SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  28
REKAM MEDIK & SISTEM
PELAPORAN RUMAH SAKIT
APAKAH REKAM MEDIK?
• CATATAN KONFIDENSIAL
• DISIMPAN OLEH DOKTER, RS DAN PUSAT
  PELAYANAN KESEHATAN LAIN (ISI MILIK
  PASIEN, DOKUMEN MILIK SIAPA?)
• MERANGKUM KONTAK PASIEN DENGAN
  PELAYANAN: DATA PASIEN, PEMERIKSAAN,
  PENGOBATAN DAN TINDAKAN YANG
  DIBERIKAN, KORESPONDENSI DEMI
  KESINAMBUNGAN PELAYANAN
• BIASANYA DALAM BENTUK KARTU
SEJARAH
• CORAT-CORET DOKTER PRIBADI, UNTUK
  MEMUDAHKAN MENGINGAT
• AWAL ABAD 20, PENDEKATAN ILMIAH DALAM
  PRAKTEK DAN PENDIDIKAN KEDOKTERAN: SETIAP
  PASIEN MEMILIKI REKAM MEDIK
• ABSTRAKSI REKAM MEDIK UNTUK PELAPORAN
  KESEHATAN MASYARAKAT(STATISTIKA RUMAH
  SAKIT)
• STRUKTUR INTERNAL REKAM MEDIK BERORIENTASI
  MASALAH (LAWRENCE WEED, 1969):
  MENINGKATKAN PATIENT CARE
• KOMPUTERISASI
• WEB-BASED (REKAM MEDIK VIRTUAL)
MANFAAT REKAM MEDIK
• KOMUNIKASI MENGENAI APA YANG
  DIRENCANAKAN ATAU TELAH DILAKUKAN
• PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
• INFORMASI UNTUK PENGENDALIAN
  PENYAKIT DI MASYARAKAT
• PERENCANAAN PROGRAM DAN ANGGARAN
  PELAYANAN KESEHATAN
• SEBAGAI DOKUMEN HUKUM
• SEBAGAI BAHAN PENELITIAN DAN
  PENDIDIKAN
PENGISIAN REKAM MEDIK
• DATA RELEVAN (ADMINISTRATIVELY AND
  CLINICALLY RELEVANT) YANG DIREKAM
  PADA WAKTU PELAYANAN DIBERIKAN
• SEBAIKNYA CUKUP SEKALI DAN TIDAK
  DUPLIKASI
• INFORMASI DARI DATA YANG DIREKAM
  DAPAT DIMANFAATKAN OLEH MEREKA
  YANG BERWENANG MEMANFAATKANNYA,
  DI RS YANG SAMA ATAU TEMPAT LAIN
KRITERIA REKAM MEDIK
• DAPAT DIBACA DENGAN JELAS
• STRUKTUR SAMA ANTARA SATU REKAM
  MEDIK DENGAN REKAM MEDIK YANG
  LAIN
• ITEM DATA YANG DICATAT BERSIFAT
  VITAL, ESENSIAL DAN SEDIKIT MUNGKIN
  YANG NON ESENSIAL
• MUTU DATA DAPAT DIPERTANGGUNG-
  JAWABKAN
ELEMEN DATA REKAM MEDIK
• INFORMASI PASIEN: nomor ID, nama, jenis
  kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat
• INFORMASI KUNJUNGAN: unit atau instalasi,
  dokter yang memeriksa, asuransi, disposisi
  (pulang, dirawat, dirujuk)
• INFORMASI KLINIK: keluhan, riwayat sakit,
  riwayat keluarga, kondisi sosial dan perilaku,
  pemeriksaan fisik, lab, diagnosis, prosedur
  pengobatan dan tindakan
• MEMUAT DATA EPISODE KUNJUNGAN
  TETAPI JUGA DATA LONGITUDINAL ( LIFE-
  TIME )
DISTRIBUSI UMUR PASIEN DM RAWAT INAP                                                                                                                               PULANG SEMBUH
DI RS X, 1998 - 2000
                                                                                                                                                       OUTCOME: S
 500                                                                                                                                          400



 400
                                                                                                                                              300


 300

                                                                                                                                              200

 200


                                                                                                                                              100
 100                                                                                                                                                                                                                                     Std. Dev = 11.58
                                                                                                                           Std. Dev = 11.95
                                                                                                                                                                                                                                         Mean = 57.4
                                                                                                                           Mean = 57.8
                                                                                                                           N = 1941.00             0                                                                                     N = 1509.00
   0
                                                                                                                                                       0.0     10.0   20.0   30.0   40.0   50.0     60.0     70.0      80.0   90.0
           0



                         1



                                  2



                                           3



                                                       4



                                                                   5



                                                                               6



                                                                                          7



                                                                                                   8



                                                                                                              9



                                                                                                                       1
                                     0




                                                                                           0
            .0



                         0




                                            0



                                                        0



                                                                   0



                                                                               0




                                                                                                      0



                                                                                                               0



                                                                                                                         0
                                                                                                                                                             5.0   15.0   25.0   35.0   45.0   55.0      65.0     75.0     85.0   95.0
                                      .0




                                                                                              .0
                             .0




                                                .0



                                                            .0



                                                                       .0



                                                                                   .0




                                                                                                       .0



                                                                                                                  .0



                                                                                                                           0
                                                                                                                             .0
       AGE
                                                                                                                                                       AGE



                     PULANG PAKSA                                                                                                                         PULANG MENINGGAL
           OUTCOME: P                                                                                                                              OUTCOME: M
   30                                                                                                                                         60


                                                                                                                                              50


   20                                                                                                                                         40


                                                                                                                                              30


   10                                                                                                                                         20


                                                                                                            Std. Dev = 13.35                                                                                                             Std. Dev = 12.79
                                                                                                                                              10
                                                                                                            Mean = 57.0                                                                                                                  Mean = 60.4
       0                                                                                                    N = 155.00                                                                                                                   N = 273.00
                                                                                                                                               0
           25.0      35.0         45.0          55.0        65.0        75.0       85.0        95.0                                                5.0        15.0    25.0   35.0   45.0   55.0       65.0      75.0     85.0     95.0
                  30.0        40.0       50.0        60.0        70.0       80.0          90.0     100.0                                                 10.0      20.0   30.0   40.0   50.0      60.0     70.0     80.0      90.0


           AGE                                                                                                                                     AGE
JENIS STRUKTUR
     REKAM MEDIK
• REKAM MEDIK BERORIENTASI WAKTU
  (TIME ORIENTED MEDICAL RECORD)
• REKAM MEDIK BERORIENTASI SUMBER
  (SOURCE ORIENTED MEDICAL RECORD)
• REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH
  (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)
REKAM MEDIK
  BERORIENTASI WAKTU
• FOLLOW UP PEMERIKSAAN PASIEN
  DICATAT DAN DISUSUN MENURUT
  TANGGAL DAN JAM
• LAPORAN LAB DISUSUN MENURUT
  TANGGAL DAN JAM
• TINDAKAN DAN PENGOBATAN DISUSUN
  MENURUT TANGGAL DAN JAM
• SEMUA DATA TERCAMPUR
REKAM MEDIK
BERORIENTASI SUMBER
• HASIL PEMERIKSAAN DAN PERINTAH
  DOKTER DITEMPAT TERTENTU
• LAB DIKUMPULKAN DI TEMPAT
  TERTENTU
• HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
  DIMASUKKAN DI AMPLOP YANG
  JUGA BERISI FILM
REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH
(PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)
• KELUHAN SUBYEKTIF: TANGGAL1,
  TANGGAL2, TANGGAL3 (S)
• PEMERIKSAAN OBYEKTIF: TANGGAL1,
  TANGGAL2, TANGGAL3 (O)
• PENILAIAN (ASSESSMENT) TERMASUK
  DIAGNOSIS MASALAH: TANGGAL1,
  TANGGAL2, TANGGAL 3 (A)
• PERENCANAAN (PLAN): TANGGAL1,
  TANGGAL 2, TANGGAL3 (P)
• CATATAN KEMAJUAN MENGATASI
  MASALAH (PROGRESS NOTES)
BENTUK REKAM MEDIK

• REKAM MEDIK KARTU
• REKAM MEDIK ELEKTRONIK
REKAM MEDIK KARTU
– "Rekam medik dalam bentuk kartu sudah jauh dari
  memadai….melecehkan profesi yang menciptakannya.
  Lebih sering, kartu rekam medik tersebut terlalu tebal,
  compang-camping, tidak terorganisasi secara rapi,
  bahkan tidak terbaca; catatan kemajuan, laporan
  konsultan, hasil radiologi dan catatan perawat
  bercampur-aduk. Kartu rekam medik tersebut justru lebih
  membingungkan, bukan mempermudah pelayanan;
  merupakan tantangan yang berat bagi siapa saja yang
  mencoba memahami apa yang dialami oleh pasien”.
 (Bleich, H., MD, Computing, Vol 10 no 2, p70, 1993)
KETERBATASAN
      REKAM MEDIK KARTU
• ISI: SULIT MENEMUKAN DATA
• FRAGMENTASI: JIKA MASING-MASING UNIT
  ATAU INSTALASI MENYIMPAN REKAM
  MEDIK BERBEDA UNTUK ORANG YANG
  SAMA
• UNTUK MENGIRIMKAN INFORMASI: DATA
  PERLU DISALIN
• TIDAK BISA MENGINTEGRASIKAN SISTEM
  PENDUKUNG KEPUTUSAN KLINIK DENGAN
  INFORMASI PASIEN YANG TELAH
  DIKUMPULKAN
REKAM MEDIK
DI RAK: tidak
lengkap, sulit
diakses
                 KARTU REGISTER
                 REKAM MEDIK: perlu
                 waktu lama, sulit dikelola
REKAM MEDIK ELEKTRONIK
 – "Saya pernah meyakini bahwa saya akan mampu mengingat dan
   memproses semua variabel yang dibutuhkan di sisi tempat tidur
   pasien pada waktu melakukan tindakan medis setelah seseorang
   menguasai kurikulum ilmu kedokteran. Saya sekarang percaya
   bahwa dibutuhkan perpanjangan elektronik atas ingatan dan
   kapasitas analitik sebagaimana X-ray yang membantu penglihatan
   mata manusia. Para dokter harus mengandalkan sarana-sarana
   tersebut, sebagaimana pengembara yang mengandalkan peta dan
   tidak sekadar mengingat jalan-jalan yang harus dilalui melalui
   kursus geografi. Di samping itu, para dosen dan peneliti harus
   menjamin bahwa sarana pengetahuan itu selalu up to date”.
   (Weed, L.L. Perspectives over 40 years. Proceedings of the ACM
   Conference on the History of Medical Informatics, p 105. New
   York: ACM 1987).
MANFAAT REKAM MEDIK ELEKTRONIK
• KEMUDAHAN PENELUSURAN DAN PENGIRIMAN
  INFORMASI
• BISA DIKAITKAN DENGAN INFORMASI LAIN YANG
  BERASAL DARI LUAR REKAM MEDIK
• PENYIMPANAN LEBIH RINGKAS
• DATA DAPAT DITAMPILKAN DENGAN CEPAT SESUAI
  KEBUTUHAN
• ABSTRAKSI, PELAPORAN LEBIH MUDAH BAHKAN
  OTOMATIS
• KUALITAS DATA DAN STANDAR DAPAT
  DIKENDALIKAN
• DAPAT DIINTEGRASIKAN DENGAN PERANGKAT
  LUNAK PENDUKUNG KEPUTUSAN
HAMBATAN
 REKAM MEDIK ELEKTRONIK
• KEPERCAYAAN TERHADAP KOMPUTER:
  KETERANDALAN, PRIVASI, KEAMANAN
• PEMANFAATAN UNTUK KEPERLUAN
  KLINIK SEHARI-HARI (PERLU WAKTU
  UNTUK ANALISIS)
• TECHNOPHOBIA: SIKAP NEGATIF ATAU
  GAGAP TEKNOLOGI TERHADAP
  KOMPUTER DI TEMPAT KERJA
YANG DAPAT DISIMPAN DALAM
  REKAM MEDIK ELEKTRONIK

• TEKS (KODE, NARASI, REPORT)
• GAMBAR (KOMPUTER GRAFIK,
  GAMBAR YANG DI-SCAN, HASIL
  FOTO RONTGEN DIGITAL)
• SUARA (SUARA JANTUNG, SUARA
  PARU)
• VIDEO (PROSES OPERASI)
C o n to h R e g i s te r R e k a m M e d i s
    P a s i e n s e c a r a E le k t r o n i k
C o n to h D a ta R e k a m M e d i s p a d a P ra k te k
     M a n d i r i D o k t e r s e c a r a E le k t r o n i k
C o n t o h F o r m u li r u n t u k M e m a s u k k a n D a t a
                 R e k am M e d is P asie n
C o n to h P H R y a n g M e m u a t D a ta
      R e k am M e d is p e r P asie n
KETERBATASAN
        TEKS BEBAS
• PENELUSURAN LAMBAT, DATABASE
  CENDERUNG BESAR
• KESALAHAN MENGEJA
• NAMA BERBEDA (TERMASUK
  SINGKATAN) UNTUK HAL YANG SAMA
• SULIT MELAKUKAN PENGELOMPOKAN
  DAN ANALISIS DATA
TEKS TERSTRUKTUR
• CHECK BOX
• PILIHAN TERBATAS
• KODE DATA
• PIILIHAN DAPAT DITAMPILKAN
  ATAU DICARI, SEHINGGA DENGAN
  MENEKAN PILIHAN, DATA DAPAT
  DIMASUKKAN
• ANALISIS DATA MUDAH
R E K AM M E D I K
 E LE K TR O N IK




    B U D AYA
 I N F O R M AS I
R e s u m e S i s t e m P e la p o r a n D a t a
Jenis Data Nama Formulir R u m a h S aLaporan Jadwal
                             Kode Periode k i t         Keterangan
                                                Laporan
Data Kegiatan        Data Kegiatan RS                 RL 1     Triwulan              Tgl 15 bulan ke-4
                                                               1/1-31/3
Data                 Data Keadaan Morbiditas Irna    RL 2a    Tahunan               Tgl 15/1
Morbiditas                                                     1/1-31/12
                     Data Keadaan Morbiditas IRJa    RL 2b    Tahunan               Tgl 15/1
                                                               1/1-31/12
                     Data Keadaan Penyakit           RL 2a1   Bulanan               Tgl 15 bulan        Dinkes Kab/Kota
                     Khusus Irna                                                     berikut
                     Data Keadaan Penyakit           RL 2b1   Bulanan               Tgl 15 bulan        Dinkes Kab/Kota
                     Khusus IRJa                                                     berikut
                     Data Status Imunisasi           RL 2c    Bulanan               Tgl 15 bulan        Dinkes Kab/Kota
                                                                                     berikut
                     Data Individual Pasien Irna
                     -Pasien Umum                     RL 2.1   Triwulan              Tgl 25 bulan        Depkes
                     -Pasien Obstetri                 RL 2.2   Triwulan              sampling
                     -Bayi Baru Lahir                 RL 2.3   Triwulan
                                                               (sampling 10 hr)




Data Inventarisasi   Data Inventarisasi Yankes RS     RL 3     Tahunan               Tgl 15/1
Pelayanan                                                      31/12


Data Ketenagaan      Data Ketenagaan RS              RL 4     Semester 30/6&31/12   Tgl 15/7&15/1
                     Data Individual Ketenagaan RS   RL 4a    Tahunan 31/12         Tg; 15/1            Depkes


Data Peralatan       Data Peralatan Medis RS          RL 5     Tahunan               Tgl 15/1

Contenu connexe

Tendances

361224328 pedoman-pengorganisasian-sim-rs
361224328 pedoman-pengorganisasian-sim-rs361224328 pedoman-pengorganisasian-sim-rs
361224328 pedoman-pengorganisasian-sim-rsRumahSakitDrAsmir
 
Laporan PKL Rekam Medis
Laporan PKL Rekam MedisLaporan PKL Rekam Medis
Laporan PKL Rekam Medishalimah uminur
 
Ppt sistem informasi manajemen rumah sakit
Ppt sistem informasi manajemen rumah sakitPpt sistem informasi manajemen rumah sakit
Ppt sistem informasi manajemen rumah sakitprayoga945
 
Sistem informasi rumah sakit dan simpus
Sistem informasi rumah sakit dan simpusSistem informasi rumah sakit dan simpus
Sistem informasi rumah sakit dan simpusHeru Supanji
 
Sistem informasi manajemen rumah sakit
Sistem informasi manajemen rumah sakitSistem informasi manajemen rumah sakit
Sistem informasi manajemen rumah sakitmuhammadbagja
 
Regulasi Rumah Sakit
Regulasi Rumah SakitRegulasi Rumah Sakit
Regulasi Rumah SakitSariana Csg
 
Pencatatan&pelaporan
Pencatatan&pelaporanPencatatan&pelaporan
Pencatatan&pelaporanFahlevi Qalbi
 
Sistem Indexing Dokumen Rekam Medis
Sistem Indexing Dokumen Rekam MedisSistem Indexing Dokumen Rekam Medis
Sistem Indexing Dokumen Rekam MedisFahmi Hakam
 
SOP PRIMARY CARE BPJS
SOP PRIMARY CARE BPJSSOP PRIMARY CARE BPJS
SOP PRIMARY CARE BPJSArdi Yudha
 
Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis
Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam MedisAnalisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis
Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam MedisFahmi Hakam
 
Etika profesi perekam medis dan informasi kesehatan
Etika profesi perekam medis dan informasi kesehatanEtika profesi perekam medis dan informasi kesehatan
Etika profesi perekam medis dan informasi kesehataniyandri tiluk wahyono
 
Konsep dasar patient safety
Konsep dasar patient safetyKonsep dasar patient safety
Konsep dasar patient safetyIrwanBudiana2
 
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)delsyayounartin
 
Penyusunan rancangan rekam medis elektronik (RME)
Penyusunan rancangan rekam medis elektronik (RME)Penyusunan rancangan rekam medis elektronik (RME)
Penyusunan rancangan rekam medis elektronik (RME)Agus Mutamakin
 
329966349 sop-rujukan-internal
329966349 sop-rujukan-internal329966349 sop-rujukan-internal
329966349 sop-rujukan-internalRobi Siswara
 
satuan acara penyuluhan
satuan acara penyuluhansatuan acara penyuluhan
satuan acara penyuluhanGithaAndriani3
 
MATERI_Webinar_Implementasi Rekam Medis Berbasis Elektronik
MATERI_Webinar_Implementasi Rekam Medis Berbasis ElektronikMATERI_Webinar_Implementasi Rekam Medis Berbasis Elektronik
MATERI_Webinar_Implementasi Rekam Medis Berbasis Elektronikzulfahmiaziz3
 

Tendances (20)

SISTEM INFORMASI KESEHATAN
SISTEM INFORMASI KESEHATANSISTEM INFORMASI KESEHATAN
SISTEM INFORMASI KESEHATAN
 
361224328 pedoman-pengorganisasian-sim-rs
361224328 pedoman-pengorganisasian-sim-rs361224328 pedoman-pengorganisasian-sim-rs
361224328 pedoman-pengorganisasian-sim-rs
 
Laporan PKL Rekam Medis
Laporan PKL Rekam MedisLaporan PKL Rekam Medis
Laporan PKL Rekam Medis
 
Ppt sistem informasi manajemen rumah sakit
Ppt sistem informasi manajemen rumah sakitPpt sistem informasi manajemen rumah sakit
Ppt sistem informasi manajemen rumah sakit
 
Sistem informasi rumah sakit dan simpus
Sistem informasi rumah sakit dan simpusSistem informasi rumah sakit dan simpus
Sistem informasi rumah sakit dan simpus
 
Sistem informasi manajemen rumah sakit
Sistem informasi manajemen rumah sakitSistem informasi manajemen rumah sakit
Sistem informasi manajemen rumah sakit
 
SIMRS
SIMRS SIMRS
SIMRS
 
Regulasi Rumah Sakit
Regulasi Rumah SakitRegulasi Rumah Sakit
Regulasi Rumah Sakit
 
Pencatatan&pelaporan
Pencatatan&pelaporanPencatatan&pelaporan
Pencatatan&pelaporan
 
Sistem Indexing Dokumen Rekam Medis
Sistem Indexing Dokumen Rekam MedisSistem Indexing Dokumen Rekam Medis
Sistem Indexing Dokumen Rekam Medis
 
SOP PRIMARY CARE BPJS
SOP PRIMARY CARE BPJSSOP PRIMARY CARE BPJS
SOP PRIMARY CARE BPJS
 
Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis
Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam MedisAnalisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis
Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis
 
Etika profesi perekam medis dan informasi kesehatan
Etika profesi perekam medis dan informasi kesehatanEtika profesi perekam medis dan informasi kesehatan
Etika profesi perekam medis dan informasi kesehatan
 
Konsep dasar patient safety
Konsep dasar patient safetyKonsep dasar patient safety
Konsep dasar patient safety
 
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
 
Penyusunan rancangan rekam medis elektronik (RME)
Penyusunan rancangan rekam medis elektronik (RME)Penyusunan rancangan rekam medis elektronik (RME)
Penyusunan rancangan rekam medis elektronik (RME)
 
329966349 sop-rujukan-internal
329966349 sop-rujukan-internal329966349 sop-rujukan-internal
329966349 sop-rujukan-internal
 
Manajemen promkes i
Manajemen promkes iManajemen promkes i
Manajemen promkes i
 
satuan acara penyuluhan
satuan acara penyuluhansatuan acara penyuluhan
satuan acara penyuluhan
 
MATERI_Webinar_Implementasi Rekam Medis Berbasis Elektronik
MATERI_Webinar_Implementasi Rekam Medis Berbasis ElektronikMATERI_Webinar_Implementasi Rekam Medis Berbasis Elektronik
MATERI_Webinar_Implementasi Rekam Medis Berbasis Elektronik
 

En vedette

Diagram alur pencatatan pelayanan kia oleh bidan
Diagram alur pencatatan pelayanan kia oleh bidanDiagram alur pencatatan pelayanan kia oleh bidan
Diagram alur pencatatan pelayanan kia oleh bidanLailatul Mursida
 
Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah Sakit
Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah SakitRekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah Sakit
Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah SakitEndah Widya Purnamasari
 
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (1)
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (1)Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (1)
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (1)RajaBuldan
 
Pengelolaan program KIA/KB di tingkat desa
Pengelolaan program KIA/KB di tingkat desaPengelolaan program KIA/KB di tingkat desa
Pengelolaan program KIA/KB di tingkat desaChusnan Aprianto
 
Rekam Medik Gigi " Odontogram " Permenkes NOMOR 269 / MENKES / PER / III / 2008
Rekam Medik Gigi " Odontogram "  Permenkes NOMOR 269 / MENKES / PER / III / 2008Rekam Medik Gigi " Odontogram "  Permenkes NOMOR 269 / MENKES / PER / III / 2008
Rekam Medik Gigi " Odontogram " Permenkes NOMOR 269 / MENKES / PER / III / 2008asih gahayu
 

En vedette (7)

Kriteria Evaluasi Keamanan Perangkat - Common criteria for dummies, Sistem Pe...
Kriteria Evaluasi Keamanan Perangkat - Common criteria for dummies, Sistem Pe...Kriteria Evaluasi Keamanan Perangkat - Common criteria for dummies, Sistem Pe...
Kriteria Evaluasi Keamanan Perangkat - Common criteria for dummies, Sistem Pe...
 
Rekam medik
Rekam medikRekam medik
Rekam medik
 
Diagram alur pencatatan pelayanan kia oleh bidan
Diagram alur pencatatan pelayanan kia oleh bidanDiagram alur pencatatan pelayanan kia oleh bidan
Diagram alur pencatatan pelayanan kia oleh bidan
 
Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah Sakit
Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah SakitRekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah Sakit
Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah Sakit
 
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (1)
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (1)Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (1)
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (1)
 
Pengelolaan program KIA/KB di tingkat desa
Pengelolaan program KIA/KB di tingkat desaPengelolaan program KIA/KB di tingkat desa
Pengelolaan program KIA/KB di tingkat desa
 
Rekam Medik Gigi " Odontogram " Permenkes NOMOR 269 / MENKES / PER / III / 2008
Rekam Medik Gigi " Odontogram "  Permenkes NOMOR 269 / MENKES / PER / III / 2008Rekam Medik Gigi " Odontogram "  Permenkes NOMOR 269 / MENKES / PER / III / 2008
Rekam Medik Gigi " Odontogram " Permenkes NOMOR 269 / MENKES / PER / III / 2008
 

Rekam medik

  • 1. REKAM MEDIK & SISTEM PELAPORAN RUMAH SAKIT
  • 2. APAKAH REKAM MEDIK? • CATATAN KONFIDENSIAL • DISIMPAN OLEH DOKTER, RS DAN PUSAT PELAYANAN KESEHATAN LAIN (ISI MILIK PASIEN, DOKUMEN MILIK SIAPA?) • MERANGKUM KONTAK PASIEN DENGAN PELAYANAN: DATA PASIEN, PEMERIKSAAN, PENGOBATAN DAN TINDAKAN YANG DIBERIKAN, KORESPONDENSI DEMI KESINAMBUNGAN PELAYANAN • BIASANYA DALAM BENTUK KARTU
  • 3. SEJARAH • CORAT-CORET DOKTER PRIBADI, UNTUK MEMUDAHKAN MENGINGAT • AWAL ABAD 20, PENDEKATAN ILMIAH DALAM PRAKTEK DAN PENDIDIKAN KEDOKTERAN: SETIAP PASIEN MEMILIKI REKAM MEDIK • ABSTRAKSI REKAM MEDIK UNTUK PELAPORAN KESEHATAN MASYARAKAT(STATISTIKA RUMAH SAKIT) • STRUKTUR INTERNAL REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH (LAWRENCE WEED, 1969): MENINGKATKAN PATIENT CARE • KOMPUTERISASI • WEB-BASED (REKAM MEDIK VIRTUAL)
  • 4. MANFAAT REKAM MEDIK • KOMUNIKASI MENGENAI APA YANG DIRENCANAKAN ATAU TELAH DILAKUKAN • PENINGKATAN MUTU PELAYANAN • INFORMASI UNTUK PENGENDALIAN PENYAKIT DI MASYARAKAT • PERENCANAAN PROGRAM DAN ANGGARAN PELAYANAN KESEHATAN • SEBAGAI DOKUMEN HUKUM • SEBAGAI BAHAN PENELITIAN DAN PENDIDIKAN
  • 5. PENGISIAN REKAM MEDIK • DATA RELEVAN (ADMINISTRATIVELY AND CLINICALLY RELEVANT) YANG DIREKAM PADA WAKTU PELAYANAN DIBERIKAN • SEBAIKNYA CUKUP SEKALI DAN TIDAK DUPLIKASI • INFORMASI DARI DATA YANG DIREKAM DAPAT DIMANFAATKAN OLEH MEREKA YANG BERWENANG MEMANFAATKANNYA, DI RS YANG SAMA ATAU TEMPAT LAIN
  • 6. KRITERIA REKAM MEDIK • DAPAT DIBACA DENGAN JELAS • STRUKTUR SAMA ANTARA SATU REKAM MEDIK DENGAN REKAM MEDIK YANG LAIN • ITEM DATA YANG DICATAT BERSIFAT VITAL, ESENSIAL DAN SEDIKIT MUNGKIN YANG NON ESENSIAL • MUTU DATA DAPAT DIPERTANGGUNG- JAWABKAN
  • 7. ELEMEN DATA REKAM MEDIK • INFORMASI PASIEN: nomor ID, nama, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat • INFORMASI KUNJUNGAN: unit atau instalasi, dokter yang memeriksa, asuransi, disposisi (pulang, dirawat, dirujuk) • INFORMASI KLINIK: keluhan, riwayat sakit, riwayat keluarga, kondisi sosial dan perilaku, pemeriksaan fisik, lab, diagnosis, prosedur pengobatan dan tindakan • MEMUAT DATA EPISODE KUNJUNGAN TETAPI JUGA DATA LONGITUDINAL ( LIFE- TIME )
  • 8. DISTRIBUSI UMUR PASIEN DM RAWAT INAP PULANG SEMBUH DI RS X, 1998 - 2000 OUTCOME: S 500 400 400 300 300 200 200 100 100 Std. Dev = 11.58 Std. Dev = 11.95 Mean = 57.4 Mean = 57.8 N = 1941.00 0 N = 1509.00 0 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 0 .0 0 0 0 0 0 0 0 0 5.0 15.0 25.0 35.0 45.0 55.0 65.0 75.0 85.0 95.0 .0 .0 .0 .0 .0 .0 .0 .0 .0 0 .0 AGE AGE PULANG PAKSA PULANG MENINGGAL OUTCOME: P OUTCOME: M 30 60 50 20 40 30 10 20 Std. Dev = 13.35 Std. Dev = 12.79 10 Mean = 57.0 Mean = 60.4 0 N = 155.00 N = 273.00 0 25.0 35.0 45.0 55.0 65.0 75.0 85.0 95.0 5.0 15.0 25.0 35.0 45.0 55.0 65.0 75.0 85.0 95.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 AGE AGE
  • 9. JENIS STRUKTUR REKAM MEDIK • REKAM MEDIK BERORIENTASI WAKTU (TIME ORIENTED MEDICAL RECORD) • REKAM MEDIK BERORIENTASI SUMBER (SOURCE ORIENTED MEDICAL RECORD) • REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)
  • 10. REKAM MEDIK BERORIENTASI WAKTU • FOLLOW UP PEMERIKSAAN PASIEN DICATAT DAN DISUSUN MENURUT TANGGAL DAN JAM • LAPORAN LAB DISUSUN MENURUT TANGGAL DAN JAM • TINDAKAN DAN PENGOBATAN DISUSUN MENURUT TANGGAL DAN JAM • SEMUA DATA TERCAMPUR
  • 11. REKAM MEDIK BERORIENTASI SUMBER • HASIL PEMERIKSAAN DAN PERINTAH DOKTER DITEMPAT TERTENTU • LAB DIKUMPULKAN DI TEMPAT TERTENTU • HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI DIMASUKKAN DI AMPLOP YANG JUGA BERISI FILM
  • 12. REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD) • KELUHAN SUBYEKTIF: TANGGAL1, TANGGAL2, TANGGAL3 (S) • PEMERIKSAAN OBYEKTIF: TANGGAL1, TANGGAL2, TANGGAL3 (O) • PENILAIAN (ASSESSMENT) TERMASUK DIAGNOSIS MASALAH: TANGGAL1, TANGGAL2, TANGGAL 3 (A) • PERENCANAAN (PLAN): TANGGAL1, TANGGAL 2, TANGGAL3 (P) • CATATAN KEMAJUAN MENGATASI MASALAH (PROGRESS NOTES)
  • 13. BENTUK REKAM MEDIK • REKAM MEDIK KARTU • REKAM MEDIK ELEKTRONIK
  • 14. REKAM MEDIK KARTU – "Rekam medik dalam bentuk kartu sudah jauh dari memadai….melecehkan profesi yang menciptakannya. Lebih sering, kartu rekam medik tersebut terlalu tebal, compang-camping, tidak terorganisasi secara rapi, bahkan tidak terbaca; catatan kemajuan, laporan konsultan, hasil radiologi dan catatan perawat bercampur-aduk. Kartu rekam medik tersebut justru lebih membingungkan, bukan mempermudah pelayanan; merupakan tantangan yang berat bagi siapa saja yang mencoba memahami apa yang dialami oleh pasien”. (Bleich, H., MD, Computing, Vol 10 no 2, p70, 1993)
  • 15. KETERBATASAN REKAM MEDIK KARTU • ISI: SULIT MENEMUKAN DATA • FRAGMENTASI: JIKA MASING-MASING UNIT ATAU INSTALASI MENYIMPAN REKAM MEDIK BERBEDA UNTUK ORANG YANG SAMA • UNTUK MENGIRIMKAN INFORMASI: DATA PERLU DISALIN • TIDAK BISA MENGINTEGRASIKAN SISTEM PENDUKUNG KEPUTUSAN KLINIK DENGAN INFORMASI PASIEN YANG TELAH DIKUMPULKAN
  • 16. REKAM MEDIK DI RAK: tidak lengkap, sulit diakses KARTU REGISTER REKAM MEDIK: perlu waktu lama, sulit dikelola
  • 17. REKAM MEDIK ELEKTRONIK – "Saya pernah meyakini bahwa saya akan mampu mengingat dan memproses semua variabel yang dibutuhkan di sisi tempat tidur pasien pada waktu melakukan tindakan medis setelah seseorang menguasai kurikulum ilmu kedokteran. Saya sekarang percaya bahwa dibutuhkan perpanjangan elektronik atas ingatan dan kapasitas analitik sebagaimana X-ray yang membantu penglihatan mata manusia. Para dokter harus mengandalkan sarana-sarana tersebut, sebagaimana pengembara yang mengandalkan peta dan tidak sekadar mengingat jalan-jalan yang harus dilalui melalui kursus geografi. Di samping itu, para dosen dan peneliti harus menjamin bahwa sarana pengetahuan itu selalu up to date”. (Weed, L.L. Perspectives over 40 years. Proceedings of the ACM Conference on the History of Medical Informatics, p 105. New York: ACM 1987).
  • 18. MANFAAT REKAM MEDIK ELEKTRONIK • KEMUDAHAN PENELUSURAN DAN PENGIRIMAN INFORMASI • BISA DIKAITKAN DENGAN INFORMASI LAIN YANG BERASAL DARI LUAR REKAM MEDIK • PENYIMPANAN LEBIH RINGKAS • DATA DAPAT DITAMPILKAN DENGAN CEPAT SESUAI KEBUTUHAN • ABSTRAKSI, PELAPORAN LEBIH MUDAH BAHKAN OTOMATIS • KUALITAS DATA DAN STANDAR DAPAT DIKENDALIKAN • DAPAT DIINTEGRASIKAN DENGAN PERANGKAT LUNAK PENDUKUNG KEPUTUSAN
  • 19. HAMBATAN REKAM MEDIK ELEKTRONIK • KEPERCAYAAN TERHADAP KOMPUTER: KETERANDALAN, PRIVASI, KEAMANAN • PEMANFAATAN UNTUK KEPERLUAN KLINIK SEHARI-HARI (PERLU WAKTU UNTUK ANALISIS) • TECHNOPHOBIA: SIKAP NEGATIF ATAU GAGAP TEKNOLOGI TERHADAP KOMPUTER DI TEMPAT KERJA
  • 20. YANG DAPAT DISIMPAN DALAM REKAM MEDIK ELEKTRONIK • TEKS (KODE, NARASI, REPORT) • GAMBAR (KOMPUTER GRAFIK, GAMBAR YANG DI-SCAN, HASIL FOTO RONTGEN DIGITAL) • SUARA (SUARA JANTUNG, SUARA PARU) • VIDEO (PROSES OPERASI)
  • 21. C o n to h R e g i s te r R e k a m M e d i s P a s i e n s e c a r a E le k t r o n i k
  • 22. C o n to h D a ta R e k a m M e d i s p a d a P ra k te k M a n d i r i D o k t e r s e c a r a E le k t r o n i k
  • 23. C o n t o h F o r m u li r u n t u k M e m a s u k k a n D a t a R e k am M e d is P asie n
  • 24. C o n to h P H R y a n g M e m u a t D a ta R e k am M e d is p e r P asie n
  • 25. KETERBATASAN TEKS BEBAS • PENELUSURAN LAMBAT, DATABASE CENDERUNG BESAR • KESALAHAN MENGEJA • NAMA BERBEDA (TERMASUK SINGKATAN) UNTUK HAL YANG SAMA • SULIT MELAKUKAN PENGELOMPOKAN DAN ANALISIS DATA
  • 26. TEKS TERSTRUKTUR • CHECK BOX • PILIHAN TERBATAS • KODE DATA • PIILIHAN DAPAT DITAMPILKAN ATAU DICARI, SEHINGGA DENGAN MENEKAN PILIHAN, DATA DAPAT DIMASUKKAN • ANALISIS DATA MUDAH
  • 27. R E K AM M E D I K E LE K TR O N IK B U D AYA I N F O R M AS I
  • 28. R e s u m e S i s t e m P e la p o r a n D a t a Jenis Data Nama Formulir R u m a h S aLaporan Jadwal Kode Periode k i t Keterangan Laporan Data Kegiatan Data Kegiatan RS RL 1 Triwulan Tgl 15 bulan ke-4 1/1-31/3 Data Data Keadaan Morbiditas Irna RL 2a Tahunan Tgl 15/1 Morbiditas 1/1-31/12 Data Keadaan Morbiditas IRJa RL 2b Tahunan Tgl 15/1 1/1-31/12 Data Keadaan Penyakit RL 2a1 Bulanan Tgl 15 bulan Dinkes Kab/Kota Khusus Irna berikut Data Keadaan Penyakit RL 2b1 Bulanan Tgl 15 bulan Dinkes Kab/Kota Khusus IRJa berikut Data Status Imunisasi RL 2c Bulanan Tgl 15 bulan Dinkes Kab/Kota berikut Data Individual Pasien Irna -Pasien Umum RL 2.1 Triwulan Tgl 25 bulan Depkes -Pasien Obstetri RL 2.2 Triwulan sampling -Bayi Baru Lahir RL 2.3 Triwulan (sampling 10 hr) Data Inventarisasi Data Inventarisasi Yankes RS RL 3 Tahunan Tgl 15/1 Pelayanan 31/12 Data Ketenagaan Data Ketenagaan RS RL 4 Semester 30/6&31/12 Tgl 15/7&15/1 Data Individual Ketenagaan RS RL 4a Tahunan 31/12 Tg; 15/1 Depkes Data Peralatan Data Peralatan Medis RS RL 5 Tahunan Tgl 15/1