Service d’hépatogastroenterologie, CHU HassanII de Fès                                    Année 2012           1
Les objectifs   Reconnaître l’ictère à l’examen clinique   Différencier entre l’ictère à bilirubine conjugué    et l’ict...
PlanI- Définition :II-Rappels anatomique et physiologiqueIII-Diagnostic positifIV-Diagnostic différentielV-Démarche d...
I-   Définition :       L’ictère est défini par une coloration jaune de la peau et       des conjonctives, consécutive à u...
PlanI- Définition :II-Rappels anatomique et physiologiqueIII-Diagnostic positifIV-Diagnostic différentielV-Démarche d...
Foie       6
Métabolisme de la bilirubine                            Hème   Transportée    Bilirubine non conjuguée               (séru...
- Physiopathologie de l’ictère:       Il existe deux types d’ictère : Ictère à bilirubine non conjuguée (BNC): la product...
Choléstase :diminution ou à un arrêt de la sécrétion biliaire        Obstruction des voies biliaires extra-hépatiques:    ...
PlanI- Définition :II-Rappels anatomiques et physiologiquesIII-Diagnostic positifIV-Diagnostic différentielV-Démarche...
III- Diagnostic positif :  A) Clinique ++  1- Coloration jaune des téguments :  son intensité est variable :       Légère...
2- Coloration des urines : l’examen des urines a une valeur                      d’orientation :    Les urines sont clair...
3- Coloration des selles :     Très foncées dans les ictères à BNC.     Blanches mastic dans les ictères à BC.4- Syndrom...
Lésions de grattage                      14
Xanthomes sous cutanés                    15
B) BiologiqueLes données biologiques confirment le diagnostic de l’ictère :    Augmentation du taux de la bilirubine tota...
PlanI- Définition :II-Rappels anatomiques et physiologiquesIII-Diagnostic positifIV-Diagnostic différentielV-Démarche...
IV-Diagnostic différentiel   Hypothyroidie: aspect jaune cireux   Mélanodermie   Prise de carotène: coloration orangée ...
PlanI- Définition :II-Rappels anatomiques et physiologiquesIII-Diagnostic positifIV-Diagnostic différentielV-Démarche...
V-Démarche diagnostique Arguments cliniques  ils permettent de préciser l’origine de l’ictère.  1- L’interrogatoire préci...
2- Examen clinique : Inspection : intensité de l’ictère, circulation veineuse collatérale,    angiomes stellaires, lésion...
 Examen général : Il est nécessaire à la recherched’une masse abdominale,d’adénopathie (TROISIER),de signes de choc orien...
 Examens biologiques :   o NFS : Anémie (hémolyse); hyperleucocytose (lithiase de la      VBP); Hyperéosinophilie (hépati...
o Fer sérique et taux de réticulocytes : dans les hémolyses.o Electrophorèse des protides :       albumine dans les   insu...
 Examens morphologique :  Échographie abdominale +++ permet l’étude :     - Des voies biliaires intra et extra-hépatiques...
o Autres : en fonction des orientations cliniques :     - Echo-endoscopie     - Bili-IRM     - Tomodensitométrie abdominal...
PlanI- Définition :II-Rappels anatomiques et physiologiquesIII-Diagnostic positifIV-Diagnostic différentielV-Démarche...
VI-Diagnostic étiologique:        Ictère:comment raisonner?   Si bilirubine non conjuguée:    HEMOLYSE ou défaut constitu...
VI-Diagnostic étiologique:1- Ictère à BNC   •   Ictères hémolytiques : les anémies hémolytiques (voir       hémato).   •  ...
2- Ictère à BC     Ictères par choléstase extra hépatique     Ictères par cholèstase intrahépatique                     ...
2- Ictère à BC   •   Ictères par choléstase extra hépatique :   Ils sont liés à l’obstruction de la voie biliaire.   Les t...
Étiologie des Ictères par choléstase extra hépatique :•   Lithiase de la voie biliaire principale: tableau d’ictère doulou...
•Ictères par choléstase intra hépatique :Diminution de la sécrétion biliaire :Obstruction des voies biliaires intra hépati...
•Ictères par choléstase intra hépatique :   - Diminution de la sécrétion biliaire :                  Hépatite virale aigu...
•Ictères par choléstase intra hépatique :   - Obstruction des voies biliaires intra hépatiques :              Cancer prim...
•Ictères par choléstase intra hépatique : - Cas particuliers selon le contexte  La grossesse:      Choléstase gravidique...
PlanI- Définition :II-Rappels anatomiques et physiologiquesIII-Diagnostic positifIV-Diagnostic différentielV-Démarche...
VII-conclusionLe diagnostic d’ictère est avant tout clinique.La démarche diagnostique doit rester pragmatique.Il faut dist...
Algorithme des ictères                           Interrogatoire                                 +                         ...
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Les ictères 2012

  1. 1. Service d’hépatogastroenterologie, CHU HassanII de Fès Année 2012 1
  2. 2. Les objectifs Reconnaître l’ictère à l’examen clinique Différencier entre l’ictère à bilirubine conjugué et l’ictère à bilirubine non conjugué Reconnaître le syndrome de choléstase Orienter le diagnostic étiologique en fonction de type de l’ictère 2
  3. 3. PlanI- Définition :II-Rappels anatomique et physiologiqueIII-Diagnostic positifIV-Diagnostic différentielV-Démarche diagnostiqueVI-Diagnostic étiologiqueVII-conclusion 3
  4. 4. I- Définition : L’ictère est défini par une coloration jaune de la peau et des conjonctives, consécutive à une accumulation dans le sang d’un pigment physiologique qui est la bilirubine. 4
  5. 5. PlanI- Définition :II-Rappels anatomique et physiologiqueIII-Diagnostic positifIV-Diagnostic différentielV-Démarche diagnostiqueVI-Diagnostic étologiqueVII-conclusion 5
  6. 6. Foie 6
  7. 7. Métabolisme de la bilirubine Hème Transportée Bilirubine non conjuguée (sérum) sur albumine Captée par hépatocytes Glucuronyl transférase hépatocytaire Bilirubine conjuguée (foie) Excrétion biliaire Bilirubine conjuguée (bile) rein Bactéries intestinales Urobilinogène Réabsorption Urobilinogène fécaux urobiline Stercobilines (couleur fécès) 7
  8. 8. - Physiopathologie de l’ictère: Il existe deux types d’ictère : Ictère à bilirubine non conjuguée (BNC): la production de la bilirubine dépasse le pouvoir de conjugaison de la cellule hépatique. Ictère à bilirubine conjuguée (BC), dû soit à :  Un déficit héréditaire du transport de la bilirubine par l’hépatocyte dans le bile (syndrome de DUBBIN-JOHNSON, syndrome de ROTOR)  choléstase 8
  9. 9. Choléstase :diminution ou à un arrêt de la sécrétion biliaire Obstruction des voies biliaires extra-hépatiques: choléstase extrahépatique Arrêt ou diminution de la formation de bile, du fait d’une atteinte des hépatocytes ou de petits canaux biliaires: choléstase intrahépatique 9
  10. 10. PlanI- Définition :II-Rappels anatomiques et physiologiquesIII-Diagnostic positifIV-Diagnostic différentielV-Démarche diagnostiqueVI-Diagnostic étiologiqueVII-conclusion 10
  11. 11. III- Diagnostic positif : A) Clinique ++ 1- Coloration jaune des téguments : son intensité est variable :  Légère ou subictère.  Ictère franc. 11
  12. 12. 2- Coloration des urines : l’examen des urines a une valeur d’orientation :  Les urines sont claires dans les ictères à BNC, sauf en cas d’hémolyse intravasculaire (hémoglobinurie.)  Les urines sont très foncées dans les ictères à BC. 12
  13. 13. 3- Coloration des selles :  Très foncées dans les ictères à BNC.  Blanches mastic dans les ictères à BC.4- Syndrome de choléstase :  Prurit : accompagné parfois de lésions cutanées de grattage.  Stéatorrhée accompagnée d’amaigrissement ( malabsorption des graisses)  Troubles en rapport avec la malabsorption des vitamines liposolubles : A,D,E,K  Xanthome sous cutanés: hypercholestérolémie5- Signes en rapport avec la maladie causale : douleur biliaire, fièvre, arthralgies,…. 13
  14. 14. Lésions de grattage 14
  15. 15. Xanthomes sous cutanés 15
  16. 16. B) BiologiqueLes données biologiques confirment le diagnostic de l’ictère :  Augmentation du taux de la bilirubine totale > 17mg/l. Cette augmentation peut porter sur la BNC, la BC, ou les deux.  En cas d’ictère choléstatique (BC) :  Augmentation du taux des phosphatases alcalines, de la 5’ nucléotidase et de la gamma glutamyl transférase  Augmentation du cholestérol total. 16
  17. 17. PlanI- Définition :II-Rappels anatomiques et physiologiquesIII-Diagnostic positifIV-Diagnostic différentielV-Démarche diagnostiqueVI-Diagnostic étologiqueVII-conclusion 17
  18. 18. IV-Diagnostic différentiel Hypothyroidie: aspect jaune cireux Mélanodermie Prise de carotène: coloration orangée 18
  19. 19. PlanI- Définition :II-Rappels anatomiques et physiologiquesIII-Diagnostic positifIV-Diagnostic différentielV-Démarche diagnostiqueVI-Diagnostic étiologiqueVII-conclusion 19
  20. 20. V-Démarche diagnostique Arguments cliniques ils permettent de préciser l’origine de l’ictère. 1- L’interrogatoire précise :  L’âge, le sexe  Mode d’installation de l’ictère : nu ou accompagné d’autres signes à type de douleurs, prurit ou de fièvre.  Mode de vie et facteurs de risque: profession à risque, toxicomanie, alcool, homosexualité, tatouage, soins dentaires, acupuncture,, consommation de fèves,  Les antécédents: d’ intervention chirurgicale, prise médicamenteuse, transfusion, hémodialysées, notion d’épidémie, d’ictère ou de cas similaire dans la famille 20
  21. 21. 2- Examen clinique : Inspection : intensité de l’ictère, circulation veineuse collatérale, angiomes stellaires, lésions de grattage, tatouage, distension abdominale, pâleur cutanéo-muqueuse. Percussion et palpation : - Etat du foie : - Une splénomégalie: hémolyse ou hypertension portale - Une ascite oriente vers une cirrhose. - État de la vésicule biliaire : loi de COURVOISIER-TERRIER : la palpation d’une grosse vésicule signifie un obstacle à l’écoulement de la bile au niveau du cholédoque (cancer de la tête du pancréas ++). 21
  22. 22.  Examen général : Il est nécessaire à la recherched’une masse abdominale,d’adénopathie (TROISIER),de signes de choc orientant vers une hémolyse aiguë ou un saignement digestif importantde signes d’angiocholite,des signes de retentissement de la choléstase. 22
  23. 23.  Examens biologiques : o NFS : Anémie (hémolyse); hyperleucocytose (lithiase de la VBP); Hyperéosinophilie (hépatite médicamenteuse); Leucopénie (hépatite virale). o Transaminases: (ALAT, ASAT) très dans les hépatites virales aiguë. o Phosphatases alcalines, gamma glutamyl transférase : dans les ictères choléstatiques. 23
  24. 24. o Fer sérique et taux de réticulocytes : dans les hémolyses.o Electrophorèse des protides : albumine dans les insuffisances hépato-cellulaire, gamma globulines dans les hépatopathies chroniques.o Autres : sérologie virale, A, B et C, marqueurs d’auto- immunité, dosage d’ α-foeto-protéine sérique. 24
  25. 25.  Examens morphologique : Échographie abdominale +++ permet l’étude : - Des voies biliaires intra et extra-hépatiques : dilatées ou non - Du foie : présence d’images nodulaires,…… - De la vésicule biliaire - Du pancréas - Présence ou non d’une ascite, des adénopathies profondes, splénomégalie. 25
  26. 26. o Autres : en fonction des orientations cliniques : - Echo-endoscopie - Bili-IRM - Tomodensitométrie abdominale - Cathétérisme rétrograde de la papille - Cholangiographie transhépatique. - Ponction biopsie hépatique…. 26
  27. 27. PlanI- Définition :II-Rappels anatomiques et physiologiquesIII-Diagnostic positifIV-Diagnostic différentielV-Démarche diagnostiqueVI-Diagnostic étiologiqueVII-conclusion 27
  28. 28. VI-Diagnostic étiologique: Ictère:comment raisonner? Si bilirubine non conjuguée: HEMOLYSE ou défaut constitutionnel de conjugaison de la bilirubine (Syndrome de GILBERT) Si bilirubine conjuguée: Ictère CHOLESTATIQUE 28
  29. 29. VI-Diagnostic étiologique:1- Ictère à BNC • Ictères hémolytiques : les anémies hémolytiques (voir hémato). • Ictères non hémolytique :  maladie de GILBERT : Fréquente, souvent latente caractérisée par un déficit partiel de la glucuronyl transférase.  Maladie de CRIGGLER-NAJJAR : très rare, caractérisée par un déficit total de la glucuronyl transférase. 29
  30. 30. 2- Ictère à BC  Ictères par choléstase extra hépatique  Ictères par cholèstase intrahépatique 30
  31. 31. 2- Ictère à BC • Ictères par choléstase extra hépatique : Ils sont liés à l’obstruction de la voie biliaire. Les techniques d’imagerie (échographie ++) retrouvent une dilatation des voies biliaires intra et /ou extra-hépatiques, et précisent le siège de l’obstacle. 31
  32. 32. Étiologie des Ictères par choléstase extra hépatique :• Lithiase de la voie biliaire principale: tableau d’ictère douloureux et fébrile(triade de Willard) d’intensité variable, fluctuant• Cancer de la tête du pancréas : survient dans un contexte d’altération de l’état général, l’ictère est progressif, souvent associé à un prurit, l’examen clinique peut montrer une grosse vésicule.• Ampullome vatérien : il réalise une choléstase fluctuante, parfois associée à une angiocholite et à un syndrome hémorragique digestif.• Cancer des voies biliaires.• Autres : pancréatites, compression extrinsèque, complications de la chirurgie biliaire. 32
  33. 33. •Ictères par choléstase intra hépatique :Diminution de la sécrétion biliaire :Obstruction des voies biliaires intra hépatiques : 33
  34. 34. •Ictères par choléstase intra hépatique : - Diminution de la sécrétion biliaire :  Hépatite virale aiguë A, B, C, B-D, E…  Hépatite médicamenteuse  Hépatite alcoolique aiguë  Hépatite chronique active et cirrhose  Maladie de Dubin-Johnson, syndrome de Rotor : troubles de l’excrétion biliaire. 34
  35. 35. •Ictères par choléstase intra hépatique : - Obstruction des voies biliaires intra hépatiques :  Cancer primitif ou secondaire du foie  Cirrhose biliaire primitive  Cholangite sclérosante 35
  36. 36. •Ictères par choléstase intra hépatique : - Cas particuliers selon le contexte  La grossesse:  Choléstase gravidique  Stéatose aigue gravidique  L’infection par le VIH:  Infections opportunistes: virale, mycosique  Tumeurs: lymphome, sarcome de Kaposi  Cholangite sclérosante secondaire… 36
  37. 37. PlanI- Définition :II-Rappels anatomiques et physiologiquesIII-Diagnostic positifIV-Diagnostic différentielV-Démarche diagnostiqueVI-Diagnostic étiologiqueVII-conclusion 37
  38. 38. VII-conclusionLe diagnostic d’ictère est avant tout clinique.La démarche diagnostique doit rester pragmatique.Il faut distinguer l’ictère à BNC de l’ictère à BCL’examen clinique et l’échographie abdominale permettent de préciser le mécanisme de cet ictère. 38
  39. 39. Algorithme des ictères Interrogatoire + Examen clinique + Tests biologiques hépatiques BNC augmentée BC augmentée Fer sérique et Transaminases Transaminases réticulocytes très augmentées N ou peu augmentées N Hépatite Cholestase= Maladie Augmentés = Hémolyse aiguede Gilbert Échographie Pas de dilatation Dilatation = Foie N : PBF, biologie, Lésion Obstacle répéter l’écho hépatique 39

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