Revisión sobre fiebre aguda articular por Chikungunya.

1. Síndrome febril artrítico.
Virus Chikungunya
Agustín Vega Vera.MD
Infectología.
ESE HUS.

3. Definición epidemiología-
• Enfermedad endémica en países del sudeste
de Asia, África y Oceanía, emergente para la
región de Las Américas .

4. Virus CHICUNGUNYA
Virus ARN que pertenece al género Alfavirus de la familia Togaviridae.
http://www.cdc.gov/media/DPK/2014/images/chikungunya/img1-lg.jpg

5. Definición epidemiología-
• Chikungunya:
• palabra en Makonde,
grupo étnico que del
sudeste de Tanzania y
norte de
Mozambique.
• Significa “aquel que
se encorva”

6. http://d15h3ts9pue03r.cloudfront.net/wp-content/uploads/Chikungunya_909723984.jpg
http://d15h3ts9pue03r.cloudfront.net/wp-content/uploads/chikungunya-virus-rash.jpg

7. Epidemiología.
http://www.cdc.gov/chikungunya/geo/index.html

8. epidemiología
http://www.cdc.gov/chikungunya/geo/americas.html

9. Forma de transmisión 1:
• Picadura de
mosquitos
• Aedes aegypti o
Aedes albopictus
(mutaciones en el
genoma viral que
facilitó la replicación
del virus).
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Aedes_Albopictus.jpg
http://en.wikipedia.org/wiki/Aedes#mediaviewer/File:Aedes_aegypti_feeding.jpg

10. Forma de transmisión 2:
• Transplacentaria, madre con viremia al RN en el
parto (50%) pueden presentar formas severas,
abortos en 1er trimestre. RN sin inmunidad de la
madre
• Pinchazo con aguja
• Exposición en laboratorio
• Transfusión sanguínea y trasplantes de órganos o
tejidos (primeros 5 días de inicio de los síntomas)
• No evidencia de virus en leche materna

11. Consideraciones para la Detección de
casos:
• Antecedente de viaje en últimas 3 semanas a
regiones con trasmisión autóctona del virus +
cuadro clínico compatible.
• Muestras negativas para dengue en pacientes con
dolor articular grave.
• Muestras de pacientes con enfermedad clínica
compatible en áreas geográficas sin circulación
activa de dengue.
• Conglomerados de pacientes con enfermedad
febril y dolor articular grave.

12. Reservorios:
• Los humanos son el reservorio principal del CHIKV
durante fase virémicas (primeros 5 días de inicio de
síntomas)
• En periodos interepidemicos, diversos vertebrados
implicados como reservorios potenciales:
- primates no humanos
- roedores, aves y algunos mamíferos pequeños

13. Transmisión. Periodo de incubación
•Los mosquitos adquieren virus de huésped viremico.
•periodo promedio de incubación extrínseco de 10 días, transmisión a huésped susceptible.
Picadura de mosquito infectado, los síntomas aparecen después de un periodo de incubación intrínseca de tres a siete dias (1−12 dias).

14. Susceptibilidad e inmunidad
• Todos individuo no infectado previamente con
el CHIKV (individuos inmunológicamente
vírgenes) están en riesgo de adquirir la
infección y desarrollar la enfermedad.
• Una vez expuestos al CHIKV, los individuos
desarrollan inmunidad prolongada que los
protege contra la reinfección.

15. CLINICA: Manifestaciones agudas típicas
• Inicio súbito de fiebre alta (>39°C, duración 3-10 días.
• Además dolores articulares múltiples (poliartritis),
bilaterales o simétricos, de intensidad variable.
Ocasionalmente incapacidad funcional.
• Luego de unos días puede presentarse erupción
maculo papular muy pruriginosa.
• Otros: cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias,
náusea, vomito y conjuntivitis.
• Adenomegalias supraclaviculares, bilaterales múltiples
menores de 0.5 cm.

16. CLINICA: Manifestaciones agudas típicas
Frecuencia de los síntomas y signos de
infección aguda por CHIKV
Signo o Síntoma %
Fiebre 76−100
Poliartralgias 71−100
Cefalea 17−74
Mialgias 46−72
Dolor de espalda 34−50
Náuseas 50−69
Vómitos 4−59
Rash 28−77
Poliartritis 12−32
Conjuntivitis 3−56
Fuente: Guía CDC-OPS CHIKV
http://stacks.cdc.gov/view/cdc/21188

17. Clínica agudo lesiones en piel:
Eritema difuso que palidece con la presión Rash y edema en rostro
Fuente: Guía CDC-OPS CHIKV

18. Clínica aguda en piel:
Fuente: Guía CDC-OPS CHIKV
Rash maculopapular en tronco y extremidades
Rash maculopapular en extremidades, incluyendo
palmas

19. Clínica aguda. Articular:
Poliartritis edematosa en manos
Hinchazón periarticular y derrame
articular en rodillas
Fuente: Guía CDC-OPS CHIKV

20. Fuente: Guía CDC-OPS CHIKV
Clínica aguda niños:
Fuente: Guía CDC-OPS CHIKV

21. Fuente: Guía CDC-OPS CHIKV
Clínica aguda niños:
A partir del tercer día de nacido y hasta el séptimo día, (media de 4 días):
•fiebre, inapetencia, dolor, edema distal.
•diversas manifestaciones de la piel (erupción maculopapular, vesículas o
bulas).
•crisis convulsivas, meningoencefalitis y anormalidades ecocardiográficas.
Fuente: Guía CDC-OPS CHIKV

22. Problema:
Manifestaciones clínicas subagudas y crónicas
• Pueden presentarse desde días, meses y hasta
años desde el inicio de los síntomas.
• La principal manifestación es artritis.

23. Fuente: Guía CDC-OPS CHIKV
Clínica subaguda y crónica:
Etapa final de la enfermedad aguda. Tumefacción en
manos y descamación fina
Hiperpigmentación
Tenosinovitis en manos Tenosinovitis en tobillo

24. Fuente: Guía CDC-OPS CHIKV
Clínica subaguda y crónica:
Higroma en codo Paciente de 55 años de edad infectado 5 años atrás.
Hinchazón y rigidez en manos

25. Manifestaciones clínicas atípicas
SISTEMA MANIFESTACIONES CLINICAS
Neurológico
Meningoencefalitis, encefalopatía, convulsiones,
síndrome de Guillain-Barré, síndrome cerebeloso,
paresia, parálisis, neuropatía
Ocular Neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis, retinitis, uveitis
Cardiovascular
Miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardiaca, arritmias,
inestabilidad hemodinámica
Dermatológico
Hiperpigmentación fotosensible, úlceras intertriginosas
similares a úlceras aftosas, dermatosis vesiculobulosas.
Renal Nefritis, insuficiencia renal aguda
Otros
discrasias sangrantes, neumonía, insuficiencia
respiratoria, hepatitis, pancreatitis, síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética
(SIADH), hipoadrenalismo.
Fuente: Guía CDC-OPS CHIKV

26. Manifestaciones clínicas severas
• Falla respiratoria
• Descompensación cardiovascular
• Meningoencefalitis. Síndrome convulsivo.
• Hepatitis aguda
• Manifestaciones cutáneas severas
(descamación y lesiones bullosas).

27. Manifestaciones clínicas severas.
Signos de alarma
• Fiebre que persiste por más de cinco días.
• Dolor abdominal intenso y continuo
• Vómito persistente que no tolera la vía oral.
• Petequias, hemorragia subcutánea, o
sangrado de mucosas.
• Alteración del estado de conciencia.
• Dolor articular intenso incapacitante por más
de cinco días.
• Extremidades frías.
• Disminución en la producción de orina.

28. Grupos de alto riesgo de severidad
• Neonatos de madres virémicas (con o sin
síntomas).
• Menores de 1 año.
• Mayores de 65 años.
• Personas con comorbilidades: diabetes,
hipertensión, insuficiencia renal crónica, o
enfermedades cardiovasculares.
• Personas que viven con el VIH-SIDA, tuberculosis.
• Pacientes con cáncer, enfermedades
hematológicas.

29. Problema: Diagnóstico diferencial
• Enfermedad por dengue.
• Leptospirosis.
• Malaria.
• Enfermedades exantemáticas de la infancia.
• Primo infección por VIH.
• Mononucleosis infecciosa.
• Artritis reumatoidea juvenil.
• Artritis postinfecciosa.
http://www.cdc.gov/chikungunya/symptoms/index.html

30. Problema:
dengue vs chikungunya.
Fuente original tabla.
http://cid.oxfordjournals.org/content/49/6/942.full.pdf+html

31. DENGUE Y FIEBRE CHICUNGUNYA:
SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS
Endémico en Colombia
Mayor severidad: complicaciones
Letalidad 2 %
Agente etiológico: virus del
dengue I,II,III y IV
Macrodeterminantes
Vector
Síntomas
No hay casos
Menor severidad
Letalidad escasa
Agente etiológico: virus
Chicunguya
Dengue
Fiebre
Chikungunya

32. DIAGNOSTICO LABORATORIO.
http://www.cdc.gov/media/DPK/2014/images/chikungunya/img1-lg.jpg

33. Tres tipos principales de pruebas:
• Aislamiento viral Cultivos vs (RT-PCR)
• Serología Ig M e Ig G.
• Ante la sospecha de casos fatales:
identificación del virus en muestras
disponibles.

34. Ciclo viral y respuesta inmune.
Fuente: Guía CDC-OPS CHIKV
http://stacks.cdc.gov/view/cdc/21188

35. Pruebas de laboratorio:
• Serología:
• Muestras de suero recolectadas en fase aguda (8 primeros
días de la enfermedad) y en fase de convalecencia (10 -14
días después de recolección de muestra de fase aguda).
• Muestras positivas y negativas para ELISA, confirmarse por
prueba de neutralización por reducción de placas (PRNT),
se requiere muestras pareadas con diferencia de 10 - 14
días.
• Una muestra es positiva para CHIKV si hay aumento de 4
veces entre muestras de fase aguda y de convalecencia.

36. Pruebas de laboratorio:
• RT-PCR:
• Muestra de suero de fase aguda (primeros 8
días del inicio de los síntomas).
• Muestras positivas confirman la presencia del
virus.

37. Ciclo viral y respuesta inmune.
Fuente: Guía CDC-OPS CHIKV
http://stacks.cdc.gov/view/cdc/21188

38. Fuente. INAS.

39. Recomendaciones INAS.
Recolección de muestras:
• Suero:
• Venopunción, preferiblemente en el
antebrazo.
• Almacenamiento a temperatura de
congelación de -20°C para RT-PCR y en
refrigeración (2-8°C) para serología mientras
se hace llegar al INS.
Fuente. INAS.

40. MANEJO DE CASOS
• Primer nivel de atención:
• Manejo ambulatorio para casos típicos sin
signos de alarma.
• Información a la población sobre signos de
alarma, prevención y cuidados en el hogar y la
comunidad.

41. MANEJO DE CASOS
• Segundo nivel de atención:
• Observación de pacientes sospechosos
• (criterios de ingreso-URGENCIAS/HOSPITALIZACIÓN):
• Morbilidad agregada.
• Embarazada sospechosa en preparto.
• Manifestaciones clínicas atípicas que requieran atención
por especialidades básicas (medicina interna, pediatría).
• Pacientes con signos de alarma referidos desde el primer
nivel de atención.

42. MANEJO DE CASOS
• Alta complejidad de atención:
• Neonatos con o sin síntomas, hijos de madres
virémicas durante el parto o en los últimos 4 días antes
del parto.
• Todo caso sospechoso con morbilidad agregada y
descompensados.
• Todo caso sospechoso con manifestaciones clínicas
atípicas que requieran especialidades no básicas
(cardiología, neurología, oftalmología, nefrología,
otras).
• Embarazadas sospechosas en trabajo de parto.

43. MANEJO DE CASOS
Enfermedad aguda
• Reposo.
• Acetaminofén para la fiebre y AINE para aliviar
el componente artrítico.
• No aspirina (sangrado en numero reducido de
pacientes y riesgo de síndrome de Reye en niños
menores de 12 años.
• Analgésicos narcóticos si falla primeros
analgésicos.
• Líquidos abundantes.

44. MANEJO DE CASOS.
Enfermedad sub aguda y crónica
• Convalecencia prolongada- uno o mas años.
• Dolor articular persistente: tratamiento analgésico, incluyendo
terapia antiinflamatoria prolongada.
• Artritis periférica incapacitante refractaria a otros agentes, puede
responder a los corticoesteroides a corto plazo.
• Síntomas articulares refractarios: metotrexato.
• Fisioterapia, ejercicio moderado.
• MANEJO FISIATRIA Y REUMATOLOGÍA.

45. VIGILANCIA Y RESPUESTA BROTES
• Fase de respuesta
• Detectado un caso autóctono de CHIK, se debe
llevar a cabo una investigación epidemiológica
• Hacer pruebas para CHIK en un porcentaje de
pacientes con fiebre y artralgias, o fiebre y artritis
de etiología desconocida (por ej. pruebas
negativas para malaria o dengue).
• Notificación del evento

46. Definición de caso:
• Caso sospechoso: paciente con fiebre >38°C y artralgia
grave o artritis de comienzo agudo, no explicada por
otras condiciones médicas, reside o ha visitado áreas
epidémicas o endémicas durante las dos semanas
anteriores al inicio de síntomas.
• Caso confirmado: caso sospechoso con cualquier
prueba específica para CHIK (aislamiento viral, RT-PCR,
ELISA IgM, o aumento de cuatro veces en el título de
anticuerpos específicos para CHIK entre muestras
pareadas con diferencia de 15 días.

47. Ante caso sospechoso:
• Notificación inmediata al SIVIGILA en ficha de
datos básicos (código 217).
• Remisión obligatoria de la copia de historia
clínica en formato PDF y resultado ELISA IgM
dengue al correo eri@ins.gov.co y
cne@minsalud.gov.co
• Remitir a virología del INS, muestra de suero
tomada dentro de primeros seis días de inicio del
cuadro clínico para serologìa (IgM e IgG) y
virológico (RT-PCR).

48. • GRACIAS.