1. Séminaire atelier 4-5 Novembre 2009
GASTRO-
TUMEUR STROMALE GASTRO-
INTESTINALE (GIST)
Dr ZENNAKI, Dr LOUDJEDI MOUEDDEN, Dr TOUAOULA
Dr DIB, PR ARBAOUI
Service d’Hépato-Gastro-Entérologie CHU Tlemcen

2. Introduction - Définition
Entité anatomo-clinique et moléculaire récemment
identifiée
Tm mésenchymateuses les plus fréquentes du TD,
caractérisées par:
Leur aspect histologique.
Profil immunohistologique spécifique: KIT
Existence de mutations causales
développement de thérapie cible

3. Epidémiologie
Tm rares: -Moins de 1% de l’ensemble des Tm malignes
digestives.
-Incidence: 14,6 cas/1Md’habitants/ an en
pays occidentaux
Sex-ratio: 1.
Age moyen: 45-55ans
Cas pédiatriques exceptionnels.
Souvent sporadiques, peuvent s’intégrer dans le cadre
d’une pathologie (Triade de Carney, Neurofibromatose).
Des formes familiales ont été rapportées
Pas de prépondérance raciale.

4. Pathogénie 1

5. Pathogénie 2

6. ANATOMOPATHOLOGIE 1
Macroscopie 1
• Croissance éxophytique, endophytique ou en sablier,
• Pseudo- encapsulée, ferme, arrondie, à limites nettes.
• Taille variable.
• Blanchâtre, encéphaloide, parfois foyers de remaniement:
hémorragie, nécrose, kystisation.

7. Anatomopathologie 2
Siège :
Fmc gastro 2005

8. Anatomopathologie 3
Microscopie
Fusiforme (70%) Epithéloide (20%) Mixte (5%)
- Variantes histologiques rares: cellule pleiomorphe, forme
myxoide, vacuolisation cytoplasmique, GIST à fibre skinoide

9. Anatomopathologie 4
Immunohistochimie
- Marqueurs classiques:
CD117 (anti KIT95%), CD34 (60-70%), H-caldesmone (50-80%)
Actine musculaire lisse AML (20-50%), S-100 (10%), Desmine< 5%
- Marqueurs nouveaux*:
PKC théta ( 90-100%),même dans GIST KIT et PDGFA négative
DOG1 (100 %),même dans GIST KIT et PDGFA négative
CD 117
*Am J Surg Pathol,fev 2008

10. Anatomopathologie 5
Biologie moléculaire
Recommandée si KIT négatif en IHC recherche de
mutations des gènes « KIT » ou « PDGFRa »
85%
Extramenbranaire
Membrane
cytoplasme
Corless & Heinrich. Annu Rev Pathol. 2008;3:557-586.

11. Circonstance de découverte
Asymptomatique (20-30%) découverte fortuite
(examen endoscopique, RX, intervention chirurgicale)
Symptomatique: peu spécifique:
- Saignement digestif occulte.
- Douleur ou gène abdominale
- Dysphagie, Sd rectal…
Complications:
- Sd obstructif (grêle…)
- Hémorragie extériorisée
- Perforation
Masse abdominale (6%)

12. Diagnostic 1
Endoscopie
Examen qui permet d’évoquer le diagnostic.
Aspect de Tm sous muqueuse parfois ulcérée à son
sommet

13. Diagnostic 2
Echo-endoscopie
Meilleure théchnique pour différenciée les GIST des
autres Tm sous muqueuse
Aspect: lésion hypoéchogène, ovalaire, souvent
homogène, à limites régulières se développant à partir
de la 4 ème couche hypoéchogène (musculeuse)

14. Diagnostic 3
TDM
Acquisition multiphasique.
Aspect: Tm à développement souvent extraluminal, limites
nettes, densité tissulaire, homogénéité variable.
Intérêt: - Bilan d’extension (localisation péritonéale, hépatique)
- Evaluation de la réponse au traitement.

15. Diagnostic 4
IRM
GIST du rectum
Plus sensible que TDM pour les
métastases hépatiques
Echographie avec injection de contraste
Examen dynamique, pouvant être
répété, pas d’irradiation.
Evaluation précoce de la réponse
au traitement.

16. Diagnostic 5
PET- Scan
Si doute sur lésion métastatique.
Sensibilité dans la détection de réponse précoce au
traitement.
Avant traitement Après 2 mois de traitement

17. Diagnostic 6
Biopsie ?
Limites:
-BX endoscopique souvent négatif (Tm se développe de la
musculeuse)
- BX transpariétale: risque d’essaimage
- Prélèvement souvent insuffisant pour analyse histo-PC
Indications:
- Doute Dg (simple surveillance ou approche non
chirurgicale)
- si chirurgie délicate (localisation ou état du patient)
- GIST avancée relevant d’un TRT initial par Imatinib.
Modes: ponction-aspiration EE, trans-pariétale, chirurgicale
J chir 2008, 145- supplément3

18. Diagnostic différentiel 1
Principaux diagnostics différentiels pour les lésions sous-
muqueuses gastriques basés sur l’écho-endoscopie.
Lésions sous muqueuse Couche d’origine Echogenicité
Leiomyomes 2 ou4 Hypo- éhogène
Schwannome 3 ou4 Hypo- échogène
Lipome 3 Hyperéchogène
Duplication digestive Variable Anéchogène
Pancréas aberrant 2 ou3, voire 4 Hypo- échogène
Varices 2 ou3 Anéchogène
Lymphome 2,3 et 4 Hypo- échogène
Carcinoïde 2 ou3 Hypo- échogène
J Chir 2008, 145- supplément

19. Diagnostic différentiel 2
Tumeurs mésenchymateuses, KIT (-):
Léiomyome/ léiomyosarcome AML et DESMINE positives
schwannome S-100 positives
Liposarcome peu différenciés MDM2, CDK4 positives
Tumeurs malignes non conjonctives KIT (+):
Séminome, carcinomes (sein, utérus, poumon, rein,
thyroïde…), certains mélanomes (S100++).
Hémopathies : mastocytoses, leucémies

20. Pronostic 1
Toute GIST est potentiellement maligne
Risque évolutif après exérèse (Fletcher)
Fletcher et al, Hum Pathol 2002

21. Pronostic 2
Classification du risque selon Miettinen
Miettinen et al, Semin Diagn Pathol 2006

22. Traitement 1
But:
Curatif dans les GIST localisées.
Palliatif dans les GIST étendues et métastatiques:
Augmenter la survie sans progression de la
maladie.
Améliorer la qualité de vie.

23. Traitement 2
Moyens
Chirurgie: seul traitement curatif des GIST.
Chimiothérapie, radiothérapie: n’ont pas montré
leur efficacité et ne sont plus utilisés.
Inhibiteurs sélectifs de la tyrosine kinase:
- Imatinib.
- Sunitib.
- Autres: Nilotinib, Sorafenib, Masitinib

24. Chirurgie:
* Macroscopiquement complète en monoblocs (R0).
* Sans effraction tumorale.
* Marge de sécurité de 1- 2 cm généralement admise (pas de
consensus).
* Curage ganglionnaire non systématique.
Énucléation déconseillée récidive +++
- Estomac: gastrectomie atypique ou segmentaire ou totale.
- Intestin grêle : résection segmentaire.
- Œsophage: résection complète
- Rectum: résection antérieure ou amputation.
Cœlioscopie: TM< 5 cm, séreuse intacte.

25. IMATINIB : GLIVEC ®
Premier usage 2000, AMM 2002
Mécanisme d’action:
STI 571, molécule
inhibitrice de tyrosine-
kinases dont KIT et
PDGFRA en occupant le
site de fixation de l’ATP
sur la kinase
Lieu d’action

26. IMATINIB : GLIVEC ®
Dose: Gel 100mg, 400mg/j ,peut être à 800mg/j.
Indications: GIST non résécable et métastatique.
Survie des GIST à 1an: 90% après Imatinib vs 30%
Réponse maximale: 6 -12 mois.
Résistance :Primaire: survenant dans les 6 premiers mois , <10%
(revoir Dg, observance)
Secondaire: partielle/ multifocale
Effets secondaires: - modérés, régressent au cours du TRT.
- Tolérance dose dépendante
- œdème, asthénie, troubles digestifs +++

27. SUNITINIB: SUTENT ®
AMM en 2006.
Mécanisme d’action:
SU11248, Inhibiteur de la tyrosine kinase multicible, agit sur VEGF,
PDGF, KIT, RET blocage de la prolifération tumorale et
l’angiogénèse.
Dose: 50mg/j 4semaines/6 ou administration continue 37,5 mg/j.
Indications: GIST non résécable et métastatique après échec d’un
traitement par Imatinib dû à une résistance ou intolérance (TRT de
2ème ligne).
Effets secondaires: asthénie, troubles gastro-intestinales,
neutropénie, hypertension artérielle

28. Réponse au anti TK en fonction du statut mutationnel 1
100
90
80 63.7%
70
60 16%
50
40 14.9%
30 Kit-
Kit-ex11
20
Wild type
10 Kit-
Kit-ex9
0 (years)
0 1 2 3 4
Survival With Imatinib by GIST Mutational Status
Courtesy Maria Debiec-Rychter EGAM-EORTC 2005, submitted
Debiec- EGAM-

29. Réponse au anti TK en fonction du statut mutationnel 2

30. Réponse au anti TK en fonction du statut mutationnel 3
GIST avec mutations KIT exon 9: meilleure réponse si
administration de 800 mg/j Imatinib (à la place de 400
mg/j)
GIST avec mutations sur PDGFRA, résidu D842V:
résistance primaire au traitement par Imatinib.
GIST wild-type et KIT exon 9 muté: meilleure réponse
au Sunitinib d’emblée que KIT exon 11 muté.
Thérapie cible Thérapie à la carte
NCCN Clinical practice guidlines in oncology 2007

31. Traitement 3
Indication
GIST localisée
GIST avancée ou métastatique

32. Discussion en RCP dans centre de référence ou de compétence
GIST localisée opérable
CHIRURGIE
GIST GIST faible risque GIST risque GIST risque élevé
très faible risque intermédiaire
Imatinib 400mg pendant 1an
Pas de surveillance
* Examen clinique
Examen clinique * Examen clinique
*TDM abdomino-pelvien tous
Scanner abdomino-pelvien à Scanner abdomino-pelvien à
les 3 -4 mois pendant 3 ans
6mois puis annuels jusqu’à 3 mois puis /6 mois jusqu’à 5
5ans ans, puis annuels puis / 6 mois jusqu’à 5 ans,
puis annuels.
Scaglia E, Jazeron JF, Bouché O et Diébold MD. EMC 2009

33. <
Discussion en RCP dans centre de référence ou de compétence
GIST localisée mais chirurgie
initiale mutilante
Taille < 2cm Taille ≥ 2 cm
Estomac: surveillance
ou chirurgie Exérese
Imatinib en néoadjuvant mutilante
Autres: chirurgie
(6-12 mois)
Puis exérèse

34. Discussion en RCP dans un centre de référence ou de compétence
GIST avancée ou métastatique
Imatinib 400mg/j
6-8semaines
Stabilité/réponse Progression
Poursuivre Imatinib
Chirurgie à discuter si: Focale Multifocale
-Masse nécrotique à risque de
rupture
-Lésion Ive initialement non Imatinib 800mg/j +/destruction
Imatinib 800mg/j
résécable locale: résection/radiofréquence
Stabilité/réponse Progression
Poursuivre Imatinib 800mg/j Sunitinib

35. CONCLUSION
Au moins d’une décade, les GIST sont sortie de l’anonymat.
Ce sont les premières tumeurs solides à avoir fait l’objet
d’une thérapeutique cible.
Malgré le développement des connaissances, cette entité
demeure au centre de nouvelles recherches, pour:
- améliorer le diagnostic;
- évaluer de nouveaux facteurs pronostic;
- préciser les facteurs de réponse thérapeutique;
- combattre les résistances au traitement par de nouvelles
molécules.

36. LALA SETTI
MERCI
MANSOURAH GRANDE MOSQUEE