Administración de la Salud - Módulo 5 - seguridad social

Administración de la
Salud
1. Seguridad Social
Prof. Lic. Ariel Goldman

Temas a desarrollar5.1 Historia de la seguridad social
5.2 Seguridad Social en Argentina
5.3 Obras Sociales
5.4 Seguro Nacional de Salud
5.5 INSSJP y PROFE
5.6 Régimen especial para monotributistas, empleados domésticos, pasantes
y beneficio por desempleo
5.7 Programa Medico Obligatorio
Bibliografía
Normativa
Ley 23660; Ley 23661; Decreto 1615/96; Decreto 576/93; Resolución General
2508/08; Decreto 9/93; Decreto 292/95; Decreto 492/95; Decreto 504/98;
Resolución conjunta 170/98, 443/98 y 241/98; Resolución 253/98; Decreto
1400/01; Resolución 501/10; Ley 19032;Resolución conjunta 760-915 y
1364/04; Resolución 1862/11; Ley 24997; Decreto 1/10; Resolución General
2746/10; Resolución 576/04; Resolución General 2055; Resolución 1225/09;
Resolución 1203/03; Decreto 486/02; Resolución 1991/05; Resolución 201/02;
Resolución 76/98; Resolución 195/98; Resolución 806/07; Resolución 1099/09;
Resolución 650/97; Resolución 500/04; Resolución 10800/04; Resolución
7800/03

Historia de la Seguridad Social
Conjunto de regímenes y normas adoptadas por el Estado
que tienen como objetivo mantener el nivel de vida de la
población y asistir a los necesitados, cuando son afectados
por contingencias consideradas socialmente protegibles.
Etapas
 Primeras medidas de protección social
 Antigua Roma (Collegia); Edad Media (Gremios y cofradías)
 Edad Moderna
 Época liberal
 Seguros sociales – Sistemas Bismarkianos
 Políticas de seguridad social – Sistemas Beverianos

Sistemas Bismarkianos
 Aportes del empleado y
empleador
 Cotizaciones diferenciadas
con prestaciones
diferenciadas. Mantener el
nivel de vida
 Segmentación de cobertura
 Aislamiento de
contingencias
 Administración diferenciada
(no implicita)
Sistemas Beverianos
 Recursos del Presupuesto
General
 Cotizaciones uniformes con
prestaciones uniformes.
Garantizar la subsistencia
(prevee seguros voluntarios)
 Cobertura universal
 Homogenización de las
continencias
 Administración unificada y
pública

Internacionalización de la Seguridad Social
Armonización de normas y tendencias de seguridad social
 Garantizar los derechos de las personas al acceso a los
sistemas de seguridad social
 Garantizar la seguridad social ante las migraciones, tanto
individuales como masivas.
A través de:
 Organismos internacionales (tratados, Convenciones,
etc.)
 Tratados bilaterales o multilaterales

Se establece en la constitución nacional a
través del articulo 14bis.
Características
 Integral
 Irrenunciable
 Solidaridad contributiva
 Equidad distributiva
Seguridad social en Argentina

ANSES
Trabajadores en
relación de
dependencia y sus
familias (excepto,
trabajadores
rurales, servicio
domestico o
estatales)Desempleo24013
Sistema
integrado de
prestaciones por
desempleo
INSSJP
Jubilados y
pensionados y sus
familias
Salud /
Enfermedad19032
Asistencia social
a la población
pasiva
ANSES
1 - Trabajadores
en relación de
dependencia y sus
familias 2 -
Trabajadores
autónomos 3 -
Otros (Pensiones
graciables)
Vejez,
invalidez y
muerte26425
Sistema
Integrado
Previsional
Argentino
Organismo
regulador
Organismo
prestadorBeneficiariosCoberturaLey básica

Organismo
regulador
Organismo
prestadorBeneficiariosCoberturaLey básica
ANSES
Trabajadores en
relación de
dependencia y sus
familias (excepto
servicio domestico o
estatales)
Prestaciones
familiares24714
Régimen de
Asignaciones
familiares
Superintendencia
de ARTART
1 - Trabajadores en
relación de
dependencia y sus
familias 2 -
Trabajadores
autónomos (optativo)
Riesgos y
daño
derivado del
trabajo24557
Seguro de
Accidente de
trabajo
Superintendencia
de servicios de
salud
Obras
Sociales
1 - Trabajadores en
relación de
dependencia y sus
familias 2 -
Trabajadores
autónomos (solo
monotributo) 3 - Otros
Salud /
Enfermedad26661
Seguro de
salud

NONO4,44%-
Régimen de Asignaciones
familiares
NONO% según riesgo-Seguro de Accidente de trabajo
NONO6,00%3,00%Seguro de salud
SINO0,89%-
Sistema integrado de
prestaciones por desempleo
SINO1,50%3,00%
Asistencia social a la población
pasiva
SI
Bienes personales,
15% tributos
nacionales (excepto
comercio exterior),
11% IVA, 20%
ganancias)10,17%
11% o 27%
(autónomos)
Sistema Integrado Previsional
Argentino
Aportes
del
tesoro
Tributación con
afectación especifica
Contribuciones
Modificado por
Dto. 814/2001 –
ley 25453Aportes
Financiamiento

Obras Sociales
 Obras Sociales Nacionales – Agente del
Seguro de Salud (23660/23661)
 Obras Sociales Provinciales
 Obras Sociales creadas por ley especial
(universitarias; personal civil y militar de las
Fuerzas Armadas, de seguridad, Policía
Federal Argentina, Servicio Penitenciario
Federal; Poder judicial)
 I.N.S.S.J.y P.

Obras Sociales
 Quedan comprendidos (Art. 1)
a) Las obras sociales sindicales correspondientes a las asociaciones
gremiales de trabajadores con personería gremial, signatarias de
convenios colectivos de trabajo;
b) Los institutos de administración mixta, las obras sociales y las
reparticiones u organismos que teniendo como fines los
establecidos en la presente ley hayan sido creados por leyes de la
Nación;
c) Las obras sociales de la administración central del Estado Nacional
y sus organismos autárquicos y descentralizados; (Inciso sustituido
por art. 1° de la Ley N° 23890 B.O. 30/10/90).
d) Las obras sociales de las empresas y sociedades del Estado;
Ley 23.660 – Dto. 576/93

e) Las obras sociales del personal de dirección y de las asociaciones
profesionales de empresarios;
f) Las obras sociales constituidas por convenio con empresas privadas
o públicas y las que fueron originadas a partir de la vigencia del
artículo 2° inciso g) punto 4 de la ley 21.476;
g) Las obras sociales del personal civil y militar de las Fuerzas
Armadas, de seguridad, Policía Federal Argentina, Servicio
Penitenciario Federal y los retirados, jubilados y pensionados del
mismo ámbito, cuando adhieran en los términos que determine la
reglamentación;
h) Toda otra entidad creada o a crearse que, no encuadrándose en la
enumeración precedente, tenga como fin lo establecido por la
presente ley.
Obras Sociales
Ley 23.660 – Dto. 576/93

 Las obras sociales señaladas en los incisos a), e) y f) del art. 1
funcionarán con individualidad administrativa, contable y financiera
y tendrán el carácter de sujeto de derecho con el alcance que el
Código Civil establece en el inciso 2 del segundo apartado del artículo
33.
Obras Sociales
 Administración y conducción
 O.S.S Patrimonio de los trabajadores que las componen.
Administrada por autoridad colegiada máximo 5 integrantes, cuyos
miembros serán elegidos por la asociación sindical
 O.S.D administradas por autoridad máximo 5 miembros en
representación de los beneficiarios designados conforme a lo establecido
en sus respectivos estatutos
Ley 23.660 – Dto. 576/93

 Ente Regulador
ANSSAL/INOS/DINOS – se reemplaza por la Superintendencia de
Servicios de Salud (decreto 1615/96)
 Beneficiarios (art. 8 y 9)
 Empleados en relación de dependencia
 Jubilados y pensionados
 Beneficiarios de pensiones no contributivas
 Grupo familiar primario – a cargo del afiliado titular
 Otros ascendientes o descendientes por consanguinidad del beneficiario
titular. Aporte adicional del uno y medio por ciento (1.5%) por cada uno
 Vigencia de cobertura – Salvedades (art. 10)
Obras Sociales
Ley 23.660 – Dto. 576/93

Obras Sociales
Ley 23.660 – Dto. 576/93
 Recursos
Aportes: 3%
Contribuciones 6%
Aporte: 1,5% (adicional)
Otros recursos como A.S.S.
 Destino de recursos:
Prestaciones de salud
Gastos administrativo
Otras prestaciones sociales
Remitir mensualmente el setenta por ciento (70%) de lo
recaudado en cada jurisdicción para atender las
necesidades de salud de sus beneficiarios residentes en la
misma jurisdicción
Menos el % del F.S.R.
O.S.S - Sueldo
< $ 2400 10%
> $ 2400 15%
O.S.D - Sueldo
< $ 2400 15%
> $ 2400 20%

Seguro Nacional de Salud

Beneficiarios – Aceptación sin discriminación ni carencias
 Beneficiarios de Obras Sociales (23.660)
 Los trabajadores autónomos
 Las personas que, con residencia permanente en el país, se
encuentren sin cobertura médico-asistencial por carecer de tareas
remuneradas o beneficios previsionales

Agentes del Seguro
 Obras sociales (23.660)
 Obras sociales y Mutuales que se adhieran
 Ente Regulador
 ANSSAL/INOS/DINOS – se reemplaza por la Superintendencia de
Servicios de Salud
Ley 23.661 – Dto. 576/93

 Financiamiento
 Recursos que destinen las Obras Sociales a las prestaciones de salud
 Aportes del presupuesto con destino a población sin cobertura
 Con los aportes del F.S.R.
 % de aportes y contribuciones
 Reitegros
 Renta inversión
 Aportes del presupuesto con destino a pob. sin cob.
 Fondo Solidario de Redistribución
 Aportes del presupuesto destino a apoyo financiero a jurisdicciones
adheridas
 Gastos S.S.S.
 Subsidio Automático Nominativo de Obras Sociales (mínimo
garantizado o S.A.N.O)
 Subsidios y reintegros de prestaciones de alto costo y baja incidencia
y crónicos de alto costo
Ley 23.661 – Dto. 576/93

Subsidio por matriz de ajuste de riesgo (mínimo garantizado)
Dto. 488/2011
19219265 en
adelante
878750 a 64
877415 a 49
47470 a 14
FEMENINOMASCULINOEDAD
VALOR ASIGNADOGRUPO EDAD
Completa la diferencia entre el total de aportes y contribuciones de cada individuo
titular y la sumatoria de los valores por cada individuo del grupo familiar

 Prestaciones
 Programa de prestaciones
 P.M.O.
 Los agentes podrán pactar con sus afiliados
prestaciones adicionales sobre las obligatorias
 Registro de prestadores
 H.P.G.D.
Ley 23.661 – Dto. 576/93

Decreto 9/93
Decreto 292/95
Decreto 492/95
Decreto 504/98
Resolución Conjunta 170/98, 334/98 y 241/98
Normativa de libre elección y unificación de aportes

 Se establece la libre elección
 Ningún beneficiario del Sistema Nacional del Seguro de
Salud podrá estar afiliado a más de un Agente, ya sea
como beneficiario titular o como miembro del grupo
familiar primario.
 Situación de pluriempleo o cónyuges unifican aportes
 Libertad de elección para los jubilados
 Se establece monto de las capitas por traspasos de
jubilados
 Se establece el PMO
 Ente recaudador único

 Libre elección entre Obras Sociales Sindicales
 Una vez al año y será efectiva a partir del primer día del tercer mes
 Opción personal ante la Obra Social elegida
 La Obra Social receptora no tendrá obligación de dar al afiliado
proveniente de otra Obra Social más cobertura que el PROGRAMA
MEDICO OBLIGATORIO (PMO), aun cuando la cobertura para sus
afiliados originarios fuere mayor.
 La cobertura del afiliado que hubiera hecho uso de la opción de
cambio, en caso de estar en tratamiento o padecer afecciones
crónicas preexistentes, estará durante NUEVE meses a cargo de la
Obra Social de origen, a la cual la Obra Social receptora le facturará
las prestaciones efectuadas
Normativa de libre elección y unificación de aportes – Dto. 504/98

 Libre elección entre Obras Sociales de Dirección
 Una vez al año y será efectiva a partir del primer día del primer mes
 Opción personal o colectiva ante la ANSES
 La Obra Social receptora tendrá la obligación de brindar al
beneficiario proveniente de otra Obra Social la misma cobertura que
le da al resto de sus beneficiarios.
 La cobertura del afiliado que hubiera hecho uso de la opción de
cambio, en caso de estar en tratamiento o padecer afecciones
crónicas preexistentes, estará durante NUEVE meses a cargo de la
Obra Social de origen, a la cual la Obra Social receptora le facturará
las prestaciones efectuadas
Normativa de libre elección y unificación de aportes – Resolución
Conjunta 170/98, 334/98 y 241/98

Unificación entre cónyuges
Titular 1
Aportes y contribuciones
+ adicional si corresponde
– aporte al F.S.R.
Titular 2
Aportes y contribuciones
+ adicional si corresponde
– aporte al F.S.R.
Luego unifico lo que efectivamente ingresa a la O.S.
Comparo con el S.A.N.O. En
caso de ser menor los aportes y
contribuciones completa el F.S.R.
Comparo con el S.A.N.O. En
caso de ser menor los aportes y

Unificación por pluriempleo
Titular – Trabajo 1
Aportes y contribuciones + adicional si corresponde –
aporte al F.S.R.
Titular – Trabajo 2
Aportes y contribuciones + adicional si corresponde –
aporte al F.S.R.
Unifico ambos montos y luego comparo con el
S.A.N.O. En caso de ser menor los aportes y

I.N.S.S.J. y P.
Su objetivo es brindar a los afiliados, servicios médicos
asistenciales de protección, recuperación y rehabilitación
de la salud, coordinando estas prestaciones con acciones
de bienestar social.
Persona jurídica de derecho público no estatal, con
individualidad financiera y administrativa, auditada
externamente por la A.G.N
Beneficiarios Jubilados y pensionados del régimen
nacional de previsión y del Sistema Integrado de
Jubilaciones y Pensiones y a su grupo familiar primario
Ley 19.032

I.N.S.S.J. y P.
Estructura
El gobierno y la administración del Instituto estarán a cargo
de un Directorio Ejecutivo Nacional (D.E.N.) y Unidades de
Gestión Local (U.G.L.)
Financiamiento
Aportes: 3% activos; 3% pasivos sobre el mínimo y 6%
sobre el excedente. 6% autónomos.
Contribuciones: 1,5%
Aportes del tesoro
Libre elección: Tendrán libre elección “limitada”.
Transferencias según matriz de ajuste de riesgo
Ley 19.032

Programa Federal de Salud (PROFE)
 El PROFE es un programa que tiene a cargo el
financiamiento, la implementación y coordinación de la
atención médica de los titulares de pensiones no
contributivas y a los familiares a cargo.
 Antecedentes
 Decreto 1455/96 - Creó la Comisión Nacional de Pensiones
Asistenciales como organismo desconcentrado de la Secretaría
de Desarrollo Social e implementó el Programa Federal de Salud
 Decreto 20/99 – Se convierte la Secretaría de Desarrollo Social
en Ministerio, pasando a depender la C.N.P.A. del mismo.
 Decreto 1606/02 – Se transfiere la gestión del plan al Ministerio
de Salud.
 Resolución 1862/2011- Programa Federal de Salud “Incluir
Salud”. Funciones

Programa Federal de Salud (PROFE)
 Estructura
 Sede Central
 Unidades de Gestión Provincial
 Modelo prestacional
 PMO sin coseguros
 Prestaciones sociales de geriatría y discapacidad
 Primer nivel de atención
 Médicos de Cabecera o centros de salud con especialidades básicas
 Segundo y tercer nivel de atención
 Dentro de la red pública.

Régimen especial para monotributistas
 Pequeño contribuyente - Según categorías
 Componente impositivo – Variable por categoría
 IVA
 Ganancias
 Componente de Seguridad Social – Fijo para
todas las categorías. (excepto Empleados en
relación de dependencia simultáneamente;
profesionales que aporten a cajas provinciales y
locadores de bienes exclusivamente)
 SIPA ($157)
 Sistema Nacional de Salud ($100)
Ley 24.977 – Dto. 1/10

Régimen especial para monotributistas
 Sistema Nacional de Salud para
monotributistas
 Cobertura individual obligatoria. Aporte $100
 Cobertura del Grupo Familiar Primario. Aporte $100 por c/u. No
se incluyen otros ascendentes o descendientes por
consanguinidad
 Aporte del 10% al fondo (incluido en los $100)
 Empleados del monotributista – Régimen general (ley 23.660)
 Prestaciones de PMO con acceso progresivo
 Elección de Obra Social según decreto 504/98
 Unificación por cónyuge (sin progresividad)
Ley 24.977 – Dto. 1/10

Régimen especial para empleados domésticos
Personal del servicio doméstico que trabaje para un mismo
dador de trabajo como mínimo 6 horas semanales
Los dadores de trabajo deberán ingresar mensualmente,
los importes que, de acuerdo con las horas semanales
trabajadas y la condición de los mismos
 Activo
 Jubilado
Resolución 2055/06

Resolución 2055/06
$ 35$ 60$ 9516 o más
$ 24$ 15$ 39Desde 12 a menos de 16
$ 12$ 8$ 20Desde 6 a menos de 12
CONTRIBUCIONESAPORTES
IMPORTE DE CADA CONCEPTO QUE SE
PAGA
IMPORTE A PAGARHORAS TRABAJADAS
SEMANALMENTE
1. Aportes: Sistema Nacional del Seguro de Salud.
2. Contribuciones: Sistema Integrado Previsional Argentino.
El DIEZ POR CIENTO (10%) del aporte de $60 se destinará al
Fondo Solidario de Redistribución

Aportes y contribuciones voluntarias
 El importe resultante de la diferencia entre la suma de
SESENTA PESOS ($ 60.-) y el monto del aporte obligatorio
ingresado por el dador de trabajo o por los dadores de trabajo,
según las horas semanales trabajadas.
 La suma adicional de SESENTA PESOS ($ 60.-), en concepto
de aportes, por cada integrante del grupo familiar primario del
trabajador titular (el 10% va al F.S.R.). No se pueden incluir
ascendentes o descendentes por consanguinidad
 Opción de cambio y unificación de aportes
 Resolución 287/2006 (Según resolución 504/98)
Resolución 2055/06

Régimen especial para pasantes
 Beneficiarios: Sujetos dentro del Sistema de Pasantías
Educativas, en el marco del sistema educativo nacional.
 Los empleadores serán los encargados de canalizar una
contribución del 6% de la asignación estímulo hacia la Obra
Social
 Se considerará como obra social de origen aquella que
corresponda a la actividad principal declarada por los
empleadores.
 Se deberá otorgar al pasante una cobertura de salud cuyas
prestaciones serán las previstas en la ley de obras sociales.
 Las prestaciones médico asistenciales se brindarán desde el
momento de inscripción del beneficiario,
 Se incluye al grupo familiar primario.
Dto. 1225/09

Régimen especial beneficio por desempleo
 La ANSES paga a las Obras Sociales que aportó el
beneficiario de la prestación por desempleo hasta el
momento de configurarse dicha situación, la cotización
mínima mensual (Dto. 488/2011)
 Se paga por el beneficiario titular y demás miembros de
su grupo familiar primario
 Requisitos
a) Estar percibiendo la prestación por desempleo en los
términos que fija la Ley N° 24.013 y su reglamentación;
b) Haber cesado en la cobertura asistencial que prevé el
art. 10 inciso a) de la Ley N° 23.660;
Resolución 1203/03

Programa Médico Obligatorio
Conjunto de prestaciones esenciales que deben garantizar
los Agentes del Seguro de Salud, Empresas de medicina
prepagas, INSSJP a sus beneficiarios.
■ Antecedentes normativos
Resolución 247/96
Resolución 939/00
Resolución 201/02 – Vigencia original 31/12/2002.
La resolución 1991/05 incorpora a la resolución 201/02,
sus ampliatorias y modificatorias, como parte del P.M.O.
más una serie de prestaciones que define la normativa.

Motivos del P.M.O.E. para suspender al P.M.O.
 Declaración de la Emergencia Sanitaria Nacional - Dto. 486/02
■ Necesidad de garantizar el acceso a bienes y servicios básicos
para la conservación de la salud de todos los habitantes de la
Nación.
■ Ante la caída de los recursos financieros del sector salud, han
motivado la ruptura de la cadena de pagos
■ El P.M.O. no jerarquiza la relación costo – efectividad, ni la
Medicina Basada en la Evidencia Cientifica
■ La pérdida del financiamiento pone al borde de la desaparición
a los A.S.S., aún aquellos que son viables en la coyuntura.

 Prestaciones
 Programa de prevención
 Plan Materno infantil
 Programa de prevención de cánceres femeninos
Desaparece el Programa de control de la persona sana
 Atención Secundaria: Consultas Médicas
 Programadas: En consultorio y en internación
 Emergencia y urgencia
 Atención Secundaria: Internación
 Cobertura 100% en cualquiera de sus modalidades, sin coseguros, ni
límite de tiempo

 Prestaciones
 Salud mental
 Atención ambulatoria: hasta 30 sesiones cada 12 meses no
pudiendo exceder la cantidad de 4 consultas mensuales.
 Internación: patologías agudas y hospital de día (hasta 30 días cada
12 meses).
 Rehabilitación
 Fonoaudiología y kinesiología: 25 secciones al año de c/u
 Odontología
 Nivel básico
 Nivel especializado
 Nivel complejo. Se excluyen las prótesis y ortodoncia

 Prestaciones
 Medicamentos
 Incluidos en el Formulario terapéutico
 Descuento sobre % de referencia (40%)
 Descuento del 100% para medicamentos de alto costo
 Res. 310/04 incluye descuentos del 70% para crónicos
 Cuidados paliativos
 Asistencia activa y total de los pacientes y de sus familias por un
equipo multiprofesional, cuando la enfermedad del paciente no
responde al tratamiento curativo, cuando la expectativa de vida del
paciente no supera el lapso de 6 (seis) meses – Cobertura 100%.
 Hemodiálisis y diálisis ambulatoria
 Cobertura 100%

 Prestaciones
 Audífonos
 100% de cobertura en niños de hasta 15 años.
 Óptica
 Lentes 100% de cobertura en niños de hasta 15 años.
 Prótesis y Ortesis
 Cobertura del 100% en prótesis e implantes internos permanentes.
 Cobertura del 50% en ortesis y prótesis externas.
 Monto máximo de cobertura: menor cotización en plaza
 Cláusula de compre Argentino .

 Coseguros: Montos Máximos
 Consultas ambulatorias
 $ 4
 $ 10 a domicilio, solo para mayores de 65 años
 Internación sin coseguros
 Prácticas y estudios complementarios ambulatorios
 $ 5 por practica ambulatoria
 Sin coseguro en internación
 Odontología
 Hasta 15 años y más de 64 años: $ 4
 Desde los 16 y 64 años: $7
Las empresas de medicina prepaga quedan excluidas
de estos coseguros, ya que se permiten planes con
coseguros especiales o sin los mismos

Algunas cuestiones
 ¿Es costo – efectivo?
 ¿Respeta la Medicina Basada en la Evidencia?
 ¿Está debidamente actualizado?
 ¿Cuál es el costo?
Es un listado de practicas y no un paquete de
beneficios, ya que no determina calidad, tiempo de
espera para el acceso ni guías terapéuticas.
Actúa en sentido restrictivo y no como derecho

Administración de la Salud - Módulo 5 - seguridad social

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