Surveillance du paludisme en milieu hospitalier à Madagascar : aujourd’hui et demain. Conférence de la 8ème édition du Cours international « Atelier Paludisme » - RANDRIANASOLO Laurence

1. Surveillance du paludisme en milieu hospitalier
à Madagascar : aujourd’hui et demain
Laurence Randrianasolo, MD
Unité d’Epidémiologie
Institut Pasteur de Madagascar
Cours international « Atelier Paludisme » 8ème édition
Institut Pasteur de Madagascar, Antananarivo, 2011

2. Que faire pour avoir des données fiables sur paludisme
à Madagascar ?
587 040 km2
5 bioclimats
21 millions d’habitants en 2010
35,2 habitants/km²
27,5% de population urbaine
1 médecin / 2000 habitants
111 districts de santé
1896 Centres de Santé de Base
137 Centres Hospitaliers
> Un réseau de centres de santé et
d’hôpitaux avec une coordination
centrale (IPM)

3. Notre première expérience de réseau :
Réseau d’Etude de la Résistance
Créé en 1999
Formation (microscopie)
Collecte d’isolats associés
aux accès simples
Tests in vitro (culture, PCR)
Test in vivo (protocole OMS)

4. Sensibilité/résistance des plasmodies aux antipaludiques :
illustration
2003 Efficacité thérapeutique de SP
Randrianasolo L et al, Monitoring susceptibility to sulfadoxine-pyrimethamine among
cases of uncomplicated, Plasmodium falciparum malaria in Saharevo, Madagascar.
Ann Trop Med Parasitol. 2004;98(6):551-4.
2004 Sensibilité de P. falciparum à amodiaquine, quinine,
cycloguanil, mefloquine
Randrianarivelojosia M et al, Susceptibility of P. falciparum to the drugs used to treat
severe malaria (quinine) and to prevent malaria (mefloquine, cycloguanil) in Comoros
Union and Madagascar. S Afr Med J. 2004;94(1):47-51.
Détection de pfcrt K76T mutant
M. Randrianarivelojosia et al. First evidence of pfcrt mutant P. falciparum in
Madagascar. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2006
Fort taux de P. falciparum pfmdr1 mutant 86N
Rason MA et al, Prevalent pfmdr1 n86y mutant Plasmodium falciparum in Madagascar
despite absence of pfcrt mutant strains. Am J Trop Med Hyg. 2007;76(6):1079-83.

5. Lutte antipaludique à Madagascar

6. Face au paludisme de demain à Madagascar
Groupes vulnérables au paludisme :
- femmes enceintes
- enfants moins de 5 ans dans des zones de forte transmission
- toute la population dans des zones de faibles transmission
(ce qui doit se produire à Madagascar si on mène bien la lutte)
⇒ risque accru d’augmentation de forme grave
→ surveiller le paludisme en milieu hospitalier

7. Réseau de surveillance des fièvres à Madagascar :
aujourd’hui
2007
Création du réseau de surveillance
sentinelle des maladies à
potentiels épidémiques au niveau
des centres de santé de base
Depuis 2008
Extension au niveau hospitalier
⇒ 31centres de santé de base
17 centres hospitaliers
en 2011

8. Objectifs de la surveillance des fièvres
(Surveillance sentinelle des maladies à potentiels épidémiques)
• Confirmer l’étiologie d’une épidémie de fièvre
• Mesurer la part du paludisme dans l’étiologie des syndromes
fébriles
• Disposer de données régulières en temps réel et de
prélèvements biologiques appropriés
> Créer un système sentinelle d’alerte précoce afin de
déclencher une riposte rapide

9. Critères de déclaration au niveau hospitalier
(Surveillance sentinelle des maladies à potentiels épidémiques)
Normes de surveillance OMS : WHO/CDS/CSR/ISR/99.2
Fièvre = température axillaire ≥ 37,5°C
SDRA = fièvre + toux + dyspnée
Suspicion de grippe aviaire = SDRA + Exposition au risque épidémiologique
Paludisme = Fièvre + TDR ou recherche d’hématozoaires positive
Méningo- encéphalite = Fièvre + convulsion suivi d’un coma
Fièvre hémorragique = Fièvre + syndrome hémorragique
Hépatite grave = Fièvre + ictère + altération de l’état général

10. Circuits d’information/alerte
PNLP DULMN DVSSE Surveillance de routine
Hebdomadaire/mensuelle
Surveillance sentinelle
Journalière/hebdomadaire
/e-mail
SurEPI SLMER SurEPI
DRSP
IPM
PSS SDSP
137CHR/D 17 CH
1896 CSB 31 CSB
Commune

11. Circuits des retro information/riposte
PNLP DULMN DVSSE
Retro information
Hebdomadaire/mensuelle
Riposte
SurEPI SLMER SurEPI
DRSP
IPM
PSS SDSP
17 CH
31 CSB
Commune

12. Surveillance du paludisme à Toamasina :
centre de santé de base (CSB)
et hôpital (CHU) en 2010

13. Toamasina I
2éme ville de Madagascar
Zone portuaire
CSB Urbain de Tanambao I
Centre hospitalier universitaire

14. Performance du système de surveillance sentinelle
à Toamasina
2010 Promptitude Complétude
CSB 74,9% 95,6%
CHU 65,6% 90,4%
Promptitude : nombre de sms reçu dans le meilleur délai
Complétude : nombre d’informations reçues dans l’année

15. Surveillance sentinelle à Toamasina, 2010
Au niveau CSB Au CHU

16. Surveillance sentinelle à Toamasina, 2010
Au niveau CSB Au CHU
20,8% 34,2%

17. Paludisme dans le CSB de Toamasina en 2010
Moins 5 ans 5 ans et plus
Nombre de consultations externes 114 16490
Indicateur de syndromes fébriles (%) 34,2 11,7
Utilisation de TDR/Goutte Epaisse (%) 74,4 82,9
Indicateur de Paludisme (%) 17,2 25,8

18. Paludisme au CHU de Toamasina en 2010
Moins 5 ans 5 ans et plus
Nombre d’Admissions toutes causes 1305 4027
Indicateur de syndromes fébriles (%) 45,7 19,2
Utilisation de TDR/Goutte Epaisse (%) 99,5 95,9
Indicateur de Paludisme (%) 22,8 44,9

19. Paludisme à Toamasina en 2010 chez les moins de 5 ans
Période Accès grave Accès simple
12,6% 6,2%
2006*
(n/236) (n/115)
2010 22,7% 12,8%
(n/595) (n/39)
p=0,001
*Raharimalala et coll, Avril 2006

20. Indicateurs de paludisme chez les enfants de <5 ans
à Toamasina en 2010

21. Indicateurs de paludisme chez les 5 ans et plus
à Toamasina en 2010

22. Paludisme à Toamasina en 2010 chez les 5 ans et plus
Période Accès grave Accès simple
5,4% 12,6%
2006* p=0,01
(n/355) (n/111)
2010 43,1% 21,2% p<0,001
(n/773) (n/2015)
*Raharimalala et coll, 2006

23. Réseau de surveillance de paludisme :
que peut-on faire en plus demain (à court terme) ?

24. Information sur les tendances du paludisme
et collecte d’isolats
• Connaitre l’origine géographique des malades
(les malades sont souvent référés d’autres localités
> hôpital = reflet des situations des zones environnantes)
• Documenter les paramètres relatifs aux malades
(HDM, traitement antérieur, signes cliniques, paramètres paracliniques,
état nutritionnel, issue du traitement, etc.)
• Typer les isolats de Plasmodium sp associés aux formes graves
(typage de marqueurs génétiques de résistance, étude de polymorphisme,
étude de la multiplicité de souches, etc.)
> Avec des moyens financiers, ressources humaines, technicités,
etc. complémentaires

25. Recherches opérationnelles et appliquées
Intégrer les activités du Réseau d’Etude de la Résistance, RER
• Surveillance de l’efficacité thérapeutique de la quinine
• Etude de l’efficacité thérapeutique des dérivés d’artémisinine
injectables
• Evaluation de l’efficacité thérapeutique de nouveaux
médicaments ou de nouveaux schémas thérapeutiques
> Avec des moyens financiers, ressources humaines, etc.
> Avec transfert de compétence pour les hôpitaux ou vers la direction du
PNLP

26. En guise de conclusion
Il est impératif de pérenniser et d’étendre les
activités du réseau de surveillance des fièvres et du
paludisme à Madagascar
> Trouver des moyens financiers, ressources humaines formées, etc.
> Rendre effectif le transfert de compétence vers les directions régionales
de santé (décentralisation des activités)

27. Remerciements
• Tous les correspondants dans les centres sentinelles
• Les malades qui ont bien voulu participer à la surveillance
• Directions Régionales de la Santé Publique, DRSP
• Direction des Urgences et de Lutte contre les Maladies DURLM
• Direction de Veille Sanitaire et de Surveillance Epidémiologique DVSSE
• Programme National de Lutte contre le Paludisme PNLP
• Services de District Sanitaire SDS
•Différentes unités de recherche au sein de l’Institut Pasteur de Madagascar
Financements
• Department of Human Health Services , DHHS-US
• President’s Malaria Initiative, PMI
• Institut Pasteur de Madagascar, IPM

28. Surveillance du paludisme en milieu hospitalier
à Madagascar : aujourd’hui et demain
Laurence Randrianasolo, MD
Unité d’Epidémiologie
Institut Pasteur de Madagascar
Cours international « Atelier Paludisme » 8ème édition
Institut Pasteur de Madagascar, Antananarivo, 2011