trauma

1. TRAUMATISMO DE COLUMNA
VERTEBRAL
La columna esta formada por 33 vertebras que se
encuentran apiladas unas sobre otras, a acepción de la
primera C1 y la segunda C2, cervicales situadas en la
parte superior de la columna, las sacras y coccígeas
fusionadas en la parte inferior, todas las demás
vertebras tienen forma, estructura y movilidad muy
parecida. Se dividen en 5 regiones: columna cervical,
dorsal, lumbar, sacra y coccígea. Se identifican por la
primera letra de la región a la que pertenecen: cervical
desde C1 a C7 que es flexible y que soportan la
cabeza.

2. En región dorsal de D1 a D12 cada par de costillas se conecta
posterior mente a una de las vertebras, a diferencia de la
columna cervical que esta es relativamente rígida, en región
lumbar de L1 a L5 también es flexible, permitiendo el
movimiento en varias direcciones y son las vertebras de mayor
tamaño. La región sacrococcígea formada por 5 vertebras que
están fusionadas conocidas como sacro.
Región coccígea por 4 vertebras también fusionadas que forman
el coxis. Aproximadamente el 55% de lesiones de columna se
produce en región cervical, el 15% en región dorsal, el 15% en
región dorso lumbar y el 15% en región lumbosacra.
La cabeza esta en equilibrio en la parte superior de la columna
sobre C1 en forma de anillo que se conoce como «atlas» la
cabeza pesa entre 7 y 10kg aproximadamente y la columna se
apoya a su vez en la pelvis

3. A la altura de C3, la medula espinal ocupa el 95% del canal medular ( la
médula ocupa el 65% de la superficie del canal en su extremo en la región
lumbar) y solo quedan 3 mm de espacio libre entre la médula y la pared del
canal.- incluso una pequeña luxación en este punto puede producir una
compresión de la médula.
La médula espinal es una prolongación del cerebro y comienza en la base del
tronco del encéfalo, atraviesa el agujero occipital en la base del cráneo y todas
las vértebras hasta la L2.
La sangre llega a la médula por las arterias vertebrales y espinales. La medula
está formada por materia gris y materia blanca.
La gris contiene fascículos espinales anatómicos divididos en ascendentes y
descendentes.- Los ascendentes trasladan los impulsos sensitivos desde las
distintas partes del cuerpo a través de la médula hasta el cerebro. A su ves se
divide en fascículos que transportan las sensaciones de dolor y temperatura en
el cuerpo, lo que significa que la raíz nerviosa que transporta la información del
lao derecho del cuerpo se cruza hacia el lado izquierdo de la médula y
después asciende hasta el cerebro.

4. Los fascículos nerviosos que transportan la información de posición, vibración
y tacto fino no se cruzan en la médula por lo que esta información se traslada
hasta el cerebro del mismo lado de la médula por el que entran las raíces
nerviosas.
Los fascículos nerviosos descendentes son responsables de transportar los
impulsos motores desde el cerebro hasta todo el cuerpo atravesando la
médula espinal y controlan todo el movimiento y el tono muscular, estos
fascículos no se cruzan en la médula por lo que el tracto motor del lado
derecho de la médula controlan la función motora del mismo lado del cuerpo.
Estos fascículos si se cruzan en el tronco del encéfalo por lo que el lado
derecho del cerebro controla la función motora del lado izquierdo del cuerpo y
viceversa.
A medida que la médula continúa descendiendo se van ramificando pares de
nervios desde ella a cada vértebra que llegan a las distintas partes del cuerpo.
La médula tiene 31 pares de nervios espinales que reciben el nombre
correspondiente al nivel en el que surgen. Cada nervio posee 2 raíces en cada
lado, la raíz dorsal es responsable de los impulsos sensitivos y la raíz ventral
de los motores.
Los estímulos atraviesan el cerebro y llegan a cada parte del cuerpo a través
de la médula y de cada par concreto de estos nervios.

5. Entre los cuerpos vertebrales se sitúa el disco intervertebral, de tipo
cartilaginoso, que actúa absorbiendo los traumatismos.
Un dermatoma es una zona sensitiva de la superficie del cuerpo de la
cual es responsable una raíz nerviosa. Los dermatomas permiten
trazar un mapa de las zonas corporales procedentes de cada nivel
medular ayudando a determinar la altura de la lesión en la médula,
como referencia importante tenemos el nivel de los pezones, que
marcan el dermatoma T4 y el nivel umbilical que corresponde al
dermatoma D10.
La persona pierde la capacidad de respirar espontáneamente cuando
sufre una lesión a nivel de C2 o existe sección de los nervios frénicos
que son ramas nerviosas de la médula.
La médula espinal está rodeada de líquido céfalo raquídeo y está
protegido por una vaina de duramadre, la misma que recubre el
cerebro y continúa hacia abajo hasta la segunda vértebra sacra donde
existe un reservorio o cisterna magna a modo de saco, sirve como
protección y amortiguador de los traumatismos que se producen
durante los movimientos rápidos e intensos.

6. LESIONES OSEAS
En la columna pueden producirse lesiones de varios tipos: por
compresión de una vértebra originando un aplastamiento total o una
compresión en cuña.
Fracturas que producen pequeños fragmentos de hueso que pueden
permanecer en el canal medular.
Subluxación que es una luxación parcial de la vértebra con respecto a
su alineación normal en la columna.
Sobre estiramiento o desgarro de los ligamentos y músculos lo que
ocasiona una relación inestable entre las vértebras.
Cualquiera de estas lesiones puede provocar una sección irreversible
de la médula comprimiéndola o estirándola dando lugar a una columna
vertebral inestable sin lesión medular inmediata, por ende a la menor
sospecha de lesión a nivel de la columna debe inmovilizarse.
La ausencia del déficit neurológico no descarta una fractura o una
columna inestable que para su inmovilización se precisa de una
evaluación completa.

7. MECANISMOS DE LESION QUE PROVOCAN TRAUMATISMOS DE
COLUMNA
La carga axial tiene lugar de varias formas por ejemplo la cabeza
golpea un objeto y el peso del cuerpo, que aún esta en movimiento se
descarga contra la cabeza detenida.
Accidentes por inmersión en aguas poco profundas, caída desde una
altura importante y que aterriza de pie en donde el peso de la cabeza y
el tronco se aplica sobre la columna lumbar mientras que la columna
sacra se mantiene fija.
El 20 % de las caídas de mayor altura a 5 metros conlleva a una
fractura asociada de la columna lumbar, una hiperflexión, una
hiperextensión y una hiperrotación pueden provocar una lesión ósea y
un desgarro de los músculos y ligamentos originando un atrapamiento
o estiramiento de la médula.
Durante un impacto lateral el tronco y la columna dorsal se desplazan
lateralmente. La cabeza tiende a mantenerse en su posición hasta que
la columna cervical tira de ella y la cabeza tenderá a rodar hacia los
lados causando con frecuencia luxaciones y fracturas óseas.

8. El alargamiento excesivo de la columna provoca fácilmente un estiramiento y
desgarro de la médula, típico en parques y ahorcamientos.
LESIONES MEDULARES
Lesión primaria.- surge en el momento del impacto o aplicación de la fuerza
causando compresión medular, por fragmentos de huesos, interrupción del
aporte sanguíneo hacia la médula.
Lesión secundaria se produce después del daño inicial y comprende
inflamación, isquemia o movimiento de fragmentos óseos.
La conmoción medular.- es la interrupción temporal de las funciones de la
médula espinal distales a la lesión.
La contusión medular.- Implica la formación de un hematoma o hemorragia en
los tejidos de la médula o shock medular, fenómeno neurológico dado en un
período variable e impredecible luego de una lesión medular dando lugar a la
pérdida de todas las funciones sensitivas y motoras, parálisis y ausencia de
reflejos por debajo del nivel de la lesión medular.
La contusión medular se debe a una lesión de tipo penetrante o fragmentación
del hueso y su intensidad se relaciona con el volumen de la hemorragia que se
produce en el tejido.
La compresión medular es la presión ejercida sobre la médula por la
inflamación, causada por la isquemia del tejido, lo que requiere de
descompresión para evitar la pérdida permanente de las funciones.

9. La laceración medular.- se produce cuando el tejido de la médula se desgarra
o secciona. Los defectos neurológicos pueden corregirse si el daño que sufre
la médula es leve aunque habitualmente surge una evaluación de la función
cerebral permanente cuando se a interrumpido todos los fascículos espinales.
La sección medular puede clasificarse como completa o incompleta:
La completa se da cuando se interrumpen todos los fascículos espinales y se
pierden todas las funciones medulares distales al lugar de la lesión.
Debido al efecto de la inflamación la determinación de la pérdida de función
puede no ser exacta hasta 24 horas después de la lesión, la mayoría de las
secciones medulares completas provocan paraplejía o tetraplejía dependiendo
de la altura de la lesión.
En la sección medular incompleta pueden quedar intactos algunos fascículos y
funciones motoras o sensitivas siendo mejor el pronóstico de recuperación.
Los tipos de lesiones medulares incompletas son:
El síndrome medular anterior.- Por presencia de fragmentos óseos o la presión
ejercida sobre las arterias espinales, los síntomas son pérdida de la función
motora y de las sensaciones de dolor y temperatura y en parte las sensaciones
de sensibilidad fina, movimiento posición y vibración.

10. El síndrome medular central.- aparece con la hiperextensión de la zona
cervical, los síntomas son debilidad o parestesia de las extremidades
superiores con una fuerza normal en las inferiores.
El síndrome de Brown – Scquard.- Se debe a una lesión penetrante que
produce una hemi sección de la médula que solo afecta a una de sus mitades,
los síntomas consisten en una lesión medular completa y perdida de las
funciones motoras, vibración, movimiento y posición del lado afectado, y la
desaparición de la sensibilidad termoalgésica en el lado contrario de la lesión.
EVALUACIÓN
Debe ser evaluado de acuerdo al contexto de las demás lesiones y afecciones
presentes haciendo una evaluación primaria y la obtención de la información
del episodio determinarán si existe un traumatismo de columna que será
protegiendo de forma manual para luego de una valoración proceder a una
inmovilización con los dispositivos adecuados.
El traumatismo contuso.- En personas adultas por orden de frecuencias son
las siguientes:
Accidentes de tráfico
Accidentes en aguas superficiales

11. Accidentes de moto
Todos los demás traumatismos y caídas.
Lesiones deportivas.
En los pacientes pediátricos los orden de frecuencias son los
siguientes:
Caídos desde una altura dos o tres veces la altura del paciente.
Caída de un triciclo o bicicleta.
Atropello por un vehículo de motor.
Estos traumatismos son la base para que el profesional de la atención
prehospitalaria suponga una lesión a nivel de la columna y proceda a
la inmovilización de la misma.
El traumatismo penetrante.- El objeto penetrante provoca la lesión a lo
largo del trayecto penetrado, y si no lesiona directamente la médula
espinal cuando penetra, no es probable que el paciente desarrolle
después una lesión medular.

12. INDICACIONES PARA LA INMOVILIZACION
El mecanismo de la lesión es un indicador para la inmovilización de
columna y el punto clave siempre es que el personal de la atención
prehospitalaria aplique un juicio clínico adecuado a más de una
exploración física completa, en caso de duda inmovilizar al paciente.
En el caso de pacientes que han sufrido una lesión penetrante a causa
de herida de bala o por arma blanca en la cabeza el cuello o el tronco
que presenten problemas neurológicos deben ser inmovilizados.
Alteraciones del nivel de conciencia con un valor de la escala de
glasgow inferior a 15.
Cualquier factor que altere la percepción del dolor por parte del
paciente dificultará la valoración del profesional ante la lesión
traumatismo cráneo encefálico alteración del estado mental como el
alzheimer o por la ingesta de sustancias tóxicas.
Dolor espontáneo a la palpación de la columna.
Déficit o molestias neurológicas
Deformación anatómica de la columna

13. METODO GENERAL
Cuando se toma la decisión de inmovilizar un paciente traumatizado se deben seguir los
siguientes principios:
1.- Posición neutra alineada, adecuada de la cabeza del paciente
2.- Evaluar el paciente en la revisión primaria y proporcionar todas las intervenciones
necesarias.
3.- Comprobar la capacidad motora la respuesta sensitiva y la circulación en las 4
extremidades si su estado lo permite.
4.-Explorar el cuello del paciente, medirlo y aplicar un collarín cervical eficaz.
5.- Colocar un dispositivo como una tabla o un chaleco.
6.- Inmovilizar al paciente con el dispositivo de modo que no se pueda mover hacia
arriba o hacia abajo ni a la derecha ni a la izquierda.
7.- Evaluar y colocar una almohada por debajo de la cabeza del paciente adulto o el
tórax del paciente pediátrico.
8.- Inmovilizar la cabeza del paciente sobre el dispositivo manteniendo una posición
alineada neutra.
9.- Una vez que el paciente se encuentre sobre la tabla inmovilizar sus piernas para que
no pueda moverse en dirección anterior o lateral.
10.- Sujetar los brazos del paciente a la tabla.
11.- Repetir la revisión primaria y evaluar la capacidad motora, la respuesta sensitiva y la
circulación de las 4 extremidades.

14. ERRORES FRECUENTES
1.- Inmovilización inadecuada el dispositivo se puede mover significativamente.
2.- Inmovilización con la cabeza hiperextendida por la falta de almohadillado
apropiado debajo de la cabeza.
3.- Reajuste de las correas del tronco después de haber asegurado la cabeza.
PACIENTES OBESOS
El transporte de un paciente bariátrico ( obeso) se debe tener especial cuidado
de no superar los límites de manejo seguro, además se debe utilizar personal
adicional para levantar y extraer a los pacientes obesos sin causar lesiones
adicionales al profesional o al paciente.
USO DE CORTICOESTEROIDES
Estudios han sugerido que las dosis altas de metilprednisolona mejoran el
pronóstico neurológico de los pacientes con una lesión medular aguda por un
traumatismo cerrado cuando se empiezan a administrar durante las primeras 8
horas de la lesión.
Como los corticoesteroides tienen efectos secundarios bien conocidos incluida
la supresión de las glándulas suprarrenales y de la función inmunitaria, la
decisión de administrarlos debe adoptarla el cirujano traumatológico, el
cirujano ortopeda o los neurocirujanos que realizan la asistencia final del
paciente.

15. CINEMATICA DEL TRAUMA
El éxito del tratamiento de los pacientes traumatizados depende del
reconocimiento de las lesiones o posibles lesiones y de una buena
capacidad de valoración.
Cuando un profesional de cualquier nivel de asistencia no comprende los
principios de la cinemática o los mecanismos implicados las lesiones
podrán quedar sin diagnóstico.
PRINCIPIOS GENERALES DE LA CINEMATICA
El tema de la valoración se divide en tres fases: antes, durante y después
de la colisión. Pudiendo ser un choque de automóviles, el atropellamiento
de un peatón , una bala perdida en el abdomen, la caída de un trabajador
de la construcción al suelo, todo esto se produce por el intercambio de
energía entre un objeto móvil y los tejidos del cuerpo humano
traumatizados o entre el cuerpo humano en movimiento y un objeto
inmóvil.
La fase previa a la colisión abarca todos los acontecimientos que
preceden al incidente como consumo de alcohol, drogas, trastornos que
existen antes del incidente también forman parte de la fase previa a la
colisión al igual que los cuadros médicos agudos o pre existentes del
paciente.

16. La fase de colisión comienza en el momento de impacto entere un objeto
móvil y un segundo objeto detenido o en movimiento. En la mayoría de los
traumatismos se producen 3 impactos:
1.- El impacto de los objetos.
2.- El impacto de los ocupantes.
3.- El impacto de los órganos vitales en el interior de los ocupantes.
En una caída sólo se producen los impactos segundo y tercero.
Las dirección y la cantidad de energía intercambiada y el efecto que estas
fuerzas provocan en el paciente son consideraciones importantes a la
hora de iniciar la valoración.
En la fase posterior a la colisión el personal de la asistencia utiliza la
información recopilada acerca de las dos fases anteriores para tratar al
paciente. Esta fase se inicia inmediatamente después de que la energía
del accidente se haya absorbido.
Las complicaciones mortales del traumatismo puede manifestarse de
forma lenta o rápida o pueden prevenirse o reducirse de forma significativa
dependiendo de las medidas tomadas por el profesional de la asistencia
tanto en el lugar del accidente como durante el traslado hacia el hospital.
CINEMÁTICA es el proceso de análisis de la escena del accidente para
determinar las lesiones que pueden haber provocado las fuerzas y
movimientos implicados.

18. Esta relación inversa entre la distancia de frenado y la gravedad de las
lesiones también se observa en las caídas.
Las probabilidades de sobrevivir a una caída serán mayores si la persona
cae sobre una superficie que puede comprimirse como por ejemplo una
capa gruesa de nieve en polvo. Por tanto una ves que un objeto esta en
movimiento y posee una energía cinética concreta para llegar al estado de
reposo total deberá perderla en su totalidad, convirtiéndola en otra forma
de energía o transfiriéndola a otro objeto.
INTERCAMBIO DE ENERGIA ENTRE UN OBJETO SOLIDO Y EL
ORGANISMO HUMANO
Cuando el cuerpo colisiona con un objeto sólido el número de partículas
del organismo que reciben el impacto condiciona la cantidad de energía
que se produce y la gravedad de las lesiones resultantes. Este número de
partículas depende de la densidad del tejido, de la superficie de contacto
del impacto.
Densidad.- cuanto mayor sea la densidad de un tejido mayor será el
número de partículas golpeadas por el objeto en movimiento. Los tejidos
del cuerpo tienen 3 tipos de densidades: Aérea los pulmones e intestinos,
Acuosa músculos y la mayor parte de las vísceras sólidas el hígado o el
brazo, Sólida ósea por tanto la magnitud del intercambio de energía y las
lesiones observadas dependerán del órgano que reciba el impacto.

19. Superficie de contacto.- La magnitud del intercambio de energía que
produciría lesiones al paciente dependerá de la energía del objeto y de la
densidad del tejido presente en la vía de intercambio de energía.
CAVITACION
Un objeto en movimiento golpea al cuerpo humano o cuando un cuerpo
humano en movimiento choca con un objeto inmóvil, el tejido del cuerpo
humano resulta desplazado de su posición normal, creándose un hueco
este proceso se denomina cavitación.
Las cavidades creadas son de 2 tipos:
En el momento del impacto aparece una cavidad temporal pero el tejido
puede volver a su posición anterior de forma total o parcial. En el momento
del impacto surge también una cavidad permanente que se debe a la
compresión o el desgarro del tejido.
El volumen de la cavidad temporal que se convierte en una cavidad
definitiva depende de la elasticidad del tejido afectado
TRAUMATISMOS CONTUSOS Y PENETRANTES
En general los traumatismos se clasifican en contusos o penetrantes sin
embargo el intercambio de energía y las lesiones producidas son similares
en los 2 tipos. La única diferencia real en la penetración a través de la piel.

20. El intercambio de energía es directamente proporcional a la densidad y
al tamaño de la superficie frontal en el punto de contacto entre el
objeto y el cuerpo de la víctima, en los traumatismos contusos las
lesiones ocurren cuando el tejido se comprime desacelera o acelera.
En los traumatismos penetrantes las lesiones suceden cuando los
tejidos se rompen y se separan a lo largo de la trayectoria del objeto
penetrante. En los dos tipos aparece una cavidad que desplaza a los
tejidos desde su posición normal.
Los traumatismos contusos ocasionan desgarros por cizallamiento y
cavitación esta última es transitoria y sigue una dirección opuesta a la
del punto de impacto. Los traumatismos penetrantes causan tanto
cavidades permanentes como temporales.
PRINCIPIOS MECANICOS
Traumatismos Contusos.- en el impacto de estos traumatismos
intervienen 2 fuerzas el cizallamiento y compresión.
El cizallamiento se debe al cambio de velocidad, por el que un órgano
o estructura adquiere mayor velocidad.
La compresión es consecuencia del atrapamiento directo de un órgano
o estructura de una parte de ellos entre órganos o estructuras, la lesión
puede deberse a impactos de cualquier tipo.

21. Accidentes de tráfico incluidas las colisiones con motocicletas:
Loa accidentes de tráfico se dividen en cinco tipos:
1.- Impacto frontal es una colisión de frente, la magnitud de sus daños
indica la velocidad aproximada que tenía en el momento del impacto,
cuanto mayor sea el hundimiento al interior del vehículo mayor será la
velocidad en el momento de la colisión. A mayor velocidad del vehículo
mayor será el intercambio de energía y más probable será las lesiones de
sus ocupantes.
El uso de cinturones de seguridad y la apertura del airbag contribuirán a
absorber parte o gran parte de esta energía reduciendo las lesiones a los
ocupantes.
Trayectoria Ascendente y por encima El golpe del abdomen contra el
volante puede comprimir y aplastar los órganos sólidos ocasionando
lesiones por exceso de presión sobre todo el diafragma y rotura de los
órganos huecos. Los riñones, el brazo y el hígado pueden sufrir lesiones
por cizallamiento cuando el abdomen golpea contra el volante de dirección
y se detiene bruscamente.
Trayectoria descendente y por debajo.- en este tipo de colisión el
ocupante se desplaza en sentido descendente y fuera de su asiento y
hacia adelante sobre el salpicadero, en este caso se produce lesiones de
las extremidades inferiores.

22. 2.- Impacto Posterior. El vehículo que se desplaza más de prisa se
denomina vehículo proyectil y el objeto más lento o parado se llama
vehículo diana. Cuanto mayor sea la diferencia de momento entre los 2
vehículos mayor será la fuerza del impacto inicial y más energía estará
disponible para causar daños y aceleración del vehículo que esta
adelante, los objetos que no están anclados dentro del vehículo incluidos
sus ocupantes empezarán un movimiento hacia adelante.
3.- Impacto Lateral. Cuando un vehículo esta implicado en una colisión en
un cruce o cuando el vehículo se sale de la calzada e impacta contra un
poste o cualquier otro objeto, la parte lateral del coche serán empujadas
contra el lado del ocupante y podrán sufrir lesiones porque se acelera en
sentido lateral. En los impactos laterales 4 regiones del cuerpo son
susceptibles de lesionarse:
Tórax. La compresión de la pared torácica puede causar fractura de las
costillas, contusión pulmonar, lesiones por compresión de órganos sólidos
situados dentro de la caja torácica, por debajo del diafragma lesiones por
exceso de presión. Lesiones por cizallamiento de la aorta. Lesiones en
clavícula.
Abdomen. La intrusión comprime y fractura la pelvis y empuja la cabeza
del fémur contra el acetábulo.
Cuello. El tronco puede moverse con respecto a la zona inferior de la
cabeza de modo que el movimiento de la cabeza en relación con el cuello
es la flexión lateral y la rotación que pueden fracturar las vértebras.

23. Cabeza. Puede golpearse contra el marco de la puerta.
4.- Impacto con rotación. Las lesiones que se producen en este tipo de
impactos son la combinación de las lesiones observadas en los impactos
frontales y laterales, las lesiones más graves afectan al pasajero más
próximo al punto de impacto.
5.- vueltas de campana.- E vehículo puede sufrir varios impactos desde
ángulos muy distintos y lo mismo sucede con los cuerpos y los órganos
internos de sus ocupantes, estos impactos pueden provocar lesiones y
daños y las mas frecuentes son por cizallamiento debido a las importantes
fuerzas creadas por el vehículo que da vueltas, también en la mayoría de
casos, los ocupantes resultan lanzados fuera del vehículo cuando este
gira y pueden ser aplastados si pasa sobre ellos o sufren lesiones por el
impacto contra el suelo.
Incompatibilidad de vehículos.- los tipos de vehículos implicados en la
colisión tienen gran importancia para las posibles lesiones y el
fallecimiento de sus ocupantes por ejemplo un choque lateral de 2
vehículos sin airbags los ocupantes del vehículo diana tienen 5,6 veces
más riesgo de morir que los ocupantes del vehículo proyectil.
Cinturones de seguridad.- El riesgo de muerte de las victimas expulsadas
es seis veces mayor que el de las que permanecen en el interior del
vehículo. Es evidente que los cinturones de seguridad salvan vidas.

24. Si un cinturón de seguridad está bien colocado, la pelvis y el tórax
absorberán la presión del impacto, por lo que las lesiones graves serán
escasas. El uso adecuado del cinturón de seguridad transfiere la
fuerza del impacto desde el cuerpo del ocupante al cinturón y al
sistema de sujeción.
Airbag.- aportan una mayor protección, un airbag se infla y desinfla en
0,5 segundos, los airbag