Le syndrome de l' Intestin Irritable Pr Arbaoui fac med tlemcen

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  • CHU Tlemcen
  • Par rapport aux critères de Rome II plus restrictifs mais sélectionnant des formes plus sévères, 12 sem sur les 12 derniers mois, et disparition des signes après la selle.
  • Les tests de distension au ballonnet ont permis de mettre en évidence au cours du SII:
    Une hypersensibilité viscérale :
     seuil de perception de la douleur
    Hyperalgésie viscérale:
     de la perception de la douleur
    Une allodynie :
    perception douloureuse des stimuli physiologiques
  • L’enrichissement de la ration alimentaire avec des fibres est un conseil classique.
    L’analyse des essais concernant cette recommandation diététique montre qu’elle n’a aucune efficacité sur la douleur et qu’elle peut même être délétère lorsque les fibres sont insolubles.
    Le seul bénéfice peut être ne régularisation du transit chez les malades souffrant d’un SII avec D
  • Mais si l’on regarde les résultats chez les malades avec une imipraminémie détectable, donc qui ont pris le traitement, la différence devient très significative.
  • Alors en pratique, comment faire ?
    QS
  • L’hypersensibilité viscérale a conduit à s’intéresser au rôle clé joué par la sérotonine dans la transmission des messages sensitifs. Ceci a conduit au développement de médicaments agissant sur les récepteurs de la sérotonine, antagoniste des récepteurs de type 3…
  • Point interrogation ou rayer en rouge
  • Centre ville Tlemcen (ancienne mairie de Tlemcen )
  • Le syndrome de l' Intestin Irritable Pr Arbaoui fac med tlemcen

    1. 1. SYNDROME DE L’INTESTIN IRRITABLE Pr Ag B. ARBAOUI Hépato-Gastroentérologue CHU Tlemcen FMC Médecine Générale
    2. 2. INTRODUCTION  Motif fréquent de consultation , d’exploration et constitue un problème de santé publique .  Altération de la qualité de vie du patient  Retentissement économique considérable  Traitement souvent décevant  Physiopathologie multifactorielle complexe
    3. 3. Historique : SII Powell 1820 Cumming 1849 Douleurs occasionnelles de l’intestin avec troubles de la digestion, flatulence et sensation de suffocation. Histoire des critères diagnostic de Rome Les intestins sont parfois constipes d’autres fois flasques chez la même personne Critères de Manning 1978 Hurst 1921 Colite muqueuse Critères de Kruis 1984 Bockus et al Névrose colique Critères de Rome I 1992 Ryle 1928 Spasme colique Critères de Rome II 1999 Jordon et Kiefer 1929 Colon irritable Critères de Rome III 2006 Chaudhary et truelove 1962 Syndrome du colon irritable Delor 1986 Syndrome de l’intestin irritable
    4. 4. GÉNÉRALITÉS o Syndrome de l’intestin irritable : Entité nosologique faisant partie des Troubles fonctionnels intestinaux . o Diagnostic d’élimination. o Physiopathologie mal connue, multifactorielle
    5. 5. CRITÈRES DIAGNOSTIQUE ROME III 2006 Les sous groupes se définissent en fonction de la consistance des selles selon l’échelle de Bristol Gastroenterology 2006; 130: 1480-91
    6. 6. CONSISTANCE DES SELLES SELON L’ÉCHELLE DE BRISTOL EN FONCTION DU TYPE DE SELLES: 4 SOUS GROUPES • • • • SII D- diarrhée SII C- constipation SII M - mixte SII - non spécifié Gut 1992;33:818-24
    7. 7. Epidémiologie  Epidémiologie  Prévalence : 10-20 % population.  Age :50% < 45 ans  Sex ratio (H/F) : 1/3  Répercussion socio-économique : importante  Six consultations /an.  Absentéisme :13 j/an.  Dépense : achat de médicaments.  Coût global : 1000 $ /patient /an. (canada )
    8. 8. 8
    9. 9. 25 à 50% DE CONSULTATIONS EN GASTRO-ENTÉROLOGIE Spécialiste 5% Généraliste15% SÉVÉRITÉ DES h SYMPTÔMES Non consultants 80% 70 % Femmes 0 % es 3 m om H Coremans in The Irritable BowelSyndrome Manuel Stockbrugger Ed Mosby-Wolfe(1999)p20 Drossman et Thompson ,Ann Int Med 1992;116:1009-16
    10. 10. FACTEURS DÉCLENCHANTS  Périodes de tension affective. (stress)  Suites d'une affection intestinale aiguë (gastroentérite, amibiase).  Facteur alimentaire :Régime pauvre en résidus ++  Sédentarité, alcool , abus de laxatifs
    11. 11. PHYSIOPATHOLOGIE DU SII: MULTIFACTORIELLE 1
    12. 12. IBS : physiopathologie 2 Stress-Anxiété Activité SNC + Hypersensibilité Viscérale + Anomalies Motrices Douleur + + - inflammation: médiateurs - nutriments, métabolites - réactions “immunologiques” (allergie) - hormones
    13. 13. HYPERSENSIBILITÉ À LA DISTENSION... Hypersensibilité viscérale Prévalence 60 à 90% L’HV est définie par un seuil de douleur ou d’inconfort abaissé lors de stimuli nociceptifs ou non
    14. 14. SII POST-INFECTIEUX • Définition : Prévalence du SII post-infectieux – apparition de novo de SII après un épisode infectieux aigu – 5-30% des patients avec SII • Forme clinique : – 66 % : diarrhée prédominante • Évolution à 6 ans : identique avec SII – 50 % symptomatique Halvorson HA et al, Am J Gastro 2006 Neal KR et al,Gut 2002
    15. 15. Prévalence des troubles psychologiques au cours du SII Consultants occasionnels Troubles psychologiques : 12 – 32 % Consultants réguliers pour symptômes rebelles 60 %
    16. 16. PERSONNALITÉ  Beaucoup sont déprimés, anxieux, cancérophobes, agressifs, obsédés ou culpabilisé.  4 entités cliniques (Bichat) :  L'obsédé fécal.  Le méticuleux abdominal.  L'hystérophobe polyalgique.  Le déprimé hypocondriaque.  Classe socioprofessionnelle : Employés et cadres moyens.
    17. 17. ETUDE CLINIQUE
    18. 18. Fréquence des symptômes au cours du SII 40 000 patients SII Jours symptomatiques par mois Patients (%) 1–3 40 4–9 29 10 – 20 17 > 21 8 inconnu 6 Moyenne : 7 jours / mois Hungin APS et al Aliment Pharmacol Ther 2003
    19. 19. MANIFESTATIONS INTESTINALES Variable (siège /intensité) Quotidienne / périodique Intermittente / permanente Déclenchée: repas ,stress Soulagée: repos, vacances Chronique ± paroxysme Difficile à apprécier Fréquent Peu marqué le matin S’aggrave dans la journée Douleur / Inconfort abdominal Constipation +++ - < 3selles /S - Exonération laborieuse - Exonération incomplète Ballonement abdominal Trouble du transit Constipation/ Diarrhée Diarrhée impérieuse matinale ou post-prandiale pas d’élts anormaux
    20. 20. RETENIR
    21. 21. MANIFESTATIONS EXTRA- INTESTINALES R.Spiller, Gut 2007;56(12): 1770-1798 IBS Club – Digestion, 2000, 62, 66-72
    22. 22. MANIFESTATIONS EXTRA- INTESTINALES N’augmentent pas la sensibilité des critères de Rome mais reflètent la sévérité du SII , Andrea Riedla, b, Journal of Psychosomatic Research Volume 64, Issue 6 June 2008, P 573–582
    23. 23. ALGIES ANORECTALES PRIMITIVES  Proctalgie fugace :  Homme – intellectuel – jeune – anxieux – douleur nocturne, sus-anale profonde, fixe, broiement, tension forte ; durée : quelques min – récidive ;  Examen physique normal.  Syndrome des releveurs (Coccygodynie à forme anorectale) :  Association moins fréquente ;  Femme – âge moyen – ATCD traumatisme locorégional ;  Douleur posturale – tension – corps étranger ;  Contracture douloureuse uni ou bilatérale des releveurs.  Algies anorectales psychogènes :  Femme – terrain névrotique – ATCD pelviens ;  Douleur imprécise, variable, sans horaire ni rythme ;  Brûlure – picotement ± permanente, obsédante ;  Examen normal.
    24. 24. DYSURIE (Cystite interstitielle ou syndrome de la vessie douloureuse psychogène )  Miction impérieuse inconfortable ou difficile  Essentiellement les femmes++  50% SII : fréquence ou urgence de la miction ; Sensation de vidange incomplète, nycturie ;  > population générale et > pathologie organique du tube digestif ;  Fréquence des consultations en Uro (30% ; > ORL/Dermato) et des explorations urodynamiques (50% vs. 30% PG)  ECBU négatif  Étiologie inconnue ; A.Watier, Progrès en Urologie 2010;20:995-1002
    25. 25. DYSPAREUNIE  Vraie (douleur vaginale) = rare dans SII ( = population générale 1,2 )  Douleur abdominale au cours des rapports sexuels : 69% > population générale et à la pathologie organique du TD ; ressemble à celle du SII ;  Fréquemment retardée au jour suivant ;  Aucune pathologie génitale associée (Endom, inflammation …) ;  Pas de dysménorrhée mais anorgasmie fréquente ;  Diagnostic de difficulté variable :  Si SII connu  relation cause/effet établie ;  Si SII non connu : • Erreur d’orientation et investigations inutiles fréquentes ; • Gestes invasifs à craindre. 1. 2. Guthrie : BMJ 1987, 295, 577 ; Fass R : Digestion 1998, 59, 79.
    26. 26. FIBROMYALGIE • Syndrome polyalgique musculo-squelettique diffus chronique caractérisé par des douleurs diffuses et une sensibilité en certains points spécifiques établis • Sans atteinte tendineuse ni musculaire et avec un examen clinique normal par ailleurs • Atteint essentiellement la femme (SR=8-9/1) , • Prévalence : 1-2% de la population générale et 28-65% dans la population SII • Évolution II parallèle à celle des manifestations articulaires.      Critères principaux Depuis 3 mois au moins ; Parties supérieure et inférieure du corps ; Parties droite et gauche ; Squelette axial ; Sensibilité 11/18 pt.       Critères secondaires Fatigue chronique ; Trouble du sommeil ; Céphalée SII ; Paresthésies ; Anxiété – dépression ; Raynaud Like. N.Mathieu GCB 2009;33(1):517-525
    27. 27. LOMBALGIES  Lombalgies : 2/3 des SII Vs 30% dans la population générale 1,2 ;  Prévalence des lombalgies L du SII > RCUH, MC,  Douleur durable dans le temps > population générale ;  Pas de pathologie vertébrale ou structures para-vertebrales ;  Évolution : parallèle aux douleurs abdominales du SII. 1. 2. Whorwell DJ : Gut, 1986, 27, 37 ; Maxton DG : Gut 1991, 32, 784.
    28. 28. CÉPHALÉES • 30-50% des SII ; prévalence > population générale ; – – – – 50% Vs 18% (Whorwell : Gut, 1986, 27, 37) ; 34% Vs 3% (Watson : Can Med AS, 1978, 118, 387) ; 45% Vs 22% (Maxton DG : Gut ,1991, 32, 784) ; 48 – 58% Vs 24 – 29% (Hyams : J Ped, 1996, 129, 220). • Céphalées de tension ou migraine vraie ; • Céphalées relatées aux douleurs abdominales ; – Étude danoise : 60% (Sloth : SJG 1989, 24, 440) ; – Étude anglaise : (Guthrie : Gut 1992, 33, 363) • Première consultation : 40% dont 1% sévères ; • Nième consultation : 59% dont 23% sévères. • Sévérité céphalée est proportionnelle à celle des douleur abdominale ; • Reconnue comme association par Internat Headdache Society ; (migraine avec aura).
    29. 29. DYSPEPSIE FONCTIONNELLE  Définition : Inconfort ou douleur du tractus digestif supérieur ;  Trois types : pseudo- ulcéreuse, dysmotilité, non spécifique  Troubles de la motilité : hypomotilité antrale ; altérations de la motricité duodénale ; altération de la coordination antro-pylorique.  Troubles de la sensibilité :augmentation de la sensibilité viscérale de la douleur (identique SII) o o o o SII + DF = fréquente (moyenne 35%) ; Évolution parallèle à SII ou non ; Intensité variable ; Intolérances alimentaires : IDEM ou non
    30. 30. Douleurs thoraciques d’origine non cardiaque • Douleurs thoraciques épisodiques ou retrosternales ; • Pseudo-angineuses ; indépendantes d’une atteinte cardiaque • DTONC et SII partagent certaines caractéristiques : – Prédominance chez la femme ; – Incidence SII plus élevée chez DTONC que population générale ; – Attribués à des troubles de la motilité et de la sensibilité – Chevauchement possible – Amélioration sous AD tricycliques.
    31. 31. Anxiété et Dépression Anxiété et Dépression  Parfois masquées, elles sont dépistées en explorant :  Symptômes somatiques:  Troubles de l’appétit  Troubles du sommeil .  Ralentissement moteur.  Symptômes psychologiques :  Tristesse ,  Perte d’intérêt . ……
    32. 32. SII : Impact négatif sur la qualité de vie Comparaison avec d’autres pathologies Valeur nationale normative Diabète type II SII Dépression clinique
    33. 33. 35
    34. 34. EVALUATION CLINIQUE Interrogatoire: Ancienneté des troubles Mode et circonstances de début Atcd familiaux: cancers digestifs? Evolution , signes d’alarme ? Facteurs déclenchant /sédatifs Traits de la personnalité Intolérance ou allergie alimentaire Traitements reçus et résultats Examen physique: Normal ou sensibilité abdominale TR +++ EG le plus souvent conservé Recherche des manifestations extra intestinales ? Altération possible si restriction alimentaire volontaire et/ou terrain psychologique particulier
    35. 35. Signes d’alarmes Variables selon les auteurs ++ Age > 45-50 ans Présence de sang mêlé aux selles Aggravation ou changement récent d’une symptomatologie ancienne (diarrhée ) Antécédents familiaux de cancer colique Anomalie de l’examen clinique Amaigrissement documenté Symptômes nocturnes Vaner Am J Gastroenterol 1999 Hammer Gut 2004
    36. 36. APPRÉCIATION DE L’INTENSITÉ DE LA MALADIE Forme minime •Sympt peu intenses •Périodes espacées Sympt. fréquents sympt. très assez intenses •Qualité de vie et statut psy-socio-prof non influencé •Bonne Forme modérée réponse au •traitement Qualité de vie altérée Répercussions Forme sévère •Intens. et durée ++ •Réper. sur EG et socioprofessionnel réfractaire au trt socioprofessionnelles++ •Terrain Réponse •Valse insuffisante aux traitements habituels psycho++ médecins, ordonnances explorations
    37. 37. Démarche diagnostique Patients présentant des symptômes du SII ‘ Signes d’alarmes présent OUI NON Patients répondant aux critères de Rome III NON Examens complémentaires et évaluation :Eliminer une pathologie organique Considérer d’autres diagnostics OUI Évaluer la consistance des selles (Bristol ) Classer en sous groupe T.Witkins, Am Fam Physician 2012; 86(5): 419-426
    38. 38. Diagnostic positif de SII • Sujet jeune: âge < 50 ans • Troubles anciens sans aggravation ou modification récente des symptômes • Absence de signes d’alarme • Antécédents familiaux négatifs: pas de cancer digestif • Bilan morphologique < 5 ans négatif SII hautement probable :pas d’examens complémentaires Traitement d’épreuve
    39. 39. Diagnostic d’exclusion du SII (1) • Age > 50 ans • Pathologie récente , aggravation ou changement des symptômes • ATCD familial de polype ou cancer colorectal • Présence de signes d’alarme • SII avec diarrhée prédominante Explorations : Examens complémentaires Lesquels ?
    40. 40. Diagnostic d’exclusion du SII (2)  Aucun test diagnostic de certitude  But des examens : écarter une autre cause organique:
    41. 41. COMMENT EXPLORER ? BILAN DE PREMIÈRE LIGNE • Bilan biologique standard : FNS, VS ,CRP • Coloscopie totale • Échographie abdominale si douleurs +++ • Coproparasitologie des selles si diarrhée
    42. 42. BILAN DE SECONDE LIGNE Non systématique Si bilan initial non contributif Échec au traitement de première ligne  Conduit en fonction du symptôme prédominant DIARRHÉE CHRONIQUE • Bilan thyroïdien • Test d’exclusion au lactose ou breath test • Endoscopie haute + bx • Tests d’absorption intest. • Transit du grêle • Enteroscopie , • Vidéo capsule CONSTIPATION CHRONIQUE •Transit aux marq. radio opaques • Manométrie AR • Tests d’expulsions, • Défecographie •Bilan thyroïdien DOULEUR •TDM abdominopélvienne •Transit du grêle ……………
    43. 43. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (1) Se pose essentiellement devant : Un tableau atypique ou incomplet SII réfractaire Présence des signes d’alarme Doit être conduit en fonction du symptôme prédominant: Dlr abd , tbles du transit Diagnostic de SII = diagnostic d’élimination Présence de sang dans les selles = tjs présence d’autres affection.
    44. 44. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (2) Avant de poser diagnostic de SII , le médecin doit savoir éliminer
    45. 45. STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE Pr B. Arbaoui
    46. 46. OBJECTIFS DU TRAITEMENT
    47. 47. ARSENAL THÉRAPEUTIQUE
    48. 48. AVANT TOUT… • Relation médecin –malade +++ • Ne pas nier la réalité des symptômes • Ne pas exagérer le rôle de la psychologie et du stress • Rassurer sur la bénignité • Impliquer le malade • Soulager ++: trt symptomatique adapté à chaque patient • Expliquer la chronicité “I hope you’re not going to be like the twenty incompetent doctors who couldn’t find anything wrong with me.”
    49. 49. SII: CE QUI CONCERNE LE PATIENT Est-ce j’ai un cancer Qu’est ce que SII Je ne dois parler a personne a son sujet Est t’il traitable Ou sont les toilettes Je n’ai plus de vie normale
    50. 50. SII: CE QUI CONCERNE LE PRATICIEN Bénéfices des laxatifs et stupéfiants Dois je confier au spécialiste Quel examens je dois réaliser Maladie sérieuse Existe-t-il des troubles psychiques Événement stressant récent
    51. 51. TRAITEMENT DE 1ERE LIGNE :4- 6 S Règles hygiéno-diététiques Régime alimentaire Hygiène de vie AntiSpasmodiques - trimebutine - mebeverine - citrate d’alverine - librax Douleur abd inconfort Constipation - Supplémentation en FA - Mucilages : • Naturels: Son de blé • Synthétiques - Laxatifs osmotiques: PEG, Lactulose Ballonement abdominal Trouble du transit Antiflatulents Antispasmodiques Charbon activé Diarrhee Lopéramide ± Topiques adsorbants: - Argile ; Kaolin
    52. 52. Mesures hygièno - diététiques  Éviter le café, le tabac, l ’alcool  Pas de féculents si ballonnements .  Parfois intolérance au lait par déficit en lactase intestinale  Enrichissement progressif en fibres alimentaires  Repas pris dans le calme ,pas de restriction drastique  Activité physique régulière , présentation à la selle à heure fixe!
    53. 53. Enrichissement du régime avec des fibres 20 essais analysables (1966-2002) • Efficacité globale : NS • Effet sur la douleur : NS • Fibres insolubles : aggravent la douleur • Bénéficiaire potentiel : SII avec constipation Bijkerk CJ et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:245
    54. 54. Traitement des douleurs abdominales (1)  Antispasmodiques musculotropes : agissent sur les fibres musculaires lisses , diminuent les contractions musculaires Non associés : • mébévérine (Colopriv°, Duspatalin°, Spasmopriv°) • pinavérium bromure (Dicétel°) • alvérine (Spasmavérine°) Associés : • siméticone+alvérine (Météospasmyl°) • siméticone+phloroglucinol (Météoxane°) • Papavérine+charbon (Acticarbine°)
    55. 55. Traitement des douleurs abdominales (2)  Antispasmodiques anti-cholinergiques : Action au niveau des ganglions du système parasympathique  Non associés : • prifinium (Riabal°) • hyoscyamine = dérivé atropinique (Génatropine°) • Dihexyvérine (Spasmodex°)  Associés à des anxiolytiques : • chlordiazépoxide+clinidium bromure (Librax°) • halopéridol+buzépide métiodure (Vésadol°)  Modificateurs de la motricité intestinale : Trimébutine (Débridat°, Transacalm°, Modulon°)
    56. 56. Traitement des douleurs abdominales (3)  Pansements intestinaux  Argiles et apparentés : • montmorillonite beidellitique (Bédélix°) • diosmectite (Smecta°) • attapulgite de Mormoiron activée (Actapulgite°)  Silicones : • diméticone (Polysilane Upsa°, Pepsane°) • siméticone (Siligaz°)  polyvinyl polypyrrolidone (ppp) : • Povidone (Bolinan°) • gomme karaya+ppp (Polykaraya°)
    57. 57. Traitement des douleurs abdominales - Amélioration globale des symptômes Ford AC. Evidence Based Medicine Août 2012,Vol17,n°4:114-115 - Soulagement de la douleur (58% vs 46% pour placebo) - Amélioration globale des symptômes (57% des patients améliorés contre 39% pour placebo) Ruepert L. Cochrane database Syst Rev 10 Aout 2011(8)
    58. 58. TRAITEMENT DE LA CONSTIPATION  Boissons abondantes, régime riche en fibres végétales (son).  LAXATIFS DOUX :  Hydratation et augmentation du volume fécal : * Laxatifs de lest : Mucilages : Mucilages • Gomme Sterculia (Normacol ) ; ispaghul (Spagulax°) • Psyllium+paraffine liquide (Parapsyllium ) • Méprobamate+kaolin+gomme sterculia (Kaologeais°) * Laxatifs osmotiques : • Polyéthylèneglycol :macrogol 3350 et 4000 (Forlax°, Transipeg°, Movicol°) ; • Duphalac® (lactulose),  Emollients et lubrifiant le bol fécal : *Laxatifs lubrifiants  lubrifiants • Huile de paraffine ( Lansoyl ),empêchent l’absorption de eau par entérocyte
    59. 59. TRAITEMENT DE LA DIARRHÉE  Imodium(R) (2 gélules) : Analogue structurel des opiacés.   Diarsed(R) (1-2 cp/j) : Anti-diarrhéique de type morphinique.   Ultra-levure(R) (1-4 gélules).   Argiles souvent plus utiles que les morphiniques.
    60. 60. TRAITEMENT DU BALLONNEMENT  Réduire les aliments fermentescibles : légumes secs, haricots blancs, choux, pommes de terre, pâtes et pain, certains agrumes , jus (pomme )  Réduire les boissons gazeuses.  Médicaments :  Charbon activé : Eucarbon  Adsorbants à base d'argile et de Kaolin.  Diméticone et ses dérivés.
    61. 61. TRAITEMENT DE 1ERE LIGNE : 4- 6 S Résultats Surveiller Traiter si rechute REPONSE FAVORABLE ECHEC (Vrai ? Faux ?) 1. 2. 3. 4. QUESTIONS : Dg SII est-il correct ? Trt choisi est-il adéquat ? Trt effectivement reçu ? Trt suffisamment prolongé ? NON : correction OUI : Bilan + Trt.
    62. 62. ÉCHEC VRAI DU TRAITEMENT DE 1ERE LIGNE Coloscopie TDM Exclusion lactose / sucres ASP au moment des crises Manométrie GD Constipation Coloscopie Tps de transit aux Mq Rx Manométrie AR Défécographie Douleur abd inconfort Ballonement abdominal Trouble du transit Diarrhée Coloscopie FOGD +Bx Transit du grêle Tests malabsorption Bilan thyroïdien Exclusion lactose / sucre BILANS NORMAUX  SII RETENU  traitement de 2e ligne
    63. 63. TRAITEMENT DE 2 EME LIGNE AD Tricyclique: imipramine - Prise vespérale - Faible Dose : 25-30 mg/j - par pallier / 2-4 S - Délais de 1- 3 mois - Succès : les doses après 6 mois - Effets secondaires : 20% et compliance : 40% IRS : fluoxetine, paroxetine Douleur abd inconfort Ballonement abdominal Trouble du transit Constipation Diarrhée - Choléstyramine - ADT - IRS - Agoniste 5 HT4: Tegaserod 12 mg /j - Antagoniste 5HT3: Alosetron (2 mg / j) - Constipation sévère - Colite ischémique CILANSETRAN - Diarrhée - Céphalées Probiotiques : - Bifidobacterium infantis - VSL # 3 ( 1 ) (3) (2) 1- O’ Mahony : Gastroenterology 2005 2 - Kim HJ : Alim . Pharmacol Ther 2003 ; 3- Whorwell et al. American Journal of Gastroenterology 2006
    64. 64. SII : Imagerie cérébrale fonctionnelle SII : IMAGERIE CÉRÉBRALE FONCTIONNELLE Zones activées lors d’une distension
    65. 65. ANTIDÉPRESSEURS TRICYCLIQUES Amélioration clinique avec antidépresseurs tricycliques: RR= 1,93(IC 95%: 1,44-2,6, p<0,0001) Roja R. W J Gastroenterol 2009,April 7;15(13):1548-53
    66. 66. ANTIDÉPRESSEURS ET SII Malades répondeurs (%) 100 p = 0.12 p = 0.006 80 60 40 20 0 Imipramine Tofranil Placebo Imipramine compliants Placebo Drossman Gastro 2003
    67. 67. TRAITEMENT ANTIDÉPRESSEUR : EN PRATIQUE  Indication: Douleurs abdominales modérées à sévères en rapport avec un SII  Faible dose initiale (tricyclique) :Laroxyl®, Anafranil®, Surmonti®, Tofranil®.  Prise vespérale, par paliers tous les 4 à 5 jours.  Doses non antidépressives (30 – 50 mg/j).  Essai de 1 à 3 mois, si succès, décroissance après 6e mois. EXPLIQUER (++) Ducrotté P. Gastroenterol Clin Biol 2009,33,Suppl 1:68-78
    68. 68. Antagonistes de la recapture de la sérotonine (IRS) ) - Seconde option thérapeutique :  Effets neuromodulateurs de la sérotonine sur le tube digestif  Efficacité dans le traitement des séquelles de traumatismes psychologiques graves  Fluoxetine 20mg/j (Prozac) :moyen efficace et bien toléré à court terme de la douleur et SII-C (Vahedi H. Aliment Pharmacol Thr 2005,Sept1;22(5):381-5  Paroxetine (12,5-50 mg/j) (Déroxat°) : Amélioration globale du confort (Masand PS. Psychosomatics 2009;50:78-86)  Moins d’effets secondaires  Résultats moins convaincants que tricycliques Ducrotté P. Presse Med 2007;36:1619-26
    69. 69. MÉDICAMENTS AGISSANT SUR L’ÉCOSYSTÈME INTESTINAL Antibiotiques Pullulation microbienne? Rôle de la flore bactérienne anormale? Métronidazole Néomycine Probiotiques Microorganismes (bactéries, levures) exercent un effet bénéfique après leur ingestion Restauration de la balance cytokines proinflammatoires et anti-inflammatoires? Effet sur le ballonnement abdominal + Autre: à préciser
    70. 70. PROBIOTIQUES Micro-organismes (bactéries ou levures) -Synthèse de substances antibactériennes -Réduction du pH intra-colique -Inhibition de l’adhérence des bactéries pathogènes -Modification de l’immunité locale - Modifications de l’écosystème colique Traitement de 8 semaines : •Lactobacillus salivarius •Bifidobacterium infantis  Réduction significative de tous les symptômes de SII (sauf nombre et consistance des selles )  Effet anti-inflammatoire sur les profils cytokiniques O’Mahony et al Gastroenterology
    71. 71. PROBIOTIQUES O’Mahony et al Gastroenterology
    72. 72. ANTIBIOTIQUES 2011 -Rifaximine: -Large spectre -Pas absorbée après prise orale -Dose: 800 mg ou 1200 mg × 10 jours -Amélioration ballonnement durant 10 semaines Meyrat, APT 2012 Pimentel M. N Engl J Med 2011 Jan 6;364(1):22- Trinkley K.E. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics,2011,36:275-82
    73. 73. AUTRES THÉRAPEUTIQUES • Sérotonine (5HT: 5-hydroxytryptamine):Neurotransmetteur du TD ; 7 types de récepteurs de la 5HT (1à7) • Antagonistes des récepteurs 5HT3: Ondansétron , Granisétron ↓ la douleur viscérale ↓ le transit Réserve aux formes rebelles au trt • Antagoniste des récepteurs 5HT4: Le tegaserod, SII avec constipation Bonne tolérance clini-cobiologique
    74. 74. Antagonistes des récepteurs 5HT Effet de l'alosétron sur l’amélioration des patientes avec SII et diarrhées, Efficacité clinique du tégasérod, SII avec prédominance de constipation
    75. 75. ALTERNATIVES NON MÉDICAMENTEUSES 1- Drossman DA : Gastro 2003 2- Gonsalkorale WM Gut 2003
    76. 76. PSYCHOTHÉRAPIE ET SII Répondeurs (%) Drossman DA Gastro 2003 100 80 60 40 20 0 Placebo (n=66) Tricycliques (n=135) Psychothérapie (n=135) Education (n=66)
    77. 77. HYPNOSE : RÉSULTATS SUR LA DOULEUR Répondeurs: (71 % des 204 malades traités) , suivis jusqu’à 5 ans 70 60 ** ** ** ** 50 40 30 20 10 0 Intensité Fréquence Avant Après 5 ans Gonsalkorale WM Gut 2003
    78. 78. RÉFLEXOLOGIE ET OSTÉOPATHIE -But: déterminer l’efficacité de la relaxation fonctionnelle -Méthodes: -98 patients atteints de SII -46 patients (traitement médical standard)/ 52 patients (traitement médical standard + 4 séances de 90 mn de relaxation) -Evaluation: sévérité des symptômes, recours aux médecins, qualité de vie -Suivi: inclusion, 3, 6 et 12 mois après -Résultats: -Réduction de la sévérité des symptômes (p= 0,002) -Réduction du recours au médecin (p= 0,039) -Amélioration qualité de vie (p= 0,05) Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 943–952
    79. 79. ACUPUNCTURE -17 études controlées randomisées -Acupuncture > traitement médical (amélioration des symptômes RR= 1,28 IC95% 1,12-1,45) -Acupuncture > sans traitement (RR= 2,11 IC95% 1,18-3,79) -Acupuncture = Bifidobactérium (RR= 1,07 IC95% 0,90-1,27) -Acupuncture = Psychothérapie (RR= 1,17 IC95% 0,87-1,26) Manheimer E. Am J Gastroenterol. 2012 Jun;107(6):835-47
    80. 80. CURES THERMALES - Bénéfice: - Amélioration de la qualité de vie - Réduction des symptômes - 500 000 cures thermales en France par an (4,5% pour pathologies digestives: SII+++) Bommelaer G. Presse Therm climat 2003;140:133-43 Gasbarrini G. World J Gastroenterol 2006;12:2556-62
    81. 81. PHYTOTHÉRAPIE Rahimi R. World J Gastroenterol 2012 February 21; 18(7): 589-600
    82. 82. Conclusion Traitements médicamenteux Traitements alternatifs Relaxation Antidépresseurs Hypnothérapie Antispasmodiques Régulateurs transit Phytothérapie Acupuncture Antibiotiques Probiotiques Cures thermales
    83. 83. IBS - Treatment Patient - Physician Relationship
    84. 84. IBS - Treatment Severity Symptomatic medical treatment Stress reduction Exercise, yoga, etc. Patient - Physician Relationship
    85. 85. IBS - Treatment Severity Psychiatric referral Augmentation CBT “2 drugs” 4-6 wks* Increase dose 4-6 wks* Hypnosis IP psychotherapy Stress management Low dose TCA or SNRI or SSRI Symptomatic medical treatment Stress reduction Exercise, yoga, etc. Patient - Physician Relationship * Monitor side effects Mental health referral
    86. 86. Probiotiques ??? Severity Antagoniste 5HT3 ? Agoniste 5HT4 Combined AD + psych Psychiatric referral ? ? Augmentation CBT “2 drugs” 4-6 wks* Increase dose Hypnosis IP psychotherapy Stress management 4-6 wks* Low dose TCA or SNRI or SRI Symptomatic medical treatment Stress reduction Exercise, yoga, etc. Patient - Physician Relationship * Monitor side effects Mental health referral
    87. 87. CONCLUSION  Pathologie fréquente ;  Diagnostic d’élimination ;  Groupe pathologique hétérogène ;  Diagnostic positif selon les critères de Rome III, mais attention aux signes d’alarme  Traitement adapté au symptôme prédominant ;  Nouvelles thérapeutiques : résultats moyens.  Rôle important du Tt psychologique ;  Le patient en souffre ; l’écouter, le rassurer sur la bénignité de ses symptômes, et lui expliquer sa maladie peuvent soulager sa douleur
    88. 88. DES QUESTIONS ?

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