1. PUBERTAD DR. JULIO AGUILAR FLORES UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTA MARIA SOCIEDAD PERUANA DE GINECOOBATETRICIA SOCIEDAD PERUANA DE INFERTILIDAD CONYUGAL SOCIEDAD PERUANA DE LAPAROSCOPÍA SOCIEDAD PERUANA DE CLIMATERIO

2. FISIOLOGIA DE LA MENSTRUACION El gen GPR54 funciona como “un portero genético de la pubertad clave en ratones y humanos”. Este gen no sería el único activador de la adolescencia, pero se ha comprobado que es totalmente necesario para una evolución normal. Premenarquia :inhibicion central de los pulsos de GnRH Inicio de la pubertad: telarquia Final de la pubertad : menarquia Intervalo promedio : 2.3 +- 1 año Proporción peso graso/peso total Retroalimentación positiva y negativa

3. Pubertad Normal Suceso ordenado durante un tiempo definido . Etapas de Tanner : telarquia, pubarquia. Estatura y tasa de crecimiento. 13 cm. Cambios hormonales durante la pubertad: Gnrh , FSH, LH , andrógenos. Mecanismos subyacentes.

4. DESARROLLO GENITAL NORMAL La ausencia del gen SRY permite la diferenciación de ovarios pero se requiere XX para tener desarrollo ovárico completo. Factor Inhibidor Mulleriano (FIM)y testosterona en testículos fetales logran dif de C.Wolf. Por 5-reductasa DHT. Si disgenesia testicular , genitales externos femeninos y amenorrea primaria

9. Pubertad anormal Pubertad Tardía o Interrumpida 13 , 16 ,5 Anomalias anatómicas de las vias de salida HipogonadismoHipergonadotrófico y Hipogonadotrófico Formas de insuficiencia gonadal Desarrollo Puberal Asincrónico:insensibilidada andrógenos Pubertad Precoz : antes de 7 . Central, perifèrico, HSCongénita 21-hidroxilasa Pubertad Heterosexual :Sindrome de Ovarios Poquisticos

10. Significados clínicos Pubertad Precoz El desarrollo sexual precoz necesita imperiosamente una evaluación debido a: Inducir temprana maduración de huesos y reducir eventualmente la altura de adulto, Causar problemas sociales significativos, Indicar la presencia de un tumor o de otros problemas serios

14. AMENORREA DR. JULIO AGUILAR FLORES GINECOLOGO – OBSTETRA SOCIEDAD PERUANA DE INFERTILIDAD MATRIMONIAL

15. AMENORREA INTRODUCCION Amenorrea fisiológica: embarazo , puerperio,lactancia, premenarquia, postmenopausia Amenorrea patológica : Primaria :nunca a los 16.5 años, 01%,DxDif : Menarquia Tardía Secundaria: > 3 meses

16. AMENORREA AMENORREA PRIMARIA Ausencia de menstruación hasta los 18 años c/p desarrollo de CSS Falta de menstruación hasta los 14 años sin desarrollo de CSS Incidencia de 0.1 % AMENORREA SECUNDARIA Falta de menstruación más de 3 meses, o Ausencia de menstruación por 3 ciclos previos Incidencia de 0.7 %

17. AMENORREA FISIOLOGICA Embarazo,puerperio Premenarquia,Postmenopausia Lactancia Materna PATOLOGICA Primaria Secundaria

18. AMENORREA PATOLOGICA NORMOGONADOTROFICA LH 10 mUI/ml FH 20 mUI/ml HIPERGONADOTROFICA LH >20 mUI/ml FH >40 mUI/ml HIPOGONADOTROFICA LH y FSH < 10 mUI / ml

22. CLASIFICACION DE LA AMENORREA Por alteraciones anatómicas Por disfunción endocrina

26. COMPARTIMENTOS IV ------------------------------------------------------- III ------------------------------------------------------ II ------------------------------------------------------------- I

28. CAUSAS MAS COMUNES DE AMENORREA PRIMARIA Hipotalámicas / Hipofisiarias Secreción deficiente de GnRH: Cosntitucional , Enfermedad sistémica, Estres físico ,sicológico nutriconal extremo, Deficiencia aislada de Gns. Secuencia alterada de ciclos HHO : Síndrome de Ovarios poliquisticos OVARICAS : Disgenesia gonadal UTERINAS/VAGINALES : Agenesia (Sindr M-R-Kustner-Hauser, insensibilidad a andrógenos), Obstrucción

29. CAUSAS COMUNES DE AMENORREA SECUNDARIA Embarazo, lactancia HIPOTALAMICAS/HIPOFISIARIAS Secreción deficiente de GnRH:estres físico, sicológico, nutricional extremo Secuencia alterada de ciclos HHO : Sindrome de ovarios poliquísticos. HIPOFISIARIAS : Hiperprolactinemia OVARICAS :Insuficiencia ovárica precoz UTERINAS : Supresión endometrial por fármacos

30. EVALUACION DE LA AMENORREA Primaria – Secundaria Antecedentes Examen Físico Estudios Diagnósticos

32. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN AMENORREA B-hCG ,Ecografía, Perfil hormonal Histeroscopia , laparoscopía Evaluación multidisciplinaria Cariotipo TAC – RMN PRUEBA DE PROGESTERONA PRUEBA DE ESTROGENO-PROGESTERONA BIOPSIA DE ENDOMETRIO

34. CAUSAS HIPOTALAMICAS Retardo constitucional de la pubertad Deficiencia congenita de GnRH Amenorrea hipotalámica Anorexia Nerviosa y bulimia nerviosa Amenorrea “ post-píldora” Síndrome de Ovarios poliquísticos

37. ANOREXIA NERVIOSA - criterios A.Negativa para tener peso mínimo norm B.Intenso temor a ser “gorda” C.Distorsión de identidad corporal D.Amenorrea primaria o secundaria

38. BULIMIA NERVIOSA (criterios) A. Frecuentes “atracones” B. Falta de control en las comilonas C. Vómitos autoinducidos, dietas, laxantes, diuréticos, ejercicios enérgicos D.1-2 atracones/semana/3 meses E.Intenso temor a ser “gorda” 50% relacionadas con anorexia nerviosa

41. Hipogonadismo Hipogonadotrófico Deficiencia de la secreción pulsátil de la GnRH. LH y FSH disminuida, niveles altos de colesterol En relación a stress, trabajo, estudios, familia .Por pérdida importante de peso Anorexia nervosa . Ejercicio intenso Síndrome de Kallman : Hipogonadismo hipogonadotrófico congénito, anosmia ,hiposmia, amenorrea primaria, infantilismo sexual, cariotipo 46XX

42. AMENORREATratamiento Pulsátil con GnRH Administración : EV y SC Frecuencia : cada 90 minutos Resultado: Secreción súbita de LH de aspecto normal a mitad del ciclo. Pacientes : Todos los trastornos hipotálamo-hipofisiarios

43. CAUSAS HIPOFISIARIAS Lesiones del Tallo Hipofisiario : accidente, cirugía, tumor, panhipopituitarismo+hiperPRL. Tto múltiple de reposición Apoplejia Hipofisiaria: infarto masivo Hiperprolactinemia: alteración de CL, oligo, amenorrea, descarte progresivo hasta llegar a prolactinoma. PRL 75 ya TAC-RM, Tto: bromocriptina, estrogenos

44. CAUSAS OVARICAS AMENORREA HIPERGONADOTROFICA Hereditarias :escasas cels germ, atresia acelerada, trisomía X mosaicismo Alt.enzimáticas: def 17a-OHasa, PRL Def de secreción de GNs : form inactiv. Def. de receptores (S. de Savage) Alt. autoinmunes Aplasia Tímica congénita Causas físicas: Irradiación , quimiot, virus, tabaco, cirugia Idiopática TUMORES OVARICOS SEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO

50. CAUSAS UTERINAS Y VAGINALES AGENESIA UTEROVAGINAL :sind. M-R-K-Hauser. Eco, TAC,RM SUPRESION MEDICA DE ENDOMETRIO ABLACION ENDOMETRIAL Estenosis o atresia cervicales Himen inperforado Tabique vaginal transversal Secrecion inadecuada de andrógenos Insensibilidad a los andrógenos: feminizacion testicular completa e incompleta

55. SINDROME DE ASHERMANN Destrucción del endometrio: amenorrea, infertilidad, aborto, dismenorrea, hipomenorrea o menstruacion normal Causas: trauma por intervenciones quirúrgicas Infecciones : TBC , etc. Diagnóstico: HSG , Histerocopía Tratamiento: Dilatación y liberación de sinequias, Histeroscopía quirúrgica, sonda Foley pediátrica 7 días, Estrógenos conjugados + medroxiprogesterona

57. ENDOMETRIOSIS Causas: Trasplante ectópico, metaplasia celómica, teoría de la inducción Factores genéticos , inmunitarios, ambientales . Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento

61. SINDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS DR JULIO AGUIILAR FLORES UNIVERSIDAD CATOLICA SANTA MARIA

65. SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS Amenorrea, obesidad , hirsutismo Hiperandrogenismo , resistencia a la insulina. Amenorrea no sólohipotalámica… LH altaestimulateca y estroma y elevaandrógenos, alteración de la foliculogénesis, Insulinaestimulareceptoresováricos de factor de crecimientoinsulino-simil Objetivos del tto.:evitarhirsutismo, infertilidad, ca de endometrio

66. SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS Pocos desórdenes han generado gran debate y discusión entre los autores Su definición es importante por las consecuencias físicas y psicológicas Hiperandrogenismo y/o hiperandrogennemia Oligoovulacion Exclusion de desórdenes como enfermedad adrenal , enfermedad hipofisiaria . 3-10% en MEF Trastorno endocrino màs común en MEF Primera causa de anovulación en MEF

68. SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS DIAGNOSTICO 2 DE 3 Oligoovulación Signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo Ovarios poliquísticos a la USG Excluyendo otras patologías (HAC, tumor adrenal , S.Cushing) con 17-OHP basal, hipogonadismo hipogonadotrófico con FSH y E2, Hiperprolactinemia con PRL , S.Cushing con ACTH cortisol , neoplasia secretora de andrógenos o dosis altas de andrógenos exógenos

69. Anamnesis: Antecedentes familiares: presencia de hirsutismo (mujeres), o de calvicie prematura (varones). Antecedentes personales/gineco-obstétricos: historia menstrual y esterilidad previa. Historia actual: edad de aparición, sintomatología asociada (aumento de peso, cambios asociados a Sd de Cushing o acromegalia, galactorrea, signos de virilización), ingesta de fármacos, pero especialmente la rapidez de evolución: en toda paciente con hirsutismo o virilización de evolución rápida (meses), debe descartarse un tumor productor de andrógenos independientemente de los niveles de testosterona

71. talla baja ---> hiperplasia suprarrenal congénita.

72. IMC >27kg/m 2 define obesidad. Sólo nos interesa la obesidad androide ---> índice cintura-cadera (normal=0.85), o, más sencillo, perímetro de la cintura (normal <90cm en mujeres)

73. Tensión arterial

74. Hirsutismo: escala de Ferriman-Gallway, modificada por Hacht. Haremos constar no sólo la puntuación, sino también la localización y el grado. Patológica > 8.

76. SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOSFACTORES DE RIESGO VALOR DE CORTE Obesidad abdominal (cintura) Triglicéridos HDL – C Presión arterial Glucosa en ayunas – 2 horas de TTG ≥ 88 cm. ≥ 150 % ≤ 50 mg % ≥ 130 / ≥ 85 110-126 y/o 140-199

81. SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOSEnfermedad Endocrino metabólicaFENOTIPO CLINICO Hiperandrogenismo Pubarquia-adrenarquia precoz Hirsutismo Acné Alopecía androgénica Obsesidad centrípeta Disfunción ovulatoria Ánomalías del ciclo mentrual Infertilidad

82. SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOSPerfil bioquímico y complicaciones ↑testosterona ↓SHBG ↑androstenediona hiperinsulinemia Aborto Hiperplasia endometrial Ca de endometrio Ca de mama DM II Diabetes gestacional Dislipidemia Cardiopatía coronaria

84. si anovulación (Progesterona <3ng/mL o alteración menstrual marcada): añadir TSH, PRL, relación glucosa:insulina (<4.5 compatible con resistencia a la insulina), y test de tolerancia a la glucosa con 75 gr. (glucemia a las 2h: normal <140 mg/dL, disfuncional entre 140 y 199 mg/dL, y diabetes mellitus no insulín-dependiente si ≥200 mg/dL. Puede determinarse también la respuesta de la insulina a las 2h (normal <500 µU/mL).

85. si obesidad androide: relación glucosa:insulina, test de tolerancia a la glucosa con 75 gr., prueba de supresión corta con DXM ( 1mg oral la noche anterior y determinar cortisol a las 8h de la mañana): <2 µgr/dL normal, >10 µgr/dL sd. Cushing, y 2-10 µgr/dL continuar estudio.

87. SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS TRATAMIENTO Integral Trastornos del metabolismo Hiperandrogenismo Trastornos del ciclo menstrual Anovulación e infertilidad Riesgos y complicaciones

90. SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS Napheys’s “ casos bién identificados de mujeres corpulentas y estériles en la opulencia que se volvieron delgadas y prolíficas en la pobreza” Clomifeno, espironolactona, antiandrógenos, progestágenos Resección en cuña, dreeling ovárico Acetato de ciproterona

91. Indicaciones para la inducción de ovulación Mejorar la fertilidad en la anovulación y la oligoovulación extrema Programas de inseminación con donador en mujeres con oligoovulación Demostrar un eje H-H-O intacto Tratamiento de HUD en la adolescencia Confianza y seguridad en pacientes jóvenes para quienes es muy importante la posibilidad de un embarazo futuro Pacientes con mucha ansiedad por la amenorrea

92. Seleccion de pacientes para inducción de la ovulación con clomifeno Evaluación de la función hipofisiaria Ausencia de insuficiencia ovárica primaria Prolactina normal Funciones tiroidea y suprarrenal normal Ninguna otra causa de amenorrea tratable Ausencia de un factor claro de infertilidad

93. HIPERPROLACTINEMIA 33% se puede objetivar adenoma hipofisiario Microadenoma –macroadenoma (↓↑ 1 cm) Riesgo de avance de micro a macro 7% Puede coexistir con hipotiroidismo e hiperandrogenemia Dx con PRL pool

94. Medicamentos que inhiben la actividad dopaminérgica BLOQUEDORES DE LOS RECEPTORES DE DOPAMINA Fenotiacinas (clorpormacina ,trifluoperacina, tioridacina,etc.),tioxantinas,Butirofenonas,clozapina, molindona, sulpirida AGENTES QUE PRODUCEN DISMINUCION DE LAS CATECOLAMINAS Reserpina , Alfa metil dopa

95. HIPERPROLACTINEMIATRATAMIENTO Médico Bromocriptina Cabergolina , pergolida , metergolina. Estrógenos , control periódico Quirúrgico Si cefalea , alteraciones visuales Acceso transesfenoideal , complicaciones.

96. OTRAS ENDOCRINOPATIAS Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hiperplasia suprarrenal: Enfermedad de Cushing, Adenoma/carcinoma adrenal