2. 1999
-
2002
2003
-
2006
FFTRI
5€ O
non-licencié
7€ O
relaiS*
60€ / l’équipe O
Triathlon des Poilus
Dimanche05octobre2014-Lacdel’Ailette(basenautique)
A retourner à Mr JohnTodek - 6 rue des Lavats 02160 Longueval Barbonval - Mail : jflt@hotmail.fr
programme
10h Départ du triathlon XS (400 m / 10 KM / 3 km)
11h30 Départ du triathlon jeunes 8-11 ans (100 m / 2 KM / 1 Km)
12h Départ du triathlon jeunes 12-15 ans (200 m / 4 KM / 2 km)
13h15 Départ du triathlon m (1,5 km / 40 KM / 10 km)
Nom ......................................................... Prénom ...............................................................................
Adresse ...................................................................................................................................................
Ville ........................................................................................................ Code Postal f f f f f
Nationalité ................................... Sexe M O F O Date de naissance : f f f f f f f
Téléphone .................................. Mail ................................................................................................
O Licencié FFTri N° f f f f f f f f f f f f Club ...................................................
(joindre la photocopie de la licence)
O NON Licencié : Joindre un certificat médical d’aptitude à la pratique du triathlon en compétition (mention
obligatoire) de moins de 1 an
bulletin d’inscription 2014
Merci de libeller vos chèques à l’ordre du REIMS TRIATHLON
Je soussigné(e) .............................................................................
certifie avoir pris connaissance du règlement et m’engage à
m’y soumettre. Date : .......... / .......... / 2014
Signature :
OBLIGATOIRE
Autorisation parentale pour les mineurs
Je soussigné(e) ..........................................................
autorise mon enfant à participer au triathlon.
Date : .......... / .......... / 2014
Signature :
JEUNES
FFTRI
5€ O
non-licencié
7€ O
XS
FFTRI
10€ O
non-licencié
12€ O
M
FFTRI
28€ O
NON-LICENcIé
48€ O
* Remplir 1 bulletin par participant. Ouvert aux licenciés uniquement.
