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    3. trabajo de parto 3. trabajo de parto Presentation Transcript

    • TRABAJO DE PARTO Armario Soto Romaní
      • Objetivos docentes
            • - Desencadenamiento del parto
            • - Periodos
            • - Alumbramiento
      • Estructura: Desencadenamiento del parto
      • Periodos y duración del parto
      • Fisiología de la contracción uterina
      • Arquitectura miometrial
      • Triple gradiente descendente
      • Bioquímica de la contracción uterina
      • Mecanismo de borramiento y dilatación cervical.
      • Mecanismos del alumbramiento
      • Desprendimiento
      • Expulsión de la placenta
      Tema 7.- Fisiología del parto
    • El conocimiento es incompleto. Teorías: 1.- Supresión del mantenimiento del embarazo. 2.- Inducción del parto por útero toninas (sustancias que provocan contracciones). 3.- El feto humano maduro, es el origen de la señal inicial para el comienzo del parto. 4.- Combinaciones de estos principios. Desencadenamiento del parto
    • FACTORES IMPLICADOS EN EL INICIO DEL PARTO
      • Factores uterinos.
      • Miometriales.
      • Cervicales.
      • Factores uterotróficos.
        • Estrógenos/progesterona.
      • Factores Ovulares
      • Factores útero tónicos.
        • Oxitocina.
      • PG’s.
      • Endotelina-1.
      • Factor activador plaquetario.
      • Otros factores.
      • Factores fetales.
      • Eje hipofisario-suprarrenal.
      • Oxitocina.
      • PTH-rp.
    • Factores uterinos: Miometrio y cervix
      • Miometrio: Oxitocina, estrógenos, prostaglandinas, progesterona, etc., actúan sobre el miometrio de distintas maneras.
      • Las modificaciones fundamentales del miometrio son:
      • - Aumento de receptores de oxitocina potenciado por estrógenos.
      • - Incremento de uniones gap entre las células musculares.
      • - Irritabilidad uterina.
      • - Capacidad de respuesta a útero toninas.
      • Una vez que los factores uterotróficos han actuado sobre el miometrio, preparándolo para el inicio de contracciones eficaces, entran en juego sustancias que facilitan la contracción uterina, favoreciendo la excitabilidad de la fibra muscular, y más importante, regulando los niveles de Ca 2+ intracelular.
      • - Transición de un estado contráctil caracterizado por ocasionales contracciones indoloras a uno durante el cuál aparecen contracciones más frecuentes y dolorosas.
      • - Formación del segmento inferior.
    • Factores uterinos: Miometrio y cervix Cervix El cuello debe acortarse, aumentar su flexibilidad y dilatarse. El cérvix está compuesto por músculo liso, colágeno, y matriz extracelular (glucosaminoglicanos, dermatán sulfato y ácido hialurónico). La maduración cervical implica principalmente cambios en el colágeno, con rotura y nueva disposición de las fibras, y cambios en la matriz extracelular, con aumento de ácido hialurónico y disminución de dermatán sulfato. Estrógenos Prostaglandinas, (efecto maduración cervical).
    • Factores uterotróficos Estrógenos y progesterona actuarían de forma simultánea. No desencadenan el parto Estrógenos promueven cambios miometriales que incrementan la capacidad de generar contracciones enérgicas y coordinadas: - Hipertrofia de las células miometriales. - Incrementan la síntesis de proteínas contráctiles - Aumentan la excitabilidad, por aumento de la disponibilidad de calcio libre intracelular. - Aumentan la velocidad de propagación de la actividad eléctrica, a través de la formación de uniones gap. - Aumentan el número de receptores miometriales para la oxitocina. .
    • Factores uterotróficos Progesterona dificulta la contracción uterina: - Disminuye la concentración de calcio disponible en el interior celular. - Inhibe la síntesis de proteínas de unión gap y de receptores para la oxitocina. - Se le ha atribuido una función estimuladora de enzimas que degradan prostaglandinas y otras sustancias uterotónicas
    • Factores ovulares Las membranas fetales (amnios y corion liso) y la decidua integran una unidad de tejido capaz de elaborar numerosas moléculas que se han implicado en el trabajo de parto. Se ha denominado “sistema paracrino de comunicación materno fetal”. El polo inferior de la bolsa.. la decidua quedaría expuesta, junto con el amnios y el corion, a los microorganismos, toxinas bacterianas y citoquinas de las secreciones vaginales. Este hecho provoca una respuesta inflamatoria, con liberación de numerosos mediadores al LA, que podrían actuar como uterotónicos: prostaglandinas, endotelina 1, PAF, interleucinas…, Sin embargo las membranas fetales son también asiento de numerosos enzimas que degradan estas sustancias uterotónicas, haciendo bastante improbable que lleguen hasta el miometrio
    • Factores uterotónicos: Oxitocina: La inducción del parto con oxitocina fracasa si no existen condiciones cervicales favorables previas y si el miometrio no se encuentra sensibilizado. Es decir, si no se ha producido el aumento de receptores específicos. No existe un aumento significativo de los niveles de oxitocina antes del parto La acción uterotónica de la oxitocina parece realizarse a través de una liberación de los depósitos de Ca 2+ y un incremento de la síntesis de PGs.
      • Factores uterotónicos:
      • Prostaglandinas:
      • Causa el aborto o parto en cualquier etapa de la gestación
      • Niveles elevados de PGE2 y PGF2α en LA, sangre y orina maternas al final del embarazo
      • - Tienen efecto a nivel miometrial y cervical. La PGE2 y la PGF2α originan:
      • Rápida aparición de uniones gap
      • Aumento de calcio intracelular
      • Inducen cambios bioquímicos que conlleva la maduración cervical.
      • La infección amniótica, la hemorragia, la sobredistensión uterina, o la rotura de membranas, aumentarían la formación de prostaglandinas, y por tanto, desencadenarían el parto.
      • Las prostaciclinas facilitan el reposo uterino.
      • En la regulación de los niveles de prostaglandinas también se implica al feto
    • Factores uterotónicos:
      • Endotelina-1
      • Estimulador de la contracción del músculo liso miometrial.
      • Se señala un incremento de los niveles de endotelina-1 en LA durante el parto.
      • Factor activador plaquetario (PAF)
      • - Potente uterotónico que posee receptores a nivel del miometrio, aumenta la concentración de calcio en las células miometriales y promueve las contracciones uterinas.
      • Otros factores
      • Mediadores de la inflamación liberados al LA por el polo inferior de la bolsa durante el trabajo de parto son: IL-1, IL-6, IL-8, TNF- α, CFS-1.
      • Sin embargo, al igual que las prostaglandinas, la endotelina-1 y el PAF es difícilmente transportable al miometrio, ya que se degradan por enzimas.
      • Factores fetales
      • El feto, después de una maduración suficiente de sus órganos fetales, brindaría
      • la señal para que se inicie el parto.
      • El eje hipofisario-suprarrenal fetal : anencefalia y déficit sulfatasa placentaria se asocian a ECP. En el anencéfalo las suprarrenales son hipoplásicas. Hay un incremento de los glucocorticoides fetales antes del parto, pero no de la ACTH fetal.
      • Oxitocina: Se Observó un incremento progresivo de la secreción de oxitocina fetal durante el embarazo, y más, durante el parto. Podría llegar al miometrio, actuando como uterotónico. Parece poco probable, ya que no existen pruebas de que pueda escapar a la degradación placentaria y pasar a la circulación materna.
      • - Proteína relacionada con la PTH . Sintetizada en algunos tejidos fetales: paratiroides y placenta. aumenta en las últimas etapas del embarazo y el
      • parto. Se cree que actúa como vasorrelajante, aumentando el aporte sanguíneo en las contracciones, o también como uterotrópico a través de la activación de la adenilatociclasa.
    • Activación del parto en ovejas (vías endocrinas)
    • El feto ayuda en el desencadenamiento del parto
    • Desencadenamiento del parto: Cascada
    • Quiescencia Rigidez de cuello uterino. Falta de respuesta a las uterotoninas. Relajación activa miometrial Activación Aumento de receptores miometriales oxitocina Aumento de las gap junction en células miometriales Irritabilidad uterina Capacidad de respuesta a uterotoninas Transición de un estado contráctil caracterizado por ocasionales contracciones indoloras a otro de contracciones más frecuentes Formación del segmento inferior Maduración y ablandamiento cervicales. Estimulación Constituye el trabajo de parto Involución FASES UTERINAS DEL EMBARAZO
    • Tiempo Contractilidad uterina Parto Norwittz ER, Robinson JN, Challis JRG. The control of labor. NEJM. 1999; 341: 660 - 6 Regulación de la actividad uterina en gestación y parto Quihescencia Activacion Estimulacion Involucion (fase 0) (fase 1) (fase 2) (fase 3) Progesterona PGI 2 Relaxina NO ¿CRH? ¿HPL? ¿PTH? Estrogenos Gap junctions Receptores Canales ionicos Oxitocina PG Oxitocina ¿CRH? Moduladores
    • - Notable aumento de receptores oxitocina miometriales - Aumento de las gap junction entre las células miometriales - Irritabilidad uterina - Capacidad de respuesta a uterotoninas - Transición de un estado contráctil caracterizado por ocasionales contracciones indoloras a uno durante en el que aparecen contracciones más frecuentes - Formación del segmento inferior - Maduración y ablandamiento cervicales. Activación Miometrial o Fase 1 del parto
    • 1 er periodo.- Dilatación, se extiende desde el inicio de las contracciones uterinas hasta que se alcanza la dilatación cervical completa. 2º periodo.- Expulsivo, comienza cuando se alcanza la dilatación cervical completa (10 cm) y termina con la expulsión del feto. 3 er periodo.- Alumbramiento, transcurre entre el nacimiento del feto y la separación o desprendimiento de los anejos ovulares (placenta, cordón umbilical y membranas amniótica, corial y parte de la decidua) y su expulsión al exterior. Periodos del parto
    •  
    • El diagnóstico de parto se basa en la existencia de contracciones uterinas regulares, que causan el borramiento y dilatación progresiva del cuello uterino. - Actividad uterina regular (dos a tres contracciones de intensidad moderada o fuerte cada 10 minutos). - Dilatación cervical de 2 - 3 cm . - Modificación del resto de las características cervicales hacia la "madurez" del cuello (consistencia blanda, posición centrada y borramiento cervical ). Criterio clínico de comienzo del parto
    • Fase de latencia. C orresponde a las modificaciones del cuello uterino hasta alcanzar las condiciones del inicio del parto. Se produce el borramiento, fase de mayor duración del parto: Primíparas 8 – 20 h. Multíparas 5 – 14 h. Fase activa. Comienza cuando la dilatación cervical progresa con rapidez y finaliza con la dilatación cervical completa. La velocidad en la progresión de la dilatación cervical es: Primíparas 1 cm / h. Multíparas 1.2 cm / h. Etapas de la fase Activa: - Fase de aceleración de los 2 a 4 cm. - Fase de velocidad máxima de los 4 a los 9 cm. - Fase de desaceleración, desde los 9 cm hasta completa. Periodo de dilatación
    •  
    •  
    •  
      • El feto pasa, a través del canal del parto, desde el interior del útero hasta el medio ambiente externo. La duracion: Primiparas 60 min Multípara 30 min
      • Intensidad, frecuencia y duración de las contracciones uterinas aumentan. Pujos.
      • Aumentan la presión intracraneal, y puede ser causa de lesiones.
      • Hasta 20% de los partos existen circulares, bandoleras al descender el feto por el canal del parto puede comprometer la circulación
      El período expulsivo
      • Arquitectura miometrial 3 capas musculares, la capa media (plexiforme) y es la que contiene las llamadas ligaduras vivientes de Pinard. La capa interna alcanza el cervix, no así la externa.
      • T riple gradiente . Marcapasos uterinos, células no son anatómicamente diferentes del resto. la onda despolarizante, difun de desde la zona cornual a través de las uniones intercelulares tipo gap-junction .
      • El TGD implica tres condiciones:
        • Propagación descendente de la contracción.
        • Mayor duración de la fase sistólica en las zonas altas que en las bajas.
        • Mayor intensidad en las zonas altas que en las bajas.
      Fisiología de la contracción uterina
    • Esquema de la musculatura uterina
    • Triple Gradiente Descendente
      • Propagación descendente de las contracciones
      • Duración de la fase sistólica mayor en fundus
      • Intensidad de las contracciones mayor en fundus
    • 1.- Mecanismo contráctil . El calcio puede entrar por dos tipos de canales distintos , La contracción del musculo uterino acontece cuando los iones de calcio libre alcanzan una concentración mayor o igual a 1 x 10 -7 M 2.- Sobredistensión de la fibra muscular uterina. relacionada con la isquemia y con el incremento de prostaglandinas 3.- Reflejo de Ferguson-Harris . estímulo mecánico del cuello uterino, que desencadena por vía refleja secreción de oxitocina materna. 4.- Producción de prostaglandinas E2 y F2 5.- La activación del sistema nervioso simpático dolor o el estrés, que activa los receptores  de las miofibrillas La Contracción Muscular Uterina. Bases Bioquímicas y Mecánicas.
    • Regulación de la contractilidad miometrial
    • El útero humano está compuesto fundamentalmente de dos partes, el fundus y el cervix. Composición:. Fundus: miometrio, sobre todo células musculares lisas y endometrio. Cuello: tejido conectivo, colágeno. Sólo tiene un 10 – 15 % de músculo liso En el borramiento del cuello se acorta y queda transformado en un anillo. El cuello cambia también de posición centrandose. Primípara el borramiento precede a la dilatación. Multípara el cuello suele borrarse y dilatarse simultáneamente . La maduración cervical acontece antes del inicio de las contracciones del parto Mecanismos de borramiento y dilatación cervical
    •  
    • FASE LATENTE: Predominio del borramiento cervical FASE ACTIVA: Predominio de la dilatación
    • - El cervix es principalmente tejido conectivo extracelular. Colágeno tipo 1 y 3, algo de 4. Intercaladas entre glucógeno estan: proteoglicanos y glicosaminoglicanos. Entre las fibras de colágeno también se observa fibronectina y elastina. - A término , el contenido de ácido hialurónico aumenta en el cervix, aumentando las moléculas de agua intercaladas entre las fibras de colágeno. - La dilatación cervical es el resultado del realineamiento colágeno, degradación de las uniones de colágeno por las enzimas proteolíticas, la dilatación que implica mas las contracciones uterinas Mecanismos de borramiento y dilatación cervical
    • ALUMBRAMIENTO
      • Denominado el tercer periodo del trabajo de Parto.
      • Comienza al terminar el Periodo expulsivo con la Salida del RN y Finaliza con la Expulsión de la Placenta y anexos.
      • Tiene duración diferente tanto en multíparas como en nulípara
    • El alumbramiento es el tercer período del parto, que transcurre entre el nacimiento del feto y la separación o desprendimiento de los anejos ovulares (placenta, cordón umbilical y membranas amniótica, corial y parte de la decidua) y su expulsión al exterior. Desprendimiento placentario. Separación del corion y amnios. Hemostasia del lecho placentario. Expulsión placentaria. Mecanismos del alumbramiento
    • Después de la salida del feto, el útero ha de adaptarse a su nuevo contenido, y lo hace gracias a la capacidad de retracción de la musculatura uterina La tensión resultante favorece la separación placentaria, que se efectúa en la zona más débil, es decir, a la altura de la capa esponjosa de la decidua basal , donde los procesos descritos determinan la formación de cavidades que inmediatamente se llenan de sangre , formando un hematoma Baudelocque-Schultze 75% Duncan 25% Desprendimiento Placentario
    • Mecanismo alumbramiento Disminución volumen uterino Reanudación contracciones Acortamiento fibras musculares uterinas placenta no se acorta Fisuras lecho placentario (inicio despegamiento en capa esponjosa) Hematoma retroplacentario Desprendimiento y expulsión de la placenta queda parte de la decidua basal (loquios) Pérdida hemática (<500 cc) Duración normal: <30'
    • ALUMBRAMIENTO: Mecanismo de expulsión
      • Mecanismo SCHULTZE
        • 60-70%
        • cara fetal
        • hematoma inicio central
        • placentas fundicas
      • Mecanismo DUNCAN
        • 30-40%
        • cara materna
        • hematoma inicio periférico
        • resto placentas
      www.obgyn.uic.edu/
    • El desprendimiento de las membranas de la pared uterina se produce en parte por el efecto de: La contracción del miometrio . T racción que sobre ellas ejerce la placenta conforme desciende hacia la vagina. También intervienen procesos químicos P rostaglandinas Citoquinas que producen metaloproteínas Separación del Corion y Amnios
    • Mecanismo de Hemostasia Uterina Fase de miotaponamiento: Las contracciones consiguen el taponamiento vascular por la compresión de los vasos sanguíneos, que quedan &quot;estrangulados&quot; por las fibras miometriales (ligaduras vivientes de Pinard). Fase de trombotaponamiento: La más importante. El fibrinógeno de la placenta tendría la finalidad de trombosar los vasos uteroplacentarios. El hematoma retroplacentario facilita una extracción adicional de tromboplastina, lo que activa la cascada de la coagulación de forma local. Fase de contracción uterina fija.
    • Modified from: Bumm, E.: Grundiss zum Stadium der Geburtshülfe, ed 13. Wiesbaden, J.F. Bergmann, 1921. http://medlib.med.utah.edu/nmw/mod2/Tutorial2/uterine_vessels_fig71.html Fibras musculares uterinas y arteriol as Vasos entrecruzados con las fibras musculares uterinas
    • Post despegamiento la placenta cae hacia la zona del segmento inferior y del cervix dilatado. El mecanismo es: Contractura voluntaria de la prensa abdominal desencadenada por el reflejo perineal (principal). La posición recostada de la paciente y la falta de sensibilidad materna por el cansancio puede hacer necesaria la ayuda de los asistentes del parto en este momento. Signos de la separación placentaria: Alargamiento del cordón umbilical Útero toma una forma más globular y duro. Útero se eleva en el abdomen. Hemorragia repentina y abundante. Expulsión Placentaria