Este documento realiza una revisión de las técnicas quirúrgicas para la corrección de ametropías utilizando láseres de excímeros, incluyendo Queratectomía Fotorrefractiva (QFR) y Queratomileusis in situ asistida con láser (LASIK). Explica que los láseres de excímeros emiten pulsos láser de 193 nm que ablan la córnea sin daño térmico. Las técnicas QFR y LASIK son efectivas para corregir miopías de hasta -7 dioptrías

1. Rev Cubana de Oftalmol 1999;12(2):146-55
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer".
Centro de Microcirugía Ocular
REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN EN CIRUGÍA REFRACTIVA
CORNEAL
Enrique J. Machado Fernández,1 María del C. Benítez Merino2 y Yamila Díaz Parra2
RESUMEN: Este trabajo consiste en una revisión bibliográfica acerca de los procedi-
mientos y técnicas quirúrgicas para la correción de ametropías que se encuentran actualmente
en uso o en fase de investigación en el mundo, explicando los detalles más significativos de
cada una. Su objetivo ha sido ofrecer a las generaciones de nuevos oftalmólogos una panorá-
mica que les permita estar al tanto del decursar de la ciencia y de la tecnología mundiales
puestas en manos de la Oftalmología.
Descriptores DeCS: ERRORES DE REFRACCION.
Cirugía refractiva con Estos equipos emiten un láser azul-
láser de excímeros violeta con una longitud de onda de 193 nm
(nanómetros) y su mecanismo de acción
es la fotoablación. Ésta consiste en rom-
Los láseres de excímeros son produ-
per los enlaces interatómicos molecu-
cidos por una mezcla de gases, que para el
lares de carbono en el nivel de la estroma
caso específico de los utilizados en ciru-
corneal, lo que produce desintegración
gía refractiva, está compuesta de argón (Ar)
y vaporización de la estroma sin que se
y flúor (F).
produzca colateralmente ningún fenóme-
El término excímeros significa
no de transmisión de calor u otro fenó-
dímeros excitados, que es lo que ocurre
meno físico como los que caracterizan a
con esta mezcla de gases al pasar un flujo
otros láseres. Estas propiedades hacen
de electrones a través de ella en el inte-
del láser de excímeros de Ar-F de 193 nm
rior de un tubo.
1
Especialista de I Grado en Oftalmología. Jefe del Servicio de Cirugía Refractiva Corneal.
2
Especialista de I Grado en Oftalmología.
146

2. el medio ideal, por el momento, para la co- es el de Queratectomía Fototerapéutica
rrección de ametropías. (QFT) cuyas siglas en inglés son PTK. Es-
Las aplicaciones del láser de excímeros tas siglas son, por lo general, las más usa-
para la cirugía refractiva y para la cirugía das para referirse a esta técnica, incluso
corneal terapéutica ha estimulado el interés por hispanoparlantes.
de miles de oftalmólogos en todo el mundo, Otros usos, desde el punto de vista
a pesar de los altos costos de compra y terapéutico, son los injertos lamelares y
mantenimiento, los cuales hacen su uso li- penetrantes.
mitado en la mayoría de los países. Existen en la actualidad dos procedi-
Existen básicamente 3 grupos de láser mientos diferentes: la ablación de la su-
que son importantes en la cirugía refractiva, perficie anterior de la córnea o
la 1ra. generación, los láseres de rayo am- Queratectomía Fotorrefractiva (QFR) (si-
plio, que incluyen el Summit y el Visx y se glas en inglés PRK más usadas), y la
introdujeron al principio de la década de queratomileusis in situ asistida con láser
los noventa. Estos son láseres llamados (siglas en inglés más usadas, LASIK: Lá-
ser Assisted In Situ Keratomileusis).
"broad beam" (rayo o haz amplio) y su
El LASIK es la técnica que mayor de-
fluencia se controla por medio de un
sarrollo ha tenido en los últimos años para
diafragma. Otros son los láseres de barrido,
el tratamiento de las bajas miopías y mo-
los llamados "scanning lasers", que apare-
deradas.
cieron después, y trabajan barriendo la su- El láser excímeros emite pulsos de luz
perficie en forma de hendidura. Entre éstos con longitud de onda de 193 nm, con una
se destaca la marca Nidek-Melker. Otra fluencia de entre 180-200 mJ/cm 2, que
generación de láseres de barrido es la lla- producen ablación de la córnea con preci-
mada "flying spot" (punto volador). El prin- sión a razón de 0,25 m por pulso, con
cipio incluye un finísimo haz de luz láser mínina distorsión del tejido adyacente. La
que se proyecta sobre la superficie para ser cantidad de pulsos que hay que aplicar para
modelada hasta un pequeñísimo punto con- la corrección de un grado determinado de
trolado por una computadora. Al moverse ametropía se calcula según la ley de
rápidamente por la superficie, puede crear Munnerlyn.
cualquier diseño de ablación que se desee.1
Estos láseres se usan cada vez con mayor Profundidad de ablación=N0 de dioptrías x (diámetro)2
3
frecuencia.
Esta fórmula es utilizada para ambos
UTILIDAD DE LOS LÁSERES procedimientos, LASIK y QFR.
DE EXCÍMEROS
Pueden ser usados para la remodela- Queratectomía
ción de la superficie corneal con fines fotorrefractiva (QFR
refractivos y para producir ablación de sus o PRK)
defectos como son algunas distrofias
epiteliales, opacidades subepiteliales y ci- Esta técnica consiste en desepitelizar
rugía de pterigium.2-5 una zona central de la córnea y producir
El término para denominar la cirugía ablación del estroma corneal anterior de
corneal terapéutica con láser de excímeros dicha zona, modificando así la curvatura
147

3. corneal central. En este procedimiento se No se debe exceder del 5 % de pa-
produce la ablación de la membrana de cientes que hayan perdido dos líneas o más
Bowman y el estroma corneal superficial por de la mejor AV corregida.
lo que ambos desaparecen. En el rango de -1 a -7 D de miopía las
Indicaciones QFR logran estas metas un año después de
La QFR es utilizada para corregir gra- la cirugía.
dos variables de miopía, hipermetropía, e Con la ayuda de la tecnología, nuevos
incluso presbicia, asociadas o no con as- procederes en la QFR aseguran los mejo-
tigmatismo. Según diferentes autores y res resultados en términos de
países, el grado de ametropía que se predictabilidad y seguridad.
puede corregir es muy variable: hasta Estos son: 1. Multizonas transepite-
las 20 dioptrías (D) de miopía. 6-11 liales con fases múltiples. 13,14 2. Los
Contraindicaciones algoritmos esféricos que producen perfi-
Las contraindicaciones son en ge- les de ablación menos profundos.15 3. Los
neral las mismas que para cualquier otro dispositivos de rastreo. 4. Los láseres de
procedimiento de cirugía refractiva barrido. 5. Nuevos antiinflamatorios no
corneal. esteroideos (AINES).
Algunas de ellas son: colagenosis, Efecto de las QFR
predisposición a la cicatrización La energía de alta intensidad de la luz
hipertrófica o formación de queloides, dia- ultravioleta producida por el láser de
betes mellitus, tratamientos prolongados excímeros rompe las uniones intra e
con esteroides o inmunosupresores, alte- intermoleculares. Las uniones rotas den-
raciones corneales congénitas o adquiri- tro de la córnea son entre el hidrógeno y
das, astigmatismos irregulares, el oxígeno del agua según unos autores, y
inflamaciones agudas o crónicas del glo- de los enlaces de carbono según otros. Una
bo ocular, glaucoma, alteraciones vítreo- vez que las uniones son rotas, las molécu-
retinianas que predispongan al desprendi- las son dispersadas a alta velocidad.
miento y otras. En las zonas de ablación se produce
Seguridad y efectividad una proliferación de fibroblastos en la zona
Vienen dadas por el porcentaje de ojos córnea anterior inmediatamente por deba-
que luego de la cirugía presentan una pér- jo de la zona tratada; hay producción de
dida de agudeza visual (AV) corregida con colágeno y de material extracelular.
relación a la existente preoperatoriamente Las erosiones epiteliales recurrentes
y por las complicaciones que puedan pre- son raras. Hay tendencia a la hiperplasia
sentarse. epitelial que, junto a la producción de
La Agencia para Medicamentos y Ali- colágeno y de material extracelular, susti-
mentos (FDA) de EE.UU ha emitido las tuyen a la membrana de Bowman que des-
siguientes normas para evaluar la efectivi- aparece definitivamente.16-19
dad de la cirugía con láser con respecto a La pérdida de células endoteliales se
la agudeza visual obtenida de la siguiente encuentra entre el 5-7 %.19,20
manera.12 Manejo Posoperatorio
Existen determinadas normas de tra-
1. 60 % de pacientes con 20/20 tamiento y seguimiento posoperatorio. En
2. 75 % de pacientes con 20/25 sentido general, este tratamiento está en-
3. 90 % de pacientes con 20/40 caminado a: 1. Aliviar el dolor que es fre-
148

4. cuente e intenso en la QFR. Para ello se Complicaciones
utilizan lentes de contacto terapéutico del
tipo vendaje corneal, desechables con una 1. Refractivas: a) Hipocorrección. b)
graduación de +1 D. Pueden utilizarse Hipercorrección. c) Astigmatismo irre-
compresas frías y analgésicos. 2. Profi- gular por ablaciones exéntricas. d) Pér-
laxis y control de la infección mediante dida de AV por opacidad corneal mode-
colirios de antibióticos desde el rada o severa. e) Deslumbramiento
preoperatorio. 3. Profilaxis y control de (Glare).
la reacción inflamatoria mediante AINES 2. Intraoperatorias: a) Intranquilidad del
tópicos. paciente (movimientos oculares o de la
Papel de los Esteroides en las QFR cabeza del paciente). b) Ablación excén-
Su papel en las cirugías con láser de trica. c) Opacidad o mal funcionamien-
excímeros es controversial. Algunos con-
to del sistema óptico del láser. d) Mala
sideran que a todos los pacientes deben
fijación del paciente que pasó inadver-
dárseles gotas de esteroides, otros que no
tida para el cirujano (miopías altas
y otros los dan sólo a ciertos casos; las
dosis también son variables. Algunos es- anisometrópicas y ambliopías profun-
tudios sugieren que muchos pacientes no das).
necesitan esteroides, aunque los que pre- 3. Posopoeratorio precoz: a) Dolor. Con-
sentan tendencias a la rápida regresión res- secuencia directa de la desepitelación
pondan bien a ellos. Se usan con el fin de y de la ablación del estroma anterior.
controlar el "haze" y revertir la regresión y, Puede ser moderado a severo. El uso
como es sabido, debe ser vigilada la apari- de lentes de contacto (LC) y
ción de cataratas subcapsulares posterio- antiinflamatorios lo disminuye. b) Re-
res e hipertensión ocular. Los esteroides no traso de la cicatrización. c) Infecciones.
ejercen ningún efecto en el resultado re- d) Aumento de la tensión ocular indu-
fractivo. cida por corticoides tópicos. e) "Islas
Seguimiento posoperatorio centrales" detectables sólo por
Se realiza una evolución diaria duran- videoqueratoscopias. Estas islas centra-
te tres días hasta la completa epitelización. les dificultan la recuperación visual,
Pueden indicarse también lágrimas pero tienden a la desaparición espontá-
artificiales por más de 6 meses para pre- nea en los 3 primeros meses, y se pre-
servar la película lagrimal. viene realizando ablaciones de 70-80
Los parámetros de seguimiento más pulsos para facilitar la deshidratación de
significativos son: la zona central.22-24
4. Complicaciones posoperatorias tardías:
La anamenesis donde se valora funda- a) Haze (Inglés: neblina bruma). Es la
mentalmente el grado de satisfacción del formación de una cicatrización
paciente; la medición de la AV con y sin subepitelial de colágeno que sustituye
corrección. Se realiza además biomicros- a la Bowman y puede interferir en la vi-
copia del segmento anterior para determi- sión. Aparece alrededor de 3-4 meses
nar la existencia de "haze", queratometría y después de la cirugía desaparece alre-
topografía corneales para valorar la poten- dedor de los 6 meses o un año. El trata-
cia en dioptrías, el centrado de la ablación y miento es a base de esteroides tópi-
en morfología.21,22 cos.25-29
149

5. Clasificación del Haze mientras que las QRF producen ablación
Grado O: Córnea transparente. No se re- con remoción de tejido en su centro.
velan opacidades microscópicamente. La predicibilidad y la estabilidad de los
Grado 0,5: Opacidad que sólo es visible resultados refractivos son superiores me-
por transiluminación. diante la QFR en comparación con la QR;
Grado 1: Opacidad ligera que sólo es visi- sólo es ligeramente superior el grado de
ble con dificultad con iluminación focal miopía que hay que corregir.
directa. Hay que señalar que el desarrollo
Grado 2: Opacidad moderada que impide tecnológico ha hecho de la QFR un proce-
parcialmente los detalles del iris. dimiento relativamente sencillo en com-
Grado 3: Opacidad marcada que impide el paración con la QR cuya curva de aprendi-
examen de la cámara anterior. zaje es de las más largas de todas las ciru-
Según las formas estas opacidades gías oculares.
pueden ser: en anillo, semiluna o difuso. Los pacientes con QR corren el ries-
go de sufrir ruptura ocular postrauma a
Según la afectación de la refracción
causa del debilitamiento que ésta produce
suele clasificarse en: en la estroma corneal30-33 por la penetra-
ción de las incisiones alrededor del 90 %
Grado I: Ausencia de opacidad. o más del espesor corneal, pero también
Grado II: Opacidad leve que no afecta la se ajustan más fácilmente el retoque y al
refracción. afinamiento para la corrección de defec-
Grado III: Opacidad moderada que dificulta tos residuales a cualquier tipo de procedi-
la refracción. miento que las QFR, por lo que se consi-
dera que las primeras no pueden ser eli-
La aparición de haze severo, suele ir minadas totalmente, pues obviamente pre-
acompañada de regresión importante. En sentan ventajas, dentro de las que se en-
cuentra también su menor costo. Última-
ocasiones el haze evoluciona y desapare-
mente la QR ha experimentado la modifi-
ce lentamente de forma asimétrica; pro- cación más importante desde su creación
voca una imagen en semiluna que puede que es la llamada "Minimally invasive-Ra-
inducir un astigmatismo transitorio hasta dial Keratotomy" (Mini-RK)33 y el procedi-
su desaparición total. miento de Casebeer o "Duo-Track" que
En la regresión tardía sin presencia de la han colocado de nuevo dentro de los
haze, queda la duda de si realmente es una primeros lugares junto a los procederes
regresión del defecto o es una evolución con láser. Con los láseres se remueven
normal de las miopías en pacientes que no 50 micrones en forma superficial con
tienen totalmente estable su refracción, o lo que la estabilidad del ojo queda afecta-
da esencialmente.
miopías altas que por definición son pro-
No obstante todo lo anterior, los re-
gresivas.
sultados visuales se alcanzan más
Comparación entre QR (queratoto-
rapidamente después de QR que de QFR.
mía radial) y QFR
La QR intenta aplanar la córnea a tra-
vés de un procedimiento quirúrgico en la
periferia de ésta; el centro siempre es res-
LASIK
petado. El mecanismo de acción por el que
actúan las queratotomías es el de relaja- Son las siglas en inglés de
ción de las fibras colágenas de la córnea, Queratomileusis In Situ Asistida con Lá-
150

6. ser. Esta técnica está basada en los princi- Hay que señalar que en el LASIK que-
pios originales de la queratomileusis es- da la membrana de Bowman, que le con-
tablecidos por J.I.Barraquer y que fueron fiere a la córnea parte de sus propiedades
trazados hace algo más de 40 años. Estos elásticas y de transparencia por lo que no
trabajos han sido revisados y se produce el molesto "haze" de la QFR.
profundizados por el doctor Luis Ruiz des- Otras ventajas del LASIK son el man-
de 1988. tener una buena superficie refractiva con
La técnica combina el corte lamelar un mínino de distorsión y alcanzarse una
no refractivo mediante el uso del visión útil a las 24 ó 48 horas después de
microquerátomo (levantando un lentículo la cirugía (20/30 a 20/40). Estos factores
corneal) seguido de una fotoablación hacen muy popular al LASIK.
refractiva utilizando láser en el lecho La refracción se estabiliza en un tér-
corneal cruento, y restituyendo posterior- mino de 6 semanas a 3 meses y existe la
mente el lentículo a su lugar. No se nece- posibilidad de volver a realizar la técnica.
sitan suturas. Son menores los procesos de
Indicaciones apoptosis (muerte celular programada)
En sentido general son las mismas que que se desencadenan después del LASIK,
para cualquier otro procedimiento de ci- que luego de otro proceder refractivo.34-37
rugía refractiva, sólo que el rango de ame- Desventajas del LASIK
tropía a corregir es mayor. La principal desventaja del LASIK es
que los microquerátomos no han sufrido
1. Anisometropías miópicas. 2. miopías el mismo desarrollo tecnológico que los
elevadas no corregibles con gafas o len- láseres por lo que los primeros no están
tes de contacto. 3. rango miópico de -8 altamente tecnificados. Otro problema
consiste en que al ser una técnica novedosa,
D a -25 D, 4. hipermetropía.
los resultados a largo plazo son limitados
y se encuentran en investigación.
Contraindicaciones
Puede aparecer pérdida de hasta dos
Para la aplicación del LASIK se toman
líneas de la mejor visión corregida en el
en cuenta los mismos elementos que para
2,9 al 3,3 % de los pacientes. Esto, en el
otro procedimiento de cirugía refractiva, y procedimiento lamelar, puede ocurrir, aun-
se incluye, como una limitación específica que el colgajo sea perfecto ya que la su-
del LASIK, aquellas córneas con espesor perficie de lecho ha cambiado a causa de
central inferior a 500 micras. la cirugía. Es inevitable una diferencia en-
Ventajas del LASIK tre estas dos superficies cuando el lecho
Esta técnica ofrece varias ventajas so- ha sufrido ablación, incluso puede ocurrir
bre las demás. una inflamación de la interface a lo que se
La recuperación posoperatoria es más ha llamado "Síndrome de las Arenas del
rápida (a las 4 ó 6 h el paciente tiene 20/ Sahara". 38 Puede también ocurrir esta pér-
30 ó 20/40), se logra una mayor exactitud dida de la agudeza visual si existe una leve
en la corrección del defecto y no produce alteración en el alineamiento o arruga en el
dolor porque el lentículo contiene tanto colgajo dando lugar a astigmatismo irre-
la capa de Bowman como las terminacio- gular, o también se puede producir ablación
nes nerviosas del epitelio, que han sufrido accidental del sitio de unión del colgajo
muy poca alteración. con la córnea (Síndrome de la charnela).
151

7. Complicaciones y Problemas con el do preservar la fortaleza del globo y de dis-
Microquerátomo39-44 minuir la tendencia a la hiperme-
Los microquerátomos son delicados tropización.33,46
y complicados y se consideran rudimen- Indicaciones y ventajas de la
tarios si se comparan con las tecnologías MINI-QR
avanzadas del láser. La Mini-QR al utilizar de 4 a 8 incisio-
Si no se limpian y ensamblan correc- nes con una longitud entre el 25 y el 50 %
tamente, la operación puede resultar un más cortas que las de la QR tradicional, ha
desastre, ya que pueden sufrir diferentes probado ser muy buena alternativa para
averías tales como atascarse la cuchilla o miopes bajos en el rango -1,00 a -3,00 D, y
la máquina en medio de una cirugía cau- tiene un tiempo de recuperación
sando así cortes irregulares o incomple- posoperatoria más corto comparada con la
tos que obligarían a abortar el procedi- QFR.
miento. La Mini-QR también es un procedi-
Si no están bien ajustados, se corre el miento muy útil en el retoque (2 a 8 inci-
riesgo de penetrar en la cámara anterior siones) cuando existe una miopía o astig-
produciendo lesiones en el iris y cristali- matismo residual después de una QR,
no. Mini-QR o cirugía con láser excímeros, e
También puede ser cortado comple- incluso para corregir errores en el cálcu-
tamente el lentículo corneal, que enton- lo de lentes intraoculares.47
ces debe ser suturado, con la consiguiente Las incisiones se realizan en lo que el
aparición de astigmatismo u otros proble- autor37 ha llamado "Zona de máximo bene-
mas sólo enfrentables mediante las diver- ficio", que es la comprendida entre los ani-
sas modalidades de queratoplastia. llos de 3 mm a 8 mm. Se realiza un doble
Otro problema que presenta el LASIK, corte de centro a periferia y de periferia a
también a partir del uso de los centro (Duo-Track),38 y se plantea que 4
microquerátomos, es que para su funcio- incisiones de Mini-QR con una zona óptica
namiento se necesita elevar la presión de 3,0 mm pueden corregir de -3,00 a -3,5 D
intraocular a 65 o más mm de Hg, es cier- de miopía en pacientes de 30 años de edad.
to que por un breve período de tiempo, Con 6 cortes y una zona óptica de 3
pero esto causa temor a producir daños en mm se corrige hasta -4 ó -4,5 D.
el nervio óptico o la retina en personas con La Mini-QR también se puede utili-
predisposición.45 zar para corregir pequeñas miopías resul-
tantes de los procedimientos que utilizan
el láser.
MINI-QR El desarrollo de la Mini-QR ha pro-
vocado un gran interés a causa de algu-
nos problemas que se han observado re-
LA QR es el procedimiento más ex- cientemente con la queratotomía radial
tendido alrededor del mundo y al que tie- convencional, especialmente el cambio re-
nen acceso un mayor número de pacientes fractivo con una tendencia lenta a la
y cirujanos, incluso en los países más de- hipermetropización en un porcentaje
sarrollados. sustancial de pacientes durante los pri-
La Mini-QR está basada en la realiza- meros 10 años después de realizada la
ción de la incisiones más cortas, intentan- cirugía.
152

8. FUTURO DE LA CIRUGÍA (flying spot.) y de los microque-rátomos,
REFRACTIVA para hacer esta cirugía más exacta y segura
y se mejoran los materiales para la cons-
Por el momento, se trabaja en el mejo- trucción de lentes intraoculares para ser
ramiento de los láseres de 3a. generación colocados en ojos fáquicos.45
SUMMARY: This paper constitutes a literature review of those surgical procedures and
techniques in use or under research worlwide for the correction of ametropia. It explains the
most significant details of each of them. Its objective is to provide the new generations of
ophtalmologists with a general overview of these techniques that allow them to be acquainted
with the latest world scientific and technological advances at the service of Ophtalmology.
Subject headings: REFRACTIVE ERRORS.
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