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Tests de Diagnostic Rapide                        Cnrcp
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Part du paludisme dans les cas de «tazo »     (fièvre ou allégation de fièvre)   Site d’étude      Année   Nb de patients ...
Impact du paludisme à           Antananarivo• Succès des pulvérisations intra-domiciliaires• Faible niveau de transmission...
CSB Antananarivo, Fev 2003• Enquête prospective• Sélection de CSBII, (>2 SCP/j en jan  2002)• Critères d’inclusion :  – Fi...
Matériels et Méthodes•   Utilisation d’un TDR (HRP2)•   Frottis-goutte épaisse•   Questionnaires•   Enquête de proximité s...
Résultats généraux• 43 CSBII retenus sur 82• 5428 températures mesurées• 15,5% température >37,5°C• 771 inclus ( 75,7% >37...
Prescriptions médicales• Prescription durant l’enquête :  – 48% antipaludiques dont 20% par voie IM  – antibiotiques assoc...
Impact du TDR171 cas de SCP avant / après TDR• 20% conservent SCP malgré TDR négatif• 80% modifient le diagnostic SCP  – 1...
CSB Mayotte, Mai 2001  OptiMal IT® vs. Goutte épaisse• 109 sujets fébriles, 114 prélèvements,  33 cas de P. falciparum,• 1...
CSB Sainte Marie, Avril 2004  OptiMal®Pf Pv vs. Goutte épaisse• 71 sujets fébriles, 144 prélèvements, 44  cas de P. falcip...
Ecole Vohilava, Sainte Marie, Avril                  2004OptiMalPfHRP2 PanLDH vs. Goutte épaisse• 125 enfants de 11è, 18 s...
Situation actuelle                        Clinique   Microscope     TDRDomicile                médiocreTradipraticiens    ...
ConséquencesLa plupart des cas sont traités sur une  base clinique :• Les patients reçoivent des médicaments  dont ils n’o...
Avec une utilisation large des TDR                        Clinique   Microscope    TDRDomicile                            ...
Modèle décisionnel•   Proportion cas Pf = a = 10%•   Proportion cas Pv,m,o = b = 10%•   Coût traitement Pf = A = 2,50 $•  ...
Coût moyen de prise en charge     d’un patient fébrileScénario 1: pas de microscope pas de test  A + U = 3,00 $Scénario 2 ...
Coût annuel des TDR du secteur             publique            Testés en       Cas         Probables     Besoin en        ...
Stratégie alternative• Suspicion Clinique de Paludisme : traitement en  première intention par la chloroquine et un  antip...
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Place des tests de diagnostic rapide dans le traitement du paludisme

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Place des tests de diagnostic rapide dans le traitement du paludisme - Conférence de la 2e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - LE BRAS Jacques - Service de Parasitologie, Bichat Claude Bernard - Paris - jacques.lebras@bch.ap-hop-paris.fr

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Place des tests de diagnostic rapide dans le traitement du paludisme

  1. 1. Place des tests de diagnostic rapide dans le traitement du paludisme Jacques LE BRASCentre National de Référence pour la Chimiosensibilité du Paludisme (CNRCP) Hôpital Bichat-Claude Bernard & Université Paris V France
  2. 2. Dispositif de prévention antipalustre de la Réunion• Dépistage, contrôle et suivi des voyageurs impaludés• Information des voyageurs et des professionnels de santé• Interventions prophylactiques systématiques autour des cas déclarés• Surveillance entomologique et lutte antilarvaire systématique R Girod, DASS
  3. 3. Le programme de lutte contre laréintroduction du paludisme à La Réunion Les moyens – Effectif : 75 agents sanitaires – Budget : 22 OOO OOO FF / an R Girod, DASS
  4. 4. Un diagnostic du paludisme de bonne qualité devrait être .. • Fiable • Sûr • Rapide • Economique • Accessible aux sujets à haut risque• Lié à un traitement approprié efficace Cnrcp
  5. 5. Microscopie• Pour : réponse en moins de 2 heures, sensible (10/µL), determination de l’espèce et du stade, permet la quantification, fournitures peu coûteuses ;• Contre : coût du microscope et maintenance, prend 10 min d’observation, nécessite une expertise, i.e. Formation et Contrôle Qualité;• >> préférable pour les laboratoire de biologie hospitaliers. Cnrcp
  6. 6. Tests de Diagnostic Rapide• Pour : réponse en quelques minutes, determination des espèces, coût limité (1-5 $), pas besoin d’expertise• Contre : sensibilité moyenne (100/µL), ne permet pas la quantification ou l’identification de stade• >> préférable pour le cabinet de consultation. Cnrcp
  7. 7. Tests de Diagnostic Rapide Cnrcp
  8. 8. Densités parasitaires, immunocapture HRP2 et LDH plasmodiales dans un suivi de 28 jours Heures parasites /µL ICpLDH PfHRP2 PfLDH mDO/min (ParaSightF®) (OptiMal®) 0 29600 ND pos. pos. 8 32000 10160 pos. pos. 12 2000 4988 pos. pos. 18 344 323 pos. pos. 24 80 104 pos. pos. 36 8 63 pos. neg. 48 0 38 pos. neg. 60 0 9 pos. neg. 112 0 2 neg. neg. 360 0 53 neg. neg. 526 0 22 neg. neg. 696 0 4 neg. neg.Cnrcp
  9. 9. Corrélation de la parasitémie et de la LDHimmuno-capturée (suivi de 11 traitements) 4,0 R2= 0,76, p<0,001 log mOD/ min. 3, IC pLDH 2,0 1,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 log P falciparum/µl Piper, Am J Trop Med Hyg 1999
  10. 10. Part du paludisme dans les cas de «tazo » (fièvre ou allégation de fièvre) Site d’étude Année Nb de patients Plasmodies +Sainte Marie 1997 547 249 (46%)Tolagnaro 1996 541 236 (44%) 1997 336 130 (39%)Alaotra 1997 138 41 (30%)Toamasina ville 1995 307 85 (28%) 1997 151 42 (28%)Nosy Be 1997 524 126 (24%)Marovoay 1997 970 237 (24%)Mahajanga 2001 735 67 (9%)Mahajanga ville 1997 1548 116 (7%)Antananarivo ville 2003 779 15 (2%) IPM
  11. 11. Impact du paludisme à Antananarivo• Succès des pulvérisations intra-domiciliaires• Faible niveau de transmission actuel• Tananarive 2001 : 97 448 fièvres (SCP) IPM
  12. 12. CSB Antananarivo, Fev 2003• Enquête prospective• Sélection de CSBII, (>2 SCP/j en jan 2002)• Critères d’inclusion : – Fièvre mesurée >37,5°C – ou Suspicion Clinique de Paludisme• Critères d’exclusion : – Refus – Habiter hors Antananarivo IPM
  13. 13. Matériels et Méthodes• Utilisation d’un TDR (HRP2)• Frottis-goutte épaisse• Questionnaires• Enquête de proximité si suspicion de transmission autochtone IPM
  14. 14. Résultats généraux• 43 CSBII retenus sur 82• 5428 températures mesurées• 15,5% température >37,5°C• 771 inclus ( 75,7% >37,5°C, 24,2% : SCP)• 15 confirmations biologiques• 2 suspicions de paludisme autochtone IPM
  15. 15. Prescriptions médicales• Prescription durant l’enquête : – 48% antipaludiques dont 20% par voie IM – antibiotiques associés dans 60% aux AP• Prescription d’antipaludique ne dépend pas : – Age < 5ans – Déplacement hors Tananarive IPM
  16. 16. Impact du TDR171 cas de SCP avant / après TDR• 20% conservent SCP malgré TDR négatif• 80% modifient le diagnostic SCP – 1/4 de prescription d’antipaludique IPM
  17. 17. CSB Mayotte, Mai 2001 OptiMal IT® vs. Goutte épaisse• 109 sujets fébriles, 114 prélèvements, 33 cas de P. falciparum,• 1 OptiMal négatif avec GE positive (72 /microL),• 1 OptiMal positif avec GE négative,• VPP 97,3% et VPN 98,7%. Roussin, Presse Med, 2002
  18. 18. CSB Sainte Marie, Avril 2004 OptiMal®Pf Pv vs. Goutte épaisse• 71 sujets fébriles, 144 prélèvements, 44 cas de P. falciparum,• 9 OptiMal négatif avec GE positive (48- 663 /microL),• 4 OptiMal positifs avec GE négative,• VPP et VPN en cours. Ratsimbasoa, en cours, 2004
  19. 19. Ecole Vohilava, Sainte Marie, Avril 2004OptiMalPfHRP2 PanLDH vs. Goutte épaisse• 125 enfants de 11è, 18 sujets fébriles, 64 porteurs de P. falciparum (1 assoc. Pv, 1 assoc. Pm),1 cas de P. malariae• GE OptiMal HRP2 pos neg pos neg 61 négative 1 60 16 45 50 <3000 38 11 46 4 13 >3000 12 1 13 0 Ratsimbasoa, en cours, 2004
  20. 20. Situation actuelle Clinique Microscope TDRDomicile médiocreTradipraticiens médiocrePharmacies privées médiocrePostes de secours/ médiocreVolontairesCliniques privées médiocre médiocreCentres de Santé correct médiocreHôpitaux de district correct correctHôpitaux de référence correct correct d’après Kevin Palmer, OMS-ROP
  21. 21. ConséquencesLa plupart des cas sont traités sur une base clinique :• Les patients reçoivent des médicaments dont ils n’ont pas besoin• Augmentation des dépenses pour les patients et/ou le service de santé• Augmentation des risques d’effets secondaires• Sélection de parasites résistants d’après Kevin Palmer, OMS-ROP
  22. 22. Avec une utilisation large des TDR Clinique Microscope TDRDomicile médiocreTradipraticiens médiocrePharmacies privées moyenPostes de secours/ moyenVolontairesCliniques privées médiocre correctCentres de Santé correct médiocre correctHôpitaux de district correct correctHôpitaux de référence correct correct d’après Kevin Palmer, OMS-ROP
  23. 23. Modèle décisionnel• Proportion cas Pf = a = 10%• Proportion cas Pv,m,o = b = 10%• Coût traitement Pf = A = 2,50 $• Coût traitement Pv,m,o = B = 0,50 $• Coût traitement fièvre orig inconnue = U = 0,50 $• Coût traitement clinique = A +U• Coût TDR= F or F+pan actuellement F=0,60 $, pan=0,40 $• Traitement spécifique basé sur TDR: – spécific falciparum = A – spécific vivax, ovale, malariae = B – test exclue Pf = B + U – test exclue Pf and Pv,o,m = U d’après Kevin Palmer, OMS-ROP
  24. 24. Coût moyen de prise en charge d’un patient fébrileScénario 1: pas de microscope pas de test A + U = 3,00 $Scénario 2 : test Pf seulement F + a x A +(1-a) x (B+U) = 1,39 $Scénario 3: test Pf/pan (F+pan) + a x A + b x B + (1-a-b) x U = 1,66 $ d’après Kevin Palmer, OMS-ROP
  25. 25. Coût annuel des TDR du secteur publique Testés en Cas Probables Besoin en microscopi confirmés (non testés) TDR/anCambodge e 238 924 64 679 74 428 90 000Laos 164 103 28 050 30 858 0Viet Nam 383 341 75 534 100 000 100 000Yunnan 18 406 20 000Myanmar 104 753 313 354 310 000Thailande 209 563 0 50 000TOTAL 2 387 054 570 000 d’après Kevin Palmer, OMS-ROP
  26. 26. Stratégie alternative• Suspicion Clinique de Paludisme : traitement en première intention par la chloroquine et un antipyrétique,• fièvre persistante ou récurrente : discrimination de l’origine palustre (résistance ou mauvaise observance) ou non par TDR,• avantage : préserver la seconde ligne thérapeutique par une moindre pression sur les populations de parasites. Cnrcp

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