G I S T

GISTomas:
TUMORES DEL ESTROMA
GASTROINTESTINAL.
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez
gamottar@yahoo.com.mx
Dra. Lorena Azyade Murrieta González
Dr. Carlos Daniel Lever Rosas
Dr. Jose Silva Ortiz
HOSPITAL CENTRAL MILITAR
Radiología e Imagen

GISTomas: TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL.
GIST responde a las iniciales en inglés de GastroIntestinal
Stromal Tumor (Tumor del estroma Gastrointestinal) y son
las neoplasias mesenquimatosas submucosas más
comunes del tubo digestivo.

Femenino, 50 años, sin antecedentes patológicos con diagnóstico
a su ingreso de sangrado de tubo digestivo alto, inactivo, sin
repercusión hematológica sin compromiso hemodinámico.


Los tumores del estroma gastrointestinal son neoplasias
que ocurren a lo largo del tracto gastrointestinal,
mesenterio, epiplón y retroperitoneo.
Su localización principal es gástrica en un 60 a 70%,
siguiéndole el intestino delgado. La edad promedio es de
58 años y la sintomatología es inespecífica en 90% de los
casos. Femenino, 50 años, con diagnóstico a su ingreso de sangrado de tubo digestivo alto.


Puede haber hemorragia en 50% de los casos,
dolor abdominal en 20% y un 10% cuadros
obstructivos. En el 47% de los casos se presenta
como una masa irresecable.
Lesión hipervascular de
la 3a. y 4a. Porciones
duodenales, altamente
sugerente de
corresponder a GIST.
Amerito manejo
endovascular para
Femenino, 50 años, con diagnóstico a su cohibir la hemorragia.
ingreso de sangrado de tubo digestivo alto.



Masculino de 58 años con evolución de 10 días e historia de evacuaciones melénicas y vómito con asientos de
café. Ante la sospecha de sangrado del tubo digestivo se realizo estudio de TCMD multifásico La impresión por
TCMD fue de LESION TUMORAL GASTRICA INTRALUMINAL sospechosa de corresponder a TUMOR DEL
ESTROMA GASTROINTESTINAL; con lo descrito se decide cirugía donde se realizó gastrectomía parcial con
gastro-gastroanastomosis.

En biopsia transoperatoria se reporto TUMOR ESTROMAL ULCERADO de 4 por 5 cm de cuerpo y pared
posterior de estómago con límites quirúrgicos libres de lesión con Inmunohistoquímica: CD117: (+), CD34: (+),
Desmina: (-), Proteína S10: (+).

GIST cuyo origen es en las células
intersticiales de Cajal que coordinan la
motilidad gastrointestinal pueden ser malignos
y benignos. Su perfil inmunofenotípico y
genético es diferente de los tumores
mesenquimatosos del tracto gastrointestinal.

http://ajimenezb.blogspot.com/2010_06_26_archive.html


Las metástasis tanto a hígado, peritoneo y
ganglios linfáticos se presentan en un 47%.
En el 47% se presenta como una enfermedad
no resecable y se considera que el tiempo
estimado a la progresión es de menos de dos
meses.



Objetivos: Demostrar cuales son los hallazgos por
TC que permiten identificar y caracterizar la
presencia de lesiones intrabdominales sugerentes
de corresponder a GISTomas.

Femenino, 60 años, sin antecedentes patológicos, con cuadros dolorosos abdominales inespecíficos.


Hallazgos por TC que permiten identificar y caracterizar la
presencia de lesiones intrabdominales sugerentes de
corresponder a GISTomas.

1) Bien definidos, lisos, lobulados sin proyecciones superficiales. 2) Irregulares, con
BORDES
proyecciones superficiales y 3) Claramente invasivo.

1) INTRALUMINAL, 2) EXTRALUMINAL que representa el principal patrón de crecimiento
FORMAS DE
condicionando compresión a la luz visceral y la tumoración se proyecta hacia la cavidad
CRECIMIENTO
abdominal (EXTRAMURAL O INTRAMURAL), y 3) MIXTO.
Zonas de necrosis, hemorragia o degeneración quística intralesional (áreas de baja
SIGNOS atenuación intralesional).
ASOCIADOS AL
TUMOR Ulceración, gas intralesional ( su presencia debe hacer sospechar el que ha y comunicación o
ulceración entre la luz de la víscera y el tumor).

PATRON DE Generalmente las lesiones benignas <3 cms son homogéneas (atenuación similar la musculo)
ATENUACION y muestran menor realce que los tumores de mayor tamaño. Las lesiones <5 cms son
heterogéneas debido a zonas de necrosis en forma de semiluna o por ulceración con
comunicación secundaria a la luz de la víscera hueca.
CAMBIOS
POSTERIOR AL
CONTRASTE El reforzamiento poscontraste IV generalmente es de predominio periférico y heterogéneo.

CALCIFICACIONES
Signo raro, presente en tan solo el 3%.
INTRALESIONALES

Kimura-Hayama E, Vázquez-Lamadrid J y Télis-Meneses MA. Tumores estromales del tubo digestivo:
Experiencia radiológica del Instituto Nacional de la Nutrición Anales de Radiología Mex 2005;3:255-269

Material y Métodos: Se realizo revisión
retrospectiva de los casos de GISTomas desde el
año 2005. Se registraron los datos demográficos y
las características por Imagen tales como el
diámetro del tumor.

Presentación como síndrome obstructivo intestinal de
repetición: Paciente masculino de 37 años con cuadros abdominales
de repetición.


Material y Métodos:
De las características clínicas se señaló la
sintomatología referida. Del tratamiento se registró
si el procedimiento quirúrgico fue hecho como
urgencia o bien electivo así como el sitio primario
de la lesión.
Del tratamiento sistémico se reportó si lo recibió o
o y si presentó alguna complicación por ello.


Resultados: Se identificaron 17 pacientes
(10 femeninos y 7 masculinos) con
estudios de TC siendo la indicación más
común la presencia de masa intrabdominal
en estudio. El rango de edad fue
de 13 a 73 años (media de 54 años).
Pac. Masculino, 65 años, con dolor abdominal inespecífico,
con identificación incidental de lesión tumoral
retroperitoneal: G I S Toma.

Identificación incidental del sitio de invaginación ileocecal cólica por TC y su correlación anatomopatológica.


Resultados:
En la presente muestra se señala a quienes se les
realizó procedimiento quirúrgico, y quienes
presentaban enfermedad metastasica irresecable;
de los procedimientos quirúrgicos, a quienes se les
realizó como urgencias.
La localización del tumor fue variable. El tamaño
del tumor tuvo una media de 9.5 cm. con rango de
0.6 cm. hasta 23 cm.

¿Cómo se clasifican los GIST?
Con estos nuevos cambios en la incidencia de los
GIST(diagnóstico correcto) se ha hecho una
clasificación para valorar el grado de agresividad
en cuatro clases.
Esta clasificación es la siguiente: muy bajo grado (<2cm y
< 5 mitosis / 50 seco fuerte), bajo grado (2-5 cm y < 5
mitosis / 50 seco fuerte), grupo intermedio (<5 cm y 6-10
mitosis / 50 seco fuerte o 5-10 cm y < 5 mitosis / 50 seco
fuerte) y alto grado > 5 cm y >5 mitosis / 50 seco fuerte o
>10 cm independientemente de la actividad mitótica).


Resultados: El tratamiento de elección en enfermedad
sistémica es con mesilato de imatinib. De los pacientes que se
encontraban recibiendo tratamiento sistémico con mesilato de
imatinib solamente uno de ellos se suspendió el medicamento
por toxicidad caracterizada por edema de miembros inferiores
y adenomegalias cervicales bilaterales que en dos ocasiones
de biopsia reportó como proceso granulomatoso.
Al seguimiento se presentaron 11 casos, y de estos, uno
con actividad tumoral, el cual se encuentra bajo tratamiento
sistémico con mesilato de imatinib, a quien a los dos años
de tratamiento hubo necesidad de incrementar la dosis a 800
mg diarios.


Resultados:
Del cuadro clínico predominante 2 casos fueron por
sangrado de tubo digestivo, 7 casos por dolor, 2
casos por masa palpable, 2 casos por otra
sintomatología que ameritó estudio, uno dispepsia,
otro por enfermedad ácido péptica y uno por
lumbalgia. 4 casos estaban asintomáticos y fueron
detectados por hallazgos por otra patología.


Hallazgo incidental de masa intra abdominal.
Paciente femenino de 30 años de edad, que inicia su padecimiento
ocho días antes de su ingreso caracterizado por lumbalgia, descrita
como súbita, con una intensidad de 8/10, que aumentaba con la
deambulación y cambios posturales, acompañándose de
parestesias en miembro pélvico derecho.
Con el diagnóstico sindromático de compresión radicular se decide
su internamiento y se indican estudios radiológicos simples tales
como placa simple de abdomen misma que se muestra y que esta
dentro de los límites de la normalidad y ultrasonografía de abdomen
(US) para evaluación del contenido abdominal.



El US abdominal demostró como hallazgo la presencia de masa sólida,
heterogénea, localizada en flanco derecho, adyacente al polo inferior del
riñón, de 7.6 por 6.9 por 5.1 cms, con moderada vascularidad evidenciada
a la aplicación de Doppler Color.


Fase simple Fase con contraste oral Fase Arterial

Fase venosa Fase excretora

Selección de imágenes axiales de TC multifasico que confirmó la masa, en topografía yeyunal, que
presentó reforzamiento periférico en la fase arterial; en las diferentes fases se delimita la relación
de la lesión ocupativa con la luz intestinal, conservando sus características iniciales en la fase
excretora. La grasa mesentérica y locoregional se demostró homogénea.


Correlación con US, TC y Endoscopia:

Se realiza laparotomía exploradora con
resección de la masa que afectaba yeyuno e
íleon terminal, la cual midió 22 cm., con
anastomosis termino - terminal.


Tumor del estroma gastrointestinal
(GIST) con diferenciación neural CD 17 positivo

Presentación como síndrome doloroso abdominal: Paciente
masculino de 57 años con 4 meses de dolor epigástrico sin características
clínicas distintivas. 4 días previos a la hospitalización se intensifica con
cólico atípico sin síntomas acompañantes. Se realiza TC que se muestra.
Existe discordancia de opinión entre el radiólogo y el cirujano con
respecto a la posibilidad diagnostica.

Diagnostico tomográfico: TUMOR GASTRICO DE CELULAS DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL.


Presentación como síndrome doloroso abdominal: Por
decisión quirúrgica es sometido a laparotomía exploradora con el
diagnostico de absceso subfrénico derecho, reportándose como hallazgos
quirúrgicos al estomago perforado identificando en el fondo gástrico sitio
de perforación de 5 cm condicionando gastrectomía subtotal). Además de
secreción hemática más licuefacción del páncreas, el cual se encontró
hemorrágico, necrótico, con formación de jabones en la totalidad de la
cola.


Presentación como síndrome doloroso abdominal: 3 meses
después el paciente persiste con dolor epigástrico y masa en fosa iliaca
izquierda. Se solicita nueva TC de abdomen con los hallazgos:

Diagnostico tomográfico y patológico:
TUMOR GASTRICO DE CELULAS
DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL.

Conclusiones: De los GISTomas, el estomago es
la localización mas frecuente y los sitios de
metástasis mas frecuentes son hepáticas e
Intrabdominales peritoneales.

Presentación como masa abdominal: Paciente femenino de 27 años con historia de
dispepsia y masa gástrica a la que se le realiza estudio de TC. El reporte de histopatología
corresponde a GISToma gástrico.


Conclusiones:
Los GIST son tumores de consistencia blanda que
no suelen interrumpir el tránsito del contenido
intestinal.
En la mayor parte de los casos, la enfermedad se
manifiesta en fase avanzada, cuando ya se ha
diseminado por el interior de la cavidad abdominal
o ha progresado con metástasis. El síntoma más
frecuente es el dolor o las molestias abdominales.


Presentación como masa abdominal:
Paciente femenino de 57 años con masa
abdominal a la que se le realiza estudio de TC.


MANEJO MULTIDISCIPLINARIO:
Abordaje de los involucrados en los diferentes
estadios y etapas de los GISTomas.
EVALUACION DE EVALUACION DE LA
PRESENTACION DIAGNOSTICO RESECCION
RIESGO RESPUESTA

MEDICO GENERAL

GASTROENTEROLOGO

RADIOLOGO

CIRUJANO

PATOLOGO

ONCOLOGO MEDICO

TEAMWORK IS KEY IN KIT+GIST. Novartis Oncology 2008


El tratamiento depende del tipo de tumor, su
tamaño, localización, afección a otros órganos,
diseminación y grado de diferenciación así como de
la integridad del mismo.
El empleo de Mesilato de Imatinib ha marcado un
nuevo paradigma. Es un inhibidor de la tirocinasa
que ha dado buenos resultados en le control de la
enfermedad. La indicación aprobada es para la
enfermedad metastasica y para tumores
irresecables.
Pérez-García Roberto, Xochipostequi-Muñoz CA.
Tumores del estroma gastrointestinal. Cirugía y cirujanos 2007;75(6):471-475.

Referencias:
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standard endoscopy, barium examination and CT. RadioGraphics 2005; 25:697–718.
2. Daum S et al. Intestinal Non-Hodgkin’s Lymphoma: A multicenter prospective clinical study
from the German study group on intestinal non-hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol 2000;
21:2740-2746.
3. Roberts J et al. Efect of the tyrosine kinase inhibitor ST1571 in a patient with a metastatic
gastrointestinal stromal tumor. N Engl J Med 2001; 344:1052-1056.
4. Ledermann H et al. Bowel wall thickening on transabdominal sonography. AJR 2000;
174:108-117.
5. Tateishi U et al. Gastrointestinal Stromal Tumor correlation of Computed Tomography
findings With tumor grade and mortality. JCAT 2003; 27: 792-798.
6. Yang D M et al. Computed Tomography and sonographic findings of hepatic metastases
from Gastrointestinal Stromal Tumors after chemotherapy. Radiology 2003; 228:743-752.
7. Kim HC et al. Imaging of Gastric Stromal Tumors. JCAT 2004; 28: 507-519
8. Kimura-Hayama E, Vázquez-Lamadrid J y Télis-Meneses MA. Tumores estromales del
tubo digestivo: Experiencia radiológica del Instituto Nacional de la Nutrición Anales de
Radiología Mex 2005;3:255-269.
9. Pérez-García Roberto, Xochipostequi-Muñoz CA. Tumores del estroma gastrointestinal.
Cirugía y cirujanos 2007;75(6):471-475.

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