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Aferesis terapeutica
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Aferesis terapeutica

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  • UNIDAD HEMATOLOGICA ESPECIALIZADA
  • PACIENTES
  • 5 ( 33% )
  • * : 1 Infarto gangliobasal izqu
  • INDICACIONES

Transcript

  • 1. AFERESIS TERAPEUTICA UNIDAD HEMATOLOGICA ESPECILIZADA DR CARLOS ROBERTO VARON J
  • 2. AFERESIS DEFINICION Es la extracción de sangre total de un donante o paciente, seguida de la separación en sus componente, conservación del componente deseado y retorno de los no requeridos al donante o al paciente, lográndose a través de máquinas especializada y automatizadas de flujo continuo o intermitente. FINES TRANFUSIONALES : PLAQUETOAFERESIS STEM CELL TERAPEUTICOS : ERITROAFERESIS LEUCOAFERSIS PLASMAFERESIS PLAQUETOAFERSIS FOTOFERESIS
  • 3. TECNICAS DE SEPARACION DE AFERESIS MANUAL AUTOMATIZADOS SEPARACION CENTRIFUGACION FILTRACION ADSORCION
    • Son los más usados
    • Densidad componentes
    • Anticoagulante
    • Flujo contínuo o intermitente
    • Por Membrana
    • Recolecta plasma sano y malo
    • No separa componentes celu-
    • lares sanguíneos
    • Extracción selectiva de los
    • componente plasmáticos
    • patológicos
    • Afinidad cromatográfica
    • Hipercolesterolemia familiar
    • se extrae LDL por inmuno
    • afinidad anti- LDL
    • Absorbentes: Proteína Stafi
    • A, Acs Monoclonal, Coloidon
    • DAN, IgG
    • Reinfunde de plasma depurado y
    • los componentes celulares
    Pineda AA et al American Association of Blood Banks, 1987;71-86
  • 4. NORMATIVIDAD DE AFERESIS EN COLOMBIA
    • Casi nula
    • La oferta es insuficiente
    • El conocimiento es limitado
    • No hay estadísticas ni registros
    • F.D.A Requerimientos específicos
    • Código Reglamentaciones Federales¹
    • Pautas y Recomendaciones de Aso-
    • ciación Americana de Aféresis ASFA²
    • Familiarizado con las normas
    • Acreditar su capacitación y experiencia
    • Por su complejidad ; medios necesarios
    • para manejar sus reacciones adversas:
    • Infraestructura
    • Medicamentos
    • Personal Idóneo
    • Acceso atención médica
    ¹Code of Federal Regulations Title 21Part 640 Washington DC ² ASFA J Clin Apheresis 1996;11: 42-45
  • 5. AFERESIS TERAPEUTICA
    • TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES
    • ELIMINA CELULAS, PLASMA O COMPONENTES PLASMATICOS
    • SUSTITUIRLOS POR PLASMA NORMAL, CRISTALOIDES O COLOIDES
    • SIRVE PARA ALTERAR LA PROPORCION DE ANTIGENO- ANTICUERPO
    • MODIFICA LOS MEDIADORES INFLAMATORIOS O INMUNOLOGICOS
    • ELIMANA COMPLEJOS INMUNES
    • ES RELEVANTE EN LA CATEGORIAS TERAPEUTICAS I , II
    Owen HG et al , AABB Press, 1997:225-227
  • 6. REQUISITOS AFERESIS TERAPEUTICA AABB, ASFA
  • 7. REQUISITOS AFERESIS TERAPEUTICA
    • Niño o Anciano
    • Difícil acceso venoso
    • Inestabilidad hemodinámica
    • Enfermedad de respuesta incierta a la aféresis terapéutica
    RESPONSABILIDAD Y LA DECISION FINAL ES DEL HEMATOLOGO-HEMOTERAPEUTA AABB, ASFA Indicación precisa y costo efectiva
  • 8.
    • AFERESIS TERAPEUTICAS QUE SE REALIZAN UHE :
    • ERITROAFRESIS
    • LEUCOAFEREIS
    • PLAQUETOAFERESIS
    • PLASMAFERESIS*
    • AFERESIS TERPEUTICAS QUE SE REALIZAN EN UCI :
    • PLASMAFRERESIS
    • Inestabilidad hemodinámica
    • Riesgo de sangrado alto por trombocitopenia
    • ESTABLE HEMODINAMICAMENTE
    • SIN RIESGO DE SANGRADO
  • 9. ENFERMEDADES TRATADAS POR AFRESIS, CATEGORIAS TERAPEUTICAS SEGUN PAUTAS AABB, ASFA + = NO EXISTE CONSENSO NC = NO CATEGORIZADO I = TRATAMIENTO STANDAR ACEPTABLE II = HALLAZGO QUE SUGUIER EFICACIA COMO ADYUDANTE III = HALLAZGO NO CONCLUYEN O RELACION RIESGO / BENEFICIO INCIERTO IV = EFICACIA NULA EN LOS ESTUDIO NO CONTROLADOS
  • 10. ENFERMEDADES TRATADAS POR AFRESIS, CATEGORIAS TERAPEUTICAS SEGUN PAUTAS AABB, ASFA ENFERMEDAD PROCEDIMIENTO AABB ASFA Polieneuropatia desmi- R.P.T . I I Linizante inflamatoria Cronica Crioglobulinemia R.P.T. I I Sindrome Eaton Lamber R.P.T. II I Sindrome Goodpasture R.P.T. I I Sindrome Guillain Barre R.P.T. I I Hiperviscosidad R.P.T. I I
  • 11. ENFERMEDADES TRATADAS POR AFRESIS, CATEGORIAS TERAPEUTICAS SEGUN PAUTAS AABB, ASFA ENFERMEDAD PROCEDIMIENTO AABB ASFA Miastemia Gravis R.P.T . I I Purpura Postranfusional R.P.T. I I Enfermedad Refsum R.P.T. I I P. T. T. R.P.T. I I Penfigo Ampollar R.P.T. NC II Inhibidores F VIII Adquirdo R.P.T. III II
  • 12. ENFERMEDADES TRATADAS POR AFRESIS, CATEGORIAS TERAPEUTICAS SEGUN PAUTAS AABB, ASFA ENFERMEDAD PROCEDIMIENTO AABB ASFA Enf por Crioaglutininas R.P.T . II NC Sobredosis de Drogas R.P.T. II II Sindrome uremico hemoli R.P.T. II II Neuropatia periferica R.P.T. NC II Paraproteinemica Trombocitopenia quinina R.P.T. II NC G.M. Rapidamente Progre R.P.T. II II
  • 13. ENFERMEDADES TRATADAS POR AFRESIS, CATEGORIAS TERAPEUTICAS SEGUN PAUTAS AABB, ASFA ENFERMEDAD PROCEDIMIENTO AABB ASFA Enfermedad Raynaud R.P.T . NC II Vasculitis Sistémica ( AR , R.P.T. II II L.E.S Hipercolesterolemia Familiar R.P.T. I II
  • 14. ENFERMEDADES TRATADAS POR AFRESIS, CATEGORIAS TERAPEUTICAS SEGUN PAUTAS AABB, ASFA ENFERMEDAD PROCEDIMIENTO AABB ASFA Enfermedad de Fabry R.P.T . NC III Hemólisis post transfusional R.P.T. III NC P.T. I R.P.T. IV/III III E.H.R.N R.P.T. III III Esclerosis Múltiple R.P.T. - Cita III III G.M. Focal Segmentaria R.P.T. III NC Rechazo Trasplante Organo R.P.T. Fotofereis III IV
  • 15. ENFERMEDADES TRATADAS POR AFRESIS, CATEGORIAS TERAPEUTICAS SEGUN PAUTAS AABB, ASFA ENFERMEDAD PROCEDIMIENTO AABB ASFA Penfigo Vulgar R.P.T . Fotoferesis II / NC III Aplasia Eritrocitaria R.P.T. III NC A.R. sin vasculitis R.P.T. Cita IV/III IV/III Crisis Tiroidea R.P.T. III III Refractariedad transfus R.P.T. - III/NC III alo anticuerpos A.H.A ACS CALIENTE R.P.T. III III
  • 16. LEUCOAFERESIS TERAPEUTICA
    • GENERALIDADES
    • Son procedimientos adicionales a los tratamientos convencionales
    • Alivian rapidamente los síntomas y controlan la patología de base
    • La sesión dura aproximadamente 3 horas reduciendo entre el 25-75% de las células
    • Su eficacia depende del volumen de sangre procesada, y la rápidez de remoción
    • INDICACIONES
    • HIPERLEUCOCITOSIS CON LEUCOSTASIS :
    • LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA : M4, M5
    • LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
    • LEUCEMIA CELULAS PELUDAS
    • LEUCEMIA PROLINFOCITA Y LINFOCITICA CRONICA
    THERAPEUTIC HEMAPHERESIS 1986 :II:143-153
  • 17. LEUCOAFERESIS TERAPEUTICA EN LA LEUCEMIA AGUDA HIPERLEUCOCITOSIS > 100000 MIELOBLASTOS AUMENTO DE LA VISCOSIDAD SANGUINEA EN LA MICROVASCULATURA DISMINUCION DEL FLUJO SANGUINEO Y ACUMULACION DE LOS MIELOBLASTOS VASOS SANGUINEOS PEQUENOS DEL PULMON Y CEREBRO AUMENTO DEL CONSUMO O2 POR LOS MIELOBLASTOS, PRODUCIENDO HIPOXIA TISULAR Y LESION ENDOTELIAL DANO VASO CON SALIDA MIELOBLASTOS A TEJIDOS VECINOS NODULOS PERIVASCULARES CEREBRALES MUERTE SUBITA POR HEMORRAGIA INTRACEREBRAL J NEUROPATHOLOGY 1976: 35:75-89 FISIOPATOLOGIA
  • 18. LEUCOAFERESIS TERAPEUTICA EN LA LEUCEMIA AGUDA
    • EMERGENCIA TERAPEUTICA CUANDO RECUENTO WBC 50.000 -100.000 X MM3
    • ES CONTROVERTIDO CUANDO INICIAR LA LEUCOAFERESIS CON O SIN SINTOMAS
    • LA RECOMENDACION ES EMPEZAR CON 50.000 – 150.000 X MM3
    • LA PRESENCIA DE NODULO TUMORALES CEREBRALES SE CON 300.000
    • X MM3 , ES UN RIESGO INMINENTE DE MUERTE SUBITA : TRATAMIENTO RADIOTERAPIA, PLASMAFE-
    • RESIS Y QUIMIOTERAPIA
    • LA LEUCOSTASIS : EL 33% RESPUESTA LEUCOAFERESIS , 63% FALLECEN DENTRO LAS TRES SEMANAS
    • SIGUIENTES
    • LA LEUCOAFERESIS MEJORA EL SINDROME DE LISIS TUMORAL , LA NEFROPATIA POR ACIDO URICO
    • LA FRAGMENTACION DE LAS CELULAS BLASTICAS OCASIONALMENTE PUEDE DESENCADENAR C.I.D.
    • LA CUAL PUEDE SER FATAL
    • EMBARZADAS CON LEUCOSIS INDEPENDIENTEMENTE AL RECUENTO DE WBC, ES UTIL LA LEUCOAFE-
    • RESIS CUANDO NO ES INCIADA LA QUIMIOTERAPIA
    Cancer 1978
  • 19. LEUCOAFERESIS TERAPEUTICA EN LA LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA L.M.C
    • HIPERLECUCITOSIS LEUCOSTASIS
    • 300.000 X MM3
    • 3-5 SESIONES POR SEMANA X 3 SEMANAS
    • PACIENTES EMBARAZADAS
    REFRACTARIA A LA TERAPIA LEUCOARESIS POR UN AÑO MEJORA SINTOMAS ESPLENOMEGALIA BLOOD 1973:42:925-933
  • 20. LEUCOAFERESIS TERAPEUTICA EN LA LEUCEMIA DE CELULAS PELUDAS
    • Cuando la Leucemia de celulas peludas es refractaria a la lineas de tratamiento
    • del 2 Clorodesoxiadenosina y Rituximab , la hiperleucoitosis y la esplenomegalia
    • mejoran con la leucoaferesis de manera paliativa
    A J HEMATOL 1983; 14:49-56
  • 21. PLASMAFERESIS TERAPEUTICA EN LAS DISPROTEINEMIAS
    • MIELOMA MULTIPLE
    • MACROGLOBULINEMIA WALDESTROM
    • ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS FRIOS
    • CRIOGLUBULINEMIA
    AUMENTO EN UN COMPONENTE MONOCLONAL
  • 22. COMPLICACIONES DE PARAPROTEINEMIA QUE SE BENEFICIAN DE PLASMAFERESIS
    • SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD
    • HIPERVOLEMIA SIN INCREMENTO DE LA VISCOSIDAD
    • SANGRADO SIN INCREMENTO DE LA VISCOSIDAD
    • FALLA RENAL AGUDA SIN INCREMENTO DE LA VISCOSIDAD
    • NEUROPATIA SIN INCREMENTO DE LA VISCOSIDAD
    • SINDROME CRIOGLUBINEMICO
  • 23. SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD
    • La viscosidad es la capacidad de resistencia al flujo de un líquido.
    • La viscosidad depende : agregación eritrocitaria, del hematocrito, tipo y concentración Ig
    • Síntomas inespecíficos ; Cefalea , nauseas, fatiga y anorexia
    • Reducción del flujo en la microcirculacion : Cerebro, Retina, Piel y mucosas
    • Síntomas neurológicos : Cefalea, vertigo, somnolencia, obnubilación, convulsiones y coma
    • Síntomas oftalmológicos : Disminución de la visión y ceguera súbita
    • El aumento de las proteína monoclonal inhibe los factores de coagulación y las plaque
    • tas ocasionado sangrado de mucosas y piel sin correlacionarse sin hiperviscosidad
    • El síndrome de hiperviscosiadad es fatal sin tratamiento
    • El mieloma multiple tipo IgG3 se presenta 5%, y la Macroglobulinemia de Waldestrom 22%
    • Viscosidad sérica : 2-4 asintomáticos , > 5 son sintomáticos
  • 24. OTRAS COMPLICACIONES DE LA PARAPROTEINEMIA HIPERVOLEMIA El volumen sanguineo total 2 veces mayor como consecuencia aumento de la presion oncótica : anemia e hiponatremia dilucional COAGULOPATIA IgG>IgA>IgM cosumen los factores de coagulación Inhibe la agegración plaquetaria Infiltración de la médula ósea , uremia Incidencia IgM 60%, IgA 40%, IgG 15% INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Pronóstico pobre Causa es incierta Cadena ligera con plasmaferesis recuperan la funcion renal a los 30 dias La supervivencia es el 66% cuando se usa RCT, QUIMIIO Y DIALISIS VRS 28% SIN RCT OTRAS COMPLICACIONES DE PARA PROTEINEMIA POLINEUROPATIA Infiltracion amiloide y o hiperviscosidad Modesta respuesta al RCT CRIOGLOBULINEMIA
  • 25. SINDROME DE GUILLAIN BARRE
    • PATRON CLASICO : PARALISIS FLACIDA ASCEDENTE CON HIPO – ARREFLEXIA –DISAUTONOMIA
    • ANORMALIDADES ELECTROFISIOLOCAS Y LA DISOCIACION ALBUMINA CITOLOGICA LCR
    • 50-70% ANTECEDENTE DE INFECCION TRACTO RESPIRATORIA Y O DIGESTIVO : CAMPILOBAC
    • TER YEYUNI, CMV , VEB, HAEMOPHILUS INFLUENZA , VHZ, MICOPLASMA PNEUMONI
    • AE
    • ASOCIADO LES, SIDA, SINDROME PARANEOPLASICO, APLICACIONES DE VACUNAS
    • INCIDENCIA :1.2-3 CASOS X 100.000 HAB
    • IGUAL SEXO
    • 70% RECUPERACION ESPONTANEA
    • 25% REQUIEREN VENTILACION MECANICA ( 15% MORTALIDAD )
    • 20% SECUELAS
    • 10% RECURRENCIA
    • 5% MORTALIDAD GLOBAL
    • ETIOLOGIA DESCONOCIDA, ACS TOXINAS HACIA MIELINA DE LOS NERVIOS PERIFERICOS
    • RCT ES EFECTIVO TEMPRANAMENTE ACORTA EL TIEMPO DE VENTILACION Y SINTOMAS
    • MOTORES , LA INMUNOGLOBULINA G IV
    NEUROLOGY 1985: 35: 1046-1114
  • 26. PLASMAFERESIS INMUNOGLOBULINA G EFICACIA SI SI COSTO ALTO ALTO ELECCION EXPERIENCIA NO COMPLICACIONES SI MINIMAS EXPERIENCIA NINOS POBRE SI INDICACION 2 OPCION 1 OPCION COMBINACION DE AMBOS NO AUMENTA LA EFICACIA NO AUMENTA LA EFICACIA ANN NEUROL 1992: 32 : 94-87
  • 27. ESCALA FUNCIONAL DE LA GRAVEDAD DEL SINDROME DE GUILLAIN BARRE 0- NORMAL 1- SINTOMAS LEVE : CAMINA, COME, SE VISTE, ASEO PERSONAL 2- CAMINA MAS 5 MTS SIN AYUDA, PERO NO SALTA, ASEO PERSONA 3- CAMINA MAS DE 5 MTS PERO CON AYUDA 4- CONFINADO EN CAMA 5- VENTILACION MECANICA 6- MUERTE LANNCET 1997: 349: 225-230
  • 28. PLASMAFERESIS EN EL GUILLAIN BARRE LEVE 2,3 2 MODERADO 4 4 SEVEREO 5 5-6 SEVERIDAD ESTADO FUNCIONAL # SESIONES RPT POSOLOGIA RPT 40 CC KG POR SESION ANN NEUROL 1997:41: 298-306
  • 29. PLASMAFERESIS EN LA MIASTEMIA GRAVIS INDICADO : 1. CASOS SEVEROS , REFRACTARIOS Y EN CRISIS 2. ANTES DE TIMECTOMIAS 3. 4 SESIONES X 2 SEMANAS PLASMAFERESIS EN LA P.T.I. Y A.H.A INDICADO : 1. REFRACTARIO A MULTIPLE LINEAS DE TTO INMUNUPRESORA Y ESPLENECTOMIA ASOCIARSE A ESTEROIDES , MANEJAR COAGULOPATIA DILICUIONAL A.H.A SU BENEFICIO ES TRANSITORIO PLASMAFERESIS INHIBIDORES DE HEMOFILIA TITULACIONES ALTAS > 5 UI BETHESTA PROTOCOLO DE MALMO
  • 30. COMPLICACIONES DE LA AFERESIS
    • HEMATOMAS
    • TROMBOSIS
    • INFECCION
    • ESCLEROSIS
    • FISTULA
    • ALERGIA- ANAFILAXIAS
    • DISBALANCE DE ELECTROLITROS
    • HEPATITIS VIRAL
    • TOXICIDAD POR CITRATO
    • HIPOPROTEINEMIA
    • HEMORRAGIA
    • INEFCCIONES BACTERIANAS
    • VASOVAGAL : HIPOTENSION
    • HIPERVOLEMIA
    • HEMOLISIS MECANICA
    • EMBOLIA AREA
    • TOXICIDAD CITRATO
    • NAUSEAS
    AABB 13 Edit 2001 ACCESO VASCULAR EFECTO DE REEMPLAZO DE FLUIDOS PROBELMAS DEL PROCEDIMIENTO
  • 31. UNIDAD HEMATOLOGICA ESPECIALIZADA
  • 32. INDICADORES DE PLASMAFERESIS FEB 2009-AGOST 2010 PACIENTES
  • 33. TASA RESPUESTA GLOBAL DE PLASMAFERESIS FEB 2009-AGOST 2010 15 3 10 ( 67% ) 5 ( 33% )
  • 34. INDICACION Y TASA DE RESPUESTA PLASMAFERESIS FEB 2009-AGOST 2010
  • 35. 14 ( 100% ) 5 ( 100% ) 3 ( 60% )** 2 ( 40%)* * : 1 Infarto gangliobasal izqu ** : 1 T.E.P INDICACIONES DE PLAQUETOAFRESIS FEB 2009-AGOST 2010
  • 36. INDICACIONES
  • 37.