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Lutte antivectorielle• Grillages moustiquaires :
Lutte antivectorielle• Aspertion et pulvérisationd’insecticides :• Aménagements del’environnement :
Prise en charge rapide des cas• Tests de diagnostic rapide• Quinine (25 mg/kg/jour/3 prises/7 jours)
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Grande terreRésistance Chloroquine(groupe 3)Petite TerreAbsence de paludisme(groupe 0)GrandeTerrePetiteTerreRécif0 5 10 km...
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Doxycycline (monohydrate)• Tolexine Gé®/Doxypalu®/Vibramycine®N/Biopalu (générique Vibramycine N PCA)/Granudoxy® :– Compri...
• Contre-indications :– Femme enceinte / Allaitement– Enfant < 8 ans– Allergie tétracycline– Rétinoïdes par voie générale•...
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Pourcentage de non observant déclaréschez les malades (8 jours précédents l’accès)(Surveillance épidémiologique)0%10%20%30...
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• Cas groupés d’infections cutanéesà type de furoncles :– unités militaires– retour de Côte d’Ivoire et RD Congo– après pr...
S. AureusdoxyRmétiSST 1allèle agr 3LPV+entéro A,H,K« clone 1 »S. AureusdoxyRmétiRLPV+fusidineRDispersion géographiquede pl...
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• Sélection de S. aureus doxyR :– par prise de doxycycline en prophylaxie• Transmission interhumaine :– promiscuité, défau...
Perspectives• Maintien doxycycline en 1ère intention :– absence d’une prophylaxie de rechange– efficacité, bonne tolérance...
Conclusion• Schémas prophylactiques évolutifs• Adaptés aux conditions épidémiologiques• Tenant compte des contraintes mili...
Je vous remercie !Misaotro !
Le paludisme chez les militairesfrançais de Côte d’Ivoire (Doxy)• 4000 militaires depuis plus de 4 ans• 1938 cas de paludi...
Le paludisme chez les militairesfrançais en Côte d’IvoireSeptembre 2002 à mars 2007048121638 45 52 7 14 21 28 35 42 49 4 1...
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Actualités de la chimioprophylaxie antipaludique dans les armées françaises en 2007 - Conférence de la 5e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - René MIGLIANI - DESP de l'IMTSSA, Parc du Pharo, Marseille, France - rene.migliani@free.fr

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Actualités de la chimioprophylaxie antipaludique dans les armées françaises en 2007

  1. 1. Chimioprophylaxie du paludismedans les armées françaisesen 2007 : actualitésRené MiglianiInstitut de médecine tropicale du SSA, MarseilleAtelier de formation à la lutte antipaludiqueAntananarivo – 26 mars 2007
  2. 2. Le paludisme dans les armées :un vieux compagnon …Campagne de Madagascar 189521 600 hommes6 000 morts70% paludismeMahajangaAntananarivo
  3. 3. … toujours d’actualité !• De 1990 à 2006 :– 10099 cas de paludisme– 75% en zone d’endémie– 2,7% d’accès graves– 7 décès (≈ 1 / 2-3 ans)
  4. 4. Stratégies de lutte antipaludiquedans les armées en 20071. Prophylaxie de l’expositionLutte antivectorielle12. Prophylaxie de la maladieChimioprophylaxie23. Prophylaxie de la létalitéPrise en charge précoce3EducationsanitaireSurveillanceRecherche
  5. 5. Education sanitaire• Formation des médecins :– 2 stages / an– IMTSSA-Le Pharo• Séances d’éducation :– avant le départ– pendant le séjour
  6. 6. Notice et affichesdiffusées en 2006
  7. 7. Surveillance du paludisme etévolution des moyens de contrôleMoustiquaire imprégnéeRépulsifsTreillis pré-imprégnéCLAMMéfloquineChloroquine + ProguanilChloroquinoRésistance1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 20040200400600800100012001400Nombrede cas depaludisme552236192867 8382201321308681530687795619557*2006Doxy*provisoire
  8. 8. Lutte antivectorielle• Vêtements couvrants• Répulsifs (DEET 50%)• Tenues pré-imprégnéesd’insecticide (perméthrine)• Moustiquaire de tête• Moustiquaire de litimprégnée d’insecticide(pyréthrinoïdes)
  9. 9. Lutte antivectorielle• Grillages moustiquaires :
  10. 10. Lutte antivectorielle• Aspertion et pulvérisationd’insecticides :• Aménagements del’environnement :
  11. 11. Prise en charge rapide des cas• Tests de diagnostic rapide• Quinine (25 mg/kg/jour/3 prises/7 jours)
  12. 12. Chimioprophylaxie• Directive ministérielle (avril 2005)• Groupe d’experts du SSA• Critères de choix :– Recommandations internationales (OMS),nationales (CSHPF), régionales (Consensus)– Situation épidémiologique– Contraintes militaires :. Durée de séjour. Type de mission. Homogénéité de prescription. Emploi dans l’armée
  13. 13. Evolution des chimioprophylaxiesdans les armées de 2002 à 2006050001000015000200002500030000Chloroquine+proguanilMéfloquine DoxycyclineNombre de militaires ayantdébuté une prophylaxie20022003200420052006* provisoire**
  14. 14. Implantations militaires françaisesen zone impaludée en 2006Guyane3700Djibouti2800Tchad1000Sénégal1300Gabon850Côted’Ivoire4300Mayotte800Cameroun60Afghanistan700Tadjikistan270RCA200Pays ou territoireEffectifs moyens≈ 16000 militaires
  15. 15. Implantations militaires françaisesen zone impaludée en 2006Guyane3700G0 / G3Djibouti2800G3Tchad1000G2Sénégal1300G3Gabon850G3Côted’Ivoire4300G3Mayotte800G0 / G3Cameroun60G3Afghanistan700G3Tadjikistan270G2RCA200G3G0 Absence de CRQ-Résistance de P.falciparumG2 Faible prévalence de CRQ-R de P. falciparumG3 Forte prévalence de CRQ-R de P. falciparum
  16. 16. Schémas prophylactiques en 2007Saison (avril-novembre)Saison (avril-novembre)PermanenteSaison (octobre-mai)Mission + 4 sem. retourPermanentePermanentePermanentePermanentePermanenteMission + 4 sem. RetourPermanenteCQ+PCQ+PDoxyDoxyDoxyDoxyDoxyCQ+PDoxyDoxyDoxyDoxyDoxyDoxyDoxyExpect. arméeExpect. arméeDoxyDoxyAfghanistan (G3)Tadjikistan (G2)Côte d’Ivoire (G3)Djibouti (G3)- Mission hors saisonen zone impaludéeGabon (G3)Sénégal (G3)Tchad (G2)Mayotte Grande Terre (G3)Mayotte Petite Terre (G0)Guyane Littoral (G0)- Missions Forêt/FleuvesGuyane Forêt/Fleuves (G3)Durée de prophylaxieMCDSLDPays / TerritoiresCI Doxy = Méfloquine - Prophylaxie 4 semaines après retourSLD : Séjour longue durée – MCD : Mission courte durée
  17. 17. Expectative armée• Abstention de chimioprophylaxie• Indications :– Séjours très courts < 7 jours• Marins en escale• Equipages d’aéronefs– Moyens diagnostique et thérapeutique– Faible transmission (ville, hôtel …)– Zones ou périodes de non transmission :• Littoral Guyane• Petite Terre de Mayotte• Djibouti hors saison• Mesures à prendre : +++– Renforcement LAV– Consultation si fièvre, asthénie
  18. 18. DjiboutiErythréeSomalieYémenEthiopieDjiboutiAli SabiehDikhilYobokiBalhoKhor AngarObockTadjouraLac’AssalLac Abhe BadDoxycyclinePrise saisonnièreTout le territoireRésistance Chloroquine(groupe 3)
  19. 19. Grande terreRésistance Chloroquine(groupe 3)Petite TerreAbsence de paludisme(groupe 0)GrandeTerrePetiteTerreRécif0 5 10 kmExpectative arméeDoxycyclineMayotteRécif
  20. 20. SinnamaryKourouKawSaint-GeorgesCamopiTrois SautsAntecum PataMaripasoula SaulPapaïchtonGand-SantiApatouSaint-Laurentdu-MaroniIracouboManaAwala-YalimapoMacouriaCayenneRemire-MontjolyMatouryMontsinnery RouraCacaoRéginaSaint-ElieNOcéan AtlantiqueBrésilSurinamBrésilL’IniniLeTampokLaCamopiL’OyapockL’AprouagueLeSinnamaryLeManaLeMaroniLeKourouLaComtéRN1RN2OuanaryZone à faible risque de paludismeZone à fort risque de paludismeRoutes nationalesLocalitésCours d’eauSource : DSDS Guyane Octobre 2006Guyane françaiseAbsence de transmissiondu paludisme sur le littoral(groupe 0)Résistance Chloroquinesur les fleuves frontaliers(groupe 3)
  21. 21. SinnamaryKourouKawCamopiTrois SautsAntecum PataMaripasoulaPapaïchtonGand-SantiApatouSaint-Laurentdu-MaroniIracouboManaAwala-YalimapoMacouriaCayenneRemire-MontjolyMatouryMontsinnery RouraCacaoRéginaSaint-ElieNOcéan AtlantiqueBrésilSurinamBrésilL’IniniLeTampokLaCamopiL’OyapockL’AprouagueLeSinnamaryLeManaLeMaroniLeKourouLaComtéRN1RN2OuanaryZone à faible risque de paludismeZone à fort risque de paludismeRoutes nationalesLocalitésCours d’eauSource : DSDS Guyane Octobre 2006Saint-GeorgesSaulGuyane françaiseCayenne – KourouExpectative arméeAutres zonesDoxycycline
  22. 22. Spécialités en dotationdans les armées• Chloroquine(CRQ) = Nivaquine®• CRQ + proguanil = Nopalu®• Méfloquine = Lariam®• Doxycycline (monohydrate) =– Tolexine Gé® / Doxypalu®– Vibramycine N®– Biopalu (générique Vibra. N)– Granudoxy®
  23. 23. Chloroquine• Nivaquine®– Comprimé 100 mg• Posologie adulte :– 1 comprimé / jour– Début : jour départ– Tout le séjour– 4 semaines après retour• Effets indésirables :– Digestifs– Cutanés
  24. 24. Chloroquine + proguanil• Gélule AntiPaludique SSA / Nopalu® :– Gélule CRQ 100 mg + PRG 200 mg• Posologie adulte :– 1 comprimé / jour– Début : jour départ– Tout le séjour– 4 semaines après retour• Effets indésirables :– Gastro-intestinaux– Aphtes buccaux
  25. 25. Méfloquine• Lariam® :– comprimés 250 mg et 50 mg• Posologie adulte :– 1 comprimé 250 mg / semaine– < 45 kg = 5 mg / kg– Début : 7 à 10 jours avant départ– Tout le séjour– 4 semaines après retour• Effets indésirables :– Neurologiques– Neuro-psychiatriques graves– Digestifs
  26. 26. Doxycycline (monohydrate)• Tolexine Gé®/Doxypalu®/Vibramycine®N/Biopalu (générique Vibramycine N PCA)/Granudoxy® :– Comprimé 100 mg• Posologie adulte :– 1 comprimé / jour– Début : jour départ– Tout le séjour– 4 semaines après retour• Demi-vie :– 16 à 22 heures
  27. 27. • Contre-indications :– Femme enceinte / Allaitement– Enfant < 8 ans– Allergie tétracycline– Rétinoïdes par voie générale• Effets indésirables :– Photosensibilisation : érythème, onycholyse– Nausées, épigastralgies, diarrhées …– Précautions d’emploi :• Au milieu repas• Verre d’eau (100 ml)• Midi ou soirDoxycycline (monohydrate)
  28. 28. Tchad0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%Chute de cheveuxVertigeNauséeTroubles mémoireEruption cutanéePruritPhotosensibilisation*Urticaire*Desquamation*Aphte*Diarrhée*Epigastralgie*0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%DoxyC+PGabon* Différence significative(Pages et al. Trop Med Int Health 2002;7:919-24)Doxycycline (monohydrate)• Tolérance :– 522 militaires en 1998-1999
  29. 29. Familles de militaires• Prescriptionindividualisée• Recommandationsrégionales (Consensus)et nationales (CSHPF)• Prise en chargechimioprophylaxiepar Caisse NationaleMilitaire de SécuritéSociale et Mutuellesdepuis 2005
  30. 30. Côte d’IvoireJan Aoû Mar Oct Mai Déc Jul Fév Sep Avr Nov Jun Jan Aoû Mar Oct0102030405060708090Nombrede cas1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006RetourTendanceCôted’IvoireTendanceretourProblème du paludisme au retour :l’exemple de la Côte d’Ivoire1 décèsau retouren juillet2006DébutOpérationLicorneRelèvetous les4 mois
  31. 31. Pourcentage de non observant déclaréschez les malades (8 jours précédents l’accès)(Surveillance épidémiologique)0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Côte d’IvoireAu retourProblème du paludisme au retour :l’exemple de la Côte d’Ivoire
  32. 32. (Source IMTSSA)0%20%40%60%80%100%03 10 17 24 31 07 14 21 28 05 12 19 26 02 09 16 23 30 07 14 21 28TauxdobservanceRetourDépart18 25 04 11RelèveCas depaludismeFévrier Mars Avril Mai Juin Juillet AoûtObservance de la chimioprophylaxie117 militaires français, Côte d’Ivoire, 2004
  33. 33. • Cas groupés d’infections cutanéesà type de furoncles :– unités militaires– retour de Côte d’Ivoire et RD Congo– après prophylaxie par doxycycline– octobre 2003 et avril 2004– isolement S. aureusEmergence d’infections cutanéesau retour de mission
  34. 34. S. AureusdoxyRmétiSST 1allèle agr 3LPV+entéro A,H,K« clone 1 »S. AureusdoxyRmétiRLPV+fusidineRDispersion géographiquede plusieurs clones de S. aureusClermontFerrandReimsSarrebourgVerdunTarbesAgenLa ValbonneBriveMourmelon
  35. 35. 111111111111111111111111111111111111111111111222222222222222222333333333777777777888888888111111111111111111 111111111111111111222222222333333333222222222222222222333333333777777777111111111222222222888888888777777777111111111111111111111111111111111111111111111222222222222222222333333333777777777888888888888888888333333333111111111111111111111111111111111111111111111222222222333333333333333333444444444222222222444444444111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111333333333444444444 888888888111111111111111111111111111111111111 222222222222222222777777777111111111 22222222211111111122222222233333333355555555555555555588888888888888888888888888888888888841123179211224331402514461134123133647525435762 26 64125191438547226623783172944457577884LégendeUn cercle représente un clone;La taille du cercle est proportionnelle .au nombre de souchesappartenant au clone;La distance entre deux cercles est d’autant plus faible que la proximitégénétique des clones correspondants est forteLes fonds colorés désignent les complexes clonaux (clones similaires)Le numéro indiqué à l’intérieur du cercle désigne le complexe clonalauquel appartient le cloneLa couleur jaune désigne un clone sensible à la tétracyclineLa couleur turquoise désigne un clone résistant à la tétracycline« Avant départ »111111111111111111111111111111111111111111111222222222222222222333333333777777777888888888111111111111111111 111111111111111111222222222333333333222222222222222222333333333777777777111111111222222222888888888777777777111111111111111111111111111111111111111111111222222222222222222333333333777777777888888888888888888333333333111111111111111111111111111111111111111111111222222222333333333333333333444444444222222222444444444111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111333333333444444444 888888888111111111111111111111111111111111111 222222222222222222777777777111111111 22222222211111111122222222233333333355555555555555555588888888888888888888888888888888888841123179211224331402514461134123133647525435762 26 64125191438547226623783172944457577884LégendeUn cercle représente un clone;La taille du cercle est proportionnelle .au nombre de souchesappartenant au clone;La distance entre deux cercles est d’autant plus faible que la proximitégénétique des clones correspondants est forteLes fonds colorés désignent les complexes clonaux (clones similaires)Le numéro indiqué à l’intérieur du cercle désigne le complexe clonalauquel appartient le cloneLa couleur jaune désigne un clone sensible à la tétracyclineLa couleur turquoise désigne un clone résistant à la tétracycline111111111111111111111111111111111111111111111222222222222222222333333333777777777888888888111111111111111111 111111111111111111222222222333333333222222222222222222333333333777777777111111111222222222888888888777777777111111111111111111111111111111111111111111111222222222222222222333333333777777777888888888888888888333333333111111111111111111111111111111111111111111111222222222333333333333333333444444444222222222444444444111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111333333333444444444 888888888111111111111111111111111111111111111 222222222222222222777777777111111111 22222222211111111122222222233333333355555555555555555588888888888888888888888888888888888841123179211224331402514461134123133647525435762 26 64125191438547226623783172944457577884111111111111111111111111111111111111111111111222222222222222222333333333777777777888888888111111111111111111 111111111111111111222222222333333333222222222222222222333333333777777777111111111222222222888888888777777777111111111111111111111111111111111111111111111222222222222222222333333333777777777888888888888888888333333333111111111111111111111111111111111111111111111222222222333333333333333333444444444222222222444444444111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111333333333444444444 888888888111111111111111111111111111111111111 222222222222222222777777777111111111 22222222211111111122222222233333333355555555555555555588888888888888888888888888888888888841123179211224331402514461134123133647525435762 26 64125191438547226623783172944457577884111111111111111111111111111111111111111111111222222222222222222333333333777777777888888888111111111111111111 1111111111111111112222222223333333332222222222222222223333333337777777771111111112222222228111111111111111111111111111111111111111111111222222222222222222333333333777777777888888888111111111111111111 11111111111111111122222222233333333322222222222222222233333333377777777711111111122222222288888888877777777711111111111111111111111111111111111111111111122222222222222222233333333377777777788888888888888888833333333311111111111111111111111111111111111111111111122222222233333333333333333344488888888777777777111111111111111111111111111111111111111111111222222222222222222333333333777777777888888888888888888333333333111111111111111111111111111111111111111111111222222222333333333333333333444444444222222222444444444111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111333333333444444444 888888888111111111111111111111111111111111111 222222222222222222777777777111111111 22222444444222222222444444444111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111333333333444444444 888888888111111111111111111111111111111111111 222222222222222222777777777111111111 22222222211111111122222222233333333355555555555555555588888888888888888888888888888888888841123179211224331402514461134123133647525435762 26 64125191438547226623783172944457577884LégendeUn cercle représente un clone;La taille du cercle est proportionnelle .au nombre de souchesappartenant au clone;La distance entre deux cercles est d’autant plus faible que la proximitégénétique des clones correspondants est forteLes fonds colorés désignent les complexes clonaux (clones similaires)Le numéro indiqué à l’intérieur du cercle désigne le complexe clonalauquel appartient le cloneLa couleur jaune désigne un clone sensible à la tétracyclineLa couleur turquoise désigne un clone résistant à la tétracyclineLégendeUn cercle représente un clone;La taille du cercle est proportionnelle .au nombre de souchesappartenant au clone;La distance entre deux cercles est d’autant plus faible que la proximitégénétique des clones correspondants est forteLes fonds colorés désignent les complexes clonaux (clones similaires)Le numéro indiqué à l’intérieur du cercle désigne le complexe clonalauquel appartient le cloneLa couleur jaune désigne un clone sensible à la tétracyclineLa couleur turquoise désigne un clone résistant à la tétracycline« Avant départ »Clone 1Clone 3Clone 2Côte d’Ivoire(n=89)doxycyclinePortage nasal« avant départ »S. aureus doxySS. aureus doxyRClone 2Clone 3Restriction de laRestriction de ladiversitdiversitéé ggéénnéétiquetiquesoussous doxycyclinedoxycycline(MLVA)(MLVA)SSéélectionlection desdes souchessouchesdede S.S. aureusaureus doxyRdoxyR111111111111111111111111111111111111111111111111111111333333333111111111222222222777777777 111111111111111111222222222111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111222222222999999999111111111111111111 1111111111111111111111111112222222221111111111111111111111111111111111112222222223333333333333333339999999991111111111111111111111111113113122223311114122112131313132272233 19194210« Au retour »111111111111111111111111111111111111111111111111111111333333333111111111222222222777777777 111111111111111111222222222111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111222222222999999999111111111111111111 1111111111111111111111111112222222221111111111111111111111111111111111112222222223333333333333333339999999991111111111111111111111111113113122223311114122112131313132272233 19194210111111111111111111111111111111111111111111111111111111333333333111111111222222222777777777 111111111111111111222222222111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111222222222999999999111111111111111111 1111111111111111111111111112222222221111111111111111111111111111111111112222222223333333333333333339999999991111111111111111111111111113113122223311114122112131313132272233 19194210111111111111111111111111111111111111111111111111111111333333333111111111222222222777777777 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111333333333111111111222222222777777777 111111111111111111222222222111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111222222222999999999111111111111111111 11111111111111111111111111122222222211111111111111111111111111111111111122222222233311111111222222222111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111222222222999999999111111111111111111 1111111111111111111111111112222222221111111111111111111111111111111111112222222223333333333333333339999999991111111111111111111111111113113122223311114122112131313132272233 19194210« Au retour »Clone 1Côte d’Ivoire(n=110)doxycyclinePortage nasal« au retour »Clones présentsavant la missionClone 3Clone 2
  36. 36. • Sélection de S. aureus doxyR :– par prise de doxycycline en prophylaxie• Transmission interhumaine :– promiscuité, défauts d’hygiène en mission– conditions climatiques défavorables• Infections cutanée et profonde :– virulence : leucocidine Panton-Valentine– plaie, baisse immunité, stress …Facteurs favorisantsles infections staphylococciques
  37. 37. Perspectives• Maintien doxycycline en 1ère intention :– absence d’une prophylaxie de rechange– efficacité, bonne tolérance, faible coût– mesures de contrôle et de surveillance desinfections staphylococciques• Chimioprophylaxie alternative :– dans les 2 ans– atovaquone+proguanil
  38. 38. Conclusion• Schémas prophylactiques évolutifs• Adaptés aux conditions épidémiologiques• Tenant compte des contraintes militaires• Prophylaxie gratuite pour les militaires• Prise en charge pour les familles• Etude pour une prophylaxie alternative ++
  39. 39. Je vous remercie !Misaotro !
  40. 40. Le paludisme chez les militairesfrançais de Côte d’Ivoire (Doxy)• 4000 militaires depuis plus de 4 ans• 1938 cas de paludisme :1086 cas (58%) en Côte d’Ivoire852 cas (42%) au retour :– en France : 833 cas (dont 1 décès)– hors France : 19 cas Kosovo 11 casBosnie 1 casMartinique 2 casGuadeloupe 1 casN-Calédonie 1 casDjibouti 2 cas• 3 rapatriements pour paludisme grave• 1 décès au retour en 2006
  41. 41. Le paludisme chez les militairesfrançais en Côte d’IvoireSeptembre 2002 à mars 2007048121638 45 52 7 14 21 28 35 42 49 4 11 18 25 32 39 46 53 7 14 21 28 35 42 49 4 11 18 25 32 39 46 1 8Semaines (à partir semaine 38-2002)Taux dincidencepour 100001234Tendancepour 1000Zone d’alerteTI hebdo p. 1000Tendance (52 sem.)EnquêteEnquête

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