FMC Médecine Générale
Tlemcen 2013

Maladie Hémorroïdaire

Pr B. ARBAOUI Hé pato- gastro- enté rologue CHU Tlemcen
INTRODUCTION
 Maladie hémorroïdaire : ensemble des symptômes rattachable
aux plexus hémorroïdaires ( ≠ Hémorroïdes :struc...
Rappel Anatomique
Les hé morroï des sont des structures
anatomiques normalement pré sentes
chez l’individu sain , composé ...
DÉFINITION :Maladie hémorroïdaire
Ensemble des complications liées
aux dilatations veineuses
hémorroïdaires
1. Maladie hé ...
EPIDÉMIOLOGIE
 Prévalence en France (2003) : 12,9% hommes, 13,2% femmes
 Age: 45-65 ans ++, ↑ avec l’âge
 Jusqu'à 50% d...
FACTEURS

DÉCLENCHANTS

 Trouble de transit :constipation, diarrhée
 Facteurs hormonaux : grossesse 3 trimestre , périod...
PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE
Au cours de la grossesse
• Le tissu hémorroidaire est riche en récepteurs oestrogéniques
• L’hype...
PHYSIOPATHOLOGIE 1
Théorie vasculaire
↑du dé bit arté riel(exoné ration difficile, variation de
pression)

Ouverture bruta...
PHYSIOPATHOLOGIE 2
Théorie mécanique
Erosions et saignement de type
arté riolaire
↑ Volume et fragilisation de la muqueuse...
Facteur sphinctérien
Hypertonie anale

+

Hémorroïdes

Procidence
Gêne à la circulation de retour
retard de ré inté gratio...
MALADIE
HÉ MORROÏ DAI
RE INTERNE
La Maladie Hémorroïdaire Interne
Généralités
 Endocanalaire
 Affection dégénérative collagénique du tissu élastique
de s...
PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE
MOTIFS DE CONSULTATION

SAIGNEMENT 50%
DOULEUR 45%
17-23%

PROLAPSUS
Manifestations cliniques chroniques 1
SAIGNEM ENT
•Saignement dé fé catoire et indolore
: sang rouge vif arté riolaire .
•...
INTERROGATOIRE

 L’interrogatoire doit rechercher les
différents symptômes rencontrés :
– Saignement
– Douleur
– Prurit
–...
Examen proctologique

Temps essentiel du diagnostic

Position génu-pectorale

Décubitus latéral gauche

 « Invitation » à...
INSPECTION
LES MAINS GANTÉ ES, ON É CARTE LES FESSES ET ON DÉ PLISSE
L’ANUS

 Inspection du périnée, sillon
inter-fessier...
PALPATION

L’index palpe le pourtour de
la marge anale avant de
réaliser le toucher anal puis
rectal
recherche d’une tum...
TOUCHER RECTAL
 En décubitus dorsal, cuisses fléchies en
demandant au malade de pousser pour mieux
explorer la face post ...
ANUSCOPIE

Elle doit pouvoir être pratiquée
par tous les praticiens.
Elle est contre indiquée en cas
de contraction doul...
LOCALISATION DES PAQUETS HEM ORROIDAIRES
POSTERIEUR (inconstant)
12H
POSTERO-DROIT
2H
9H
LATERAL GAUCHE

5H
ANTERO-DROIT
Conditions et attentes de l’examen clinique
dans le diagnostic de la maladie hé morroï daire
Manifestations cliniques chroniques 2
 Procidence : descente et extériorisation des HI
– Non compliquée : indolore ou sim...
Classification des procidences de Goligher
Classification des procidences de Goligher
MALADIE HÉMORROÏDAIRE INTERNE
Grade 1

Grade 3

Grade 2

Grade4
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
 Prolapsus hémorroïdaire
• Plis radiaires
• Muqueuse violette
• < 5 cm

 Prolapsus rectal
 Plis...
Manifestations aigues 1
DOULEUR
Thrombose hémorroïdaire interne = prolapsus thrombosé
• Le plus souvent prolabée
• Associ...
MANIFESTATIONS AIGUES 2
 Crise hémorroïdaire
• Anamnèse : parfois consécutive à un épisode diarrhéique ou de
constipation...
MALADIE
HÉ MORROÏ DAI
RE EXTERNE
La Maladie Hémorroïdaire Externe
Généralités
 Anodermique (marginale)
 Affection inflammatoire
 Désordre hémodynamique ...
Manifestations cliniques : M H
Ext
Thrombose de la marge anale +++
Douleur permanente, non rythmé e par la
dé fé cation, d...
HEMORROIDES EXTERNES
Thrombose hémorroïdaire externe est la seule manifestation des HE
• Tuméfaction bleutée douloureuse u...
Thrombose hé morroï daire externe

L’incision de ce petit sac permet l’extraction des caillots (en bas à gauche)
é ventuel...
Diagnostic différentiel
Abcès de la marge anale
Douleur d’intensité croissante, continue, insomniante
Syndrome infectieux
...
Traitement
Traitement
But
Supprimer les symptô mes en rapport avec les
hé morroï des

Ne pas traiter des hé morroï des asymptomatique...
Traitement médical
Règles hygiéno-diététiques et contrôle des tbles du transit
Règles hygiéno-diététiques

Traitement des ...
LES FIBRES ALIMENTAIRES
 LES FIBRES ALIMENTAIRES (grade )
Augmentent la fréquence selles
 Améliorent la consistance des
...
Traitement médical
Médicaments anti-hémorroïdaires
Ils ont pour but

Diminuer la composante inflammatoire de la crise hém...
Traitement médical
Traitements locaux
Crèmes , pommades ou suppositoires (pas de données
validant leur utilisation )
 La...
Traitement mé dical
Veinotoniques
Veinotoniques(phlébotoniques, phlébotropes):
vasculotrope (diminution de la perméabilit...
VEINOTONIQUES
Produit

Composition

Posologie

CYCLO 3® FORT
gélule,amp buv

Ruscus aculeatus,
hespéridine méthyl-chalcone...
ANTI HEMORROIDAIRES
Produit

Composition

Posologie

TRONOTHANE® gel

pramocaïne

1 application matin et soir
sur la régio...
Faut il associer un traitement local et un traitement par voie
gé né rale?

Pas de bé né fice dé montré
cependant largemen...
Traitement mé dical
Anti-inflammatoires, antalgiques
Douleur en cas de manifestations oedè mato-thrombotiques internes
ou ...
Traitement instrumental
Mécanisme d’action
Fibrose
cicatricielle
Fixation de la muqueuse anale
au plan musculaire sous jac...
Traitement instrumental
INJECTIONS SCLEROSANTES (1869)
• Injection de1/2 cc Kinuréa* en 2/3 sites
d’injection en zone sus ...
Traitement instrumental
Photocoagulation infrarouge (1977 )
• Basée sur la transformation d’un rayonnement en
chaleur par ...
Traitement instrumental
Ligature é lastique (1963)
Application d’un anneau
élastique à la base du
paquet hémorroïdaire à
l...
Traitement instrumental
Ligature é lastique
Indication : hé morroï des prolabé es à
l’exception
des grade IV
Effets second...
La Ligature et
l'extirpation des
Hé morroï des
Saignantes et le
Traitement des
Fissures
Extrait du Traité de
Chirurgie de
...
TRAITEMENT INSTRUMENTAL
Avantages
En ambulatoire
Préserve le tissu hémorroïdaire
Efficacité immédiate

Contre indicatio...
TRAITEMENT CHIRURGICAL

Techniques
 Hémorroidectomie
– technique pédiculaire ouverte de Milligan et Morgan
– technique p...
Traitement chirurgical
Hémorroidopexie de Longo 1993
Ré section d’une collerette circulaire de muqueuse rectale
sus anale ...
Traitement chirurgical
Opération de Longo
Traitement chirurgical
Résection pédiculaire
•Dissection des paquets hé morroï daires selon la disposition anatomique des ...
Traitement chirurgical
Ré section circulaire
Hé morroï dectomie totale circulaire avec ligature des pé dicules
vasculaires...
Traitement chirurgical
Ré section
Inconvé nients
•Soins locaux pot-opé ratoires

Avantages
•La plus efficace pour la
proci...
Faut il faire une analyse histologique de la piè ce
opé ratoire?

•Cancer sur piè ce rare en l’absence d’anomalies macrosc...
LA RADIO FRÉQUENCE
 Nouvelle technique: Ondes radio de haute fréquence (4MHZ) livrées à
basse température par des électro...
90% des MHI ré pondent
Thrombose hé morroï daire externe
Thrombectomie (Incision ou excision
)

EXCISION
Thrombose hé morroï daire externe
Incision ou excision
INCISION: L'incision est la plus souvent faite avec un
bistouri à l...
CONCLUSIONS
Distinguer deux maladies hémorroïdaires interne et externe ,le traitement
ne s’adresse qu’aux maladies hemorr...
Tlemcen

ancienne
Fmc maladie hemorroidaire  Pr Arbaoui  fac med tlemcen
Fmc maladie hemorroidaire  Pr Arbaoui  fac med tlemcen
Fmc maladie hemorroidaire  Pr Arbaoui  fac med tlemcen
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Fmc maladie hemorroidaire Pr Arbaoui fac med tlemcen

15 470 vues

Publié le

Maladie hémorroïdaire interne et externe

Publié dans : Santé & Médecine
0 commentaire
3 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
15 470
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
10
Actions
Partages
0
Téléchargements
234
Commentaires
0
J’aime
3
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive
  • En présence d’une tierce personne. Surtout pour les hommes examinant les femmes (médico-légal).
  • Fmc maladie hemorroidaire Pr Arbaoui fac med tlemcen

    1. 1. FMC Médecine Générale Tlemcen 2013 Maladie Hémorroïdaire Pr B. ARBAOUI Hé pato- gastro- enté rologue CHU Tlemcen
    2. 2. INTRODUCTION  Maladie hémorroïdaire : ensemble des symptômes rattachable aux plexus hémorroïdaires ( ≠ Hémorroïdes :structure anatomique normale )  Pathogénie = multifactorielle.  Cause fréquente de consultation en proctologie .  Pathologie bénigne , diagnostic d’exclusion  Traitement symptomatique, adapté à la dégradation de la qualité de vie  Les complications sont des urgences proctologiques
    3. 3. Rappel Anatomique Les hé morroï des sont des structures anatomiques normalement pré sentes chez l’individu sain , composé es : oDe lacs veineux, oDe petites arté rioles sousmuqueuses oEt d’un intense ré seau anastomotique. Elles s’organisent : oEn plexus hé morroï daire interne au-dessus de la ligne pectiné e oEt en plexus hé morroï daire externe immé diatement souscutané dans les plis radié s de l’anus. PR: espace pelvi-rectal, FI: fosse ischio-rectale; SC: espace périanal, sous-cutané
    4. 4. DÉFINITION :Maladie hémorroïdaire Ensemble des complications liées aux dilatations veineuses hémorroïdaires 1. Maladie hé morroï daire interne : dilatations veineuses sous muqueuses , au-dessus de la ligne pectinée 2. Maladie hé morroï daire externe : dilatations veineuses sous cutanées , en dessous de la ligne pectinée Anastomoses entre HI et HE
    5. 5. EPIDÉMIOLOGIE  Prévalence en France (2003) : 12,9% hommes, 13,2% femmes  Age: 45-65 ans ++, ↑ avec l’âge  Jusqu'à 50% des personnes de plus de 50 ans ont une Maladie hémorroïdaire.  Questionnaire d’un échantillon représentatif de la population française (n=10 000) (Siproudhis, 2003 ) • 39,4% des adultes ont eu symptômes au moins une fois ; • 15% dans les douze derniers mois ; • Seul 1 personne sur 4 a consulté pour ce motif
    6. 6. FACTEURS DÉCLENCHANTS  Trouble de transit :constipation, diarrhée  Facteurs hormonaux : grossesse 3 trimestre , période de l’accouchement et du post partum  Alcool, épices, café  Certains sports (équitation, cyclisme) ou métiers , sédentarité  Terrain familial souvent retrouvé  Certains états pathologiques : - hyper triglycéridémie ; diabète
    7. 7. PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE Au cours de la grossesse • Le tissu hémorroidaire est riche en récepteurs oestrogéniques • L’hyperpression vasculaire pendant la grossesse favorise la formation d’une turgescence hémorroïdaire • Les symptômes hémorroïdaires de la grossesse et du postpartum immédiat Pathologie thrombotique • A l'hôpital Bichat = chez 165 parturientes 13 (7,9 %) étaient porteuses d'une THE durant le troisième trimestre de grossesse et 33 (20 %) dans le post-partum Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post- partum2003, vol. 31, no6, pp. 546-549
    8. 8. PHYSIOPATHOLOGIE 1 Théorie vasculaire ↑du dé bit arté riel(exoné ration difficile, variation de pression) Ouverture brutale des shunts arté rio-veineux superficiels de type capillaire Capacité s d’adaptation du systè me vasculaires dé passé es THROMBUS Mise sous tension des structures vx Saignement sanguin arté riel
    9. 9. PHYSIOPATHOLOGIE 2 Théorie mécanique Erosions et saignement de type arté riolaire ↑ Volume et fragilisation de la muqueuse hé morroï daire Distension des structures vasculaires Dé gradation du tissu conjonctif de soutien Alté ration et hyperlaxité des moyens de fixation des plexus hé morroï daires Mobilisation anormale et exté riorisation lors des efforts PROLAPSUS
    10. 10. Facteur sphinctérien Hypertonie anale + Hémorroïdes Procidence Gêne à la circulation de retour retard de ré inté gration muqueuse aprè s la dé fé cation HÉMORRAGIE
    11. 11. MALADIE HÉ MORROÏ DAI RE INTERNE
    12. 12. La Maladie Hémorroïdaire Interne Généralités  Endocanalaire  Affection dégénérative collagénique du tissu élastique de soutien et d’amarrage du plexus interne  Désordre hémodynamique(shunts AV) et anatomique  Saignements et prolapsus  Diagnostic endoscopique dynamique, évolution chronique
    13. 13. PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE MOTIFS DE CONSULTATION SAIGNEMENT 50% DOULEUR 45% 17-23% PROLAPSUS
    14. 14. Manifestations cliniques chroniques 1 SAIGNEM ENT •Saignement dé fé catoire et indolore : sang rouge vif arté riolaire . • Abondance variable , arrosant la selle • Ané mie Ne pas oublier de rechercher un cancer colorectal +++ ainsi que d’autres causes du saignement Exploration colorectale: Rectoscopie Coloscopie ++ si â sup 45 ans ge
    15. 15. INTERROGATOIRE  L’interrogatoire doit rechercher les différents symptômes rencontrés : – Saignement – Douleur – Prurit – Ecoulements glaireux ou purulents – Formations tumorales – Toutes manifestations liées à la défécation.
    16. 16. Examen proctologique Temps essentiel du diagnostic Position génu-pectorale Décubitus latéral gauche  « Invitation » à l’examen  Rassurer : ex bref, non douloureux  Intimité au déshabillage (garder le haut)  Table d’examen, lumière, gants, lubrifiant  Inspection  Marge anale, pli inter fessier, plis radiés  Au repos et à la poussée  Palpation  Induration, écoulement (orifice, fissure)  Aires ganglionnaires inguinales +++  Toucher rectal +/- vaginal  En douceur, non traumatisant, sans forcer  Anuscopie , Jetable ou autoclavable , source de lumière froide
    17. 17. INSPECTION LES MAINS GANTÉ ES, ON É CARTE LES FESSES ET ON DÉ PLISSE L’ANUS  Inspection du périnée, sillon inter-fessier, marge anale, appareil génital.  Cet examen, pratiqué au repos et en poussée recherche les pathologies ano-périnéales (tumeur, ulcération, suppuration, hémorroïdes compliquées ou non, marisques, fissure...), mais aussi un trouble de la statique pelvienne (prolapsus...).
    18. 18. PALPATION L’index palpe le pourtour de la marge anale avant de réaliser le toucher anal puis rectal recherche d’une tuméfaction, d’une induration et appréciation de la sensibilité
    19. 19. TOUCHER RECTAL  En décubitus dorsal, cuisses fléchies en demandant au malade de pousser pour mieux explorer la face post et la partie haute du rectum  Palpe:  Tonus et contraction volontaire de l'appareil sphinctérien  La moitié inférieure du rectum (tumeur, ulcération)  Prostate chez l'homme, col utérin chez la femme  Cul-de-sac de Douglas  Authentifie les rectorragies
    20. 20. ANUSCOPIE Elle doit pouvoir être pratiquée par tous les praticiens. Elle est contre indiquée en cas de contraction douloureuse. On utilise un appareil métallique qui nécessite une stérilisation ou mieux un appareil jetable Gants ; gel hydrosoluble ; anuscopie à lumiè re froide ;compresses
    21. 21. LOCALISATION DES PAQUETS HEM ORROIDAIRES POSTERIEUR (inconstant) 12H POSTERO-DROIT 2H 9H LATERAL GAUCHE 5H ANTERO-DROIT
    22. 22. Conditions et attentes de l’examen clinique dans le diagnostic de la maladie hé morroï daire
    23. 23. Manifestations cliniques chroniques 2  Procidence : descente et extériorisation des HI – Non compliquée : indolore ou simple pesanteur – Douleur : rechercher une thrombose ou une pathologie associée (fissure)
    24. 24. Classification des procidences de Goligher
    25. 25. Classification des procidences de Goligher
    26. 26. MALADIE HÉMORROÏDAIRE INTERNE Grade 1 Grade 3 Grade 2 Grade4
    27. 27. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL  Prolapsus hémorroïdaire • Plis radiaires • Muqueuse violette • < 5 cm  Prolapsus rectal  Plis concentriques  Muqueuse rosée  Entre 5 et 15 cm
    28. 28. Manifestations aigues 1 DOULEUR Thrombose hémorroïdaire interne = prolapsus thrombosé • Le plus souvent prolabée • Associée à une thrombose hémorroïdaire externe • Autres signes : suintement, prurit
    29. 29. MANIFESTATIONS AIGUES 2  Crise hémorroïdaire • Anamnèse : parfois consécutive à un épisode diarrhéique ou de constipation, à un excès de table (alcool, plats épicés). • Exacerbation aigue de symptômes chroniques • Sensation de chaleur ou de pesanteur périnéale accentuée lors du passage de la selle • Examen clinique non modifié • Se traduit lors de l’examen endoscopique par un aspect congestif, œdémateux et parfois un semis de micro-thromboses. • Ces crises durent habituellement deux à quatre jours
    30. 30. MALADIE HÉ MORROÏ DAI RE EXTERNE
    31. 31. La Maladie Hémorroïdaire Externe Généralités  Anodermique (marginale)  Affection inflammatoire  Désordre hémodynamique et dysfonctionnement endothélial (facteurs déclenchants)  Douleur et tuméfaction (oedémateuse ou thrombotique)  Diagnostic d’inspection , évolution spontanée résolutive
    32. 32. Manifestations cliniques : M H Ext Thrombose de la marge anale +++ Douleur permanente, non rythmé e par la dé fé cation, d’emblé e maximale, d’intensité variable
    33. 33. HEMORROIDES EXTERNES Thrombose hémorroïdaire externe est la seule manifestation des HE • Tuméfaction bleutée douloureuse unique ou multiple située sous la peau de la marge anale. • Elle peut être associée à une réaction œdémateuse • L’évolution spontanée se fait vers la nécrose avec énucléation du caillot ou vers la résorption en qq semaines laissant un sac cutané vide appelé marisque. Ces marisques sont parfois volumineuses et source de gêne (prurit ,gonflement).
    34. 34. Thrombose hé morroï daire externe L’incision de ce petit sac permet l’extraction des caillots (en bas à gauche) é ventuellement facilité e par l’utilisation d’une curette. En fin de geste, il persiste une petite plaie externe qui cicatrisera en quelques jours (en bas à droite)
    35. 35. Diagnostic différentiel Abcès de la marge anale Douleur d’intensité croissante, continue, insomniante Syndrome infectieux Tumé faction rouge, lisse, tendue
    36. 36. Traitement
    37. 37. Traitement But Supprimer les symptô mes en rapport avec les hé morroï des Ne pas traiter des hé morroï des asymptomatiques même si elle sont volumineuses ++++++++ Armes Traitement mé dical 45% Local Gé né ral Traitement instrumental 45% Infrarouge Ligature Injection Traitement chirurgical 10% Technique?
    38. 38. Traitement médical Règles hygiéno-diététiques et contrôle des tbles du transit Règles hygiéno-diététiques Traitement des troubles du transit  Fibre alimentaire : son de blé et d’orge Augmentation de la ration  Prescription d’un mucilage : gomme quotidienne en fibres (sterculia: normacol , karaya, guar), de alimentaires : conseillée pour graines (psyllium, isphagule) . le traitement à moyen terme des symptômes de la maladie  Laxatifs osmotiques :Macrogol: Forlax® ; lactulose=duphalac® ; hémorroïdaire interne ,essentiellement la douleur et Permet de diminuer la fréquence des crises les saignements hémorroïdaires 4 / 10 et des saignements. En cas de diarrhée : Lopéramide
    39. 39. LES FIBRES ALIMENTAIRES  LES FIBRES ALIMENTAIRES (grade ) Augmentent la fréquence selles  Améliorent la consistance des selles  Favorise croissance flore colique?  Diminuent la consommation de laxatifs   Par Rétention d'eau dans les parois de la fibre  Son de blé - doses efficace 15-30 g/j  Fibres solubles moins efficaces • Privilégier Fibres non solubles
    40. 40. Traitement médical Médicaments anti-hémorroïdaires Ils ont pour but Diminuer la composante inflammatoire de la crise hémorroïdaire (topiques locaux à base d’héparine et/ou d’hydrocortisone) Diminuer la composante œdémateuse de la crise (antioedémateux ) Favoriser la cicatrisation (oxyde de zinc, oxyde de titane).  Certains topiques ont également des propriétés antalgiques par le biais d’anesthésiques locaux.
    41. 41. Traitement médical Traitements locaux Crèmes , pommades ou suppositoires (pas de données validant leur utilisation )  Largement utilisés 9 fois/10 dans les manifestations aigues (douleurs, saignements) , le rôle lubrifiant de ces topiques semble utile Associant veinotoniques (70 % ) , anti-inflammatoires (anusolhydrocortisone, deliproct, ultraproct, anti-hemorroïdaire cassenne); antiseptiques, anesthésiques (titanoreïne ), antispasmodiques (proctolog ) ou anticoagulants Utilisation à titre pré ventif ou sur le long terme non justifié e
    42. 42. Traitement mé dical Veinotoniques Veinotoniques(phlébotoniques, phlébotropes): vasculotrope (diminution de la perméabilité capillaire )  ± anti-inflammatoire  et anti-oedémateux Atténuent les symptômes au cours de la poussée (douleur, prolapsus, saignement)  Mais pas d’efficacité sur le long cours ou sur la thrombose hémorroïdaire Efficacité similaire
    43. 43. VEINOTONIQUES Produit Composition Posologie CYCLO 3® FORT gélule,amp buv Ruscus aculeatus, hespéridine méthyl-chalcone, acide ascorbique 4 à 5 gélules ou 4 à 5 amp buv par jour. DIOSMINE® 300 et 600 mg Diovenor , veinosmil 600 : 2 à 3 cp/J. 300 : 4 à 6 cp/j TITANORÉÏNE crème,supp, carraghénates, dioxyde de à lidocaïne 2 % titane, oxyde de zinc 1 ou 2 app ou supp /j PROCTOLOG® creme , supp trimébutine, ruscogénines 1 ou 2 app ou supp /j DAFLON® 500 mg cp fraction flavonoïque purifiée micronisée 6 cp/j pdt 4 j, puis 4 cp/j pdt 3j GINKOR FORT® gelule , sachet Ginkgo biloba, heptaminol, troxérutine 3 à 4 gél ou sachets/j ESBERIVEN CREME coumarine, heparine sodique ou 2 app /j
    44. 44. ANTI HEMORROIDAIRES Produit Composition Posologie TRONOTHANE® gel pramocaïne 1 application matin et soir sur la région douloureuse. DELIPROCT® Suppositoire ,Pommade prednisolone, cinchocaïne en cas de crise aiguë, 2 ou 3 supp ou app le premier jour ULTRAPROCT® supp , pommade fluocortolone, cinchocaïne en cas de crise aiguë, 2 ou 3 supp ou app le premier jour
    45. 45. Faut il associer un traitement local et un traitement par voie gé né rale? Pas de bé né fice dé montré cependant largement utilisé e?????
    46. 46. Traitement mé dical Anti-inflammatoires, antalgiques Douleur en cas de manifestations oedè mato-thrombotiques internes ou externes  AINS: les plus efficaces (effet anti-inflammatoire et antalgique)  Corticoïdes: si contre indication des AINS (femme enceinte ou allaitant) :Solupred cp :40mg J1 ;30mgJ2+J3 ; 20mg J4  Antalgiques: paracétamol ((accord professionnel) Dafalgan® Doliprane® Efferalgan® Panadol® Aspirine: risque hé morragique ?
    47. 47. Traitement instrumental Mécanisme d’action Fibrose cicatricielle Fixation de la muqueuse anale au plan musculaire sous jacent Prolapsus Obturation du ré seau vasculaire sous muqueux Saignement Obturation vasculaire et escarre cicatriciel au sommet des HI – Chimique (sclé rose) – Thermique (cryothé rapie) – Isché mique (ligature é lastique) – Physique (é lectrocoagulation)
    48. 48. Traitement instrumental INJECTIONS SCLEROSANTES (1869) • Injection de1/2 cc Kinuréa* en 2/3 sites d’injection en zone sus hémorroïdaire vers la base des pédicules hémorroïdaires en évitant le pole antérieur de l’anus • Plusieurs séances espacées de 2/3 semaines . • Effets secondaires principaux: • Douleur, pesanteur rectal nécessitant la prescription d’un antalgique de niveau1 • Plus rarement rectorragies de faible abondance exceptionnellement cellulite hémospermie, hématurie • Bénéfice : 50 % à 1 an et 25 % à 3 - 5 ans Meilleure indication: MHI grade 1 avec saignement
    49. 49. Traitement instrumental Photocoagulation infrarouge (1977 ) • Basée sur la transformation d’un rayonnement en chaleur par une tige en quartz • L’extrémité distale téflonnée est appliquée en muqueuse glandulaire durant 1s à la base des paquets en 1 ou 2 points créant une escarre cicatricielle qui cicatrise en 3 semaines . • Plusieurs impacts séparés de 8 à 10 mm , 2-4 séances à 3-4 semaines d’intervalle • Les effets secondaires se limitent à une gêne anale transitoire ou des douleurs durant 48H ainsi que des rectorragies de faible abondance (7éme -10éme j ) • Bénéfice : 50 % à 1 an et 25 % à 3 - 5 ans Meilleure indication: MHI grade 1 avec saignement
    50. 50. Traitement instrumental Ligature é lastique (1963) Application d’un anneau élastique à la base du paquet hémorroïdaire à l’aide d’un dispositif spécifique à aspiration Bénéfice : 90 % à 1 an et 75 % à 3 - 5 ans Ligature d’un paquet par sé ance: 2-4 sé ances à un mois d’intervalle Peut on faire plus d’une ligature la même sé ance?
    51. 51. Traitement instrumental Ligature é lastique Indication : hé morroï des prolabé es à l’exception des grade IV Effets secondaires(fré quents): • Douleur immé diate si é lastique posé prè s de la ligne pectiné e ablation • Inconfort, douleur modé ré e, saignement minime jusqu’au 10 è me jour •Thrombose hé morroï daire interne ou externe: 1-5% des cas Complications: •Saignement abondant par chute d’escarre 5-12 è me jour •Infectieuses: cellulites pelviennes à anaé robies (trè s rare ) : douleurs pelviennes et troubles urinaires au delà du 2 è me jour ; antibioprophylaxie au mé tronidazole pendant 48heures?
    52. 52. La Ligature et l'extirpation des Hé morroï des Saignantes et le Traitement des Fissures Extrait du Traité de Chirurgie de Cherefettin Saboundjouaglou Laté pyrine 1465
    53. 53. TRAITEMENT INSTRUMENTAL Avantages En ambulatoire Préserve le tissu hémorroïdaire Efficacité immédiate Contre indications Fissure anale associé e: phé nomè nes inflammatoires et fibrose pouvant aggraver les symptô mes Rapport cout/efficacité: bon Thrombose H. interne et/ou externe Inconvénients Accidents parfois graves: - Hémorragie -Sepsis Taux de récidive ↑ , efficacité : 1 an: 50% coagulation , et injections sclérosantes Ligature: 75 à 90% à 3 ans Suppuration ano-pé riné ale Immunodé pression avé ré e Colite inflammatoire active ou non Troubles de la coagulation (prise d’anticoagulant ) Femme enceinte: injections sclé rosantes ++, ligature?,
    54. 54. TRAITEMENT CHIRURGICAL Techniques  Hémorroidectomie – technique pédiculaire ouverte de Milligan et Morgan – technique pédiculaire fermée de Ferguson – technique pédiculaire semi-fermée de Parks  Hémorroidopexie : technique de Longo  les nouvelles techniques (ligature sous contrôle doppler…)
    55. 55. Traitement chirurgical Hémorroidopexie de Longo 1993 Ré section d’une collerette circulaire de muqueuse rectale sus anale associé e à une suture muco-muqueuse à l’aide d’une pince à agrafage mé canique Avantages Inconvé nients •Corrige le prolapsus mucohé morroï daire sans hé morroï dectomie •Ré sultats à long terme inconnues •Absence de plaie opé ratoire: soins post-op - •Ré cidive du prolapsus stade 4++ •Risque d’incontinence anale ↓ •Risque de complications: •Suites op. plus simples, meilleur confort, duré e d’hospitalisation ré duite •Ligne de suture: saignement, sté nose Meilleure indication: prolapsus•Douleurs prolongé es postcirculaire op grade 3
    56. 56. Traitement chirurgical Opération de Longo
    57. 57. Traitement chirurgical Résection pédiculaire •Dissection des paquets hé morroï daires selon la disposition anatomique des 3 axes arté riels •Ligature de la partie haute du paquet hé morroï daire •Ré section du paquet hé morroï daire •Traitement des plaies et des ponts cutané o-muqueux: varié s selon les é coles Milligan et Morgan 1937 Semi-fermé es Plaies laissé es ouvertes Technique de Parks Plaies fermé es Technique Fergusson Pas d’influence sur la morbidité et le ré sultat à moyen terme
    58. 58. Traitement chirurgical Ré section circulaire Hé morroï dectomie totale circulaire avec ligature des pé dicules vasculaires Traitement des plaies diffé rent selon les é coles Plaies fermé es Plaies semi-fermé es Intervention de Whitehead Intervention de Toupet
    59. 59. Traitement chirurgical Ré section Inconvé nients •Soins locaux pot-opé ratoires Avantages •La plus efficace pour la procidence: ré cidive à long terme rare 1-5% •Cicatrisation lente: 40-70 jours •Effets II post-op: •Douleur: AINS++ •Hé morragie: ≈4% •Ré pond à la totalité des situations anatomiques •Troubles urinaires •Fé calome: laxatifs doux en pré op •Infectieuses Complications tardives •Incontinence 2-10%: fact. de risque(dilatation, sphincté rotomie interne, é carteur, lé sions sphincté riennes occultes..) é valuer pré opé ratoire++ + •Sté nose: <4%, traité e par dilatation Indication: prolapsus hé morroï daire stade 4+ ++
    60. 60. Faut il faire une analyse histologique de la piè ce opé ratoire? •Cancer sur piè ce rare en l’absence d’anomalies macroscopiques •Etude ré trospective: 1 cas sur 21257 piè ces •Pas d’analyse systé matique recommandé e sauf si lé sion suspecte Le taux de récidive après traitement chirurgical est de 2-5%.
    61. 61. LA RADIO FRÉQUENCE  Nouvelle technique: Ondes radio de haute fréquence (4MHZ) livrées à basse température par des électrodes de micro fibres de radiofréquence; Hémostase sans brûler les tissus;  Indications : hémorroïdes grade 1 symptomatiques;  Protocole: - arrêter : AINS et Anticoagulants , un laxatif la nuit - lidocaine(5%)+++ - 10min après:mise en place de l’électrode à travers un anuscope - Une seule séance - Contrôle: clinique: à 02 semaines ; anuscopie : à 03 puis 12 mois;
    62. 62. 90% des MHI ré pondent
    63. 63. Thrombose hé morroï daire externe Thrombectomie (Incision ou excision ) EXCISION
    64. 64. Thrombose hé morroï daire externe Incision ou excision INCISION: L'incision est la plus souvent faite avec un bistouri à lame. Le caillot est é vacué par expression ou curetage Plaie minime peu douloureuse qui cicatrise en 48 h mais risque de ré cidive e œdé mateuse immé diate et marisque ré son sac EXCISION: Le caillot dans siduelle vasculaire est enlevé en un temps par dissection pé riphé rique aux ciseaux Cicatrise en 2-3 semaines, suintement sé ro-hé morragique minime, douleur modé ré e(antalgiques). Soins locaux / antiseptiques jusqu’à cicatrisation Pas d’anticoagulants ou antiagré gants
    65. 65. CONCLUSIONS Distinguer deux maladies hémorroïdaires interne et externe ,le traitement ne s’adresse qu’aux maladies hemorroidaires symptomatiques Ne pas méconnaitre un cancer recto-colique en cas de rectorragies Régulariser le transit est le trt de 1ère ligne de la MHI tous stades confondus La photocoagulation infra-rouge est utilisée en 1ère intention en cas d’hémorroïdes hémorragiques grade 1 Associer fibres et LE résume l’efficacité thérapeutique chez 90% des patients symptomatiques d’une MHI La chirurgie doit être indiquer comme dernier recours Anti-inflammatoires et/ou Excision locale pour la MHE
    66. 66. Tlemcen ancienne

    ×