Este documento describe los diferentes tipos de nutrición parenteral y enteral, incluyendo sus indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas. La nutrición parenteral permite administrar nutrientes de forma intravenosa cuando el tracto gastrointestinal no puede usarse, mientras que la nutrición enteral suministra nutrientes a través del tracto gastrointestinal mediante sondas nasales o quirúrgicas. Ambos métodos requieren un cuidadoso monitoreo para prevenir complicaciones como infecciones o desequilibrios electrolíticos.

1. NUTRICION PARENTERAL Y ENTERAL

2. NUTRICION PARENTERAL

3. La Alimentación Parenteral (AP) constituye una forma de tratamiento intravenoso que permite reponer o mantener el estado nutricional, a través de la administración de todos los nutrientes esenciales sin usar el tracto gastrointestinal. La NPT se debe iniciar de acuerdo a los requerimientos del individuo y al estado metabólico por lo que se debe tener previamente un perfil bioquimico, electrolitos plamaticos y balance hídrico .En primer lugar debe calcularse el volumen que se puede aportar (en general 3.5 -4.0 ml/kg/día) y luego distribuir los nutrientes de acuerdo a los requerimientos y capacidad de metabolización. Los requerimientos de calorías y proteínas deben calcularse por el peso ideal del individuo

4. Nutrición parenteral total: (NPT). Terapia por la cual todos los nutrientes son administrados por la ruta endovenosa. Generalmente se emplea la vía central. Debe contener proteínas (en forma de aminoácidos), carbohidratos, lípidos, vitaminas, electrolitos, minerales y agua en cantidad, calidad y proporción similar a los dados por la vía gastrointestinal. Soporte nutricional parenteral parcial: Terapia en la cual algunos nutrientes, son administrados por la ruta endovenosa. Pueden usarse la vía central o la periférica.

5. Central: nutrición parenteral entregada a través de una vena de gran diámetro, usualmente la vena cava superior.

6. Periférica: nutrición parenteral entregada a través de una vena pequeña, hacia el corazón mediante un cateter llamado cavafix o Drums usualmente de antebrazo.

7. 1.- Situaciones clínicas en las cualesla NPT debe ser parte de los cuidados rutinarios terapéuticos: Pacientes incapaces de absorber nutrientes a través del tracto gastrointestinal (por ejemplo resección masiva del intestino delgado [>90%], enfermedades del intestino delgado, enteritis por radiación, diarrea severa o vómito intratable). Pacientes sometidos a quimioterapia en altas dosis, terapia con radiación o transplante de médula ósea. Pancreatitis aguda grave. Desnutrición severa en presencia de un tubo digestivo no funcionante. Pacientes severamente catabólicos con o sin malnutrición cuyo intestino no podrá ser utilizado por al menos 5 días. INDICACIONES DE LA NPT

8. 2.- Situaciones clínicas en las cualesla NPT usualmente es útil: Cirugía mayor. Estrés moderado. Fístulas enterocutáneas. Enfermedad inflamatoria intestinal. Hiperémesis gravídica. Desnutrición moderada en pacientes que requieren cirugía o tratamientos médicos intensivos. Incapacidad para usar la vía digestiva por 7 a 10 días. Obstrucción del intestino delgado secundaria a adhesiones inflamatorias.

9. 3.- Situaciones clínicas en las cualesla NPT es de valor limitado: Injuria leve en un paciente bien nutrido cuyo intestino podrá ser utilizado en menos de siete días. Postoperatorio inmediato o posterior a un período de estrés.

10. En pacientes terminales no debe usarse y en algunos casos en los cuales haya alteraciones metabólicas severas, sepsis incontroladas y alteraciones hemodinámicas severas es preferible estabilizar al paciente y luego comenzar con la alimentación

12. Explique al paciente el procedimiento.

13. Utilice técnica aséptica estricta.

14. No extraiga muestras de sangre para exámenes de laboratorio, infusión de fármacos u otras soluciones por la vía del catéter que se administra nutrición parenteral.Las mezclas deben ser administradas dentro de las primeras 24 horas posteriores a su preparación. Mantenga refrigerada a 4 ºc la mezcla que no se esté administrando, Retírela del refrigerador 15 minutos antes de la infusión. Nunca extraer muestras de sangre para exámenes de laboratorio, infusión de fármacos u otras soluciones por la vía del catéter que se administra nutrición parenteral.

16. La NPT debe ser preparada en la central de mezclas parenterales de la farmacia del hospital.No añadir aditivos fuera de la farmacia. Estar alerta a los signos de infección ( enrojecimiento, inflamación, aumento de la temperatura y comunicarlo inmediatamente. Estar alerta a los signos de trombosis ( dolor en pecho, hombro, inflamación en el brazo cateterizado, distensión de las venas del cuello), retirar el catéter y avisar al médico. En caso de terminar la N.P.T. poner D. 10% al mismo ritmo de infusión para evitar la hipoglucemia.

17. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA NUTRICION PARENTERAL

18. Nutrición Parenteral Total (N.P.T.) : Ventajas: - Absorción del 100%. - Infusión contínua: impide exceso de déficit de algún componente. - Muy completa. - No usa tubo digestivo, lo que es útil para algún en un grupo específico de pacientes. Desventajas: - No usa tubo digestivo: debe usarse siempre que sea posible, pues de lo contrario se altera la calidad de vida y el tránsito intestinal, produciéndose translocación bacteriana y problemas en la alimentación posterior. -Más cara: requiere mayor manipulación, monitorización y lugar físico especial. -Sus complicaciones son graves, con infección del catéter venoso central con sepsis por microorganismos intrahospitalarios, lo que implica tratamientos antibióticos de alto costo, desnutrición e incluso la muerte. -Requiere recambio de todo el sistema (catéter venoso central).

19. Nutrición Parenteral Periférica( N.P.P): Ventajas: -Sencillez para buscar y cateterizar la vía permita que no se requiera un personal muy especializado, aunque siempre es deseable que sea experto y entrenado en estas técnicas -La mayor simplicidad de las mezclas y las vías utilizadas permiten que estas sean más adaptables, tanto para el personal sanitario como para el paciente. -La mayor sencillez de la NPP tiene como consecuencia que las complicaciones en sus tres grandes grupos sean menores en número y en menor gravedad. Desventajas: -La osmolaridad de la mezcla nutritiva es una de las principales causas de la aparición de flebitis -La duración de la NPP es limitada. No debe superar los 8-10 días de permanencia.

21. Glucosa al 5,10.20. 30 y 50%

22. Lípidos al 10,20%

23. Soluciones de electrolitos:

24. Cloruro de sodio

25. Sulfato e magnesio

26. Fosfato monopotasico

27. Gluconato de calcio

28. Multivitaminicas.Todas estas soluciones deberán ser mezcladas, en un solo contenedor para ser administradas en 24 horas. Preparacion de soluciones de NPT

29. Para la preparación de una NPT se debe tener en cuenta: 1 - Lavado quirúrgico de manos, uso de ropa estéril 2- Es ideal utilizar bolsas para la mezcla y no frascos de vidrio ya que estos no garantizan la falta de contaminación excepto que se utilice cámaras de flujo laminar. 3 – Mezclar los nutrientes teniendo en cuenta su composición para evitar precipitaciones 4 – Evitar contaminación por partículas. Esta contaminación es la causa del 60% de las flebitis ocasionadas por soluciones venosas. Evitar agregar medicamentos a la mezcla .Si deben ser adicionados se debe consultar la tabla de compatibilidad con las soluciones de la alimentación parenteral. 6 – Etiquetear la mezcla con la descripción del contenido .debe mantenerse refrigerada y protegida de la luz hasta el momento del uso .No es necesario mantenerla protegida de la luz mientras es administrada del paciente.

31. Hidratos de carbono (HC): Todas las células del cuerpo humano tienen la capacidad de oxidar la glucosa. En algunos tejidos la glucosa es de particular importancia. El cerebro la utiliza como fuente energética y esta función no puede ser sustituida por otro carbohidratos .La glucosa ha sido empleada extensamente en nutrición parenteral y es hoy en día La principal fuente energética. Los requerimientos energéticos de un individuo normal se dan 60% en forma de glucosa, 30% en forma de grasas y 10% en forma de proteínas Aporte de nutrientes

32. Lípidos: Aportan un alto contenido calórico en un escaso volumen, no irritan la pared vascular, aportan ácidos grasos esenciales, son vehículo de vitaminas liposolubles y disminuyen los efectos secundarios del uso exclusivo de los HC. Los utilizados desde hace más tiempo en NP son los ácidos grasos de cadena larga (LCT) que se dividen en saturados (animales) e insaturados y en estos últimos se encuentran los ácidos grasos esenciales.

33. Aporte proteico El aporte nitrogenado se realiza en forma de aminoácidos y no está resuelto aún el problema del patrón ideal. Existen unas recomendaciones mínimas en lo referente a calidad y proporción, que están basadas en los criterios de la OMS/FAO y la consideración de las proteínas del huevo como patrón. En la actualidad existen patrones muy diversos adaptados a diferentes situaciones clínicas: estándar, hepatopatía, insuficiencia renal y estrés.

34. Agua Es utilizada como vehículo de aporte de los otros nutrientes, se requiere 1 ml de agua por cada Kcal de la NP. Se suele aportar de 35 a 40 ml por kg de peso y día. Electrolitos Las necesidades de electrolitos dependen de las pérdidas y de los niveles plasmáticos así como de los déficits que pudieran existir previamente.

35. Vitaminas Las recomendaciones de vitaminas no son útiles en NPT puesto que se evita el proceso absortivo. En el mercado existen preparados estandarizados que cubren estas recomendaciones y se añaden a la bolsa de NPT. La vitamina K, es la única que no se aporta en estos preparados y debe suplementarse según necesidades individuales, en función del tiempo de protombina.

36. CONTROL DE LAS CONSTANTES: Sobre todo en pacientes ingresados en UCI BALANCE DIARIO DE LÍQUIDOS: Diuresis. Pérdidas por sonda nasogástrica. Pérdidas extraordinarias. 3. ESTADO DE HIDRATACIÓN DEL PACIENTE: Edemas. Sed. Deshidratación. Sobrecarga de líquidos. 4. CONTROL DE GLICEMIA: Al principio se controlará la glicemia c/ 4 horas. Si la glucemia es positiva se debe controlar la glicemia cada 2 horas. CONTROL Y CUIDADOS DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

37. 5. CONTROLES DE LA INFECCIÓN: CUIDADOS DEL CATÉTER. Para prevenir la septicemia, es necesario un buen lavado de manos y unas técnicas estériles adecuadas. Mantener la zona de punción limpia, cubierta y protegida contra contaminaciones del entorno y generales. Hay que proteger especialmente la zona de punción, de secreciones orales y traquéales, sobre todo si se trata de una subclavia. El cambio del apósito se recomienda cada 4 días ( para evitar las manipulaciones) o según protocolo del hospital, si es preciso se cambiará antes . Es necesario controlar el punto de inserción. Evitar el uso de llaves de tres pasos para evitar contaminaciones por la manipulación. Cambio del equipo cada 48 horas o 24 h según el protocolo del hospital. Debe de tenerse especial cuidado con el manejo de la vía ya que la alta concentración de azúcar en la solución, añadido al estado precario del enfermo, aumenta el riesgo de infección.

38. Mecánicas Metabólicas Sépticas COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

40. Se relacionan principalmente con la cantidad de agua y electrolitos bien por exceso o bien por defecto, por ejemplo, tendrán riesgo de que se produzca una hiperglucemia por tener unos altos niveles de glucosa en sangre. Estos pacientes deben someterse a un estrecho control analítico, incluso diario. El hígado graso es otra complicación que obliga a suspender la N.P total. METABOLICAS

41. SEPTICAS: pueden ser por contaminación de la piel en la zona de la entrada el catéter, por contaminación durante los cambios de las líneas y menos frecuente por contaminación de las soluciones administradas.

43. Realizar curaciones en la zona de inserción cada 24- 48 horas o antes si es necesario con soluciones antisépticas y cubrirlas con apósito estéril o según protocolo de la institución.

44. Toma de laboratorios clínicos según orden médica: glicemia, electrolitos,pruebas de funcion renal, pruebas de función hepática, gases arteriales.

45. Control de líquidos administrados y eliminados.

46. Administración de heparina 100 U/ml según protocoloIntervenciones de enfermeria

47. NUTRICION ENTERAL

48. Es una técnica de intervención nutricional mediante la cual la totalidad o buena parte de los requerimientos calóricos, proteicos y de micronutrientes es administrada por vía oral (voluntaria) o por una sonda colocada en el tracto gastrointestinal (sin la participación activa del paciente). La entrega de nutrientes al tracto gastrointestinal o alimentación enteral puede hacerse de dos formas: La alimentación oral que es la forma natural en la que los nutrientes ingresan por la boca donde inicia el proceso de digestión y absorción.

49. Las demás formas, que son los métodos artificiales, en las que los nutrientes se entregan en diversos sitios del tracto gastrointestinal , tienen en común que son administrados por tubos y por consiguiente están en forma liquida y se han denominado genéricamente con el nombre de alimentación por tubo. La alimentación por tubo es a su vez de 2 clases: El tubo ingresa al tracto gastrointestinal por orificios naturales O lo hace a través de ostomias creadas quirúrgicamente

50. En el primer caso el tubo puede ingresar por la nariz o por la boca y su extremo donde los nutrientes son depositados esta localizado en el estomago, duodeno yeyuno. En el segundo caso el tubo ingresa por una apertura del tracto gastrointestinal comunicando a la piel (ostomía). Se denomina alimentación por tubo por enterostomía.

51. indicada en aquellos casos en que la alimentación oral no es posible, suficiente o inconveniente estando el tracto gastrointestinal funcionalmente apto en su función digestiva parcial o totalmente. La alimentación por tubo nasoenterico esta indicada cuando el soporte nutricional es de corta duración (menos de 6 semanas) y la de tubo por enterostomía) mas de 6 semanas) INDICACIONES

52. Desnutrición crónica moderada con inanición prolongada , esto incluye a aquellos pacientes con cifras de albúmina menores de 3mg dl. Adaptacion intestinal por mala absorción, por resecciones intestinales parciales o por transición entre la alimentación parenteral y la vía enteral. Pacientes con cáncer. Pacientes neurológicos en fase inicial de su alimentación durante la cual se emplea una terapia mixta con nutrición parenteral y en los cuales se está tratando de condicionar la vía enteral como único medio de soporte nutricional. En pacientes en estado critico en los cuales se puede tratar de administrar en forma adicional a la vía parenteral un soporte enteral que contenga los nutrientes parcialmente hidrolizados que facilita su absorción. Fallas de órganos y sistemas Respiratorio, Cardiaco Renal, Hepático, Intestinal, Sistema Nervioso Central, Falla Orgánica Múltiple. Enfermedad Gastrointestinal-Obstrucción Esofágica, Enfermedad inflamatoria Intestinal Fístulas del aparato digestivo. Hipermetabolismo-Traumatismo, Quemaduras, Sepsis y Post operatorio de cirugía mayor.

53. Cuando la alimentación enteral se realiza durante un periodo relativamente corto es decir menor de cuatro semanas debe de optarse por la colocación de una sonda nasoenteral . Esta técnica se usa cuando están conservadas casi en su totalidad las funciones de digestión, a excepción del proceso de masticación y deglución. Sonda Nasogástrica

54. El empleo de sondas de poliuretano de pequeño calibre 8 A 12 French y punta de Tungsteno permiten colocarlas y localizarlas con facilidad disminuyendo así las irritaciones, las molestias locales y las probabilidades de broncoaspiración producidas por las sondas de caucho de grueso calibre que van a favorecer el reflujo por incontinencia del esfínter cuya función es el drenaje y no de alimentación. Marcas radiopacas para adecuado control radiológico de su posición - Conectores para irrigar y empatar las líneas de infusión de características diferentes de los conectores venoso

56. PRECAUCIONES medidas de bioseguridad Verifique que la sonda se halle en el tracto digestivo Asegúrese que la sonda este permeable Cuide la piel en los sitios de inserción de las sondas Evite migración de las sondas Lave las sondas después de administrar medicamentos o dieta enteral

57. EQUIPO Sonda nasogastrica o sonda de tungsteno Guantes Lubricante hidrosoluble Solución salina o agua para irrigar la sonda Jeringa de 20 o 50cc Riñonera Esparadrapo para fijar la sonda Fonendoscopio Vaso con agua

58. Lavarse las manos. Colocarse guantes. Explicar al paciente el procedimiento. Colocar al paciente semisentado a 45º y mantener el cuello del paciente ligeramente flexionado Medir la longitud por introducir; para ello se mide la longitud de la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y de allí al xifoides. marcar esta longitud sobre el tubo con un trozo de cinta adhesiva. Inspeccionar las narinas y determinar la mas permeable haciendo respirar al paciente a través de una fosa teniendo ocluida la otra y viceversa. se escogerá la menos ocluida. Si se va a pasar una sonda nasoduodenal, se debe añadir 50cc a esa longitud TECNICA PARA LA COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

59. Irrigar el tubo con agua si es pre-lubricado, el no hacerlo impedirá retirar el mandril. si no es pre-lubricado se debe utilizar lubricante hidrosoluble Introducir el tubo y al llegar a la nasofaringe, si el paciente coopera, hacerlo pasar agua o deglutir saliva para facilitar el avance del tubo. Verificar que la sonda no este enrollada en la boca o en la faringe. Introducir la longitud deseada, si el paciente presenta tos, disnea o disfonía se retira el tubo hasta la nasofaringe y después de que el paciente se sienta cómodo repetir el procedimiento. La confirmación de la posición del tubo en el estomago se hace aspirando con una jeringa de 1-2 cms de liquido gástrico, si no se obtiene se debe auscultar el área

60. gástrica en el momento de introducir 20 cc de aire con jeringa a través del tubo, para escuchar un chapoteo o ruido, Si es sonda de tungsteno se debe confirmar con un Rx de tórax en la que se vea la cámara gástrica, o Rx de abdomen, Irrigar la sonda con la guía colocada, Retirar la guía Asegurar el tubo a la mejilla y no a la nariz. Si el tubo se va a colocar en el yeyuno o duodeno, el paciente se recuesta sobre el lado derecho para que avance y franquee el piloro con la peristalsis normal. Quitarse los guantes y descartarlos. Lavarse las manos Registrar en la historia clínica.

62. Para retirar la sonda nasogátrica, se ejecutan los siguientes pasos: Lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que no es necesario que sean estériles. Colocar al paciente en posición de Fowler. Pinzar o taponar la sonda. Quitar el esparadrapo de fijación. Solicitar al paciente que haga una inspiración profunda y una espiración lenta. Retirar la sonda suavemente, con un movimiento continuo y moderadamente rápido. Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la boca.

63. Ulceración de la nariz, faringe, esófago, y estomago. Anudamiento del tubo. Paso a la traquea. Absceso laringeo. Otitis media. Ruptura de varices esofágicas. Perforación del esófago. Neumonía de aspiración. COMPLICACIONES

64. Está indicada en pacientes con alteraciones neurológicas ya que si bien es cierto no evita por completo el riesgo de aspiración si lo disminuye. La colocación de la sonda hasta el duodeno es dispensiosa, por lo cual debe pasarse bajo fluoroscopia administrando al paciente una dosis de 20 mg de metoclopramida 10 minutos antes de la introducción de aquella y retirando previamente cualquier sonda o tubo que el paciente tenga colocado. Sonda Nasoyeyunal

65. ENTEROSTOMIAS Gastrostomía-Yeyunostomía

66. Está indicada en pacientes que van a requerir de un soporte nutricional enteral prolongado, es decir mayor de cuatro semanas. vitando las complicaciones que surgen por la presencia de estas como la irritación esofágica, la molestia, el trauma nasal y la otitis media, con la gastrostomía se pueden seleccionar tubos de grueso calibre que van a permitir la administración de alimentos líquidos complejos y drogas, ocasionalmente pueden producir ulceraciones de la mucosa gástrica y requieren además un cuidado local permanente de la piel.

67. Los pacientes que requieren apoyo nutricional enteral por más de 4 semanas, por traumas en la cabeza, cuello, tumores esofágicos. Existen dos modalidades: Quirúrgica Endoscopia. INDICACIONES

68. Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o gastrostomía quirúrgica: Consiste en la implantación directamente en el estómago de una sonda de silicona que se fija a este y que sale al exterior a través de la pared del mismo. Indicaciones Para alimentación enteral a largo plazo (más de 6-8 semanas) en pacientes con tracto gastrointestinal funcional. Suele utilizarse en pacientes con trastornos de la deglución secundarios a problemas neurológicos, cáncer de cabeza y cuello. En niños, además de estas indicaciones, la PEG se implanta en casos de quemados, fibrosis quística, enfermedad cardíacacongénita, enfermedad de Crohn ,malformaciones congénitas . GASTROSTOMIA

70. Ventajas Mucho más cómoda y estética para el paciente. Menor riesgo de regurgitación y aspiración que la sonda nasogástrica. Menor riesgo de Extubación involuntaria. Sencillez de manejo. La PEG se implanta por un procedimiento relativamente sencillo que sólo requiere anestesia local y sedación. La intervención dura entre 15-30'. Inconvenientes La gastrostomía está contraindicada en pacientes con ascitis masiva, fístuladigestivas altas, diálisis peritoneal, obesidad mórbida y trastornos de la coagulación. La PEG también está contraindicada en pacientes con obstrucción esofágica. Riesgo de aspiración en pacientes debilitados o con reflujo gástrico. La gastrostomía quirúrgica conlleva el riesgo derivado del propia intervención.

71. Son de material de silicona con balones de baja presión para fijación interna y arandelas para fijación externa y tapa. Existen otros diseños más complejos como es el Moss que es un tubo de dos luces, uno para drenaje gástrico y otro para infundir alimentación . TUBOS DE GASTROSTOMIAS

72. Infecciones de la herida. Eviseracion, deshicencia de suturas. Hemorragias. Obstrucción del tubo, debido a la falta de irrigación después de cada infusión. Escape del contenido gástrico, Migración del tubo en el tracto digestivo cuando la fijación del tubo se suelta. Fístula gastrocutanea persistente en gastrostomia de larga duración. COMPLICACIONES

74. Consiste en la colocación de una sonda para alimentación yeyunal a través de una gastrostomía endoscópica percutanea (PEG) o directamente en el yeyuno, en cuyo caso se debe de realizar mediante intervención quirúrgica. YEYUNOSTOMIA

75. La yeyustomia con catéter esta indicada en pacientes con mal nutrición severa y ayuno mayor de 10 días que tengan cualquiera de las siguientes condiciones: Operaciones mayores de esófago, estomago, duodeno, páncreas o sistema hepatobiliar. Politraumatizados que requieran laparotomía y que van a tener impedimento con la vía oral por: ventilador, TCE severo. Pacientes con cáncer que requieren laparotomía y que van a recibir tratamientos con quimioterapia o radioterapia. INDICACIONES

76. LAS CONTRAINDICACIONES Peritonitis Ascitis Adherencias extensas. Obstrucción intestinal parcial. Todos los tubos de yeyunostomia se colocan en cirugía abordando el intestino a través de la pared abdominal

77. PRECAUCIONES PARA PACIENTES CON ENTEROSTOMIAS Observe medidas de bioseguridad Explique el procedimiento al paciente Verifique que la sonda este permeable Administre alimentos según frecuencia, cantidad y calidad ordenada Irrigar la sonda con 10-20 cc de agua cada 2 a 4 horas Cambiar equipos de infusión cada 48 horas, registrar en el equipo la fecha de cambio No administrar medicamentos a través de las sondas de alimentación enteral en caso necesario se debe cambiar de presentación el medicamento e irrigar con 10 o 20 ml de agua después de administración de medicamentos

78. EQUIPO Recipiente graduado o nutriflo Dieta ordenada (alimentación artesanal) a temperatura 37ºC.40ºC o formula comercial Riñonera Vaso con agua temperatura 40ºC Jeringa 59cc Bomba de infusión Equipo de bomba de infusión

79. Observe precauciones generales Lávese las manos Conecte a la sonda de gastrostomia el equipo que contenga la alimentación Iniciar la infusión cautelosamente a razón de 20 cc por hora para probar la tolerancia mecánica del estómago o el intestino. Aumentar progresivamente hasta alcanzar el volumen deseado Al terminar la alimentación Lave la bolsa y déjela lista para la otra toma Deseche residuos según protocolo Lávese las manos Elabore registros Suspender la infusión media hora antes de iniciar terapia respiratoria o terapia física Mantener refrigerada la fórmula que no esta siendo utilizada (4ºc) y retirarla de la nevera 15 minutos antes de iniciarla. Deje al paciente en posición semifowler después de administrar los alimentos Evite obstrucción o salida del tubo Evite la entrada de aire al estómago Procedimiento para la alimentacionenteral