Louis PENALILouis PENALIChef Unité de PaludologieChef Unité de Paludologie ––Institut Pasteur de C.I.Institut Pasteur de C...
PLAN DU COURSPLAN DU COURS1. Contexte2. Bases de la Physiopathologie de l’accèspalustre3. Physiopath de l’APS4. Physiopath...
CONTEXTECONTEXTE• Paludisme: > 1 millions dedécès/an en Afrique• Plusieurs initiativesentreprises, de très bonnesvolontés,...
Plasmodium falciparumIconographie aimablement autorisée par le Pr OKD
Les BasesLes Bases• Depuis les années 90,intérêt majeur sur laphysiopath du paludisme– Paludisme sévère: atteintede plusie...
Atteintes multiplesAtteintes multiplesQuelques exemplesCerveauReinPoumonCPRPRCCRP
1. ACCES PALUSTRE SIMPLE1. ACCES PALUSTRE SIMPLE (1)(1)• Fièvre: due à la sécrétion des cytokinespar les cellules de l’hôt...
1. ACCES PALUSTRE SIMPLE1. ACCES PALUSTRE SIMPLE (2)(2)• Splénomégalie: hyperactivité etcongestion de la rate, phagocytose...
NE S’OBSERVE QU’AVEC PLASMODIUM FALCIPARUMINTERET DE LA PHYSIOPATHOLOGIE: NOUVELLESAPPROCHES THERAPEUTIQUESA. Concepts phy...
1) AUTO-AGGLUTINATIONFormation dans les vaisseaux de micro-agrégats par leshématies parasitéesObstruction des capillairesM...
Mécanismes de la séquestrationMécanismes de la séquestration(Image due à(Image due à N.WhiteN.White))
3) Phénomène de cytoadhérenceSur l’endothélium vasculaireAux cellules trophoblastiques placentairesPhénomène bien élucidé ...
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Mécanisme pas encore suffisammentélucidéNeuropaludisme => augmentation de laperméabilité capillaire + hypoalbuminémiecondu...
Il existe cependant de véritables SDRAévoluant dans plus de 80% des cas vers ledécès malgré le Traitement.Formation de mem...
• Conséquence d’une hypovolémie <=déperditions digestives
Co-infections très souvent associées du faitde la dépression de l’immunitéSepticémies à germes Gram- => des chocsalgides e...
Complication majeure du paludismeFemmes Enceintes et Enfants <5ans en zoned’endémie+++Rôle de la quinine+++: augmentation ...
• Sévérité de l’IR liée à la charge parasitaire,associée à l’ictère, l’hémoglobinurie, l’OP• Aggravée par la déshydratatio...
• Anémie: conséquence majeure du paludisme,due à– Rapide augmentation de la biomasse parasitaire dansles hématies (H1= n p...
• Coaguationintravasculairedisséminée (CIVD)• Fixation plaquettaired’anticorps spécifiques• Défaut de production desplaque...
PronosticPronosticDépendant desatteintesNeuropaluAnémieSévèreSDRA
CONCLUSIONCONCLUSIONPaludisme Sévère: physiopathologie complexe, àschéma multifactorielConnaissance physiopathologie A.P.–...
RéférencesRéférencesSaïssy JM, Brunel F, Cavallo JD, Debord T, Gachot B,Imbert P, Mennecier D, Rogier C., Souweine B & Tou...
Données actuelles sur la physiopathologie du paludisme à Plasmodium falciparum
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Données actuelles sur la physiopathologie du paludisme à Plasmodium falciparum - Conférence de la 4e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - Louis PENALI - Institut Pasteur de Côte d'Ivoire - Ip@pasteur.ci

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Données actuelles sur la physiopathologie du paludisme à Plasmodium falciparum

  1. 1. Louis PENALILouis PENALIChef Unité de PaludologieChef Unité de Paludologie ––Institut Pasteur de C.I.Institut Pasteur de C.I.Chef Serv. de la RechercheChef Serv. de la Recherche –– PNLP/CIPNLP/CICOTE D’IVOIRECOTE D’IVOIRE
  2. 2. PLAN DU COURSPLAN DU COURS1. Contexte2. Bases de la Physiopathologie de l’accèspalustre3. Physiopath de l’APS4. Physiopath de l’APG5. Pathogénie des Complications6. Conclusion
  3. 3. CONTEXTECONTEXTE• Paludisme: > 1 millions dedécès/an en Afrique• Plusieurs initiativesentreprises, de très bonnesvolontés, des engagementspolitiques, mais résultats passatisfaisants• Priorité= prévention caraccessibilité ATP+/-,Résistances…• Chez l’enfant, évolution de lamaladie dépendant deplusieurs facteurs dont certainssont mal connus• Connaissance de laphysiopathologie: P0,meilleure pec, proposer destraitements adéquats
  4. 4. Plasmodium falciparumIconographie aimablement autorisée par le Pr OKD
  5. 5. Les BasesLes Bases• Depuis les années 90,intérêt majeur sur laphysiopath du paludisme– Paludisme sévère: atteintede plusieurs organes dontle cerveau– Acidose métabolique (tauxde bicarbonatesplasmatiques <15mmol/L) :donnéephysiopathologique+++ etcritère majeur PG• Resp. acidémie• Origine lactiquedépendant d’anomaliesmicrocirculation, avecglycolyse anaérobie parséquestration de GRP(obstruction des microVx
  6. 6. Atteintes multiplesAtteintes multiplesQuelques exemplesCerveauReinPoumonCPRPRCCRP
  7. 7. 1. ACCES PALUSTRE SIMPLE1. ACCES PALUSTRE SIMPLE (1)(1)• Fièvre: due à la sécrétion des cytokinespar les cellules de l’hôte; coïncide avecéclatement des rosaces libérant lepigment malarique• Anémie:– Lyse des hématies parasitées (mécanique)– Éclatement d’hématies saines parphénomènes immunologiques
  8. 8. 1. ACCES PALUSTRE SIMPLE1. ACCES PALUSTRE SIMPLE (2)(2)• Splénomégalie: hyperactivité etcongestion de la rate, phagocytosed’hématies parasitées par les monocyteset les macrophages• Hépatomégalie: hyperactivité etcongestion du foie, activité phagocytairedes cellules de Kuppfer et par latransformation de l’Hb libérée en biluribinelibre sub-ictère
  9. 9. NE S’OBSERVE QU’AVEC PLASMODIUM FALCIPARUMINTERET DE LA PHYSIOPATHOLOGIE: NOUVELLESAPPROCHES THERAPEUTIQUESA. Concepts physiopathologiques: 3 types demodifications, séquestration des hématiesparasitées, activation du système immunitaire àmédiation cellulaire et libération des cytokines
  10. 10. 1) AUTO-AGGLUTINATIONFormation dans les vaisseaux de micro-agrégats par leshématies parasitéesObstruction des capillairesMécanismes de l’auto-agglutination non élucidésVariation géographique2) PHENOMENE DE ROSETTINGFormation de rosettes =Adhésion des hématies parasitées entre ellesAdhésion des hématies parasitées aux hématies sainesRosetting: variable d’une souche à une autre et fonction de lasévérité de la maladie
  11. 11. Mécanismes de la séquestrationMécanismes de la séquestration(Image due à(Image due à N.WhiteN.White))
  12. 12. 3) Phénomène de cytoadhérenceSur l’endothélium vasculaireAux cellules trophoblastiques placentairesPhénomène bien élucidé et qui permet undéveloppement plus facile du PlasmodiumRôle des protubérances (knobs)+++ dansl’adhésion des HP aux cell. Endothéliales;Présence d’adhésines plasmodiales sur lesknobs, très antigéniques (PfHRP1&2, d’Ag desurface RESA et PfEMP 1 et 2)
  13. 13. Séquestration d’HP sur endothélium vxSéquestration d’HP sur endothélium vxet rosetteset rosettes (Photo(Photo JurgJurg GysenGysen, UP exp. IPP), UP exp. IPP)
  14. 14. CytoadhérenceCytoadhérence de GRP ,par P.de GRP ,par P. falciparumfalciparum sursurcellules endothélialescellules endothéliales (photo Unité de Parasitologie(photo Unité de ParasitologieExp. IPP)Exp. IPP)
  15. 15. Il existe des récepteurs endothéliaux qui jouentun rôle très imp. Dans la cytoadhérence:-Protéine CD-36- ICAM-1 (Intercellular Adhesion Molecule-1)- Sélectine E, Thrombospondine et RécepteurCD31/PECAM-1
  16. 16. Récepteurs endothéliauxRécepteurs endothéliaux(Image due à(Image due à N.WhiteN.White))
  17. 17. !! "" # $! !# $! ! % $% $ &&• Rôle de l’immunité à médiation humoralepeu probable• Système à médiation cellulaire impliquantLc CD4 et macrophages: +++
  18. 18. CHEZ L’ENFANT: multifactorielFacteur parasitaire Facteurs liés à l’hôte Facteurs socio-géographiquesPharmacorésistanceInoculumDegré de multiplicationCytoadhérenceRosettingPolymorphisme génétiqueToxines parasitairesImmunitéFacteurs génétiques-Drépanocytose:roleprotecteur-Thalassémie: idem-AgeGènes polymophes-gènes liés au syst HLA-gènes HLA independtEtat de grossesseAccessibilité au TtFacteurs socio-culturelsStabilité politiqueIntensité transmission
  19. 19. Mécanisme pas encore suffisammentélucidéNeuropaludisme => augmentation de laperméabilité capillaire + hypoalbuminémieconduisant à une trans-sudationalvéolaire- tout apport liquidien excessifconduit à un oedème de surcharge
  20. 20. Il existe cependant de véritables SDRAévoluant dans plus de 80% des cas vers ledécès malgré le Traitement.Formation de membranes hyalines dans lesalvéoles, épaississement des cloisons desalvéolesCytoadhérence des HPIntervention des Cytokines, dont TNF-
  21. 21. • Conséquence d’une hypovolémie <=déperditions digestives
  22. 22. Co-infections très souvent associées du faitde la dépression de l’immunitéSepticémies à germes Gram- => des chocsalgides et des décès brutauxCo-infections bactériennes +++Co-infections parasitaires (schistosomes…)=>Hypotension, acidoses lactiques, avecproduction de cytokines, essentiellementTNF-
  23. 23. Complication majeure du paludismeFemmes Enceintes et Enfants <5ans en zoned’endémie+++Rôle de la quinine+++: augmentation sécrétioninsulineAtteinte de la glycogenèse hépatique pardysfonctionnement hépatocellulaireTNF- =>inhibition de la glycogenèseAugmentation consommation tissulaire duglucose
  24. 24. • Sévérité de l’IR liée à la charge parasitaire,associée à l’ictère, l’hémoglobinurie, l’OP• Aggravée par la déshydratation etl’hémoglobinurie• Modification des fonctions rénales par:– cytoadhérence des HP– accumulation d’Hb + débris d’hématies dans lestubulesNB: FHB = mécanisme immuno-allergique parfois du àdes traitements par des amino-alcools différents
  25. 25. • Anémie: conséquence majeure du paludisme,due à– Rapide augmentation de la biomasse parasitaire dansles hématies (H1= n parasites, H42= 2n parasites…)– Lyse des hématies parasitées– Lyse des hématies saines par mécanismeimmunologique– Obstruction microvaisseaux– Dysfonctionnement de l’érythropoïèse médullaire =>réticulocytose basse dans le PG
  26. 26. • Coaguationintravasculairedisséminée (CIVD)• Fixation plaquettaired’anticorps spécifiques• Défaut de production desplaquettes• Destruction périphériqueaccrue des plaquettes
  27. 27. PronosticPronosticDépendant desatteintesNeuropaluAnémieSévèreSDRA
  28. 28. CONCLUSIONCONCLUSIONPaludisme Sévère: physiopathologie complexe, àschéma multifactorielConnaissance physiopathologie A.P.– Traitement de la maladie=>reconnaissanceprécoce des critères de gravité– Prévention des complications– Bases immuno-physiopathologiques etmoléculaires = espoir: Relation Taux TNF- ,parasitémie et gravité– comprendre la maladie pour une prise encharge optimale
  29. 29. RéférencesRéférencesSaïssy JM, Brunel F, Cavallo JD, Debord T, Gachot B,Imbert P, Mennecier D, Rogier C., Souweine B & TouzeJEPaludisme grave, Arnette Ed. 2001Miller Louis H, Baruch DI, Marsh K, Doumbo OK, Thepathogenic basis of malaria- Nature, 415:673-679 (2002)WHO. Severe and Complicated malaria. Trans R Soc MedHyg 2000; 94 (Suppl 1): 1-94.English M et al. Deep breathing in children with severemalaria: indicator of metabolic acidosis and pooroutcome. Am J Trop Med Hyg 55, 521-524 (1996)Treutiger CJ, Hedlund I, Helmby H. Rosette formation inPlasmodium falciparum isolates and anti rosette activity ofsera from gambias with cerebral malaria or uncomplicatemalaria. Am J Trop Med Hyg 1992; 46:503-10Turner GD, Morrison h? Jones M et al. Animmunohistochemical study of the pathology of fatalmalaria. Evidence for wide spread endothelial actvationand a potential role for intercellular adhesion molecule-1in cerebral sequestration. Am J Pathol 1994; 145: 1057-69

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