VIIIèmes entretiens médicochirurgicaux du CHU de Tlemcen
12 février 2009
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Le Dr. Tagmi du service de néphrologie-Hémodialyse du CHU de Tlemcen rapportera
quant à elle la ‘’ Prévalence des hépatite...
Au terme de cet exposé, le Pr. Leroy dira que les patients thalassémiques ou dialysés
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Compte rendu VIII entretiens chu tlemcen 2009

  1. 1. VIIIèmes entretiens médicochirurgicaux du CHU de Tlemcen 12 février 2009 (http://www.sante-dz.com/printcompterendu.php?params=code%3D44 ) Les services de Gastro-entérologie (Pr. Arbaoui) et de Chirurgie Générale B (Pr. Kherbouche) du CHU de Tlemcen ont organisé le 12 février 2009 à l’auditorium de la faculté de médecine de Tlemcen les VIII èmes entretiens médicochirurgicaux du CHU sous les thèmes hépatopathies virales chroniques et transplantation hépatique. Outre les hospitalo-universitaires de Tlemcen, cette journée a été rehaussée par la participation de deux spécialistes venus de France (les professeurs Leroy et Cinqualbre) ainsi que de plusieurs professeurs de gastro-entérologie et de chirurgie viscérale venus d’Alger et d’Oran (Prs. Abid, Asselah, Berkane Salah, Bachir Bouadjra, Bouasria, Boubekeur, Debzi, Chaou et Khelif). Pr Arbaoui (P/CO ) Pr Kherbouche (P/CS ) Mr Mazouni (DG chut ) Mr Lalama (DSPS ) Au cours de la 1ère séance, le Pr. Ghaffour chef de service du centre de transfusion sanguine du CHU de Tlemcen a présenté une communication intitulée ‘’ Prévalence des hépatites virales B et C chez les donneurs de sang au CHUT 1996-2007’’. Dans une étude rétrospective portant sur 81171 dons de sang homologues récoltés sur une période de 11 ans, 757 dons positifs ont été dépistés pour les deux marqueurs par méthode ELISA de 2 ème et 3ème génération ( taux de séroprévalence : HBs-Ag 0,52 ; HCV-Ac 0,42 ). L’orateur insistera sur la qualification sérologique du don du sang qui est de 100%, de l’existence d’un dispositif de contrôle de qualité interne. Il signalera par ailleurs que la séroprévalence des marqueurs infectieux obligatoire reste faible mais discutable tant que ne seront pas rendus obligatoires le dosage des ALAT et la recherche des anticorps anti-HBc.
  2. 2. Le Dr. Tagmi du service de néphrologie-Hémodialyse du CHU de Tlemcen rapportera quant à elle la ‘’ Prévalence des hépatites virales chroniques chez les hémodialysés au CHUT ’’. Après avoir rappelé le taux de prévalence de l’hépatite C en Afrique qui varie entre 0,1 et 15,9 % et le risque augmenté de l’HCV en hémodialyse, le Dr. Tagmi rapportera les résultats d’une série portant sur 175 hémodialysés et 54 patients ayant eu une dialyse péritonéale sur une période de 2 ans (2007-2008). Parmi les hémodialysés, le taux de HCV positif était de 52,1 % en 2007 et de 72,4 % en 2008 contre respectivement 4,2 % et 1,2 % de patients HBS positif toujours pour les années 2007 et 2008, alors que chez les patients ayant bénéficié d’une dialyse péritonéale les taux de HCV et de HBs positifs étaient en 2008 de 11,1 et 0 %. L’oratrice relèvera la fréquence élevée de l’hépatite C chez les hémodialysés en Algérie, taux plus proche de ceux des autres pays arabes tels que le Maroc et l’Arabie Saoudite (53,3 et 68 pour_cent) que des taux retrouvés dans les pays occidentaux (France 23,6 % ; USA 25%). Cette prévalence élevée s’expliquerait par le manque d’application des règles universelles d’hygiène, le partage du matériel médical, la proximité physique des patients, l’ancienneté de la dialyse et la fréquence importante des transfusions. La stratégie de prévention doit s’appuyer sur une meilleure application des règles d’asepsie, un élargissement de l’utilisation de l’EPO, la vaccination précoce contre l’hépatite B, l’encouragement du traitement de l’insuffisance rénale chronique par la dialyse péritonéale et la transplantation rénale. Le Pr. V. Leroy du service d’hépato-gastro-entérologie du CHU de Grenoble présentera une communication intitulée : ‘’ Hépatite C : traitement des groupes particuliers hémodialysés, hémophiles, thalassémiques ’’. Après avoir rappelé l’histoire naturelle de l’hépatite C qui évolue, à partir du stade aigu vers l’hépatite chronique dans 70 % des cas dont 20 % vers la cirrhose puis le CHC en 10 à 50 ans, le Pr. Leroy rappellera les scores biologiques de la fibrose (Fibrotest et Fibromètre) ainsi que l’élastométrie par FibroScan. Il signalera que parmi les facteurs de progression de la fibrose, certains sont associés à l’hôte (âge, sexe, alcool, co-infection VIH-VHB, insulino-résistance) d’autres au virus (génotype, virémie).Le traitement de l’hépatite C fit appel à l’interféron alpha dans sa forme pégylée (qui a une action antivirale, immunomodulatrice, antifibrosante et antiproliférative) et à la Ribavirine qui agit en synergie avec l’IFN α. Ce traitement permet d’obtenir une réponse durable dans 50 % des cas, une rechute dans 20 % et une absence de réponse dans 30 % des cas. Selon le génotype le taux de réponse est de 80 à 90 % en cas de génotype 3 ou 4 après 24 semaines de traitement ; il est de 40 à 60 % en cas de génotype 1 ou 2 après 48 semaines de traitement. Chez les patients hémophiles atteints d’hépatite C, le traitement par l’association IFN α associé à la Ribavirine permet d’obtenir la guérison dans 57 % des cas (Posthouver et al.) Chez les patients thalassémiques atteints d’hépatite C, le traitement par l’association IFN α associé à la Ribavirine aux doses standard donne des résultats similaires à ceux obtenus chez les patients atteints de VHC sans thalassémie. Néanmoins, un traitement chélateur préalable est indiqué de même qu’un bilan général (cardio-vasculaire) et des transfusions sanguines accrues avec un risque de neutropénie qu’il faudra surveiller. Concernant les patients dialysés atteints d’hépatite C, le traitement par l’association IFN α associé à la Ribavirine devrait être proposé aux patients ayant un risque élevé de cirrhose et de CHC et ceux chez lesquels un projet de transplantation est prévu. Dans la pratique de l’orateur, le traitement fait appel au Pegasys à la dose de 135 μg pendant 4 semaines puis à la dose de 180 μg /semaine associé au Copegus à la dose de 200 mg x 3/ semaine puis 200mg/j. Nécessité de l’EPO fréquente (si Hb entre 8 et 10 g/dl). Dans la série personnelle de l’orateur le taux de réponse positive est de 70 % permettant ainsi de proposer une transplantation rénale même si fibrose de stade 4.
  3. 3. Au terme de cet exposé, le Pr. Leroy dira que les patients thalassémiques ou dialysés atteints d’hépatite C sont difficiles à traiter mais que la guérison est possible à la condition que la prise en charge soit multidisciplinaire. Pr. Ghaffour Pr. Leroy Dr. Ould Gougam Dr. Arab La communication suivante est celle du Dr. Ould Gougam du service d’hépatogastro-entérologie de l’hôpital Bologhine d’Alger qui présentera une : ‘’ Etude anatomoclinique et thérapeutique des hépatite virales B et C hospitalisés à l’EPH Bologhine ’’.L’orateur donnera la prévalence des hépatites B et C en Algérie, selon l’enquête nationale de 1998 (HBs positif 2,15 % ; VHC positif 1 % ) , chez les donneurs de sang (selon l’agence nationale du sang) et chez les femmes enceintes à Alger (HBs positif 2,2 % ; VHC positif 0,3 % ), Prévalence de l’atteinte hépatitique chez les donneurs de sang Au Service de gastro-entérologie de Bologhine, entre janvier 95 et novembre 2008, 1408 patients atteints d’hépatite virale B ou C ont été recensés. Le facteur le plus probable de transmission était représenté par ordre de fréquence : les soins dentaires, une intervention chirurgicale, un tatouage, une transfusion sanguine. Pour ce qui est des circonstances de diagnostic (VHC), elles étaient représentées essentiellement par une asthénie (39,5%), un dépistage systématique (25,3%), une complication d’une cirrhose (11,3 %), un ictère 6,3 % etc. A noter qu’en matière d’hépatite C, le génotype 1 représente 72 % des cas. Matériel d’étude
  4. 4. Sur les 779 patients atteints hépatite C, seuls 251 ont été traités (par IFN seul 18 cas ; par IFN+ Ribavirine 111 cas ; par IFN pégylé + Ribavirine 122 cas) avec un taux de réponse virologique soutenue de 17% dans les 2 premiers cas et de 43 % avec l’association IFN pégylé + Ribavirine. Les non répondeurs était essentiellement des patients dont l’âge était supérieur à 40 ans, ayant une charge virale avant de traitement supérieure à 800.000UI/ml, de génotype 1 avec une fibrose > F3 dans 51%. Pour les patients atteints d’hépatite B, il s’agissait d’une hépatite chronique dans 69% des cas et d’une cirrhose dans 31 %. Le traitement a également fait appel à l’interféron seul ou à l’interféron pégylé dans 24 cas, à la Lamivudine dans 14 cas et pour les 10 derniers patients à l’Entécavir. A travers cette série, le Dr. Ouldgougam, considère qu’en matière d’hépatite C le diagnostic est le plus souvent fortuit, que la transmission nosocomiale est très importante, que le génotype 1 représente 89 % des cas et que réponse virale soutenue est obtenue dans 43% avec l’association IFN pégylé + Ribavirine. Pour ce qui est de l’hépatite B, elle est diagnostiquée au stade de cirrhose dans 23 % des cas, que la séroconversion HBe spontanée à la présentation est de 89 % et que peu de patients sont traités du fait de l’absence de dépistage précoce ou du diagnostic au stade de cirrhose compliquée mais également de l’absence de biologie moléculaire et de traitement d’où la nécessité d’améliorer la prise en charge des patients en multipliant les centres spécialisés de diagnostic virologique, la mise en place d’une politique de dépistage et de prévention en particulier des infections nosocomiales . Sur le plan thérapeutique, améliorer l’accès au traitement et à la biologie moléculaire sans oublier la vaccination anti-VHB. Le docteur T. Arab des laboratoires BMS présentera par la suite les guidelines en matière d’hépatite virale B. D’emblée l’orateur annoncera que sur un nombre de près de 15 millions de personnes atteintes d’hépatite chronique B en Europe, seuls 3% sont traités. En Algérie, le taux de prévalence a été donné dans la communication précédente ; pour le Tunisie il est en moyenne de 6,3 % (3-13%). Après ces données chiffrées, le Dr. Arab précisera que les guidelines sont élaborées dans le but d’aider les professionnels de santé à identifier, diagnostiquer et prendre en charge les patients ; de proposer des conseils plutôt que des normes de traitement ; d’exposer les derniers consensus en date dans le but d’harmoniser la prise en charge optimale de la maladie. Ainsi les buts du traitement selon l’EASL 2008 sont d’améliorer la qualité de vie et la survie en prévenant la progression de la maladie vers cirrhose, la cirrhose décompensée, le CHC et le décès. Cet objectif peut être atteint grâce à une suppression durable de la réplication du VHB. L’amélioration histologique concomitante réduisant le risque de progression de la maladie. Vue du hall de l’auditorium & de la salle pendant cette journée
  5. 5. Au cours de la 2ème séance, le Pr. Leroy interviendra de nouveau sur le traitement antiviral des cirrhoses décompensées. Après avoir rappelé l’histoire naturelle de la cirrhose, avec le risque de développement du CHC dont l’incidence annuelle au décours de la cirrhose d’origine virale C varie entre 2-3% dans les séries occidentales et de 5-7 % dans les séries asiatiques, le Pr. Leroy insistera sur le dépistage par échographie tous les 6 mois chez les patients atteints d’hépatite virale C afin de diagnostiquer plus de CHC curables à un stade utile. A travers l’analyse de plusieurs études (HEPATYS, IDEAL etc.) l’orateur précisera que la cirrhose doit être traitée et qu’une réponse précoce (à la 12ème semaine) est obtenue dans 86 % des cas avec un taux de réponse virologique de 65% des cas à S72.Cette réponse au traitement est plus longue à obtenir en cas de génotype 1. De même l’anémie est un facteur défavorable sur le taux de réponse virologique. Cette anémie nécessitera l’adjonction d’EPO au traitement antiviral si le taux d’hémoglobine est inférieur à 10 g/dl. De même la thrombopénie peut obliger à une diminution des doses d’interféron voire même à l’arrêt si cette thrombopénie est inférieure à 40 G/l. Le traitement par IFN α pégylé + Ribavirine est bénéfique sur l’HTP puisqu’on note une diminution du gradient de pression porto-cave, de même qu’il diminue notablement le risque de développement d’un CHC. Concernant la cirrhose virale B, son traitement par Lamivudine permet de diminuer de manière significative la décompensation, la progression du score de Child et le taux de CHC par rapport à un groupe non traité. L’orateur rappellera les recommandations de l’EASL qui sont :  Traitement si ADN VHB détectable  IFN pégylé possible (Ag Hbe +)  Traitement de choix : Entacavir  Contrôle au long cours de la charge virale  Ténofovir possible (fonction rénale). Pour les patients entrant dans un programme de greffe hépatique, un traitement antiviral pré-greffe est nécessaire par IFN α pégylé + Ribavirine en cas de cirrhose C, par Lamivudine en cas de cirrhose B. Le Dr. Afredj du service de Gastro-entérologie du CHU Mustapha présentera par la suite l’expérience algérienne en matière de transplantation à donneur vivant dans la cirrhose virale. Le Pr. Cinqualbre du CHU de Strasbourg donnera une conférence sur la transplantation hépatique, l’évolution des indications et les problèmes actuels . Il note qu’au 16 février 2007, 17468 patients étaient inscris sur la liste d’attente de transplantation hépatique aux USA mais que seulement 6134 patients ont été transplantés en 2006 (5862 l’ont été à donneurs cadavériques et seulement 272 à donneurs vivants) mettant ainsi en exergue la rupture entre l’offre et la demande. L’orateur rappellera l’évolution des concepts en matière de transplantation d’organes:  sur le plan chirurgical on notera la maîtrise des problèmes d’hémorragie lors de l’hépatectomie, des anastomoses biliaires, de l’hémodynamique et enfin du greffon partiel.  Sur le plan de l’immunosuppression,  Sur le plan des indications avec les critères médicaux, locaux (culture du don), moraux (affections auto infligées) et politique (MELD).
  6. 6. 400 200 0 10 37 10 24 83 3 86 2 80 3 80 6 69 3 62 1 62 6 64 6 62 4 68 1 66 2 69 8 40 5 600 13 3 23 7 Nbre 58 0 800 65 8 1000 69 9 1200 93 1 Activité de transplantation hépatique en France 1 86 87 88 89 90 91 92 93 94Année 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 95 96 Devant la pénurie d’organes, plusieurs solutions ont été proposées :  Augmentation du nombre de prélèvement,  Donneurs marginaux (âgés de plus de 60 ans, greffon stéatosique, ischémie prolongée, donneurs HCV+ ou Ac Hbc +, cœur arrêté ? ),  Solutions chirurgicales, alternatives à la transplantation. Mais le donneur vivant apparenté ne représente qu’une portion infime dans les pays ayant une très grande activité de transplantation :  En France ce taux était de 6,4 % en 2000 ; il est passé à 3,4% en 2006.  Aux USA il était de 7,5 % en 2000, il est passé à 4,6% en 2006. Concernant les indications de la transplantation, celles-ci sont basées sur les conférences de consensus de Bethesda 1983, Paris 1993 et Lyon 2003. Avec l’introduction de la Lamivudine puis de l’Atefovir et Entecavir un élargissement des indications de transplantation aux cirrhoses virales B a vu le jour. Pour la cirrhose virale C se posent les problèmes de récidive biologique (100 % des cas), histologique (50 % des cas à 1 an) et de réapparition de la cirrhose au bout de 5 ans. En matière de traitement du CHC, la transplantation hépatique semble le traitement le plus logique puisqu’il supprime la tumeur et les éventuelles micrométastases hépatiques, de même qu’il traite la cirrhose. Les indications tiennent compte de la taille tumorale, du nombre de nodules et d’un éventuel envahissement vasculaire (critères de Milan, San Francisco). Pr. J. Cinqualbre Dr. Afredj Pr. Arbaoui
  7. 7. Le Dr. Chikhi rapportera l’expérience du service de gastro-entérologie de Bologhine en matière de Carcinome HépatoCellulaire. Ainsi de janvier 1988 à décembre 2008, 110 CHC (82 hommes et 28 femmes d’âge moyen de 56,6 ans) ont été répertoriés. Les circonstances de diagnostic étaient des douleurs de l’HCD (42%), une altération de l’état général (41%), une hépatomégalie (40%), un ictère (7,3%) et dans seulement 5,6 % des cas le diagnostic a été une découverte échographique. Ce CHC survenait sur une cirrhose dans 75 % des cas, une hépatopathie chronique virale dans 15 % et sur foie sain dans seulement 7 % des cas. Selon la classification TNM, ces CHC étaient dans la majorité des cas classés stades III et IV. Cette situation explique que peu de patients aient bénéficié d’un traitement adéquat :  Traitement symptomatique : 64,5 %  Chirurgie + chimiothérapie : 10 %  Chimiothérapie systémique : 18 %  Chimio-embolisation : 4 cas  Alcoolisation/ radiofréquence : 2 cas  Chimiothérapie intra-artérielle : 1 cas  Thérapie ciblée : 2 cas Après cette communication, Le Pr. Saidani rapportera une série de 15 cas de Déconnexion azygo-portale dans le traitement de l’hémorragie digestive par RVO chez le cirrhotique. Les Prs. J. Cinqualbre et V. Leroy à l’entrée de l’auditorium Une troisième séance aura lieu l’après-midi, séance au cours de laquelle, le Dr. Guessab du service de Gastro-entérologie du CHU Mustapha présentera l’évaluation du donneur vivant. Le Pr. Cinqualbre reviendra pour une deuxième conférence intitulée aspects chirurgicaux de la transplantation hépatique qui est en fait une synthèse de l’histoire de la transplantation hépatique depuis l’épopée ayant débuté en 1963 à Denver avec Starzl puis à Boston avec Francis Moore et de nouveau Starzl à Miami jusqu’à la publication de l’ouvrage intitulé ‘’ Experience in hepatic transplantation ‘’ ,ouvrage fondateur pour la greffe du foie .Le Pr. Cinqualbre continuera avec la période de Starzl à Pittsburgh pour arriver à la conférence de Bethesda en 1983 et aux autres améliorations , simplifications , conflits éthiques et réponses techniques de différents chirurgiens à travers le monde .
  8. 8. Au terme de cette conférence une discussion fructueuse avec la salle a eu lieu et pour conclure le Pr. J. Cinqualbre dira : « Le donneur vivant ne doit pas être une excuse par défaut de l’absence de donneur cadavérique ». Nous ajouterons quant à nous que l’argument de générosité de l’algérien (qui est très souvent une algérienne dans le cas de la transplantation hépatique) ne doit pas être non plus un argument pour continuer à pratiquer la transplantation à donneur vivant au lieu de développer la transplantation à donneur cadavérique. Citadelle El Mechouar (Centre ville ) , siège des rois Zianides (XIIIème siècle) Stalactites et stalagmites des grottes de Beni Add – Ain Fezza 10 km Tlemcen -

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