Hépatite c agen nador-- 30 juin 2012

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Hépatite c agen nador-- 30 juin 2012

  1. 1. Amicale des Gastroentérologues de Nador (AGEN) X ème séminaire d ’ H é p a t o - G a s t r o - E n t é r o l o g i e Nador S a m e d i 3 0 J u i n 2 0 1 2 Hépatite Virale C Site web: www.aqodad.ma Pr AQODAD Nourdin - Pr IBRAHIMI Adil Le 15 Avril 20111ère Journée du résident Service d’hépato-gastroentérologie de Médecine et de Pharmacie, Faculté CHU Hassan II de Fès Casablanca
  2. 2. Introduction • Problème majeur de santé publique dans le monde • Principale cause de : - Cirrhose - Carcinome hépatocellulaire • Pas de VACCIN! • Rôle du médecin généraliste dans la prise en charge de l’hépatite virale C +++AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  3. 3. Objectifs • Avoir une idée sur l’épidémiologie de l’hépatite virale C au Maroc • Connaitre le bilan à demander devant la découverte des AC anti VHC • Conduite à tenir devant un accident d’exposition au sang au VHC • Avoir une idée sur les grandes lignes du traitement de l’HVC • Connaitre les recommandations du dépistage de l’hépatite virale CAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  4. 4. HVCAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  5. 5. Epidémiologie • L’OMS: 3 % de la population mondiale infectée par le virus de l’hépatite C • Répartition géographique hétérogène • Au Maroc : Données imprécises , Prévalence: 0,9 à 1,93 %AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  6. 6. Les facteurs de risque detransmission de l’infection virale C : Les facteurs de risque de transmission du virus de lhépatite C au Maroc sont : - La transmission nosocomiale : soins dentaires, injections parentérales… - La transfusion sanguine avant 1994 - La toxicomanie : rareAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  7. 7. Autres modes de transmission • Transmission sexuelle et professionnelle, rare • Transmission mère-enfant : <3 %  Liée à l’importance de la CV, co-infection VIH  Allaitement non CI • Source inconnue : 30% des casAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  8. 8. Facteurs de risque du VHC: Maroc (N:552)AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  9. 9. HISTOIRE NATURELLE : VHC Guérison spontanée Forme minime 15% 25% 3%/an 85% 75% 20%HVC aigue Infection chronique HCA* cirrhose CHC exceptionnelle Clearance spontanée VHC CHC 20 à 30 ans *HCA: hépatite chronique activeAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  10. 10. Cas clinique N° 1 Mr A.M âgé de 18 ans, sans ATCD pathologiques notables, présente depuis 5 jours un syndrome pseudo grippale, et depuis 2 jours un ictère d’allure choléstatique sans signe neurologique. L’examen clinique: fièvre à 38°c, ictère franc sans signes d’hypertension portale ni d’insuffisance hépatocellulaireAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  11. 11. Hypothèses diagnostiques ?  Hépatite virale aigue  Angiocholite  Leptospirose  Poussée aigue d’une hépatite chronique  Hépatite alcoolique  HémolyseAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  12. 12. Bilan biologique et radiologique • bilan de cytolyse, bilan de cholestase, • Taux de prothrombine (valeur pronostique +++), • NFS, ionogramme, fonction rénale,… • Électrophorèse de protides • Sérologies : Ac anti HVA type Ig M, Ag HBs, Ac anti HBc IgM, Ac anti HVC • ARN de virus C /PCR (Ac anti HCV n’apparaissent qu’après 2-3 mois) • échographie abdominaleAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  13. 13. Évolution des marqueurs virologiques et biochimiques: HVC aigue guérieAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  14. 14. BIOLOGIE : résultats  Cytolyse : ALAT 800 UI/ml (20 fois la normale)  Ac anti HVA type Ig M négatifs,  Ag HBs négatif, Ac anti HBc IgM négatif,  Ac anti HVC négatif  Mais ARNVHC/PCR : positif  Un Taux de prothrombine à 80%  Echographie abdominale normale Quel est votre diagnostic ?AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  15. 15. Quelle serait votre attitude? • Hospitalisation? • Suivi en ambulatoire?AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  16. 16. Critères d’hospitalisation d’une hépatite aigue • Taux de prothrombine <50% • Signes neurologiques • Ascite • Douleurs abdominales importantes • Fièvre >38,5-39° • ComorbiditésAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  17. 17. Quelle est la conduite à tenir thérapeutique ? • Repos • proscrire toute médication hépatotoxique +++ • Arrêt de l’alcool • Traitement spécifique ? : OUI EASL 2011 AASLD 2009AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  18. 18. Quel est le taux d’éradication spontanée du VHC après une HVC aigue symptomatique? • 15% • 20% • 30% • 50%AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  19. 19. Recommandations • HVC aigue : contrôle de l’ARN à la 8e semaine et à la 12e semaine • Si ARN VHC + à la 12e Semaine bithérapie (interféron pégylée + ribavirine), durée : 24 semaines, 95 % d’éradication +++ EASL 2011 AASLD 2009AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  20. 20. Cas clinique N° 2 Mme A.M âgé de 25 ans, sans ATCD pathologiques, infirmière du service de réanimation, qui s’est blessé il y a quelques heures en plaçant une voie veineuse chez une patiente hospitalisée en réanimation et infectée par le VHC.AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  21. 21. Quelle serait votre attitude? • La rassurer car le risque de contamination virale C est faible? • La vacciner contre le VHB? • Démarrer une trithérapie VIH? • Faire des sérologies (VIH,VHB,VHC) chez la victime?AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  22. 22. Conduite à tenir devant un accident d’exposition du sang au VHC • Contact avec du sang ou un liquide biologique contaminé par du sang • Effraction cutanée , piqure, coupure • Projection sur une muqueuse ou peau lésée: plaie, eczéma, excoriationAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  23. 23. Conduite à tenir devant un accident d’exposition du sang au VHC • Noter la date et l’heure du contact, La durée du contact , tout en s’informant sur le statut de la personne source. • Préciser la gravité de lexposition : piqûre ou projection, aiguille creuse ou pleine, profondeur de la piqûre, abord vasculaire pour évaluer le risque de contamination !AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  24. 24. Risque de transmission virale du patient au soignant selon le type de l’accident selon la nature du liq. biol. effraction contact avecvirus cutanée muqueuse prouvé possible Nul ou peau lésée - non quantifiéVHB 2 à 40% - élevé ? - sperme - sang - urines - liq. biol. - sécrétions - selles - non quantifié contenant vaginalesVHC 2 à 7% - possible du sang - salive Idem. sauf Idem. VIH 0,1 à 0,35% 0,04% salive +LCR+ + salive liq. pleural + liq. amniotiq.
  25. 25. Les mesures de précaution- Recueillir les objets piquants et tranchants dans containers de sécurité,- Porter les équip. de protection (gants, masques, lunettes, surblouses etc.),- Se laver les mains avant et après chaque geste,- Ne jamais recapuchonner ou désadapter les aiguilles à la main, ......etc.
  26. 26. CAT immédiate : les 1ers soins en urgence Soins locaux immédiats +++ effraction ou contact projection sur une muqueuse sur une peau lésée ou sur les yeux - nettoyer à l’eau + savon - rincer (5mn +++) rincer abondamment (5mn +++) à l’eau ou au sérum physio. - désinfection (alcool 70° ou Bétadine ou solution de Dakin)
  27. 27. Conduite à tenir devant un accident d’exposition du sang au VHC • Prescrire à la victime et à la personne source les prélèvements à J0. • Etablir un certificat initial d’accident de travail • Surveillance de la victime: – ALAT/ASAT et Ac Anti-HVC: J0, S12 et S24 – ARN-VHC par PCR à S4 EASL 2011AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  28. 28. Cas clinique N° 3 • Femme, mariée, 40 ans, 3 enfants • Ac antiVHC + (don du sang) • Ex clinique: N, 60 kgAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  29. 29. Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)? • Évaluation clinique: – Symptômes: hépatique, extra-hépatique – Signes cliniques de cirrhose ou d’HTP • Évaluation biologique: – hypersplénisme (thrombopénie). Évaluer la fibrose hépatique:TP bas, hypoalbuminemie. – Insuffisance hépatocellulaire: retentissementchronique : Cytolyse, le VHC sur le foie – Hépatopathie de l’infection par hypergammaglobulinemie • Évaluation virologique: – ARN VHC par PCR (charge virale) – Génotype du VHC si ARN + • Évaluation radiologique: – échographie abdominale: signes de cirrhose, ou d’HTP . 29AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  30. 30. Quel est le bilan minimum à demander devant des Ac anti VHC+? • Hémogramme: NFS-pq • Bilan hépatique: ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bil T et conjuguée • Electrophorèse des protéines. • Taux de prothrombine • Créatinine sanguine, glycemie. • ARN du VHC, génotypage du VHC • AgHBs, Ac AntiHBc, Ac anti-HBs • Echographie abdominale 30AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  31. 31. Cas clinique N° 3 • ARN VHC: 450 000 UI/ml • Génotype 1b • Cytolyse: 1,5 N, pq:245000, TP:95%,EPP:N • Ac antiHBc: négatif; VIH: négatif • Echo abdominale: NAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  32. 32. Quelle est votre attitude?• Surveillance clinique, biologique et échographique chaque 3 à 6 mois• Traitement antiviral sans évaluation de stade de la fibrose hépatique• Évaluer d’abord l’état du foieAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  33. 33. Indication thérapeutique virus Génotype Hôte État du foie Manifestation extra hépatique Comorbidités ComplianceAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  34. 34. Comment évaluez -vous l’état du foie? • Ponction biopsie hépatique (PBH) • Fibroscan • Fibrotest • Fibroscan + fibrotestAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  35. 35. Évaluation de la fibrose hépatique Moyen invasif: *Ponction biopsie hépatique Moyens non invasifs: biologie (Fibrotest*); Fibroscan* 35AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  36. 36. Ponction biopsie hépatique (PBH): score de METAVIR• F0: pas de fibrose• F1: fibrose minime• F2: fibrose modérée• F3: fibrose sévère• F4: cirrhose 36AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  37. 37. FibroTest® • Evaluation du degré de fibrose. • Combinaison de 5 marqueurs sanguins:  Alpha2 macroglobuline  Haptoglobine  Apolipoprotéine A1  Bilirubine  GGT Poynard, Clin Chem 2004; 50:1344-55. 37AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  38. 38. FibroScan® Plus le foie est dur, plus la fibrose est importante. • Quantification de la fibrose hépatique, par mesure d’élasticité, • cette élasticité s’exprime en Kilo Pascal (kPa). 38AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  39. 39. FibroScan® 75 kPa Cirrhose Fibrose sévère 13-15 Absence de fibrose Fibrose minime 9,5 7 2,5 Fibrose modéréeAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  40. 40. Pourquoi traiter? Eradication du VHC (RVS*) Régression ou stabilisation histologique Prévenir la cirrhose et ses complications RVS: réponse virale soutenue: ARN VHC toujours négatif 6 mois après l’arrêt du TRT. 40AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  41. 41. Le traitement standard de l’HVC • Interferon pegylé : une injection sous cutanée par semaine: – Interferon pegylé alpha 2 a (pegasys): 180 µg/sem – Ou interferon pegylé alpha 2b: viraferon peg: 1,5µg/sem • Et ribavirine (voie orale): 13-15 mg/kg • Durée: 24 à 48 semaines (en fonction du génotype) Consensus France 2002 41AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  42. 42. 1,2 42
  43. 43. Indications du traitement: génotype 1 INterferon-PEG + Ribavirine Eradication du VHC: 45 à 56% Évaluation de la fibrose hépatique ? <F2 et/ou ALAT N fibrose modérée à sévère: F2 à F4(score de METAVIR) - Signes extra-hépatiques - Motivation du patient Consensus France 2002AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  44. 44. Indications du traitement: génotype 2,3 Interféron-PEG + Ribavirine Eradication du VHC: 80 à 90% l’évaluation de la fibrose hépatique: optionnelle Consensus France 2002AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  45. 45. La durée de la négativité de l’ARN VHC sous traitement antiviral: facteur déterminant de la réponse virologiquesoutenue (RVS) 45AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  46. 46. Comment traiter en 2012? • Interferon-peg + ribavirine. • Durée: 12 semaines à 72 semaines (en fonction de génotype et la réponse virologique durant le traitement ) EASL juin 2011 46AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  47. 47. Cas clinique N ° 3 • ARN VHC: 450 000 • Génotype 1b • Cytolyse: 1,5 N, pq:245000, TP:95%,EPP:N • Ac antiHBc: négatif; VIH: négatif • Echo abdominale: N • PBH : A2F2AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  48. 48. Quel est le bilan pré thérapeutique à demander? 1. Bilan thyroïdien (TSHu, antiTPO), 2. BHCG 3. Créatinine sérique, glycémie à jeun, Uricémie 4. Bilan d’autoimmunité (AAN, antiLKM1, anti muscle lisse) 5. Évaluation psychiatrique systématique 6. Examen ophtalmologique systématiques 7. ECG systématique 8. Aucun de ces bilans 9. Tous ces bilansAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  49. 49. Cas clinique N° 3 • ARN VHC: 450 000 • Génotype 1b • Cytolyse: 1,5 N, pq:245000, TP:95%,EPP:N • Ac antiHBc: négatif; VIH: négatif • Echo abdominale: N • PBH : A2F2 • TTT : interferon pegylé + ribavirine pendant 48 semainesAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  50. 50. Quelle est la surveillance que vous proposez? • Uniquement clinique / mois • Clinique et biologique: NFS/2 semaines pendant 8 semaines, transaminases/mois, TSHus/ uricemie et créatinine/3mois.AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  51. 51. AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  52. 52. Quelle est la surveillance virologiqueque vous proposez pour la patiente? • ARN VHC chaque 4 semaines jusqu’à la fin du TRT puis 24 semaines après • ARN VHC à S4, S12, S24 à la fin du traitement puis 24 semaines après la fin du TRTAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  53. 53. L’espoir: Les nouvelles molécules Anti-VHC Anti-protéases: o Telaprévir o Bocéprevir Anti-polymérase: Autres:AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  54. 54. Les étapes du cycle du VHCAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  55. 55. Les cibles potentielles des agents antiviraux directsAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  56. 56. La révolution: la trithérapie Étude ADVANCE - Telaprevir p < 0,0001 100 p < 0,0001 75 80 69 RVS (%) 60 T12PR 44 T8PR 40 PR 20 0 n/N = 271/363 250/364 158/361 Jacobson NEJM 2011AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  57. 57. La révolution: la trithérapie Étude SPRINT 2 - Boceprevir 100 p < 0,0001 80 p < 0,0001 67 68 60 % RVS 40 40 20 0 48 PR BOC RGT BOC/PR48 Poordad NEJM 2011AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  58. 58. La révolution: la trithérapie Pour faire simple Patients naïfs de traitement anti-VHC RVS* = 70-80% / + 30 % / traitement par « bithérapie standard » * Réponse virologique soutenueAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  59. 59. Les nouvelles molécules en cours d’étude: Phase II/III HCV Inhibitors Drug Phase NS3/4A protease inhibitors  BI 201335 III  TMC435 III  R7227 (Danoprevir) II  Vaniprevir (MK-7009) II  ABT 450 II NS5B polymerase (RdRp) inhibitors  Nucleos(t)ide analogue  R7128 (RO5024048) II  IDX184 II  PSI-7977 II  RG7128 (Mericitabine) II  Nonnucleos(t)ide  Filibuvir (PF-00868554) II  ANA598 II  GS 9190 II  ABT-333 II NS5A inhibitors  BMS-790052 II 59AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  60. 60. Les perspectives: résultats du traitement 100%? 80 % 60% 56% 50% 41% 39% 40% 30% 20% 16% 10% 6% 0% INF 6mois 1989 INF 12mois INF+ Ribavirine INF PEG INF PEG + 1994 1998 2000 Ribavirine 2001 2015-2020 Trithérapie Nouvelles 2011-2012 moléculesAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  61. 61. Cas clinique N° 4 Mme F.O âgée de 55 ans, sans ATCD pathologiques, consulte pour une asthenie Examen clinique : normale Bilan biologique : cytolyse 2 X la normale, NFS : plaquettes = 111 000, TP = 100 %,… Bilan biologique de cytolyse : sérologie HCV + Bilan HCV : charge virale élevée, génotype 1 Echographie : foie dysmorphiqueAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  62. 62. Cas clinique N° 4 Complément de bilan ? - Fibroscan : 18 KPa (cirrhose) - Fibroscopie haute : absence de varices œsophagiennesAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  63. 63. Cas clinique N° 4  Conduite à tenir thérapeutique ?  Cirrhose compensée (CHILD<B7): traitement antiviral  Cirrhose décompensée?  CAT : régime alimentaire?, vaccination ( HVB, HVA,..)  Surveillance : CHC ( échographie semestrielle, fibroscopie tous les 2 ans ,…)AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  64. 64. Comment prévenir l’infection par le VHC? • Pas de vaccin! • éviter la contamination de nouveaux malades: – respect des règles universelles d’hygiène – Dépistage et traitement précoce des malades – Déclaration et suivi des accidents d’exposition au sang 64AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  65. 65. SUJETS A DEPISTERDonneurs du sang, d’organes ou de tissuTransfusion avant 1994HémodialysésHémophilesEnfant de mère HCV +, partenaire sexuelToxicomanes IVPatients VIH+ ou Ag HBs+ AASLD 2009
  66. 66. Conclusion • Véritable défi à soulever ! • Dépister, diagnostiquer, contrôler et prévenir cette pathologie avec ses complications ; • Une collaboration entre médecins généralistes et spécialistes est indispensable pour améliorer la qualité de la prise en charge de cette maladie.AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  67. 67. Principales références • EASL 2011 • AASLD 2009 • Site web: AFEF • Sites web: SNFGE • Sites web: CCO hepatitis • Site web: hepatonewsAGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012
  68. 68. AGEN 2012 Nador, le 30 Juin 2012

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