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En résuméChloroquine + DDT = efficacesmaistrop chères pour le programme de lutte
Depuis 1998…le premier pari du SLP               CAID 99-00                  CAID 00-01       Le paludisme vient des marge...
Merci à tous!Misaotra betsaka!
Questionre-contamination des HTC par le         paludisme ?   Poches de transmission ?      Marges des HTC ?    Notre trav...
Saharevo
Méthodes 1• Pourquoi Saharevo?     – village typique des HTC     – pas de PID : poche de transmission     – site d ’étude ...
Méthodes 2• étude de cohorte  – Cohorte de 250 personnes  – Dépistage passif    • 6 jours sur 7    • 24 heures sur 24  – D...
Résultats 1Densitéanophélienne  120  100                             An. mascarensis  80                             An. g...
Résultats 2Incidence0,50,40,30,20,1 0             Mois
En résuméles poches de transmission peuvent-elles se résorber toutes seules?                               NON            ...
Depuis 1998…le deuxième pari du SLP  Mise en place système de surveillance et    d ’alerte épidémique    – système sensibl...
Cas de paludisme présumé        350                                                                                  Moyen...
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Service Lutte                    contre Paludisme                                        Alerte confirméEnquête entomologi...
Système d’alertesensible mais peu réactif
Une solution… Méthode de Lot Quality AssuranceSampling (LQAS) pour améliorer lesystème de surveillance et d ’alerte
Méthode Lot Quality AssuranceSampling                        Méthodes– initialement mis au point pour des applications ind...
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SolutionBandelettes de diagnostic rapide (BDR)
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En 2003, pour Delacolette C. (OMS)…« … Madagascar, un des rares pays où le systèmede surveillance et d’alerte utilisant le...
Questions qui n ’ont pas été résolues        Chloroquine =   Résistance ?             DDT = Interdit !
CollaborationStratégies       • coût       • efficacité       • possibilité
DDT      Produits alternatifs au DDTMoustiquaires Imprégnées d’Insecticides
Prise en charge des cas           ChoroquineCombinaison à base d’artémisinine +++
Conclusion et perspectives               Etude de cohorte à Saharevo  poches de transmission = Ré-invasion des HTC par le ...
Conclusion et perspectives      LQAS + bandelettes de diagnostic rapidesystème de surveillance et d ’alerte plus réactif e...
Le Programme National de Lutte Contre lePaludisme à Madagascar ne peut-être qu ’unexemple réussi de Faire reculer le Palud...
Jamais plus d’épidémie …même si l ’on ne peut pas pour le moment penser à éradiquer                 le paludisme sur les H...
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Hautes Terres Centrales de Madagascar : pour qu'il n'y ait plus d'épidémies de paludisme - Conférence de la 2e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - RABARIJAONA - Léon Institut Pasteur de Madagascar - leon@pasteur.mg

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Hautes Terres Centrales de Madagascar : pour qu'il n'y ait plus d'épidémies de paludisme

  1. 1. Hautes Terres Centrales deMadagascar : pour qu’il n’y ait plus d’épidémies de paludisme Par Léon Paul Rabarijaona Groupe de Recherche sur le Paludisme (GRP) Institut Pasteur de Madagascar
  2. 2. Une lettre à la rédactionde Lancet Lepers J.P, Deloron P., Fontenille D., Coulanges P. - Reappearance of falciparum malaria in Central Highlands Plateaux of Madagascar. Lancet 1988 ; 1: 586
  3. 3. Plan• contexte +++ historique des épidémies de paludisme sur les HTC• présentation de deux principaux travaux (PNLP) – étude de cohorte à Saharevo : réinvasion des Hautes Terres Centrales par le paludisme – méthode du Lot Quality Assurance Sampling (LQAS) pour le système de surveillance et d ’alerte• conclusion et perspectives
  4. 4. Côtes Hautes Terres CentralesPaludisme stable Paludisme instable – température < 18°C +++ hiver– température >18°C – sujets sans immunité– immunité Epidémie +++ Equilibre toujours?
  5. 5. Histoire des épidémies de paludisme sur les Hautes Terres Centrales (HTC) Chloroquine+ DDT Chloroquine+ DDT ? ? 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
  6. 6. Lovalocytose du Sud Est Asiatique sur les HTC de Madagascar : un vestige du peuplement de lîle• 168 écoles• 6299 frottis sanguins• Prévalence globale SAO : 0,76 Photo d’hématie ovaleRabe T, Jambou R, Rabarijaona L, Raharimalala L, Rason MA, Ariey F, Dhermy D.South-East Asian ovalocytosis among the population of the highlands ofMadagascar : a vestige of the island’s settlement. Trans R Soc Trop Med Hyg2002 ; 96, 143-144.
  7. 7. Lovalocytose du Sud Est Asiatique sur les HTC de Madagascar : un vestige du peuplement de lîle• Asie – Homozygotes non viables – Hétérozygotes protégés contre paludisme – Sujets non porteurs SAO font du paludisme Sélection hétérozygotes : porteurs SAO >20%• A Madagascar – Taux faible SAO <1% – absence de sélection hétérozygotes – Preuve indirecte : peu ou pas paludisme avant 1900
  8. 8. Les épidémies de paludisme des HTC généralisation de la riziculture introduction massive de travailleurs immigrés venus d’Afrique construction ligne ferroviaire Tananarive - Côte est Epidémies début 20è siècle RIPOSTE + Chloroquine cp DDT
  9. 9. Les épidémies de paludisme desHTC Puis … Relâchement de la lutte antivectorielle Dégradation structures sanitaires Epidémies années 1980 (Bemangovitra) RIPOSTE + Chloroquine cp DDT
  10. 10. OPID 1993 - 1998 5 cycles OPID DDT total: 992 828kg Population protégée par cycle: 2 297 465Opération de pulvérisations intradomiciliaires large (OPID). Hautes Terres Centrales Madagascar. 1993 à 1998. (Source : Ministère de la Santé)
  11. 11. Epidémies de paludisme sur HTC Enquête de base sur la transmission du paludisme sur les HTC de Madagascar, après cinq années de lutte antivectorielleAltitude (mètres) OPID + OPID - Effectif Positifs (IPG) Effectif Positifs (IPG) (%) (%) 700 – 999 641 2,7 619 19,9 1 000– 1 500 7699 0,8 2070 4,5 >1500 1212 0,3 1221 0,2Total 9552 0,9 3910 5,60Jambou R, Ranaivo L, Raharimalala L, Randrianaivo J, Rakotomanana F, ModianoD,. Pietra V, Boisier P, Rabarijaona L, Rabe T, Raveloson N, De Giorgi F.Malaria in the highlands of Madagascar after five years of indoor house sprayingof DDT. Trans R Soc Trop Med Hyg 2001 ; 95: .14-18.
  12. 12. En résuméChloroquine + DDT = efficacesmaistrop chères pour le programme de lutte
  13. 13. Depuis 1998…le premier pari du SLP CAID 99-00 CAID 00-01 Le paludisme vient des marges +++ ouest (Source : Ministère de la Santé)
  14. 14. Merci à tous!Misaotra betsaka!
  15. 15. Questionre-contamination des HTC par le paludisme ? Poches de transmission ? Marges des HTC ? Notre travail à Saharevo épidémiologie du paludisme dans un village « typique » des HTC
  16. 16. Saharevo
  17. 17. Méthodes 1• Pourquoi Saharevo? – village typique des HTC – pas de PID : poche de transmission – site d ’étude du GRP/IPM depuis 1996 – étude épidémiologique et entomologiqueRabarijaona LP, Rakotomanana F, Raharimalala AL, Randrianarivelojosia M,Ratsimbasoa CA, Randrianasolo L, Randriamanantena A, Tall A, Laventure S,Rabarison P, Duchemin JB, Domarle O, Robert Vincent, Jambou R, Ariey F.Longitudinal cohort study of the epidemiology of malaria infections in Saharevo, an areaof low malaria transmission in Madagascar.(To be submitted to American Journal of Tropical Medicine and Hygiene)
  18. 18. Méthodes 2• étude de cohorte – Cohorte de 250 personnes – Dépistage passif • 6 jours sur 7 • 24 heures sur 24 – Dépistage actif • Une fois par mois
  19. 19. Résultats 1Densitéanophélienne 120 100 An. mascarensis 80 An. gambiae s.l 60 An. funestus 40 20 0 Mois
  20. 20. Résultats 2Incidence0,50,40,30,20,1 0 Mois
  21. 21. En résuméles poches de transmission peuvent-elles se résorber toutes seules? NON Malgré le traitement, il y a toute l’année du paludisme à Saharevo CAID insuffisante Nécessité d’une campagne générale type OPID Séquence : tous les 4 ans?
  22. 22. Depuis 1998…le deuxième pari du SLP Mise en place système de surveillance et d ’alerte épidémique – système sensible mais peu réactif +++ Diminution du temps de réaction aux alertes épidémiques par le LQAS couplé au Test de Diagnostic Rapide
  23. 23. Cas de paludisme présumé 350 Moyenne 300 Seuil dalerte 250 200 150 100 50 0 janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre Mois Moyenne mensuelle de cas de paludisme présumé et seuil d’alerte épidémique. Anjozorobe 2000. (Source : Ministère de la Santé)
  24. 24. Système de surveillance et d’alerte SSD Alerte CSB2 il de seu em en t s Dé pas
  25. 25. Système de surveillance et d’alerte PSSE PSSE SSD Alerte Alerte CSB2 s euil e n t de m a sse D ép
  26. 26. Système de surveillance et d’alerte PSSE SSD Alerte Alerte Vérification CSB2 alerte il de seu n t s s em eD épa
  27. 27. Service Lutte contre Paludisme Alerte confirmé PSSESSD Alerte Alert e Vérification CSB2 e alerte e nt d s semD épa seuil
  28. 28. Service Lutte contre Paludisme Alerte confirméEnquête entomologique PSSE SSD Alerte Alert e Vérification CSB2 e alerte e nt d s sem D épa seuil
  29. 29. Système d’alertesensible mais peu réactif
  30. 30. Une solution… Méthode de Lot Quality AssuranceSampling (LQAS) pour améliorer lesystème de surveillance et d ’alerte
  31. 31. Méthode Lot Quality AssuranceSampling Méthodes– initialement mis au point pour des applications industrielles (contrôle de la qualité)– a été déjà utilisée dans le domaine de la santé publique (+++ Evaluation couverture vaccinale)– Expérience à Madagascar : LQAS PNL BilharziosesRabarijaona LP, Boisier P, Ravaoalimalala VE, Jeanne I, Roux JF,Jutand MA, Salamon R. Lot Quality Assurance Sampling forscreening communities hyperendemic for Schistosoma mansoni.Trop Med Int Health 2003; 8 : 322-328.
  32. 32. Méthode Lot Quality AssuranceSampling Buts Tester si la proportion P dans la communauté est supérieure ou égale à une proportion donnée P0 H0 : prévalence est supérieure à 15%
  33. 33. Méthode Lot Quality Assurance Sampling Résultats Probabilité de rejeter H0 Prévalence
  34. 34. Méthode Lot Quality Assurance Sampling ApplicationsPrincipe LQAS pour vérification d’une alerte épidémique – identification exhaustive des élèves de l’école(s) du village – échantillonnage : plan (36,2) – tirage au sort d’un échantillon d’effectif 36 élèves – confection 36 GE et frottis – lecture au laboratoire PSSE Rabarijaona L, Rakotomanana F, Ranaivo L, Raharimalala L, Modiano D, Boisier P, De Giorgi F, Raveloson N, Jambou R. Validity of a LQAS method to optimize survey of Plasmodium falciparum epidemic malaria, in low transmission areas. Trans R Soc Trop Med Hyg 2001 ; 95 : 266-269 .
  35. 35. Méthode Lot Quality Assurance Sampling Applications Système d’alerte sensible et réactifmais trop dépendant du PSSE (diagnostic)
  36. 36. SolutionBandelettes de diagnostic rapide (BDR)
  37. 37. Au total SLP PSSE SSDLQAS + BDR CSB2 EPIDEMI E
  38. 38. En 2003, pour Delacolette C. (OMS)…« … Madagascar, un des rares pays où le systèmede surveillance et d’alerte utilisant le LQAS estfonctionnel… » Mais …système de pré-alerte
  39. 39. Questions qui n ’ont pas été résolues Chloroquine = Résistance ? DDT = Interdit !
  40. 40. CollaborationStratégies • coût • efficacité • possibilité
  41. 41. DDT Produits alternatifs au DDTMoustiquaires Imprégnées d’Insecticides
  42. 42. Prise en charge des cas ChoroquineCombinaison à base d’artémisinine +++
  43. 43. Conclusion et perspectives Etude de cohorte à Saharevo poches de transmission = Ré-invasion des HTC par le paludismesolution : pulvérisations alternées larges et sélectives avec des produits moins polluants transmission : étude immunologique et génétique
  44. 44. Conclusion et perspectives LQAS + bandelettes de diagnostic rapidesystème de surveillance et d ’alerte plus réactif et plus spécifique coût des bandelettes ? comment protéger la capitale ? Paludisme urbain
  45. 45. Le Programme National de Lutte Contre lePaludisme à Madagascar ne peut-être qu ’unexemple réussi de Faire reculer le Paludisme
  46. 46. Jamais plus d’épidémie …même si l ’on ne peut pas pour le moment penser à éradiquer le paludisme sur les HTC …

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