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- 28. Complicaciones Pielonefritis Aguda Bacteriana Perinefritis supurada Abceso renal Urosepsis
Notes de l'éditeur
- Imagen 91 IVU Agudas y Crónicas. En esta imágen se definen las IVU agudas y crónicas, lo cual es una consideración importante para el tratamiento empírico con antibióticos. Las infecciones de las vías urinarias se pueden definir como agudas o crónicas. Las señales y síntomas de IVU aguda son de reciente aparición. La mayoría de las IVU agudas responden bien a la terapia. Una IVU crónica significa que la infección ha persistido gracias al mismo organismo con recaídas después de un tratamiento adecuado con antibióticos. Las recaídas sugieren una posible IVU complicada y requieren supervisión médica constante.
- Imagen 92 Cistitis No Complicada. En esta imágen se definen las características de una cistitis aguda no complicada. La cistitis aguda no complicada aparece típicamente en mujeres jóvenes sin anormalidades de las vías genitourinarias ni condiciones médicas que las predispongan. En cistitis no complicadas no se presentan anormalidades metabólicas ni genitourinarias. Estas infecciones son agudas y usualmente ocurren en mujeres menores de 65 años de edad. De una a tres mujeres, tienen una uretra más pequeña que puede ser responsable de una mayor incidencia de IVU, comparadas con los hombres. La E. coli que generalmente se aisla en las IVU, usualmente se origina en la flora fecal y coloniza la vagina y la uretra antes de infectar la vejiga. Factores tales como frecuencia de relaciones sexuales, patrones de evitar orinar, la predisposición genética y enfermedades subyacentes pueden afectar la susceptibilidad a la infección. Las relaciones sexuales facilitan la migración de microorganismos de la vagina a la uretra y la vejiga. Los espermaticidas pueden modificar el entorno vaginal y conducir a la colonización de uropatógenos. En algunas mujeres el incremento en la incidencia de colonización puede asociarse con la susceptibilidad de E. coli en células vaginales y del uroepitelio. Aproximadamente 20% de las mujeres jóvenes con una cistitis inicial tienen infecciones recurrentes. Más del 90% de éstas infecciones recurrentes se deben a una reinfección con un organismo distinto. Por lo general, las reinfecciones ocurren con meses de separación y se asocians al uso de diafragmas y espermaticidas.
- Imagen 101 IVU Complicadas. El tratamiento de IVU complicadas requiere considerar organismos resistentes y condiciones predispuestas. Esta imágen muestra esas consideraciones. La IVU es complicada cuando ocurre en pacientes con anormalidades funcionales metabólicas o anatómicas de las vías urinarias, cuando ocurre en pacientes mayores de 65 años de edad, cuando surge con una enfermedad importante o cuando se presenta en pacientes masculinos, mujeres embarazadas o debido a un patógeno resistente. La cistitis en pacientes con síntomas de pielonefritis (temperatura > 38.3°C, dolor del costado y sensibilidad del ángulo costovertebral) son también consideradas complicadas. Los factores que sugieren cistitis complicada incluyen un historial de 3 o más infecciones en el ultimo año, un historial de IVU infantil y tratamiento reciente con antibióticos. Se considera cistitis recurrente cuando han ocurrido 4 episodios separados de IVU. Los factores que favorecen la cistitis recurrente incluyen malformación del tracto urinario y reflujo de vejiga. Las IVU complicadas se asocian a un amplio espectro de patógenos, de los cuales varios tienen resistencia múltiple. Los cultivos de orina son indicados en IVU complicadas para identificar el organismo que esta infectando y su susceptibilidad hacia los antibióticos. Un curso más largo de terapia es generalmente usado en IVU complicadas, comenzando a veces con terapia que no involucre los intestinos y cuando el paciente muestre mejoría, se cambia a tratamiento oral.
- Imagen 102 IVU Complicadas: Factores Predisponentes. Muchas condiciones pueden obstruir el movimiento de la orina a través de las vías urinarias, lo cual aumenta la susceptibilidad a una infección. En esta imagen se muestran algunas de esas condiciones. La obstrucción puede ser causada por anormalidades congénitas, funcionales o cálculos. La retención de la orina puede suceder en mujeres con obstrucción de la salida de la vejiga, debido a un piso pélvico laxo, causado por embarazos múltiples. En los hombres, por hiperplasia prostática benigna (HPB) o cáncer de la próstata y en pacientes que tienen vejigas poco estables ya que han sufrido accidentes cerebro-vasculares u otros traumas cerebrales. En algunas ocasiones, la retención de la orina en mujeres postmenopáusicas se atribuye a un prolapso de la vejiga o del útero. La colocación de sondas aumenta el riesgo de IVU, promoviendo colonización bacteriana de las vías urinarias. Muchos de los patógenos causantes de infecciones asociadas con las sondas, demuestran resistencia antimicrobiana. La bacteria Gram-negativa se presenta en un porcentaje significativo de pacientes sondeados que experimentan IVU.
- Imagen 103 IVU Complicadas: Patógenos. Aunque las IVU complicadas involucran un amplio espectro de microorganismos, el más común es E. coli. La selección antimicrobiana debe considerar estos patógenos como sospechosos y sus secuencias de susceptibilidad. La E. coli es responsable de más casos de IVU que cualquier otro organismo. Sin embargo, su frecuencia y la de otros patógenos son reportadas como variables por muchos autores. Nicolle y colaboradores encontraron que E. coli representaba casi la mitad de las 147 muestras de las vías urinarias de pacientes con IVU complicadas. Entre el 5 y 10% de las muestras correspondieron a Klebsiella spp, Citrobacter spp, Enterobacter spp, Proteus mirabilis, diversas Gram-negativas y Enterococcus. Las infecciones restantes fueron atribuidas a Pseudomonas aeruginosa y Stafilococcus spp. Aunque los porcentajes pueden variar, otros estudios también han citado a E. coli como el patógeno predominante en IVU complicadas. Gorbach y colaboradores reportaron que la E. coli (32%) era el uropatógeno más común aislado en pacientes con IVU complicadas. Dado que una infección complicada puede ser causada por una de las muchas bacterias resistentes a múltiples antibióticos, deben obtenerse muestras de orina para identificar al patógeno responsable y determinar su susceptibilidad.