Neumonias, Diagnóstico y Tratamiento en base a las guias actuales de ATS.

1. LiderazgoAnáhuac Neumonias MIP Benjamín P. Ochoa Universidad Anáhuac México Norte JG Dominguez Herrera MD Medicina Interna, Hospital Angeles León PM Pinaya Ruíz MD Neumología, Hospital Angeles León LiderazgoAcadémicoInternacional

2. Definición & Clasificación Procesoinflamatorio del parénquimapulmonar. Morbilidad/Mortalidad American Thoracic Society/DiccionarioEspasa de Medicina © Espasa Calpe, S.A.

3. Neumonía Adquirida en la Comunidad (CAP). NeumoníaAdquirida en el Hospital (HAP). NeumoníaAsociada a los Servicios de Salud (HCAP).

4. Neumonía Adquirida en la Comunidad (CAP) Incidencia 4 millones de casos al año EUA. 500,000  hospitalización. Mortalidad 6ª causa de mortalidad. Contacto inicial Médico general. Servicio de Urgencias. WHO/American Thoracic Society

5. Neumonía Adquirida en la Comunidad (CAP) Factores que incrementan susceptibilidad Edad > 65 años. Involución tímica- Alt. en función de cels. T (inmunodeficiencia adquirida o inducida). reflejo tusígeno. retracción pulmonar. actividad ciliar (fumadores). Alta frecuencia de enf. co mórbida. American Thoracic Society

6. Neumonía Adquirida en la Comunidad (CAP) Factores que aumenta el riesgo de muerte. Edad> 65 años. Infección multilobar, necrotizante, post obstructiva o por broncoaspiración. SVFR ≥ 30 x min, FC ≥ 125 x min, PAS < 90 mmHg. Temp. ≤35°C ó ≥40°C. Leu.<4,000 ó >30,000. Urea y/o creatinina . American Thoracic Society

7. Neumonía Adquirida en la Comunidad (CAP) Hipoxemia o hipercapnia. Alt. edo. de alerta. Neoplasia. Enf. Comórbida (inmunológica, pulmonar, endócrina, renal, cardiaca, hepática o del sistema reticuloendotelial). OH- y/o desnutrición. Infección multiorgánica.

8. Table 1. Risk of Deathfrom CAP ManifestationsPoints* Age >65 yr 1 Presence of any of thefollowingriskfactors Necrotizingpneumonia Aspirationpneumonia Postobstructivepneumonia Multilobarpneumonia 2 Abnormality in any of thefollowing vital signs Respiratoryrate>30 breaths/min Systolicbloodpressure <90 mm Hg Temperature (<35°C or>40°C) Pulse >125 beats/min 2 Abnormality in any of thefollowinglaboratoryvalues White bloodcellcount <4,000 or >30,000/mm3 Hematocrit <30% orhemoglobin <10 g/dL 2 Altered mental status 2 Presence of neoplasticdisease 4 Immunologicimpairment 4 Risk of death: 0 points: <2%; 1 to 4 points: 2% to 9%; >4 points, 10% to 38%. American Thoracic Society

9. Neumonía Adquirida en la Comunidad (CAP) Aislamiento de germen causal en 50% de manera:

10. CAP | Etiología WHO/American Thoracic Society/UMAE CMN SXXI Irastorza I, Landa J, González E. Actualización. Neumonías. Etiología y diagnóstico. España. An PediatrContin 2003;1(1):1-8. Streptococcus pneumoniae20-60%. Haemophilus influenzae 3-10%. Staphylococcus aureus 3-5%*. Bacilos gram (-) 3-10%*. * Daño estructural pulmonar. Atípicos(intracelulares). Chlamydia pneumoniae 4-6%. Mycoplasma pneumoniae 1-6% (asilos y guarderias). Legionella pneumophilia. 2-8% (Aire acondicionado, enfriado por agua estancada). Hongos, Virus (VRS)¿? 2-15%. 20-25% Bacterias Atípicas.

11. CAP | Etiologíaporedad Irastorza I, Landa J, González E. Actualización. Neumonías. Etiología y diagnóstico. España. An PediatrContin 2003;1(1):1-8.

12. CAP | Dx Clínica – SV. Rx Tórax (estudio inicial)  TAC (dudas de cavidades o proceso obstructivo endobronqueal) Cultivos en pacientes externos ¿?. Hospitalizados. BHC, QS, ES. Hemocultivo* – PRETX para 35% que no se aíslan endobronq. Tinción Gram y Cultivo expectoración con búsqueda de BAAR. Legionella – Orina, DFA (Direct Fluorescent Ab). Mycoplasma – PCR, ELISA. UMAE CMN SXXI

13. CAP | Legionella pneumophilia Gram (-)

14. CAP | Legionella pneumophilia

15. CAP | Mycoplasma pneumoniae Mollicutes

16. CAP | Mycoplasma pneumoniae

17. CAP | Staphylococcus aureus Gram (+)

18. CAP | Staphylococcus aureus

19. CAP | Streptococcus pneumoniae Gram (+)

20. CAP | Streptococcus pneumoniae

21. CAP | Klebsiellapneumoniae Gram (-)

22. CAP | Klebsiellapneumoniae

23. CAP | Tx Empírico – Pts NO hospitalizados. American Thoracic Society/UMAE CMN SXXI

24. CAP | Tx American Thoracic Society/UMAE CMN SXXI Empírico – Pts hospitalizados en piso.

25. CAP | Tx American Thoracic Society/UMAE CMN SXXI Empírico – Pts hospitalizado en UCI.

26. CAP | Tx Factores especiales Enf. pulmonar estructural: Pencilina antipseudomona. Carbapenem o fluoroquinolona + aminoglucósido o cefepime + macrólido. Pt alergia a Penicilina: Fluoroquinolona con o sin clindamicina. Sospecha de broncoaspiración: Fluoroquinolona + clindamicina o metronidazol. βlactámico-inhibidor de βlactamasas (solo).

27. CAP | Tx

28. Neumonía NeumoníaAdquirida en la Comunidad (CAP). Adquirida en el Hospital (HAP). NeumoníaAsociada a los Servicios de Salud (HCAP).

29. Neumonía Nosocomial (HAP) 2ªinfecciónintrahospitalaria+común. + frec.en UCI. Mortalidad30-50%. Pts con ventilación (VAP) 21% riesgo. Hospitalización 48 hrs. WHO/American Thoracic Society

30. Neumonía Nosocomial (HAP)

31. HAP | Dx

32. HAP | Patogenia

33. HAP | Tx Empírico. Cobertura de Pseudomonas, Klebsiella y E. coli. NO vancomicinaStaph. Enterobacterbronquiectasias o fibrosis quística. Cefepimeo Meropenem o Piperacilina. Evitarciprofloxacina, ceftazidina, gentamicina, ceftazimida o imipenem. American Thoracic Society/UMAE CMN SXXI

34. HAP | Tx Terapiacombinada. Cefepime o Meropenem + Levofloxaciona o Aztreonam o Amikacinao Piperacilina. American Thoracic Society/UMAE CMN SXXI

35. HAP | DxDf Fallacardiacacongestiva. TEP. SIRPA. Reacciónmedicamentosa. Enf. de la colágena. Enf. intersticialpulmonar. Cabroncogénico.

36. Neumonía NeumoníaAdquirida en la Comunidad (CAP). NeumoníaAdquirida en el Hospital (HAP). Asociada a los Servicios de Salud (HCAP).

37. NeumoníaAsociada a los Servicios de Salud (HCAP) Health-Associated Pneumonia. Medscape Pulmonary Medicine. 2007. Revisado 07/08/2011.

38. NeumoníaAsociada a los Servicios de Salud (HCAP) Health-Associated Pneumonia. Medscape Pulmonary Medicine. 2007. Revisado 07/08/2011. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 171. pp. 388-416, (2005). American Toracic Society.

39. HCAP | Etiología Health-Associated Pneumonia. Medscape Pulmonary Medicine. 2007. Revisado 07/08/2011. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 171. pp. 388-416, (2005). American Toracic Society.

40. HCAP | Tx Empírico – Multimodal (triple esquema). Gram (-) & MRSA. Ceftazidime + imipenemópiperacilina-tazobactam + ciprofloxacinoótobramicina + linezolid. Evitarmonoterapia con cefalosporinas de 3ª Gen. Health-Associated Pneumonia. Medscape Pulmonary Medicine. 2007. Revisado 07/08/2011. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 171. pp. 388-416, (2005). American Toracic Society.

41. Health-Associated Pneumonia. Medscape Pulmonary Medicine. 2007. Revisado 07/08/2011. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 171. pp. 388-416, (2005). American Toracic Society.

42. HCAP | Tx Health-Associated Pneumonia. Medscape Pulmonary Medicine. 2007. Revisado 07/08/2011. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 171. pp. 388-416, (2005). American Toracic Society.

43. Neumonía por Pneumocystisjirovecii AKA Pneumocystis carinii

44. Neumonía por Pneumocystisjirovecii Hongo. Patógenooportunista. Hábitatnatural es el pulmón. Neumonía en el ptinmunocomprometido. Etapas de desarrollo: Trofozoito (1-4um). Prequiste. Quiste (5-8um).

45. Neumonía por Pneumocystisjirovecii Se encuentra a nivel mundial. Exposición desde niños, sin estar inmunocomrometidos. Transmisión: aérea, contacto directo. PI: 4-8 semanas. Se ha encontrado en múltiples animales. WHO

46. Neumonía por Pneumocystisjirovecii WHO

47. Neumonía por Pneumocystisjirovecii | Patogenia

48. Neumonía por Pneumocystisjirovecii| Dx

49. Neumonía por Pneumocystisjirovecii | Dx

50. Neumonía por Pneumocystisjirovecii

51. Neumonía por Pneumocystisjirovecii

52. Neumonía por Pneumocystisjirovecii

53. Neumonía por Pneumocystisjirovecii | Dx

54. Neumonía por Pneumocystisjirovecii| Dx Trofozoitos en lavadobroncoalveolar (BAL). Tinción de Giemsa

55. Quistes en LavadoBroncoalveolar (BAL). Tinción de metamina de plata. Neumonía por Pneumocystisjirovecii| Dx

56. Neumonía por Pneumocystisjirovecii| Dx Inmunofluoresenciaindirectausando Ac monoclonales.

57. Neumonía por Pneumocystisjirovecii| Dx WHO/UMAE CMN SXXI

58. Neumonía por Pneumocystisjirovecii | Tx TMP/SMZ IV ó VO. Inhibición de síntesis de ácido fólico TMP 20mg/kg/día. Sérico 5-8ug/ml. SMZ100mg/kg/día. Sérico 100-150ug/ml. Respuesta 80%. Duración21 días. WHO/UMAE CMN SXXI

59. Neumonía por Pneumocystisjirovecii | Tx TMP/SMZ (Puede producir alergia): Fiebre. Rash. Trombocitopenia. Neutropenia. Hepatitis.

60. Neumonía por Pneumocystisjirovecii | Tx PentamidinaIV ó IM. 4 mg/kg/día. Alteraciones cardiovasculares. Alteración en glucosa. Azotemia. Neutropenia. Abscesos estériles. WHO/UMAE CMN SXXI

61. Neumonía por Pneumocystisjirovecii | Tx Esteroides Pa02 <70 mmHg, o SatPaO2 <90% Prednisona40mg c/12 hrsVO x 5 días. Prednisona40mg c/24 hrsVO x 5 días. Prednisona20mg c/24 hrsVO x 11 días. WHO/UMAE CMN SXXI

62. Neumonía por Pneumocystisjirovecii | Tx Profilaxis – CD4 <200. TMP/SMZ – VO. Pentamidina – Nebulizada. WHO/UMAE CMN SXXI

63. Gracias.