MENINGITES INFECTIEUSES   AIGUES DE L’ADULTE      Hopital Régional de Tozeur        Dr Belhassen Ben Nejah service des urg...
Introduction
Les méningites infectieuses aiguës sont des atteintes des méninges et desespaces Méningés.Se caractérisent par un œdème ...
La méningite sera évoquée devant un tableau associant à des degrés divers unsyndrome infectieux a un syndrome méningé.Le...
Le Syndrome MéningéLes céphalées constituent le signe le plus évocateur, le plus constant et leplus précoce. Intenses,dif...
La raideur méningée constitue une contracture de défense des musclesparavertébraux en rapport avec la douleur secondaire ...
Le Syndrome InfectieuxIl est d’intensité variable selon l’âge, le terrain et l’agent pathogène. Ilpeut être marqué dans l...
Les Signes de Gravite !Signes d’encéphalitel’association a de lésions de purpura extensif.de l’apparition ou l’aggravat...
Syndrome EncéphalitiqueIl résulte de l’inflammation de l’encéphale et se traduit par des signes dedysfonctionnement du sys...
PurpuraLe purpura est défini en tant qu’hémorragie visible dans la peau ou dans lesmuqueuses. Il exprime l’extravasation ...
Associations Symptomatiques                 EvocatricesLa plus récente étude prospective chez l’adulte [2004]696 cas de ...
En résumé, chez l’adulte et l’enfant de plus de 2 ans :Une méningite est hautement probable chez un patient présentant de...
LA PONCTION LOMBAIRE
Contre-indications a la PLPrésence de symptômes ou de signes évoquant une élévation de la pressionintracrânienne, tels qu...
TechniqueL’aiguille est introduite avec un angle d’environ 10° en direction céphalique.Elle glisse ensuite jusqu’à ce que...
Positionnement du maladeLe patient est allongé au bord du lit en décubitus latéral, gauche pour unmédecin droitier ou dro...
Décisions dans les premières minutes      PL?      TDM-cerebral?       début-TRT?        dans quel ordre ? dans quel délai ?
Des signes méningés associés a des signes de localisation neurologique, ou unecrise comitiale partielle survenue dans un ...
En fonction de l’aspect du LCRSi le liquide est trouble : vous commencez le traitement immediatement,corticoide IVD puis ...
CAT selon le résultat du LCR                                Cellules > 10 / mm3  Polynucléaires > 50 %                    ...
Dés qu’une méningite est suspectée, réduire au strict nécéssaire le personnelsoignant au contact du malade.Au contact de c...
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Méningites bactériennes aiguës de l'adulte
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Méningites bactériennes aiguës de l'adulte

  1. 1. MENINGITES INFECTIEUSES AIGUES DE L’ADULTE Hopital Régional de Tozeur Dr Belhassen Ben Nejah service des urgences (SAU et SMUR)
  2. 2. Introduction
  3. 3. Les méningites infectieuses aiguës sont des atteintes des méninges et desespaces Méningés.Se caractérisent par un œdème inflammatoire des méninges avec infiltrationde polynucléaires neutrophiles et/ou de lymphocytes dans le liquide céphalo-rachidien.Souvent secondaires a des infections respiratoires, telles que des angines, desotites, des sinusites ou des pneumopathies,mais survenant parfois sanssymptomatologie préalable.Dans 70 à 80 % des cas, les méningites infectieuses sont d’origine virale,généralement bénignes et dans 20 à 25 % des cas d’origine bactérienne,d’évolution spontanée pratiquement toujours mortelle. Dans moins de 5 % descas, les méningites infectieuses sont dues à des bactéries non pyogènes, à desparasites ou à des processus néoplasiques.Streptococcus (S.) pneumoniae et Neisseria (N.) meningitidis étantresponsables de 80 % des cas. D’autres agents comme Listeria (L.), le bacillede la tuberculose, le staphylocoque, le streptocoque, ou Haemophilus (H.)influenzae peuvent être rencontrés.Constituent une urgence médicale, aisément curable aux phases dapparitiondes signes cliniques typiques par une antibiothérapie précoce adaptée .Elles peuvent laisser de graves séquelles lorsquelles atteignent les phasesdinflammation intense ou être rapidement fatales quand elles s’associent a un
  4. 4. La méningite sera évoquée devant un tableau associant à des degrés divers unsyndrome infectieux a un syndrome méningé.Le tableau clinique est variable en fonction de l’agent infectieux, du terrain,de l’association ou non à une encéphalite ou à des signes de gravité (coma,purpura extensif…), et particuliérement en cas d’antibiothérapie préalable.La ponction lombaire permet de confirmer le diagnostic. L’analyse du LCR(aspect, nombre et type de cellules (polynucléaires, lymphocytes), biochimie,examen bactériologique direct et culture) précisera l’étiologie qui conditionne letraitement.Le choix de l’antibiothérapie sera orienté en fonction des résultats del’examen direct du LCR, de la présence ou de l’absence de signes d’orientationétiologique et de signes de gravité.Un traitement préventif (antibioprophylaxie des sujets contacts) eteventuellement la vaccination, sera systématique
  5. 5. Le Syndrome MéningéLes céphalées constituent le signe le plus évocateur, le plus constant et leplus précoce. Intenses,diffuses (elles prédominent parfois en région frontale),violentes, continues avec des paroxysmes,insomniantes, exagérées par le bruit(phonophobie), la lumière (photophobie), les mouvements et l’examen clinique,non calmées par les antalgiques habituels, elles s’accompagnent de rachialgieset d’une hyperesthésie cutanée diffuse.Les vomissements sont plus inconstants mais précoces, faciles, en jets,sans rapport avec les repas, provoqués par les changements de position.La constipation inconstante constitue le 3è élément du trépiedméningitique.
  6. 6. La raideur méningée constitue une contracture de défense des musclesparavertébraux en rapport avec la douleur secondaire à l’inflammation desméninges. Douloureuse et permanente, elle est parfois évidente avec uneattitude particulière du sujet couché en chien de fusil (dos tourné à la lumière,tête en arrière, membres demi-fléchis). Toute tentative de la flexionprogressive de la tête entraîne une résistance invincible et douloureuse (raideurde nuque). Les mouvements de rotation et de latéralité sont possibles maisaugmentent la céphalée. Manoeuvres confirmant la raideur méningée ou la révèlant dans les formesfrustres : -signe de Kernig : limitation de l’élévation des membres inférieurs,impossibilité de fléchir les cuisses sans fléchir les genoux lorsqu’on met lemalade en position assise ou lorsqu’on élève les 2 membres inférieurs du maladecouché. -signe de Brudzinski : flexion involontaire des membres inférieurs à laflexion forcée de la nuque.Signes d’accompagnement : l’irritation méningée peut entraîner des signespyramidaux sous forme d’une vivacité des réflexes ostéotendineux.
  7. 7. Le Syndrome InfectieuxIl est d’intensité variable selon l’âge, le terrain et l’agent pathogène. Ilpeut être marqué dans le cadre des méningites purulentesassociant -fièvre: temperature entre 38 et 40 -frissons -tachycardie -faciès vultueux -splénomégalieOu être modéré dans le cadre des méningites virales ou en cas deterrains débilités (immunodeprimés, diabétiques, tares associées outraitement antibiotique ou anti-inflammatoire ou antalgique-antipyrétiqueen cours).
  8. 8. Les Signes de Gravite !Signes d’encéphalitel’association a de lésions de purpura extensif.de l’apparition ou l’aggravation progressive de troubles de la conscienceExistence de troubles respiratoires : rythme de Cheynes Stokes, pausesrespiratoires, encombrement bronchopulmonaire, insuffisance respiratoire (cyanosedue à l’hypoxie, tirage sus-sternal, sueurs et HTA liées à l’hypercapnie)Présence de troubles neuro-végétatifs : a type de bradycardie par hypertensionintracrânienne, et/ou poussées hypertensives par HTIC ou hypercapnie, collapsusd’origine centrale, hypothermie.de signes d’hypertension intracrânienne pouvant témoigner d’un blocage àl’écoulement du LCR avec hydrocéphalie lié au feutrage arachnoïdien ;d’un choc septiqued’une pathologie sous-jacente susceptible de se décompenser. (coronarien,cirrhotique, insuffisant rénal, diabétique..etc)
  9. 9. Syndrome EncéphalitiqueIl résulte de l’inflammation de l’encéphale et se traduit par des signes dedysfonctionnement du système nerveux central, associant :des troubles de conscience allant de simples troubles de la vigilance au comaprofond.des crises convulsives focalisées ou généralisées, parfois un état de mal depronostic péjoratif.des signes de localisation : mono ou hémiplégie, paralysie des nerfscrâniens, mouvements anormaux (tremblement, myoclonies).des troubles du comportement.des troubles neurovégétatifs : irrégularité du pouls, de la TA, de latempérature
  10. 10. PurpuraLe purpura est défini en tant qu’hémorragie visible dans la peau ou dans lesmuqueuses. Il exprime l’extravasation des hématies hors des capillaires auniveau dermique.L’aspect le plus caractéristique est la pétéchie, macule de couleur violacée, nedisparaissant pas à la vitropression, ce qui la différencie de l’érythème.Le purpura fulminans. est de développement brutal, souvent symétrique, acralavec une évolution centripète particulierement au niveau des fesses, descuisses, mais pouvant toucher n’importe quel partie du corps. L’aspect est celuid’ecchymoses confluentes avec développement d’un aspect bulleux et nécrotiqueen surface. Frequemment ces placards sont indurés et douloureux.
  11. 11. Associations Symptomatiques EvocatricesLa plus récente étude prospective chez l’adulte [2004]696 cas de méningites bactériennes communautaires de l’adulte (51 % àpneumocoque et 37 % à méningocoque).La triade classique la plus décrite en littérature « fièvre, raideur de nuque etaltération de la conscience » n’était observée que dans 44 %.Cependant, 95 % des patients avaient au moins 2 des signes parmi lescéphalées (87 %), la fièvre (77 %), la raideur de nuque (83 %) et unealtération de la conscience (score de Glasgow < 14) chez 69 % (dont coma chez14 %).Des signes neurologiques focaux existaient dans 33 % des cas.Des convulsions dans 5 % des cas.La triade classique était plus fréquente lors de méningites à pneumocoque qu’àméningocoque (58 % vs 27 %, p < 0,001).Des signes cutanés, essentiellement un purpura, étaient présents dans 26 %des épisodes (méningocoque dans 95 % des cas, sinon pneumocoque).
  12. 12. En résumé, chez l’adulte et l’enfant de plus de 2 ans :Une méningite est hautement probable chez un patient présentant de lafièvre, une raideur de nuque et soit des céphalées, soit des troubles de laconscience.Une méningite est hautement probable chez un patient présentant de lafièvre,et un purpura, ce d’autant que sont associées des céphalées.Une méningite doit être évoquée chez un patient présentant de la fièvre etdes signes neurologiques de localisation ou des convulsions.Le diagnostic de méningite doit toujours être gardé à l’esprit chez un patientprésentant des céphalées et de la fièvre sans trouble de la conscience niraideur de la nuque ni troubles neurologiques en l’absence d’un autre diagnosticpossible, la PL doit être discutée en particulier s’il existe un syndromeinflammatoire évocateur d’une infection bactérienne (CRP et/ou procalcitonineélevées).
  13. 13. LA PONCTION LOMBAIRE
  14. 14. Contre-indications a la PLPrésence de symptômes ou de signes évoquant une élévation de la pressionintracrânienne, tels qu’une altération rapide du niveau de conscience, des signesde localisation neurologique,des crises convulsives tonicocloniques géneraliséesou partielles, un oedème papillaire au fond d’œil. Plusieurs études ont montré lanécessité de réaliser préalablement un scanner cérébral dans ces situations.Chez ces patients, la ponction lombaire peut provoquer une herniation de l’uncus(engagement cérébral) et le décès par troubles végétatifs d’installation rapide.Risque hémorragique avéré:troubles de la coagulation ou patient recevant uneanti-coagulothérapie.Infection du site de ponction
  15. 15. TechniqueL’aiguille est introduite avec un angle d’environ 10° en direction céphalique.Elle glisse ensuite jusqu’à ce que la résistance se relâche soudainement,signifiant que la dure-mère a été franchie. Le stylet est alors retiré ; il fautattendre deux secondes pour que le liquide céphalorachidien (LCR) commence às’écouler.S’il n’y a aucun reflux de LCR, l’aiguille est avancée de un ou deux millimètresà la fois, en prenant soin de vérifier à chaque avancée si le LCR s’écoule. Si lapointe de l’aiguille rencontre un relief osseux, elle doit être retirée en sous-cutané puis réintroduite après avoir vérifié la direction et la posture dupatient.Retrait de l’aiguille a la fin de la prelevement: Le stylet est replacéentièrement dans l’aiguille à ponction avant le retrait de cette dernière. Unepression est appliquée sur le site d’insertion avec une compresse de gaze, puisun pansement adhésif. Le patient est ensuite installé confortablement.
  16. 16. Positionnement du maladeLe patient est allongé au bord du lit en décubitus latéral, gauche pour unmédecin droitier ou droit pour un médecin gaucher. Le dos est arrondi en« position foetale », assurant une flexion maximale de la colonne lombaire.S’il peut la tolérer, le patient peut être placé en position assise. Cetteposition facilite le repérage du point d’insertion de l’aiguille mais expose à desréactions vagales au moment de la ponction.La ponction lombaire est effectuée dans l’espace interépineux de L3-L4, L4-L5 ou de L5-S1. Chez les adultes, la moelle épinière se termine au niveau deL1. Afin de ne pas risquer d’endommager la moelle épinière, l’aiguille ne devrapas être insérée au dessus de l’espace L2-L3.
  17. 17. Décisions dans les premières minutes PL? TDM-cerebral? début-TRT? dans quel ordre ? dans quel délai ?
  18. 18. Des signes méningés associés a des signes de localisation neurologique, ou unecrise comitiale partielle survenue dans un contexte infectieux, sont uneindication au scanner préalable a la PL (4, 5, 6, 7, 14, 15). Notez que 25 % desméningites a pneumocoque ont des signes de localisation (22), dans ce cas, prélevezrapidement deux hémocultures et mettez en route le traitementantibiotique/corticoide avant le scanner et avant la PL !!Mais il est généralement recommandé et en particulier par une conférence deconsensus, de faire la PL d‘emblée en cas de convulsions généralisées et de comafébrile avec ou sans syndrome méningé, en labsence de signes dHTIC ou delocalisation (17).Purpura fulminans :pas de PL. Hémocultures et antibiotiques, passer enRéanimation en urgence. EN DEHORS DE CES SITUATIONS------FAIRE UNE PL !
  19. 19. En fonction de l’aspect du LCRSi le liquide est trouble : vous commencez le traitement immediatement,corticoide IVD puis antibiotiques.Si le liquide est clair : -et que les signes méningés sont aigus avec une évolution rapide sur 24-48heures, et ce d’autant plus qu’on a constaté l’existence de quelques élémentspurpuriques ou a des troubles de conscience ou des signes de localisation, il fautcommencer lantibiothérapie dans les 30 minutes en fonction des données de laclinique , aprés deux hemocultures. ET Ajoutez laciclovir en cas de signesdencéphalite, de désorientation ou de coma ou de convulsions. -et que les signes méningés sont subaigus sur 4-7 jours ou plus, avec uneévolution non rapide et que le sujet na pas de trouble de conscience, aucun signecutané, pas de convulsions : vous pouvez attendre le résultat de lexamen direct duLCR, mais pas plus de 2 heures. Au-dela de ces 2 heures, commencez le traitement.
  20. 20. CAT selon le résultat du LCR Cellules > 10 / mm3 Polynucléaires > 50 % lymphocytes > 50% glucorachie/glycémie<0,5 glycorachie/glycémie>0,5 Méningite bactérienne Listériose ou Tuberculose protéinorachie Antibiothérapie Ex.direct > 1gr/l <1g/l Gram+ Négatif pas de signes neuro signes neuro+ Adapter le traitement en Encre de chine fonction des résultats dela culture et l’antibiogramme Cryptocoques Herpes AmphotéricineB Méningite virale EEG TDM Ou Fluconazole Pas d’ATB PCR-LCR obsérvation 48 – 72h Aciclovir s’assurer de la négativité
  21. 21. Dés qu’une méningite est suspectée, réduire au strict nécéssaire le personnelsoignant au contact du malade.Au contact de ces patients, la prévention passe par l’application de l’isolementrespiratoire.la chimioprophylaxie ne doit être réservée qu’aux personnels en contact étroitavec les sécrétions bronchiques.
  22. 22. MERCI

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