Points de vue sur des luttes antipaludiques réussies - Conférence de la 2e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - RANDRIANARIVELOJOSIA Milijaona - Institut Pasteur de Madagascar - milijaon@pasteur.mg

1. Points de vue sur
des luttes antipaludiques
réussies
Milijaona Randrianarivelojosia

2. Mes remerciements à
Drs Frédéric Ariey, Olivier Domarle, Vincent
Robert
Tous les partenaires du GRP de l’IPM
Tous les facilitateurs et intervenants
Dr Adam Wolkom du CDC
La Division Entomologie du SLCP
Toute l’équipe du GRP de l’IPM
…

3. Points de vue sur
des luttes antipaludiques
réussies
Milijaona Randrianarivelojosia

4. Hier, aujourd’hui, et demain
Niveau de réussite
Les différents pays
confrontés au paludisme
A = éradication
- ont connu
- connaissent B = réduction importante de
cas de paludisme
- connaîtront
C = contrôle
une réussite dans la
D = sans amélioration
lutte contre le paludisme
E = situation aggravée

5. Des indicateurs de réussite
de lutte contre le paludisme
Réduction de la mortalité et de morbidité
dues au paludisme
Impossible d’évaluer le taux de morbi-mortalité à partir
des déclarations portant sur « des cas de paludisme présumés »

6. Clefs pour réussir la lutte contre le paludisme
Lutte antivectorielle : moustiquaire imprégnée d’insecticide,
pulvérisation intradomiciliaire d’insecticide, lutte antilarvaire, …
Médicaments antipaludiques : monothérapie, associations
médicamenteuses, traitement préventif, traitement présomptif,
traitement intermittent , …
Formation & éducation des acteurs : responsables, formateurs,
personnels de santé, population, la jeunesse, …
Bonne gestion et utilisation à bon escient des
financements
Sens de devoir + grain de patriotisme chez les nationaux
On ne va pas inventer la roue; mais on doit la faire tourner !

7. Exemples niveaux de réussite des
programmes de lutte antipaludique
A (éradication) : USA
B (réduction importante de cas de paludisme) : Brésil
C/D/E (contrôle/ sans amélioration/ aggravation) :
Madagascar
Là où le programme antipaludique échoue, la malnutrition, la
diarrhée, l’IRA, la tuberculose, la lèpre, le SIDA, le choléra, …
l’analphabétisme l’accès à l’eau potable demeurent aussi un
problème majeur

8. MADAGASCAR
pays d’endemie palustre,
très endetté, de
contraste Population =
80% rurale
Une … maison en
brousse
Pour plus d’info
Un … animal
http://www.instat.mg emblématique
http://www.pasteur.mg
MICS 2000, UNICEF Madagascar

9. MADAGASCAR
597.000 km2
~17 millions d’habitants Un … malade en brousse
~11 médecins pour
100.000 habitants
Peu d’études sur le paludisme
ont été menées de façon
satisfaisantes (ainsi que sur
les maladies infectieuses en
général) Une … civière en
brousse

10. Madagascar et son paludisme
avant l’arrivée des européens
Tazo : fièvre (corps chaud), Traitement empirique
frisson, lombalgie, céphalée,
Consultation chez le guérisseur,
fatigue, bouche amère, …
exorcisme, utilisation de plantes
(fumée répulsive, tisane, bain, bain
Photo : Milijaona Randrianarivelojosia, 2003
de vapeur…), rite religieux
traditionnel, …
Une maladie redoutable
Un homme - le vrai - est celui qui
a survécu au tazo (dicton)
Le tazo et la forêt sont la meilleure
Zanthoxylum sp protection du royaume (disait une
reine)

11. Lutte antipaludique à Madagascar
pendant la période de colonisation
Quininisation : instaurée à des fins préventives depuis
1903 pour les français et les travailleurs indispensables (les
poseurs de rails, les mains d’œuvre de plantations…) pour limiter
l’absentéisme
Introduction de la chloroquine en 1945
Lutte antivectorielle : pulvérisation intradomiciliaire
d’insecticide, lutte antilarvaire (mais il n’y avait jamais
d’évaluation de l’impact de l’introduction de gambusiae -
poisson larviphage depuis 1923)
Source : Manuscrit du Dr JA Ramanamirija, 1982 (?)
moyens et de source de financement importants

12. Lutte antivectorielle à Madagascar
pendant la période de colonisation
Moyens à la disposition du
Service Central Antipaludique 1949
24 équipes de pulvérisateurs (1 chef d’équipe + 6 manœuvres)
200 pulvérisateurs individuels à pression
3 compresseurs avec moteur à essence
1 Ford
1 Jeep
30 camions Ford (15 pour les Hauts Plateaux, 15 pour les cotes)
activités uniformisées, régulières et soutenues

13. Lutte antivectorielle à Madagascar
la veille de l’indépendance
Moyens à la disposition
des Services Antipaludiques 1959
110 équipes de pulvérisateurs (33 municipales, 77 provinciales)
686 pulvérisateurs individuels à pression
38 camions/camionnettes
15 motocyclettes
39 bicyclettes
1 pirogue
Point faible : des provinces ne respectaient pas les consignes
du Service Central Antipaludique

14. Chimioprophylaxie antipaludique à Madagascar
pendant la période de colonisation
Avant 1949 : seulement en milieu scolaire, par ordre chronologique
- 2 cures semestrielles de premaline (5 jours consécutifs)
- distribution hebdomadaire d’aminoacridine
- distribution hebdomadaire de chloroquine
A partir de 1949 : vaste programme de chimioprophylaxie
antipaludique
Circulaire, Juin 1949: « … tous les enfants depuis le jour de leur
naissance jusqu’à leur sortie de l’école bénéficient de distributions
gratuites et hebdomadaires de Nivaquine »
Une seule marque de chloroquine pour tout le pays (Nivaquine ®)

15. Efficacité de la prophylaxie par chloroquine
Enfants de moins de 10 ans
Avec chimioprophylaxie Sans chimioprophylaxie
Patients Indice Patients Indice
Région examinés parasitaire (%) examinés parasitaire (%)
Plateaux 13955 0.40 4337 0.62
Sud 3098 0.35 2151 0.69
Ouest 11768 1.66 9254 7.17
Est 50559 4.59 31957 14.34
TOTAL 79380 3.26 47699 11.09
Source : Lumaret. La lutte contre la paludisme à Madagascar. Les moyens
déjà mis en œuvre – Leurs résultats. Réunion Technique sur l’éradication du
paludisme en Afrique. Brazzaville 3-6 Nov 1959

16. Chimioprophylaxie par chloroquine :
compliance & protection
Enquêtes chez des enfants <15 ans
à Sainte Marie, Août-Sept 1959
Chimioprophylaxie Nb de Indice
patients Parasitaire (%)
régulière 629 0,95
(≥ 75% des séances)
irrégulière 1171 1,62
(<50% des séances)
Sans 1066 7,69
8x

17. Chimioprophylaxie antipaludique à
Madagascar
la veille de l’indépendance
1959
Décret 59/56-PR du 30 Juillet 1959 « … la chimioprophylaxie antipaludique
est étendue aux adultes travaillant sur les chantiers organisés »
Chimioprophylaxie pour les « enfants »
Nombre de centres préscolaires : 7647 (% de fréquentation : 63%)
Nombre de centres scolaires : 7201 (% de fréquentation : 62%)
Arrêt de la politique de chimioprophylaxie au milieu des années
1970

18. Lutte antipaludique à Madagascar
sur la période 1960 - 1980
- Lutte imagocide revenue au Service Central Antipaludique (1960)
- Chimioprophylaxie par la chloroquine ou l’amodiaquine chez
les femmes enceintes (Unicef, 1976)
- Chloroquine, sulfadoxine-pyrimethamine, quinine retenus pour la
politique nationale
- Malgachisation de l’enseignement (1972) et socialisme (1975)
- Relâchement de la pulvérisation intradomiciliare de DDT, arrêt de
la chimioprophylaxie chez les enfants
-…
manque de moyens + difficulté économique + érosion des
structures de santé = épidémie du paludisme des années 1980
sur les hautes terres centrales avec ~40 000 morts

19. Riposte à l’épidémie du paludisme
des années 1980 à Madagascar
Pulvérisation
intradomiciliaire
de DDT
C’était une lutte réussie !

20. Efficacité de la chloroquine lors du riposte
contre l’épidémie des années 1980
Campagne de distribution de chloroquine
(Photo: Dr Donatien Rakotobe, Août 2003)
(40000 dispensateurs formés : villageois,
épicier, gargotier, instituteur, …etc.) pour
riposter à l’épidémie
Mais … l’avenir se conjugue au conditionnel

21. Réorientation des stratégies de la lutte
contre le paludisme à Madagascar
Moustiquaire imprégnée d’insecticide (marketing social ??)
Prise en charge à domicile des « fièvres » par la
chloroquine : (notamment pour les enfants de 6 mois à 5 ans; avec la
participation financière des usagers ?? et/ou distribution gratuite
Traitement intermittent préventif/présomptif par sulfadoxine-
pyrimethamine chez les femmes enceintes
Traitement combiné ?? (lequel ? Quand ?)
Amélioration de l’accès au diagnostic ?? (RDT & microscopie)
Qui va payer pour qui ? pourquoi ?

22. Partenariat to « Roll Back Malaria »
Je me demande :
- Lutte-t-on vraiment contre le paludisme ? (avec des moyens
limités, équipements vétustes, formations sanitaires publiques souvent peu
performantes; faible nombre de formations sanitaires aptes à
diagnostiquer le paludisme, …)
- Qui a le sens de devoir ? Qui se gargarisent de titre ?
Qui sont les marionnettistes ?
- Qui s’intéressent au paludisme en tant que maladie ?
-…
Ce n’est pas intéressant d’être pauvre (Mgr Panafieu)

23. Partenariat & lobbying : demande,
recommandation ou commande ?
Je me demande :
- Qui est le partenaire de qui ?
- Qui décident ou imposent ce qui est bon pour un
pays ? Sur quelle base ? Vers quel objectif ?
- Aura-t-on un jour la souveraineté dans la prise de
décision ? et aussi les moyens pour lutter le
paludisme ?
- Qu’attend-t-on des techniciens ? i.e. scientifiques +
médecins + personnels de santé nationaux ou expatriés qui peuvent
donner des informations/recommandations aux décideurs
-… « Celui qui a l’argent a raison » dixit X

24. USA
une des grandes
puissances mondiales,
free from malaria

25. USA et son paludisme
Origine du paludisme : “… Malaria, according to available
evidence, did not exist in North America prior to its settlement by
European colonist. Plasmodium vivax and P. malariae were probably
introduced mostly by Spanish [colonists in 1526] and English, Dutch
and French settlers and P. falciparum mostly by African salves.
… by 1776 malaria was widely prevalent from Georgia to
Pennsylvania, in the Mississippi, Ohio, and Tennessee valleys, ….”
Russell PF. Bull N Y Acad Med (1968), 44: 623-653
Vecteurs du paludisme
An. quadrimaculatus (poor vector, zoophile) à l’est et au centre
An. freeborni (seepage-leakage anopheline) à l’ouest
The United States was born in a highly malarious environment

26. Pour l’éradication du paludisme aux USA
Principales méthodes
Drainage; larvicide
Programme de logement (insect-proofing); grillage
Lutte imagocide (poudre de pyrethrum, DDT)
Médicaments
1630-1830 : écorce de quinquina
1820-1930 : quinine (traitement et prophylaxie)
1930 : quinacrine (prophylaxie)
…
+ amélioration du niveau de vie + industrialisation
Williams Jr LL. A J P H (1963), 53: 17-21 - Andrews JM et al. A J P H (1950), 40: 1405-1411
19e siècle : la médecine ne dispose pas quasiment de traitement efficace

27. Eradication du paludisme aux USA
105
Nb de cas et de décès
Cas
104 Adapté à partir de
l’article de Lisansky
(1958) uniquement pour
103 l’Atelier Paludisme,
Décè GRP/IPM 2004
102 s
10
55
32
47
42
52
50
19
19
19
19
19
19
Reported malaria morbidity and mortality in
the United States 1932-1956
… hard work of a generation of American malarialogists and
public health authorities acting on the basic discoveries
of Laveran and Ross

28. Niveau B de réussite de lutte :
réduction de cas de paludisme
Brésil : région de Legal Amazon
Rev Inst Med Trop S Paulo (2003), 45:306
Décentralisation, intensification et exécution du programme de lutte

29. Niveau B de réussite de lutte :
réduction de cas de paludisme
Brésil : région de Rondonia
… In relation to the previous three reference years the total
number of malaria cases was reduced to 50% in the first
year and to 25% in the second year. The introduction of
these measures coincided with pronounced reduction in the
frequency of Plasmodium falciparum infections but this was less
marked for P. vivax infections. In the second year of the pilot
experiment there was no P. falciparum transmission on the farm
…
Salcedo JMV et al. Mem Inst Oswaldo Cruz (2000), 95: 139-145
Diagnostic, traitement, utilisation d’insecticide pendant
une courte période avant la saison de forte transmission

30. En guise de conclusion, …
Lutte contre les maladies infectieuses :
la Recherche et la Science high tech ont les premiers mots
l’intervention (pratique & basique) a les derniers mots

31. … ce qu’il faut pour réussir la lutte
antipaludique
Engagement fort de l’Etat et des autorités provinciales/locales
Femmes et hommes responsables (à tous les niveaux)
Formations, formations, formations
Acteurs nationaux intègres, compétents, percutants
Bonne politique nationale
Financements à la hauteur de la politique de santé adoptée
Partenariats & collaborations
Structures de santé performantes
Education
Amélioration de niveau de la situation économique du pays

32. Ile de la réunion :
Gîtes larvaires d’Anopheles (1985-99)
Source : R. Girod, Drass Réunion CNRCP

33. N o m b re d e c a s
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
1979 97 200
1980 66
1981 74
1982 103
1983 57
1984 110
1985 100
1986 64
1987 123
1988 155
1989 122
Années
1990 127
1991 153
1992 119
1993 152
1994 127
www.invs.sante.fr/beh/
1995 132
1996 148
1997 151
1998 163
1999 153
2000 167
CNRCP

34. Provenance des cas de paludisme importés
déclarés à la Réunion de 1992 à 1998
CNRCP

35. Mes remerciements à
Drs Frédéric Ariey, Olivier Domarle, Vincent
Robert
Tous les partenaires du GRP de l’IPM
Tous les facilitateurs et intervenants
Dr Adam Wolkom du CDC
La division Entomologie du SLCP
Toute l’équipe du GRP de l’IPM

36. FIN
(A suivre)
Reality is the leading cause of sorrow and
despair for those in touch with it
Qui proposent ? Qui disposent ? Qui …