L’ASCITEModule de gastroentérologie 4éme Année de médecine                                  Pr Ag B. ARBAOUI              ...
I- DEFINITION L’ascite est définie comme un épanchementliquidien intra péritonéal. Elle est détectable cliniquement lorsqu...
II-CLINIQUE Type description : I- Ascite libre de moyenne ou grande                        abondance1/Signes fonctionnels:...
2/signes physiques: a-inspection : distension de  labdomen avec peau tendue  et lisse. - Ombilic déplissé, éventuel  aspec...
• b-Percussion : en  décubitus dorsal elle  révèle une matité déclive  des flancs et de  lhypogastre, à limite  supérieure...
c- Palpation :foie et rate sont habituellement difficiles  à palper à travers lépanchement.On recherche :- Un signe du flo...
3/Les touchers pelviens :  Toucher rectal : le cul de sac de Douglas est rénitent et bombe sous l’effet de la pression liq...
II. Ascite de faible ou de grande abondance1. Ascite de grande abondance ,l’abdomen est   distendu, peau tendue ,amincie e...
III-DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL1) Éliminer ce qui n’est pas épanchement liquidien   Grossesse   Globe vésical   Kyste ovarien ...
IV-DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE    Repose sur 3 éléments essentiels :Un interrogatoire minutieux à la recherchedes antécédents b...
a-Antécédents :•   Poussée dascite antérieure régressive, très en faveur    dune hépatopathie chronique ;•   Ethylisme.•  ...
b-Examen clinique• Recherche d’une HTP• Insuffisance hépatocellulaire• Insuffisance cardiaque, rénale - œdèmes des membres...
c-Ponction d’ascite avec étude du liquide d’ascite   Étape fondamentale de la démarche diagnostique   Exploratrice et thér...
La ponction d’ascite exploratriceTechnique : Laiguille est introduite  au niveau du 1/3 externe de la  ligne reliant lombi...
La ponction d’ascite exploratriceTechnique : Laiguille est introduite  au niveau du 1/3 externe de la  ligne reliant lombi...
Étude biochimique : Taux de protides < 25 g/l en cas de transsudat ou > 25 g/l en cas dexsudat.La teneur en lipides, surto...
• Étude cytologique : < 200 éléments/mm3 dont  moins de 10 % de polynucléaires neutrophiles  si non infectée. Recherche de...
d-Explorations para-cliniques• Échographie abdominale: foie et ses vaisseaux , organes  intra abdominaux• Autres examens: ...
ÉTIOLOGIES 13 situations:• Cause évidente :cardiaque, rénal, hépatique• Ascite isolée        laparoscopie• Ascite dont la ...
ÉTIOLOGIES 2               On peut classer les ascitesSelon la cause en :  – Ascites dues à une maladie du péritoine  – As...
Transsudat : du à un déséquilibre entre : pression oncotique et pression hydrostatique   p hydrostatique (insuffisance car...
A- ASCITES TRANSSUDATIVES  1.CIRRHOSE  2.INSUFFISANCE CARDIAQUE  3.HYPOALBUMINEMIES  4.CAUSES OVARIENNES
1-Cirrhose  Cause la plus fréquente d’ascite  Mode d’installation: progressif ou brutal (déclenchée par  hémorragie,chirur...
Infection du liquide d’asciteGraveFavorisée par un taux de protides < 10g/l dans liquideÉvoquée devant : fièvre, douleurs ...
Trt de l’ascite du cirrhotiqueBut: Assécher l’ascite en obtenant une perte de poids de 500g/jMoyens:    Règles hygiéno-dié...
l’ascite du cirrhotique
Syndrome de Budd chiariEnsemble des manifestations secondaires à un obstacle à l’écoulement du flux sanguin sus hépatique ...
2-Maladies cardiaques  Insuffisance cardiaque droite  Péricardite constrictiveHépatalgies d’effort, turgescence des jugula...
3-AnasarquesCompliquent une hypoalbuminemie• Malnutrition sévère• Entéropathie exsudative• Sd néphrotique :anasarque avec ...
4-Causes ovariennes    Sd de démons Meigs:                 Meigs:  - Tumeur bénigne de l’ovaire  - Épanchement pleural    ...
B-ASCITES EXUDATIVES1.   TUBERCULOSE PERITONEALE2.   CAUSES TUMORALES: CANCEREUSES3.   CAUSES PANCREATIQUES4.   MYXOEDEME5...
1-Tuberculose péritonéale:Terrain: - jeune fille ou jeune femme ;Notion de contage tuberculeuxSignes d’imprégnation tuberc...
TUBERCULOSE PÉRITONÉALE     LAPAROSCOPIE:     LAPAROSCOPIE: +++ Inflammation diffuse dupéritoine  Granulations blanchâtres...
2-Tumeurs du péritoinea- PRIMITIVES : Mesothelium primitif du péritoineb- SECONDAIRES : Carcinose péritonéale
a-Mesothelium primitif du péritoineTumeur développée au dépend des éléments épithéliaux et mésenchymateuxdu Mesothelium ;a...
b-Carcinose péritonéale IIaireCause la plus fréquente d’ascite d’origine péritonéalele Cancer primitif est: digestif, ovar...
• Ponction : liquide exsudatif, Cellules cancéreuses parfois  retrouvées.• DC facile si      - Kc déjà connu      - Cellul...
ALGORITHME EN CAS D’ASCITE NÉOPLASIQUE
3- Ascite d’origine pancréatiqueDans les pancréatites chroniques, en rapport avec la rupture d’unfaux kyste du pancréas ou...
OPTIONS THÉRAPEUTIQUES DANS L’ASCITE PANCRÉATIQUE.APE = alimentation parentérale exclusive ;CP-IRM : cholangiopancréatogra...
4-Ascite myxœdémateuse• ↑ de la perméabilité capillaire + fuite de liquide  riche en protéines• polyserites parfois.• TRT:...
5 -Ascite chyleuse           Épanchement péritonéal fait de liquide lymphatiqueMécanisme : exsudation à partir des vaissea...
ALGORITHME : ASCITE
PRINCIPALES CAUSES D’ASCITEmaladie           clinique                   protides   cellules     Para cliniqueCirrhose     ...
ConclusionL’ascite est définit par la présence   de liquide sérofibrineux dans la   cavité péritonéale.Elle est détectable...
Pr Ag B. ARBAOUI Maitre de ConférencesHépato-Hépato-Gastroentérologue  Fac Médecine Tlemcen    17 Décembre 2012
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Ascite Pr arbaoui fac med Tlemcen

  1. 1. L’ASCITEModule de gastroentérologie 4éme Année de médecine Pr Ag B. ARBAOUI Maitre de Conférences Hépato- Hépato-Gastroentérologue Fac Médecine Tlemcen 17 Décembre 2012
  2. 2. I- DEFINITION L’ascite est définie comme un épanchementliquidien intra péritonéal. Elle est détectable cliniquement lorsque sonvolume atteint 2,5 litres environ.Les hémopéritoines et les cholépéritoinesétant exclus.
  3. 3. II-CLINIQUE Type description : I- Ascite libre de moyenne ou grande abondance1/Signes fonctionnels: Signes associés: Ascite souvent Anorexie contrastant avec précédée de la prise pondérale météorisme abdominal. Dyspnée (si ascite Augmentation progressive du volume abondante ou de labdomen. épanchement pleural Prise de poids parfois associé) considérable. Œdèmes des membres inf. Sensation de plénitude D’autres signes peuvent ballonnements. être retrouvés en fonction de l’étiologie
  4. 4. 2/signes physiques: a-inspection : distension de labdomen avec peau tendue et lisse. - Ombilic déplissé, éventuel aspect étalé en "batracien" de labdomen - Parfois extériorisation dune hernie ombilicale ou inguinale qui amène à découvrir lascite. 4
  5. 5. • b-Percussion : en décubitus dorsal elle révèle une matité déclive des flancs et de lhypogastre, à limite supérieure concave vers le haut, surmontée dun tympanisme péri-ombilical.• La matité se déplace vers le flanc déclive en décubitus latéral : cest donc une matité déclive et mobile. 5
  6. 6. c- Palpation :foie et rate sont habituellement difficiles à palper à travers lépanchement.On recherche :- Un signe du flot. : Transmission abdominale liquidienne d’une onde de propagation créée par une chiquenaude sur le flanc opposé- Un signe du glaçon : en cas dhépatomégalie ou de splénomégalie, la dépression dun geste sec de la paroi refoule lorgane, et sa remontée dans le liquide provoque un choc en retour perçu par les doigts de lexaminateur.
  7. 7. 3/Les touchers pelviens : Toucher rectal : le cul de sac de Douglas est rénitent et bombe sous l’effet de la pression liquidienne abdominale. Toucher vaginal : l’utérus est anormalement mobile et les culs de sac sont rénitents
  8. 8. II. Ascite de faible ou de grande abondance1. Ascite de grande abondance ,l’abdomen est distendu, peau tendue ,amincie et l’ombilic est éversé. a la palpation: le foie et la rate ne sont pas palpable et à la percussion l’abdomen est mat dans sa totalité.2. Ascite de faible abondance , seule la percussion permet de suspecter son existence en trouvant une matité mobile et déclive au niveau des flancs sur un malade en décubitus latéral. Intérêt de l’échographie abdominale
  9. 9. III-DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL1) Éliminer ce qui n’est pas épanchement liquidien Grossesse Globe vésical Kyste ovarien ,kyste du mésentère Météorisme Obésité2) Éliminer ce qui n’est pas épanchement ascitique Hemopéritoine Cholepéritoine hydatidopéritoine
  10. 10. IV-DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE Repose sur 3 éléments essentiels :Un interrogatoire minutieux à la recherchedes antécédents bien précis. Un examen clinique L’étude de la ponction exploratrice d’ascite
  11. 11. a-Antécédents :• Poussée dascite antérieure régressive, très en faveur dune hépatopathie chronique ;• Ethylisme.• Hépatites virales.• Tuberculose.• Douleurs abdominales et vomissements par occlusion : évocateurs dascite par carcinose péritonéale• Insuffisance rénale• Insuffisance cardiaque• Signes de malabsorption• Altération de l’état général• Traitement chirurgical d’un néoplasme
  12. 12. b-Examen clinique• Recherche d’une HTP• Insuffisance hépatocellulaire• Insuffisance cardiaque, rénale - œdèmes des membres inf : *blanc,mou,indolore,godet(+) hépatique ,rénal ou carentiel *cyanique, douloureux ,godet(-) cardiaque• Signes de maladie tumorale: Masse palpables ,tumeur rectale, foie tumoral ,ganglion de troisier• Signes de pancréathopathie 12
  13. 13. c-Ponction d’ascite avec étude du liquide d’ascite Étape fondamentale de la démarche diagnostique Exploratrice et thérapeutique Aspect macroscopique du liquide: jaune citrin, hémorragique lactescent ,purulent
  14. 14. La ponction d’ascite exploratriceTechnique : Laiguille est introduite au niveau du 1/3 externe de la ligne reliant lombilic à lépine iliaque antéro-supérieure gauche, après désinfection large de la paroi abdominale.Aspect macroscopique : liquide jaune citron, peut être trouble en cas dinfection ou hémorragique en cas dorigine néoplasique ou chyleux en cas de compression du système lymphatique 14
  15. 15. La ponction d’ascite exploratriceTechnique : Laiguille est introduite au niveau du 1/3 externe de la ligne reliant lombilic à lépine iliaque antéro-supérieure gauche, après désinfection large de la paroi abdominale.Aspect macroscopique : liquide jaune citron, peut être trouble en cas dinfection ou hémorragique en cas dorigine néoplasique ou chyleux en cas de compression du système lymphatique 15
  16. 16. Étude biochimique : Taux de protides < 25 g/l en cas de transsudat ou > 25 g/l en cas dexsudat.La teneur en lipides, surtout en triglycérides permet de distinguer les ascites chyliformes (triglycérides < 1 g/l) des ascites chyleuses.Laugmentation du taux des amylases ,lipases est en faveur dune origine pancréatique.
  17. 17. • Étude cytologique : < 200 éléments/mm3 dont moins de 10 % de polynucléaires neutrophiles si non infectée. Recherche de cellules néoplasiques .• Bactériologie : ensemencement systématique sur milieu aéro-anaérobie (germes banaux ) et surtout milieu de Löwenstein.
  18. 18. d-Explorations para-cliniques• Échographie abdominale: foie et ses vaisseaux , organes intra abdominaux• Autres examens: selon la clinique (à visé cardiovasculaire, rénal, pancréatique ,ovarien)• TDM: exploration du pelvis, carcinose péritonéale• Laparoscopie: Examen de la cavité péritonéale + Biopsies ; diagnostic des ascites tuberculeuses et néoplasiques . CI: troubles de l’hémostase, ascite cloisonnée
  19. 19. ÉTIOLOGIES 13 situations:• Cause évidente :cardiaque, rénal, hépatique• Ascite isolée laparoscopie• Ascite dont la cause est à recherché
  20. 20. ÉTIOLOGIES 2 On peut classer les ascitesSelon la cause en : – Ascites dues à une maladie du péritoine – Ascites indépendantes d’une maladie péritonéaleSelon le taux d’albumine dans le liquide d’ascite: – Ascites transsudatives : albumine inf 25g/l (ou 30 g/l) – Ascites exsudatives : albumine sup a 25g/l (ou 30 g/l)
  21. 21. Transsudat : du à un déséquilibre entre : pression oncotique et pression hydrostatique p hydrostatique (insuffisance cardiaque , cirrhose) P oncotique (Sd néphrotique, cirrhose) (Sd néphrotique, Exsudat :Maladie du péritoine (inflammation, néoplasie)Exsudation à travers les vaisseaux lymphatiques entero- entero- mesenteriques dilates par une obstruction (lymphomes) ou une hyperpression (cirrhose)
  22. 22. A- ASCITES TRANSSUDATIVES 1.CIRRHOSE 2.INSUFFISANCE CARDIAQUE 3.HYPOALBUMINEMIES 4.CAUSES OVARIENNES
  23. 23. 1-Cirrhose Cause la plus fréquente d’ascite Mode d’installation: progressif ou brutal (déclenchée par hémorragie,chirurgie,infection) hémorragie,chirurgie,infection) Ascite libre, abondante Signes d’insuffisance hépatocellulaire,signes d’HTP) Liquide jaune citrin,transsudat,pauci cellulaire citrin,transsudat,pauciSi hémorragique: CHC ou troubles de la coagulationSi exsudat: infection, ou carcinome hépatocellulaire Voir cours cirrhose
  24. 24. Infection du liquide d’asciteGraveFavorisée par un taux de protides < 10g/l dans liquideÉvoquée devant : fièvre, douleurs abdominales, diarrhée,Vomissements, encéphalopathie hépatiqueLiquide: Louche, purulent •Taux de protides variable , Pn > 250/mm •Bactériologie ,examen direct et ascicultures: germes BGNTraitement précoce : fluoroquinolones ,acide clavulinique,amoxicillinePuis adapter en fonction de l’antibiogrammePrévention si taux de protides < 10g/l : norfloxacine 400mg/j
  25. 25. Trt de l’ascite du cirrhotiqueBut: Assécher l’ascite en obtenant une perte de poids de 500g/jMoyens: Règles hygiéno-diététiques: repos au lit, régime hyposodé hygiéno- Diurétiques:Distaux : spirinolactone cp 75-100mg 75- Proximaux : furosémide cp 40mg Paracentèses massives jusqua 5litres(sous perfusion d’albumine) Shunts peritoneojugulaire TIPS Transplantation hépatique
  26. 26. l’ascite du cirrhotique
  27. 27. Syndrome de Budd chiariEnsemble des manifestations secondaires à un obstacle à l’écoulement du flux sanguin sus hépatique HPMG douloureuse Ascite abondante Liquide: tx de protides : 20 à 40g/l
  28. 28. 2-Maladies cardiaques Insuffisance cardiaque droite Péricardite constrictiveHépatalgies d’effort, turgescence des jugulaires, reflux hepato jugulaire, HPM douloureuseLiquide pauci cellulaire, Tx de protides entre 20 et 40mgTelethorax,Telethorax, ECG, Echocardio
  29. 29. 3-AnasarquesCompliquent une hypoalbuminemie• Malnutrition sévère• Entéropathie exsudative• Sd néphrotique :anasarque avec oedemes proximaux(mains ,visage)liquide jaune citrin, transsudat ,albuminémie < 30g/l avec protéinurie> 3g/24h
  30. 30. 4-Causes ovariennes Sd de démons Meigs: Meigs: - Tumeur bénigne de l’ovaire - Épanchement pleural transsudat - Épanchement péritonéalAblation de la tumeur fait disparaître l’ascite
  31. 31. B-ASCITES EXUDATIVES1. TUBERCULOSE PERITONEALE2. CAUSES TUMORALES: CANCEREUSES3. CAUSES PANCREATIQUES4. MYXOEDEME5. ASCITE CHYLEUSE
  32. 32. 1-Tuberculose péritonéale:Terrain: - jeune fille ou jeune femme ;Notion de contage tuberculeuxSignes d’imprégnation tuberculeuseAscite isolée: sans signes d’HTP, ni IH cellulaire, ni tumeur abdominale.Biologie: - IDR à la tuberculine (+) - Ponction: * liquide exsudatif, riche en albumine 30g/l * Riche en cellules > 1000/m3 70% lymph * ADA: adénosine désaminase (+) spécifique. - Bacterio: BK n’est pas retrouvé à l’examen direct Culture sur milieu de lowenstein Inoculation au cobaye
  33. 33. TUBERCULOSE PÉRITONÉALE LAPAROSCOPIE: LAPAROSCOPIE: +++ Inflammation diffuse dupéritoine Granulations blanchâtres,petites parfois confluentes surles 02 feuillets péritonéaux Adhérence entre les 02feuillets péritonéaux Bx: Bx: follicule de koester. koester.Traitement:Traitement: schéma national antituberculeux RHZ / RH
  34. 34. 2-Tumeurs du péritoinea- PRIMITIVES : Mesothelium primitif du péritoineb- SECONDAIRES : Carcinose péritonéale
  35. 35. a-Mesothelium primitif du péritoineTumeur développée au dépend des éléments épithéliaux et mésenchymateuxdu Mesothelium ;associé à un mesothelium pleural 50% des cas.Clinique : Ascite récidivante + Masses abdominales ou pelviennesPonction d’ascite : liquide citrin Exsudatif Présence de cellule mesotheliales malignes LDH ascite >1 LDH sang Acide hyaluronique. hyaluronique.Laparoscopie : nodules et plaques disséminées sur les surfaces péritonéalesTRT: chimiothérapie
  36. 36. b-Carcinose péritonéale IIaireCause la plus fréquente d’ascite d’origine péritonéalele Cancer primitif est: digestif, ovarien.02 cas de figures: - Kc If, connu - Carcinose révélatrice de la tumeur primitiveClinique:Clinique: - Ascite, douleurs abdominales, , nausées, VMS, - syndrome occlusif - AEG.Ascite intarissable: qui se reconstitue rapidement intarissable:
  37. 37. • Ponction : liquide exsudatif, Cellules cancéreuses parfois retrouvées.• DC facile si - Kc déjà connu - Cellules tumorales dans le liquide d’ascite• Sinon : la laparoscopie avec biopsies permet de faire le DC• TRT :* Symptomatique : ponctions* Chimio thérapie, chimio hyperthermie locale
  38. 38. ALGORITHME EN CAS D’ASCITE NÉOPLASIQUE
  39. 39. 3- Ascite d’origine pancréatiqueDans les pancréatites chroniques, en rapport avec la rupture d’unfaux kyste du pancréas ou d’un canal excréteurÉvoquée devant: Douleurs pancréatiques, diarrhée Amaigrissement Diabète, steatorrhéeLiquide exsudatif, riche en protides et en amylaseEcho – TDM
  40. 40. OPTIONS THÉRAPEUTIQUES DANS L’ASCITE PANCRÉATIQUE.APE = alimentation parentérale exclusive ;CP-IRM : cholangiopancréatographie IRM ; CPRE : cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique.
  41. 41. 4-Ascite myxœdémateuse• ↑ de la perméabilité capillaire + fuite de liquide riche en protéines• polyserites parfois.• TRT: opothérapie ==) régression de l’ascite• Maladies de système, vascularites: LED
  42. 42. 5 -Ascite chyleuse Épanchement péritonéal fait de liquide lymphatiqueMécanisme : exsudation à partir des vaisseaux lymphatiquesenteromesenteriques dilatés par une obstruction (lymphomes,cancers (lymphomes,cancersovariens ,tuberculose) ou une hyperpression (cirrhose), une fistule aprèstraumatisme des voies lymphatiquesClinique:Clinique: OMI ,Lymphoedeme ,Chylothorax ,LymphoedemeLiquide: Lactescent ,Lipides > 1g/l ,Lymphocyte > 70%TRT: Diminuer la production de lymphe en ↓ l’apport de TG à chaînelongue. Suppression de toutes les graisses animales et végétales TG à chaîne moyenne: liprocil 30 -50 g/j
  43. 43. ALGORITHME : ASCITE
  44. 44. PRINCIPALES CAUSES D’ASCITEmaladie clinique protides cellules Para cliniqueCirrhose HTP IH Cellulaire < 20g/l < 250m3 PBF HPMG ou atrophie du foieAscite infectée Douleurs Fièvre variable > 250/m3 Bacterio Encéphalopathie PNBlocs sus HPMG douloureuse variable < 250/m3 Echodopplerhépatiques 20-40 20-Tuberculose Contage > 300/m3 Laparoscopie Imprégnation > 30g/l 70% lymph Bx IDRAscite tumorale Amaigrissement > 30g/l > 300/m3 Laparoscopie + Tumeur abdominale Cellule Tm Bx TDMAscite Hépatalgies variable <300 ECG –cardiaque Insuffisance cardiaque echocardio droite
  45. 45. ConclusionL’ascite est définit par la présence de liquide sérofibrineux dans la cavité péritonéale.Elle est détectable cliniquement lorsque son volume atteint 2,5 litres environ.Elle est fréquemment associée à un œdème des membres inférieurs.Ses principales causes sont la cirrhose , les carcinoses péritonéales (cancer de l’ovaire et tumeurs digestives), et la tuberculose péritonéale.
  46. 46. Pr Ag B. ARBAOUI Maitre de ConférencesHépato-Hépato-Gastroentérologue Fac Médecine Tlemcen 17 Décembre 2012

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