de mère HCV +, partenaire sexuel
Toxicomanes IV
Patients VIH+ ou Ag HBs+

AASLD 2009

Conclusion
• Véritable défi à soulever !
• Dépister, diagnostiquer, contrôler et prévenir cette
pathologie avec ses complications ;
• Une collaboration entre médecins généralistes et
spécialistes est indispensable pour améliorer la qualité
de la prise en charge de cette maladie.


Principales références
• EASL 2011
• AASLD 2009
• Site web: AFEF
• Sites web: SNFGE
• Sites web: CCO hepatitis
• Site web: hepatonews


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