Este documento resume las características clínicas y radiológicas de los nódulos pulmonares solitarios para diferenciar entre lesiones benignas y malignas. Describe los factores de riesgo, las pruebas de imagen, el seguimiento recomendado y las técnicas quirúrgicas para el diagnóstico y tratamiento de estas lesiones. El objetivo es proporcionar una guía para la evaluación y manejo adecuado de los pacientes con este hallazgo radiológico.

1. ELABORÓ: RICARDO MORALES VILLALOBOS R 2 MI

2. • Lesión única de tipo nodular detectada en
una Radiografía o Tomografía de tórax
• Opacificación radiológica de menos de 3 cm
rodeada de parénquima pulmonar sano con
bordes bien delimitados, no asociada a
atelectasias ni adenopatías.
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3.  Incidencia de cáncer de 10 – 70%
 Prevalencia de malignidad 33 a 60% en
nódulos de 11 a 20 mm, y de 64 a 82% en
nódulos mayores de 20 mm
 Hallazgo radiográfico del 0.09 a 0.20 %
(aproximadamente 1 en 500)
 Incrementa con hallazgo incidental en
estudio Tomográfico a 51%
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4.  Pacientes con el mejor pronóstico están en el
estadio IA (T1N0M0)
 61 – 75% es la sobrevivencia a 5-años de
seguimiento de resección quirúrgica
 Aproximadamente la mitad de los cánceres
pulmonares tienen propagación
extrapulmonar al momento del diagnóstico.
 10 – 15% de superviviencia a los 5 años
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5. Benigno Maligno
Granuloma no específico (15-25%) Adenocarcinoma (47%)
Harmatoma (15 %) Carcinoma de células escamosas (22 %)
Granuloma infeccioso (15%) Metástasis (8 %)
• Tuberculosis Carcinoma de células no pequeñas (7%)
• Aspergilosis Carcinoma de células pequeñas (4%)
• Coccidiodomicosis
• Criptococosis
• Histoplasmosis
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6. Historia clínica
• Antecedente de tabaquismo
• Antecedente de cáncer extratorácico
Valoración radiográfica
Tomografía de tórax
Fibrobroncoscopía
Punción por aspiración por Aguja fina (PAAF)
Tomografía por emisión de Positrones
Toracotomía
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7.  Valoración subjetiva de las características del
paciente y los hallazgos radiográficos
 Cálculo cuantitativo utilizando fórmulas
validadas
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8. Modelo validado por la clínica Mayo
Predictores de malignidad independientes:
• Edad OR 1.04 por cada año
• Tiempo de fumador OR 2.2
• Historia de cáncer extratorácico >5 años
OR3.8
• Diámetro del nódulo OR 1.14
• Espiculación OR 2.8
• Localización en lóbulo superior OR 2.2
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9. • Probabilidad de malignidad = ex/(1+ ex)
– e = base de logaritmo natural
– x = -6.8272 + (0.0391 x edad + (0.7917 x tabaquismo) +
(1.3388 x historia de cáncer) + (0.1274 x diametro) + (1.0407
x espiculación) + (0.7838 x localización)
• edad = años de edad
• tabaquismo = 1 si el paciente actualmente fuma y 0 si el paciente no
fuma
• Historia de cáncer extratorácico = 1 si el paciente tiene historia de
cáncer extratorácico mas de 5 años, o 0 sino hay antecedente.
• diámetro = diámetro del nódulo en milimetros
• espiculaciones = 1 si hay espiculaciones o 0 si no hay espiculaciones
• localización = 1 si el nódulo esta en lóbulo superior o 0 sino lo esta.
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10. Variable Riesgo de malignidad
Bajo Intermedio Alto
Tamaño del nódulo < 1.5 1.5 – 2.2 > 2.3
(cm)
Edad < 45 45-60 > 60
Historia de Nunca fumador Fumador de menos Fumador de más de
tabaquismo de 20 cigarrillos al 20 cigarrillos al día
día
Anos de abandono Nunca fumador o Abandono hace Fumador activo
del tabaquismo abandono hace menos de 7 años
más de 7 años
Bordes Lisos Lobulados Espiculados
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11. Diagnóstico
diferencial
Neoplasias Neoplasias
Malignas Benignas
Carcinoma
Linfoma Tumor Metástasis
primario de Harmatoma Condroma
pulmonar carcinoide solitaria
pulmón
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12. Diagnóstico diferencial
Malformaciones
Inflamatorios Vasculares
congénitas
Infecciosos No Infeccioso Malformaciones
arteriovenosas Quiste broncogénico
Granulomas Artritis reumatoide
Infarto pulmonar Atresia bronquial con
Nocardiosis Granulomatosis de impacto mucoso
Neumonía redondeada Wegener Hematoma
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13. Tamaño
Crecimiento
Localización
Densidad Calcificación
Presencia de
Bordes
grasa
Cavitación
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14.  Cuanto mayor es un nódulo pulmonar, mas
probabilidad de malignidad tiene.
 Más del 90% de los NPS menos de 2 cm son
benignos.
 La tomografía computarizada permite
detectar nódulos mas pequeños
 6-10 mm = 24% cáncer
 3-5 mm = 1% cáncer
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N Engl J Med 2003;348:2535-2542
Neumosur 2007; 19, 4: 207-217

15. Tamaño Pacientes de bajo riesgo Pacientes de alto riesgo
≤ 4mm No precisan seguimiento TC en 1 año, si no hay
crecimiento no precisan más
seguimiento
> 4-6 mm TC en 1 año , si no hay crecimiento TC en 6- 12 meses y si no hay
no precisan seguimiento cambios después en 18 -24
meses
> 6-8 mm TC en 3, 9 y 24 meses, con TC en 3, 9 y 24 meses, con
evaluación de captación de evaluación de captación de
contraste, PET y/o biopsia contraste, PET y/o biopsia
La evaluación del riesgo depende fundamental de la edad e historia de tabaquismo
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16. El cáncer de pulmón se
localiza con mayor 70% más prevalente
frecuencia en el pulmón en lóbulo superior
derecho (1.5 veces)
Más del 50% de los
Nódulos benignos tienen adenocarcinomas aparecen
una distribución sin como lesiones periféricas,
preferencia entre ambos mientras que el carcinoma
epidermoide es con mas
hemitórax, y lóbulos frecuencia central
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17. • Benignidad
– Patrón difuso
– Nido central
– Patrón laminar
– Patrón en palomitas de maíz
• 13 % de los cánceres
muestran algún tipo de
calcificación, solo 2% de los
de diámetro inferior a 3 cm la
presentan
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18.  Con la TC como norma de referencia, la
radiografía de tórax tiene una sensibilidad del
50%, especificidad 87%, y el 93% de VPP para
la identificación de la calcificación
Laminado o
patrón central
típico de
granuloma
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19. N Engl J Med 2003;348:2535-2542

20.  Harmatoma
 Tomográficamente se
demuestra cartílago en
la mitad de los casos
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21. Un valor de 200 U H y margen liso es sugerente de benignidad
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22.  Patrón punteado o
excéntricos Ha sido
asociado con el cáncer
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23. • Densitometría Tomografía
computarizada para
Calcificaciones microscópicas
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24. • Lisos
• Espiculados
• Irregulares
• Signo de la corona radiada
• filamentos lineales que se
extienden hacia afuera de
4-5 mm
• 84 – 90% son malignos
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25. N Engl J Med 2003;348:2535-2542

26.  Bordes festoneado con
Probabilidad
intermedia de cáncer
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27. Neumonía
lipoidea
espiculada
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28. N Engl J Med 2003;348:2535-2542

29.  Se aprecia en lesiones
pulmonares de mayor
tamaño
 Grosor de las paredes
mayor de 15 mm tienen
malignidad de 85%
 Y menor de 5 mm son
malignos
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30. • La tomografía
computarizada permite
detectar la presencia de
tejido adiposo
• Valores de atenuación entre
-40 a -120 UH
• Muy alta benignidad
• 60% de los harmatomas
• Excepciones:
– Liposarcoma
– Metástasis del carcinoma
renal
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31. • Lesión estable durante dos años
– Sensibilidad de 40% y especificidad de 72%
• Se ha usado como criterio de malignidad el
hecho de que el nódulo doble su masa en un
periodo mayor de 30 días y menor de dos años
• Si se considera esférica, 26% de aumento en el
diámetro representa una duplicación del volumen
(ACCP grado 1C)
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
Neumosur 2007; 19, 4: 207-217

32.  El volumen de una esfera equivale 4∏r³/3
 Td = (Ti x log2)/{3 X log (Di /Do)}
 Ti: tiempo de intervalo
 Di: diámetro inicial
 Do: diámetro final
 El tiempo de doblaje de un nódulo maligno
varía entre 20 a 300 días
Chest 2007;132;94S-107S

33.  En pacientes con Nódulo pulmonar solitario
que son estables por lo menor durante 2
años, no requiere evaluación posterior.
• Excepto en pacientes con presencia de opacidad en
vidrio despulido en la Tomografía (ACCP grado 1C)
Chest 2007;132;94S-107S
Clin Chest Med 2008;29:15-38

34. Soda H et al. Lung Cancer 2007- in press
Clin Chest Med 2008;29:15-38

35. Seis meses después
Clin Chest Med 2008;29:15-38

36. Un año después
Clin Chest Med 2008;29:15-38

37. Tres años después
Clin Chest Med 2008;29:15-38

38. 4 años despúes
Sólido y vidrio despulido
Clin Chest Med 2008;29:15-38

39. 4.5 años después
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40. Fibrosis intersticial
focal
Hiperplasia
Adenocarcinoma
adenomatosa
bronquioalveolar
atípica
Chest 2007;132;94S-107S
Clin Chest Med 2008;29:15-38

41.  La TC permite evaluar el patrón de captación
de contraste intravenoso en nódulos de al
menos 1 cm de diámetro
 Punto de corte de 15 UH
 Inferior: valor predictivo de benignidad de 99%
 Superior: malignidad de 58%
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42. 1. Disminución de volumen 3. Engrosamiento pleural
2. Localización yuxtapleural 4. Cola de cometa
N Engl J Med 2003;348:2535-2542

43.  Entre el 20 y 40% se comprueban que son
malignos posterior a la resección quirúrgica.
 18-fluorodeoxiglucosa es un análogo de la
glucosa captadas por las células, en mayor
proporción malignas
 Posteriormente emite radiación en forma de
positrones
Arch Bronconeumol. 2008;44(9):493-8

44. • Sensibilidad para indentificar una malignidad
de 87% y especificidad de 83%
Falsos positivos Falsos negativos
Tuberculosis Nódulos subcéntricos
Sarcoidosis Adenocarcinoma Bronquioalveolar
Histoplasmosis Tumor carcinoide
Antracosilicosis Metástasis de cáncer de tiroides
Neumonía Metástasis de carcinoma renal
Abscesos
Harmatomas
Arch Bronconeumol. 2008;44(9):493-8

45. Arch Bronconeumol. 2008;44(9):493-8

46. Nódulo pulmonar
solitario
Edad, tabaquismo, cáncer previo, tamaño,espiculación,
Predictores clinicorradiológicos de
localización en lóbulos superiores, ausencia de
malignidad
calcificaciones, aumento de tamaño < 2 años
Nódulo benigno Nódulo indeterminado Nódulo malignos
PET
Fibrobroncospía
Seguimiento radiológico Sin captación SUV < 2,5 Captación SUV > 2,5 Punción aspirativa
Toracotomía
Mediastinoscopía
Precaución con el
Precaución con lesiones
adenocarcinoma bronquioalveolar
inflamatorias
y tumor carcinoide
“valor estándar de captación”
(SUV, de standardized uptake value)
Arch Bronconeumol. 2008;44(9):493-8

47. • Poco útil para nódulos
periféricos
• Sensibilidad 20-40%
• El rendimiento aumenta si la
lesión mide mas de 2 cm, se
encuentra en campo pulmonar
medio o interno, o tiene “signo
de bronquio” por Tomografía
Chest 2007;132;94S-107S

48.  Hallazgos
endoscópicos
 Signos directos e
indirectos de
crecimiento tumoral 8-
25%
 Lesiones en laringe y
contralaterales
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49.  Puede analizarse por
punción transbronquial
adenopatías
hiliomediastínicas
presentes en la
Tomografía
 Neumotórax 25-30%
 Diseminación del
tumor
N Engl J Med 2003;348:2535-2542

50.  Complicaciones de la broncoscopía 35%
 Sangrado
 Depresión respiratoria
 Paro cardiorrespiratorio
 Arritmia
 Neumotórax
N Engl J Med 2003;348:2535-2542

51. Broncoscopía
guiada por TC
estándar, o TC
Fluoroscopía
Localización
de las
Navegación
lesiones no Endobroncoscopía
electromagnética visibles sondas radiales de
20 MHz
N Engl J Med 2003;348:2535-2542

52. • Endosonografía • Navegación
endobronquial con electromagnética
minisonda – Sensibilidad de 74%
– Menor de 3 cm – Localiza lesiones
sensibilidad de 60-80% radiológicamente
– Mayor con control ocultas por la silueta
fluoroscopio cardiaca, derrame
pleural, o diafragma
– Adenopatías
mediastínicas
– Ausencia de irradiación
– Neumotórax 1-3
N Engl J Med 2003;348:2535-2542

53. CHEST 2008;133(1):264-70.

54. CHEST 2007;131(5);1526-31.

55. • Es de elección en • Contraindicaciones
nódulos muy periféricos – Falta de cooperación del
o cuando la paciente
broncoscopía no ha sido – Neumostoma previa
eficaz. – Trastornos de la
• Guiada por fluoroscopía coagulación
o Tomografía – Enfisema pulmonar
extenso
• En general no se indica a
– Insuficiencia respiratoria
pacientes con baja
grave
sospecha de malignidad.
– Hipertensión pulmonar
Chest 2007;132;94S-107S

56.  La rentabilidad  Complicaciones
depende de:  Neumotórax 25%
 El médico ▪ 7% requiere de drenaje
torácico
 El diámetro
 Hemorragia
 Número de biopsias
autolimitada
 Prevalencia de
 Embolismo gaseoso,
malignidad de 36 a muy raro
43%
 Sensibilidad del 86%
 Especificidad 98%
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
Chest 2007;132;94S-107S

57. Chest 2007;132;94S-107S

58. Nuevo nódulo
identificado en TC
Patrón Calcificación Si
benigna en Tc o No más estudios
estabilidad por 2 años
Factores de riesgo para cirugía
FEV1 < 0.8 litros No
VO1 max < 10-15 ml/kg/min
¿La probabilidad de Si
cáncer garantiza
la cirugía?
No
Baja probabilidad de cáncer
(<10%) Moderada probabilidad de cáncer
(10-60%)
Tomografías seriadas de Estudios adicionales
Negativo Positivo Toracoscopía videoasistida
alta resolución en 3,6,9, PET si el nódulo > 1cm de diámetro
12 y 24 meses TC contrastada
Biopsia por aspiración con aguja fina
Broncoscopía si existe signo del bronquio
N Engl J Med 2003;348:2535-2542

59. • Es la prueba de elección
ante paciente con alta
sospecha de malignidad
cuando otras técnicas no
han llegado al diagnostico
• Menor tamaño de la
incisión
• Posibilita análisis
histológico intraoperatorio
y proceder a cirugía
oncológica (12%)
• Mortalidad 0-6%
Surg Endosc 2011; 25:1723–1729

60.  Estándar de oro
 Lobectomía mas
resección de
ganglios
mediastinales(ACC
P grado 1C)
 Segmentectomía
(recurrencia local
23%)
 Mortalidad de 4%
Chest 2007;132;94S-107S

61. Sarcoma 45%
Cáncer de colon 14%
 Sarcoma 45%
Cáncer de mama colon 14%
 Cáncer de 9%
Carcinoma dede mama 9%
 Cáncer células renales 8%
 Carcinoma de células renales 8%
Tumor de células células germinales 7%
 Tumor de germinales 7%
 Melanoma 6%
Melanoma 6%
 Tumores de cabeza y cuello 5%
Tumores de cabeza y cuello 5%
Chest 2007;132;94S-107S

62. Supervivencia a 5 años posterior a la metastectomía
Sarcoma 34%
 Sarcoma 45%
Cáncer de colon colon 14%
 Cáncer de 38%
Cáncer de mama mama 9%
 Cáncer de 53%
 Carcinoma de células renales 8%
Carcinoma de células renales 43%
 Tumor de células germinales 7%
Tumor de células germinales 80%
 Melanoma 6%
Melanoma
 Tumores de cabeza y cuello 5% 16%
Tumores de cabeza y cuello 44%
Chest 2007;132;94S-107S

63. • Para pacientes con nódulo pulmonar solitario
con cáncer pulmonar de células pequeñas.
– si se excluye metástasis regional o distante, la
resección quirúrgica y quimioterapia adyuvante se
recomienda si el paciente es candidato a cirugía
(ACCP grado 1C)
– Si el diagnóstico de carcinoma de células pequeñas es
intraoperatoria (ACCP grado 1C)
• realizar la resección anatómica con muestreo sistemático
ganglios linfáticos del mediastino o la disección durante la
misma cirugía, siempre y cuando no hay evidencia de
afectación ganglionar y el paciente puede tolerar la resección
• Seguimiento quirúrgico con quimioterapia adyuvante
Chest 2007;132;94S-107S

64.  Pacientes con nódulo pulmonar solitario
dominante, mas uno o más nódulos
pequeños
 Evaluar cada uno de los nódulos individualmente
(ACCP grado 1C)
 no negar el tratamiento curativo a menos que
exista la confirmación histopatológica de la
metástasis (ACCP grado 1C)
N Engl J Med 2003;348:2535-2542