UN JOUR DE TRAITEMENTEFFICACE PAR ARTESUNATE+SULFAMETHOXYPYRAZINE/PYRIMETHAMINELouis PENALIChef de l’Unité de paludologieI...
PLAN DE PRESENTATION L e poids du paludisme Traitements du paludisme simple, de lachloroquine aux CTA Essais cliniques ...
POIDS DU PALUDISMERalentissement de la croissance économique16 mds USD perdus en 2005Résistances Pf ⇒ Obstacle à la PEC...
Problème de Santé Publiqueen Afrique Subsaharienne Première cause de consultation dans nos FormationsSanitaires (60 %) R...
Transmission: modalitésdifférentes selon écologies
CYCLE DE LA MALADIE
Traitements Antipaludiques1.SCHIZONTOCIDES SANGUINS ENMONOTHERAPIE Amino-4-Quinoléines essentiels Chloroquine Amodiaqui...
Dérivés Artémisinine⇨ Artémisinine = Qinghaosu : principe actif isoléd’Artemisia annua L.⇨ Plusieurs dérivés développés(1)...
LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DUPALUDISME: Principes fondamentaux Éléments fondamentaux de la stratégie delutte antipa...
OBJECTIFS DES TRAITEMENTSANTIPALUDIQUES Obtenir une guérison rapide sans rechute ou ré-infestation pdt une longue durée ...
LA RESISTANCE DE PF AUXANTIPALUDIQUESDéfinitionAptitude d’une souche de parasite àsurvivre ou se multiplier malgrél’admini...
Evolution Chloroquinorésistance Pf
Constats simples Tout indiquait que l’efficacité de la CQ n’était plus dutout satisfaisante Dans les années 2000, augmen...
Problématique du changement destratégie de PEC des casFallait-il vraiment remplacerla chloroquine ? Morbidité/Mortalité –...
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Critères de Changement destratégie thérapeutiqueCHOIX EN FONCTION DES PARAMÈTRES Capacité à retarder chimiorésistances C...
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PRINCIPE DES COMBINAISONS Molécule Courte T 1/2+ Mol. Longue T1/2Effet immédiat de l’artémisinine: réduction de labiomas...
PRINCIPALES CT SUR LA MARCHÉ Artéméther/Luméfantrine Artésunate + AQ si efficacité de AQ bonneCôte d’Ivoire : 97-99% Ar...
CTA EN AFRIQUE 1°Artésunate + Amodiaquine(actuellement en DFC) 2 °Artéméther + Luméfantrine (6doses)
PERSPECTIVES CTA DFC: amélioration observance Groupe des Ferroquines Antiprotéases Molécules issues de la pharmacopéet...
 UNE ALTERNATIVE POSSIBLE:L’artesunate/sulfamethoxypyrazine/pyrimethamine(As/SMP/Pyr; differents comprimes en co-blister)
Un jour de traitement efficaceparArtésunate+Sulfamethoxypyrazine/pyriméthamine DFCL. PENALI & F.H. JansenIntern J of Inf D...
 Etude comparative, randomisee (deux bras) AS+SMP/P3jours versus AS+SMP/P 1 jour Realisee a Anonkoua-Koute (proche d’Abi...
 Objectif principal:Comparer l’efficacite du traitement en trois doses deAs+SMP/P FDC sur 24 heures avec le traitement en...
 Objectifs secondaires : Evaluer et comparer dans lesdeux bras :- Clearance parasitaire ,- Clearance de la fievre ,- Taux...
 Au moins 100 patients ont ete inclus dans chaque bras:En tenant compte de 10 % d’exclusions possibles, l’etude anecessit...
 La clairance thermique entre les deux bras a etecomparee avec le test de Wilcoxon Parametres statistiques determines av...
 Le recrutement s’est fait au centre de santé sur la based’un consentement éclairé conformément aux guidelines ICH Toute...
 Au cours du suivi, les examens biologiques , latemperature corporelle, et les gouttes epaisses sont effectuesaux jours 1...
 Les participants sont assignes a un des bras en fonctiondu numero de randomisation Traitements administres en fonction ...
Groupe A Groupe BBras‘three-doseAs+SMP/P FDCover 3 days’‘three-doseAs+SMP/P FDCover 24 hours’Dose1 cp/jrpendant 3 jrs1 cp ...
Artesunate(mg)Sulfa-methoxy-pyrazine(mg)Pyrime-thamine(mg)Adulte > 40 kg 200 500 25Enfant etadolescent100 250 12.5Enfant e...
 Principal :- RCPA a J 28, PCR-corrigé = absence de parasitemie aJ28 independamment de la temperature axillaire, sansavoi...
 Secondaires: Clearances thermique et parasitaire- Les temperatures moyennes, le pourcentage de patientsapyretiques (<37....
 Les participants absents aux jours de visite (days 1, 2, 3,7, 14, 21, and 28) etaient systematiquement recherchés Les p...
Resultats
 Moyenne des parasitemies: pas de difference statistiquesignificative (Table 4) Aucune parasitemie observee apres J2 (Fi...
 Les deux regimes sont hautement efficaces avec un tauxde succes de 100 % (111/111) pour le traitement de 3-jouret de 99 ...
CONCLUSION Très bonne efficacité des 2 régimes detraitement Tolérance générale et au niveau des organestrès bonne Prédi...
Un jour de traitement efficace par artesunate + sulfamethoxypyrazine/pyriméthamine
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Un jour de traitement efficace par artesunate + sulfamethoxypyrazine/pyriméthamine - Conférence de la 7e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - PENALI Louis - Côte d’Ivoire - lpenali@yahoo.fr

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Un jour de traitement efficace par artesunate + sulfamethoxypyrazine/pyriméthamine

  1. 1. UN JOUR DE TRAITEMENTEFFICACE PAR ARTESUNATE+SULFAMETHOXYPYRAZINE/PYRIMETHAMINELouis PENALIChef de l’Unité de paludologieInstitut Pasteur de Côte d’Ivoire (ABIDJAN)
  2. 2. PLAN DE PRESENTATION L e poids du paludisme Traitements du paludisme simple, de lachloroquine aux CTA Essais cliniques visant la mise sur lemarché d’antipaludiques d’administrationsimple
  3. 3. POIDS DU PALUDISMERalentissement de la croissance économique16 mds USD perdus en 2005Résistances Pf ⇒ Obstacle à la PEC +++Paludisme ⇔ PauvretéObstacle au développement économique et social desnationsODM ⇒ Lutte contre la Paludisme
  4. 4. Problème de Santé Publiqueen Afrique Subsaharienne Première cause de consultation dans nos FormationsSanitaires (60 %) Responsable de plus de 60 % des raisonsd ’hospitalisation des enfants de moins de 5 ans et de+ de 35% des femmes enceintes. Représente 33% de toutes les causes de mortalité. Responsable de 172 décès d’enfants de moins de 5ans par jour (près de 3000 enfants/j au niveaumondial)
  5. 5. Transmission: modalitésdifférentes selon écologies
  6. 6. CYCLE DE LA MALADIE
  7. 7. Traitements Antipaludiques1.SCHIZONTOCIDES SANGUINS ENMONOTHERAPIE Amino-4-Quinoléines essentiels Chloroquine Amodiaquine Antifoliques (sulfamides) et Antifoliniques(Proguanil, Pyriméthamine) Arylamino-alcools (MF, HF…) Dérivés Artémisinine2. GAMETOCYTOCIDES
  8. 8. Dérivés Artémisinine⇨ Artémisinine = Qinghaosu : principe actif isoléd’Artemisia annua L.⇨ Plusieurs dérivés développés(1) Artésunate(2) Artéméther : soluble dans l’huile(3) Artééther(4) Dihydro-artémisinine⇨ Peu d’effets secondaires⇨ Inhibition de la gamétocytogénèse: réduction de latransmission
  9. 9. LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DUPALUDISME: Principes fondamentaux Éléments fondamentaux de la stratégie delutte antipaludique: Diagnostic précoce Traitement rapide Utilisation antipaludique efficace: Diminuer la durée de la crise Réduire la fréquence des complications Réduire les risques de décès Situation dans les pays: absenced’antipaludiques efficaces et accessiblesavec une bonne compliance au traitement
  10. 10. OBJECTIFS DES TRAITEMENTSANTIPALUDIQUES Obtenir une guérison rapide sans rechute ou ré-infestation pdt une longue durée Réduire la morbidité y compris les cas d’anémie Prévenir l’évolution vers les formes graves, voire lamortalité Réduire l’impact de l’infestation placentaire et lepaludisme de la FE Réduire les risques d’émergence ou d’augmentationdes résistances Mais Résistances à la chloroquine+++
  11. 11. LA RESISTANCE DE PF AUXANTIPALUDIQUESDéfinitionAptitude d’une souche de parasite àsurvivre ou se multiplier malgrél’administration et la bonneabsorption d’un médicament donnéà des doses égales voire > à cellesrecommandées
  12. 12. Evolution Chloroquinorésistance Pf
  13. 13. Constats simples Tout indiquait que l’efficacité de la CQ n’était plus dutout satisfaisante Dans les années 2000, augmentation du taux de P.falciparum CQR (> 50%)
  14. 14. Problématique du changement destratégie de PEC des casFallait-il vraiment remplacerla chloroquine ? Morbidité/Mortalité – Résistance- Anémie : létalité importante- Décès : mortalité infanto-juvénile globale(Trape et al. 1984-1995 Sénégal)Problématique du changement destratégie de PEC des cas
  15. 15. Problématique du changement destratégie de PEC des casFallait-il vraiment remplacerla chloroquine ?OUI
  16. 16. Critères de Changement destratégie thérapeutiqueCHOIX EN FONCTION DES PARAMÈTRES Capacité à retarder chimiorésistances Commodité d’administration Sécurité d’emploi (safety) Autres stratégies adoptées dans le pays Niveau de transmission du paludisme dans le pays Accessibility Affordability Observance
  17. 17. Par quoi fallait-il changer? Autres Monothérapies?? CT? CTA? ??
  18. 18. PRINCIPE DES COMBINAISONS Molécule Courte T 1/2+ Mol. Longue T1/2Effet immédiat de l’artémisinine: réduction de labiomasse parasitairePlasmodies résistantes: exposées aux conc.maximales de l’autre antipaludique ⇒faible probabilitéd’apparition de mutants résistantsMol. à T1/2 trop longue: élimination du 1er Principeactif, persistance du 2è seul ⇒ pression sélective surles nouvelles infestations
  19. 19. PRINCIPALES CT SUR LA MARCHÉ Artéméther/Luméfantrine Artésunate + AQ si efficacité de AQ bonneCôte d’Ivoire : 97-99% Artésunate + SP si efficacité de SP bonneCôte d’Ivoire : 10% Artésunate + Sulfaméthoxypyrazine-PyriméthamineCôte d’Ivoire : 97-98% Amodiaquine + SP si efficacité bonne de SP et AQCôte d’Ivoire : 97-98% (AQ),10% (SP) Artésunate + Méfloquine
  20. 20. CTA EN AFRIQUE 1°Artésunate + Amodiaquine(actuellement en DFC) 2 °Artéméther + Luméfantrine (6doses)
  21. 21. PERSPECTIVES CTA DFC: amélioration observance Groupe des Ferroquines Antiprotéases Molécules issues de la pharmacopéetraditionnelle Vaccin antipaludique (Qques candidats )
  22. 22.  UNE ALTERNATIVE POSSIBLE:L’artesunate/sulfamethoxypyrazine/pyrimethamine(As/SMP/Pyr; differents comprimes en co-blister)
  23. 23. Un jour de traitement efficaceparArtésunate+Sulfamethoxypyrazine/pyriméthamine DFCL. PENALI & F.H. JansenIntern J of Inf Dis, 2008, 12, 430-437
  24. 24.  Etude comparative, randomisee (deux bras) AS+SMP/P3jours versus AS+SMP/P 1 jour Realisee a Anonkoua-Koute (proche d’Abidjan) Fondee sur les directives de l’OMS Protocole soumis et accepté par le Comité Nationald’EthiqueDESIGN ET SITE D’ETUDE
  25. 25.  Objectif principal:Comparer l’efficacite du traitement en trois doses deAs+SMP/P FDC sur 24 heures avec le traitement en ‘troisdoses de As+SMP/P FDC sur 3 jours chez les patientsatteints de paludisme simple a P. falciparum.OBJECTIFS
  26. 26.  Objectifs secondaires : Evaluer et comparer dans lesdeux bras :- Clearance parasitaire ,- Clearance de la fievre ,- Taux de re-infection,-Tolérance génarale-Tolérance au niveau des organesOBJECTIFS
  27. 27.  Au moins 100 patients ont ete inclus dans chaque bras:En tenant compte de 10 % d’exclusions possibles, l’etude anecessite l’inclusion de 220 patients au total L’efficacite du traitement et la proportion des effetsindesirables ont ete comparees entre les deux bras enutilisant le test exact de FisherMETHODES STATISTIQUES
  28. 28.  La clairance thermique entre les deux bras a etecomparee avec le test de Wilcoxon Parametres statistiques determines avec SAS v 9.1.3 IC 95 % determines avec Stat-Xact 3.0.1 Temperature et parasitemie moyennes entre brascomparees par un test t d’independance realise avec SPSSMETHODES STATISTIQUES (2)
  29. 29.  Le recrutement s’est fait au centre de santé sur la based’un consentement éclairé conformément aux guidelines ICH Toute presomption de paludisme etait confirme par desexamens parasitologiques En cas de positivite le participant est inclus s’il donne sonconsentement eclaireMETHODOLOGIE(1)
  30. 30.  Au cours du suivi, les examens biologiques , latemperature corporelle, et les gouttes epaisses sont effectuesaux jours 1, 2, 3, 7, 14, 21, and 28 La distinction entre recrudescence et re-infection a eteetablie apres analyse moleculaire des genes msp1, msp2,and glurp a partir d’echantillon de sang obtenus sur papierfiltre.METHODOLOGIE(2)
  31. 31.  Les participants sont assignes a un des bras en fonctiondu numero de randomisation Traitements administres en fonction du poids Medicaments administres par voie orale en presence del’investigateur Un membre de l’equipe de recherche evalue, en aveugle,l’efficacite therapeutique et le suivi des effets indesirablesADMINISTRATION DES MEDICAMENTS (3)
  32. 32. Groupe A Groupe BBras‘three-doseAs+SMP/P FDCover 3 days’‘three-doseAs+SMP/P FDCover 24 hours’Dose1 cp/jrpendant 3 jrs1 cp x 3/jrNombre depatients111 110ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS (2)
  33. 33. Artesunate(mg)Sulfa-methoxy-pyrazine(mg)Pyrime-thamine(mg)Adulte > 40 kg 200 500 25Enfant etadolescent100 250 12.5Enfant etnourrisson(5 -15 kg)50 125 6.25DOSAGES DES MEDICAMENTS (1)
  34. 34.  Principal :- RCPA a J 28, PCR-corrigé = absence de parasitemie aJ28 independamment de la temperature axillaire, sansavoir rencontre les criteres d’ETP, ETT, EPT- Seuls les echecs sont pris en compte dans l’evaluationde l’antimalarique: bien distinguer les reinfection desechecsCRITERES DE JUGEMENT (1)
  35. 35.  Secondaires: Clearances thermique et parasitaire- Les temperatures moyennes, le pourcentage de patientsapyretiques (<37.5 ̊ C), la moyenne des parasitemies parjour de suivi dans chaque groupe avaient été comparés- Le delai de la clairance thermique = temps qui separeprise de la premiere dose du debut de la baisse de latemperature corporelle a 37.5 ̊ C ou en deca pendant aumoins 48 hCRITERES DE JUGEMENT (2)
  36. 36.  Les participants absents aux jours de visite (days 1, 2, 3,7, 14, 21, and 28) etaient systematiquement recherchés Les perdus de vue etaient exclus de l’etude et remplaces En cas d’echec au traitement le participant concernésortait de l’etude et pris en chargeSUIVI DES PATIENTS (1)
  37. 37. Resultats
  38. 38.  Moyenne des parasitemies: pas de difference statistiquesignificative (Table 4) Aucune parasitemie observee apres J2 (Figure 3) 1 patient du groupe de 24-heures a montre un echecclinique tardif a J21 confirme par la PCRRESULTATS
  39. 39.  Les deux regimes sont hautement efficaces avec un tauxde succes de 100 % (111/111) pour le traitement de 3-jouret de 99 % (109/110) pour le traitement de 24-heure (Table5)RESULTATS(3)
  40. 40. CONCLUSION Très bonne efficacité des 2 régimes detraitement Tolérance générale et au niveau des organestrès bonne Prédiction d’une bonne observance

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