Este documento proporciona recomendaciones sobre el control de síntomas en cuidados paliativos. Se enfatiza la importancia de realizar una evaluación etiológica antes de iniciar cualquier tratamiento y ajustar el tratamiento según la fase evolutiva del paciente. Se proveen recomendaciones de tratamiento para síntomas comunes como la anorexia, la boca seca, la diarrea, la disnea y las náuseas y vómitos, entre otros. El objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente mediante el alivio sintom

1. Control de Síntomas en
Cuidados Paliativos
Mariano Seco
U.B.S. Paguera
08/2012

2. A tener en cuenta…
 Previo a cualquier tto  evaluación etiológica
– Síntoma atribuible a enf neoplás
– Síntoma atribuible a ttos recibidos
– Nuevo síntoma
 Valorar relación daño/beneficio en función fase evolutiva/situación
CLN
 Instaurar precozmente el tto y realizar seguimiento del mismo
– Fácil de instaurar
– Adecuar vía de administración
– Preferible la vía oral
– Evitar polimedicación
 Informar constantemente al paciente y a la familia/cuidador del mismo
 Consensuar con la familia del enfermo

3. A tener en cuenta…
Sínt Digestivos Sínt Respiratorios Dermatología
Anorexia
Boca Seca/dolorosa Disnea Prurito
Diarrea / Estreñimiento Hemoptisis
Disfagia Tos Úlceras
Náuseas y vómitos
Sínt Neurológicos URGENCIAS
Neutropenia febril
Convulsiones
Compresión medular
HT endocraneal
Hipercalcemia
Sme confusional
Síndrome vena cava superior

4. SINTOMAS
DIGESTIVOS

5. Anorexia
 Gran impacto emocional, junto con la caquexia
 Explicar naturaleza del problema y limitaciones del tratamiento
 Descartar causas reversibles:
– Fx, depresión, estreñimiento, dolor, mucositis, náuseas, vómitos,
– saciedad precoz, útil metoclopramida
 Corticoides (prednisona, dexametasona)
– Aumentan apetito y sensación de bienestar
– Desaparece 2-4 semanas, sin modificación de peso y varias RAMs
– Dexametasona 4-8 mg/día Prednisona 10-15 mg/día
– Períodos cortos  paciente con expectativas de vida en semanas

6. Anorexia
 Acetato megestrol
– Aumenta apetito y peso
– 160-800 mg día
– Trombosis venosas!
 Ciproheptadina
– Aumenta apetito, sedación, disminuye picor
– Algunos estudios lo recomiendan en Smes carcinoides
– No terminales
 Cannabinoides
– Mayor uso como antiemético en QTP
– Aumentan apetito pero muchas RAMs, (somnolencia, confusión,
alteraciones de la percepción…)

7. Boca seca y/o dolorosa
 100% de los pacientes
 Clínica:
– Dolor,
– dificultad para ingesta,
– déficit salival
 Causas
– Mucositis por RTP / QTP
– Fx: opioides, anticolinérgicos
– Infecciones: cándidas, herpes…
– Deshidratación

8. Boca seca y/o dolorosa
 Boca Seca
– Revisar necesidad de fármacos que la producen
– Limpiar diariamente y eliminar detritus
– Soluciones desbridantes (3/4 HCO3 + ¼ H2O2)
– Si no puede hacerse enjuagues, aplicar con cepillo dental suave
– Aumentar salivación (Vit C, piña, caramelos sin azucar, hielo con limon)
– Saliva artificial: metilcelulosa 12 mg o 0.2 ml zumo limón + 600 ml H2O
– Pilocarpina: 5 mg/8 horas VO o 2 gotas de colirio al 4%

9. Boca seca y/o dolorosa
 Boca dolorosa
– Soluciones anestésicas varias veces al día
– Lidocaína 2% 5ml enjuagar y tragar
– Hidróxido aluminio + lidocaína 2% en partes iguales
– Difenhidramina enjuagues con cápsulas disueltas en agua
– Sucralfato: enjuagar y tragar
 Mucositis 2º a RTP o QTP:
– Difenhidramina 0.25% + lidocaína clorhidrato 2% en carboximetilcelulosa
1%
 Tratar infecciones: Mycostatin o Fluconazol
 Analgésicos Vo o parenteral, valorar opioides.

10. Diarrea
 < fcia que estreñimiento excepto en SIDA
– Causa más común  Laxantes y ATB
– Hacer tacto rectal para valorar impactación fecal
 Opioides:
– Loperamida 2-4 mg/día
– Codeína 30-60 mg / 6-8 hs
– Morfina (MST 10-30 mg / 12 hs)
 Si esteatorrea  Pancreatina, ranitidina, cimetidina
 Origen biliar  Colestiramina 1 sobre / 8 hs
 Por RTP  50 % pacientes a las 3 semanas
– Sucralfato 1-2 gms/día o Naproxeno 250-500 mg/12 hs

11. Disfagia
 Neo orofarínges/esofágicas, enfermedades cerebrales
 infecciones, (herpes, cándidas)
 mucositis, masas compresivas…
 Tto a ajustar según expectativas de vida
– Nutrición enteral, parenteral, RTP paliativa, Prótesis esofágica
– Dexametasona oral/parenteral 8-40 mg/24 hs (dism. Masa tumoral)
– Si sialorrea
 Anticolinérgicos  amitriptilina, hioscina

12. Estreñimiento
 90% pacientes
 Inactividad deshidratación, Fx, alt neurológicas/metabólicas
 Descartar obstrucción intestinal
– Borborigmos, aumento peristaltismo, distensión
 Dar laxantes profilácticos si opioides
 Tacto para valorar ampolla rectal
 Causa o agrava otra sintomatología
– Anorexia, dolor abdominal, náuseas y vómitos,

13. Estreñimiento
 Reguladores (aumentan volumen heces)
– Metilcelulosa
– No para oncológico terminal
 Detergentes (permiten paso de agua a materia fecal)
– parafina
 Osmóticos (retienen agua en la luz intestinal)
– Lactulosa, lactitol, polietilenglicol
 Estimulantes (aumentan peristaltismo)
– Contraindicados si sospecha de obstrucción
– Senósidos
– Bezacodilo
 Si refractariedad, combinar laxantes.

14. Náuseas y vómitos
 60 % pacientes
 Secundarios a la neoplasia, a su tratamiento o independiente de
ambos.
 Inducidos por opioides
– Haloperidol 1.5-10 mg / 12-24 hs VO o SC
– Metoclopramida 5-10 mg / 6-8 hs VO o SC
– Levomepromazina 6.25 mg / 12-24 hs
 Inducidos por QTP
– Ondansetrón 8-16 mg / 24 hs
– Dexametasona 4-20 mg / 24 hs VO, SC, IM
– Lorazepan (pre-QTP)
– Combinar si es preciso

15. Naúseas y vómitos
 Estasis gástrica
– Metoclopramida y pro-cinéticos
 Hipercalcemia
– Según estado clínico/pronóstico del paciente
 Hipertensión endocraneal
– Dexametasona y/o RTP paliativa
 Obstrucción intestinal
– Antieméticos Haloperidol SC 2-5 mg / 8 hs
– Dolor continuo opioides (morfina SC)
– Dolor cólico (hioscina 10-20 mg / 6-8 hs
– Dexametasona 40-80 mg / día
– Octreótide 0.1-0.2 mg / 8-12 hs SC

16. SINTOMAS
NEUROLÓGICOS

17. Convulsiones
 2ª MTS o a afección tumoral primaria
 2ª alteración MTB (hipoglucemias, alteración Ca++)
 No evidencias de uso profiláctico de anticonvulsivantes
 En crisis  Diazepam 10 mg IV o IR // Midazolam SC
 Finalizada crisis
– Fenitoína 100 mg / 8 hs VO
– Valproato: 500 mg / 12 hs VO
– No vía oral  Fenobarbital 100 -200 mg/día SC o IM

18. Hipertensión endrocraneal
 Tumores primarios endocraneales o 2º a MTS
 Cefalea, vómitos, alteraciones visuales, trastornos de la marcha,
disartria
 Valorar RTP paliativa
 Edema cerebral Dexametasona
– Choque 16-40 mg / día VO o Parenteral
– Mantenimiento con 2-8 mg / cada 8 horas o dosis única
– Si poca expectativa de vida, empezar empíricamente sin confirmación de
pruebas imagenológicas

19. Síndrome confusional agudo
 80% de los pacientes en fase avanzada  Mal pronóstico a corto
plazo
 Pérdida de memoria + DOTE en horas/días, fluctuante en el día
 Hipoactivo / hiperactivo / mixto
 Multifactorial
– Infecciones
– Trastornos metabólicos
– Fármacos (opioides, BDZ, esteroides, supresión brusca…)
– Insuficiencia hepática / renal
– Anemia
– Impactación fecal
– RAO

20. Síndrome confusional agudo
 Tratamiento etiológico si identificamos causa, sino sintomático
 Neurolépticos
– Haloperidol 5-20 mg de choque y luego repetimos o añadir midazolam
 Si moribundo
– Levomepromazina 12.5 – 25 mg / 4-6 hs
– Midazolam
 bolo de 5-15 SC y luego bolos de 5 mg / 2-4 hs
 o continua de 30-100 mg / día

21. SINTOMAS
DERMATOLÓGICOS

22. Prurito
 sequedad de piel, infecciones, fármacos (opioides, fenotiacinas,
antibióticos...), obstrucción vía biliar, tumores hematológicos, de
estómago o pulmón o síndrome carcinoide.
 Medidas generales:
– hidratación de la piel con cremas emolientes dos o tres veces por día
– utilizar jabones suaves,
– no usar agua muy caliente en el baño,
– disminución la ansiedad
– cambio frecuente de ropas.
 Prurito generalizado:
– Hidroxicina 25 mg./ 8 horas vía oral o Clorpromazina 25-50 mg/ 12 horas
vía oral
 Prurito localizado en áreas pequeñas:
– Gel de lidocaína 2%, Crotamiton, Loción de Calamina o Esteroides tópicos

23. Prurito
 Prurito por colestasis:
– Resincolestiramina 4 gr/ 8 horas. (mala tolerancia ineficaz si la obstrucción
biliar es completa).
– Inductores enzimáticos: Rifampicina 150-600 mg/día vía oral, Fenobarbital
30-80 mg oral/ 8 horas (efecto sedante)
– Naltrexona 50 mg/día vía oral. En pacientes con tratamiento opioide su uso
puede desencadenar síndrome de abstinencia.
– Paroxetina 20 mg/día.
 Prurito por Insuficiencia renal:
– Puede ser de utilidad los Antagonistas opiáceos, Capsaicina, Gabapentina,
talidomida

24. Úlceras por presión
 Evitables en un 95%
 Cuidados generales
– Eliminar presión, Secar bien tras aseo, Hidratar (cremas, ungüentos,
pomadas) y masajear tras higiene, Limpieza con suero salino sin
demasiada presión
– Apósitos hidrocoloides, metronidazol tópico si sobreinfección
 Cuidados paliativos en fases terminales
– Evitar técnicas agresivas
– Si herida, mantener limpia y protegida
– Evitar dolor, olor
 Si situación agónica
– Cambios posturales menos frecuentes (junto con aseo, pañal)
– Gel anestésico

25. SINTOMAS
RESPIRATORIOS

26. Disnea
 40-55% pacientes
 Descartar causas reversibles
– Infección, neumotórax, TEP, IC
– RTP  gradual y aparece a los 3 meses + tos seca
 Humidificar ambiente, O2 domiciliario, elevar cabecera cama
 Ansiolíticos (disminuyen ansiedad y taquipnea)
– VO: diazepam 5-10 mg / 8 horas
– SL: Lorazepam 0.5-2 mg
– SC: midazolam 2.5-5 mg / 4 hs en bolos
– IM: clorpromazina 25-100 mg / 24 hs

27. Disnea
 Morfina disminuye percepción de disnea
– Debut: 2.5 – 5 mg/4 hs Sevredol // 10-30 mg / 12 hs MST
– Si uso previo: aumentar dosis diaria un 50%
 Corticoides
– Linfangitis carcinomatosa, neumonitis post-RTP, Sme VCS…
– 10-40 mg / 24 hs, otros estudios 20-40 mg / 24 hs VO o Parenteral
 Broncodilatadores NBZ, se puede ensayar
 Crisis aguda
– Morfina y/o BDZ (midazolam 2.5-5 mg/4 hs)

28. Hemoptisis
 Si es masiva
– Valoración de sedación
– Midazolam + Morfina
 Si leve
– Agentes hemostáticos orales
– Anchafibrin 1-1.5 g / 8 hs
– Antitusivos
– RTP paliativa o embolización arterial

29. Tos
 Multifactorial
 Descartar farmacos, RGE, Insuf Cardíaca / Respiratoria

30. OTROS SÍNTOMAS

31. Sudoración profusa o diaforesis
 Linfomas, tumores sólidos, infecciones, toxemia por afección hepática
 Fármacos: opioides, hormonas, antidepresivos, antipiréticos
 Dolor, ansiedad, alteraciones endocrinas
 Tto
– Indometacina 25 mg/8hs
– Dexametasona 2-4 mg/24 hs
– Anticolinérgicos: hioscina, propantelina 15 mg/noche
 Hiperhidrosis 2ª a ttos hormonales
– Venlafaxina 75 mg // Paroxetina 20 mg
 Hiperhidrosis 2ª ansiedad
– Propanolol 10-40 mg/ 8 hs -- Clorpromazina 25mg/8 hs -- BDZ

32. URGENCIAS

33. Fiebre tumoral
 Más común en neoplasias de hígado y las hematológicas
 Descartar previamente otras causas de fiebre
 De elección los AINEs
– Naproxeno 250 – 500 mg/12 hs
– Suprime fiebre tumoral pero no la de otras causas

34. Hipercalcemia
 10-20% de los pacientes, más común en afectación ósea
– Pulmón
– Mama
– Próstata
– Mieloma múltiple
 Deshidratación, anorexia, prurito, náuseas, vómitos, estreñimiento,
alteraciones mentales/cardiovasculares
 Tratar en función de situación clínica y pronóstico
– Rehidratación (Fisio) + Furosemida (40-60 mg / 8 hs)
– Corticoides si linfomas/mielomas (40-100 mg / día prednisona VO / IV
– Bifosfonatos
 Pamidronato IV 60-90 mg
 Zoledronato 4 mg parenteral mensual

35. Compresión medular
 Urgencia oncológica  manejo hospitalario
 Sospechar en todo paciente con
– Dolor vertebral
– Debilidad o parálisis de extremidades
– Trastornos sensitivos
– Alteración de esfínteres
 Tto inicial  dexametasona 100 mg IV en 100 cc de SF en 10 minutos
 Remitir lo antes posible  cirugía o RTP según el caso

36. Síndrome vena cava superior
 Tumoral (pulmón 80% , Linfomas con infiltración mediastínica)
 No tumoral (Catéteres, marcapasos, fibrosis mediastínica…)
 Clínica
– Disnea con ortopnea 65 %
– Edema facial, cervical, torácico, EESS
– Ingurgitación yugular
– Plétora facial, cianosis…
 Medidas iniciales
– Reposo con cabecera elevada
– O2 al 30%
– Dexametasona 16 mg inicial y luego 4-8 mg / 6-8 hs
– Furosemida 10 mg / 8 hs (ojo con deshidratar)
– Morfina
– Dieta sin sal

37. BIBLIOGRAFÍA
 Biblioteca Virtual Illes Balears
– Fisterra, Control de Síntomas Paliativos en el paciente Oncológico
Terminal.
 Manejo paciente oncológico en situación terminal. Francisco
Temboury Ruiz Médico adjunto Area Urgencias Hospital Clínico.
Universitario Virgen de la Victoria . Málaga.
 Guías de actuación en Atención Primaria. Semfyc.