Este documento trata sobre la enfermedad tromboembólica venosa. Describe los diferentes tipos de trombosis venosa como la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, así como sus factores de riesgo, síntomas, métodos de diagnóstico e implicaciones para la salud. También analiza las opciones de tratamiento como la anticoagulación con heparina, heparina de bajo peso molecular o antagonistas de la vitamina K, así como otras alternativas como la trombólisis o embolectomía.
6. Trombosis arterial y venosa son las principales
causas de morbilidad y mortalidad.
La trombosis arterial es la causa más común de
infarto al miocardio(IAM), enfermedad vascular
cerebral isquémica y la gangrena de
extremidades.
La trombosis venosa profunda (TVP) lleva a
embolismo pulmonar (EP)que puede ser mortal y
al síndrome postflebítico
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP Guidelines
CHEST 2008; 133:234S–256S
7. Magnitud del problema
Autopsias :
-15% causa de Muerte en Hospitalizados
-30% Tuvo diagnóstico antemortem.
2/3 casos fatales mueren en la 1a. hora.
50% de las muertes por TEP anatómico
masivo.
50% Muertes Submasivos o recurrentes.
8.
9. Tromboembolismo venoso (TEV)
• Tercer enfermedad vascular más frecuente
• 600.000 casos de TEV por año en EE.UU.
• 200.000 casos de Embolia
Pulmonar (EP) al año
• EP principal causa de muerte
evitable en el hospital
Causa No. Anual
Embolia pulmonar (EP) 200.000
SIDA 18.017
Cáncer de mama 40.870
2008, AHA
10. Espectro clínico de la tromboembolia venosa (ETV)
• TVP y EP son la misma enfermedad
-10% de riesgo de EP mortal en TVP proximal sin
tratar
-50 A 60% de los pacientes con TVP tienen EP
-TVP detectable en 30 a 70% de los pacientes con
EP
-La terapia anticoagulante es la preferida
• Prevenir la recurrencia de ETV fatal y no fatal
25 % riesgo de la extensión de los síntomas o la
reaparición durante 3 a 6 meses (índice de la
pierna o trombosis venosa profunda proximal)
11. TVP y EP
• 25% de los pacientes con EP tiene una muerte rápida
• 4% de los pacientes con EP desarrollan Hipertensión
arterial pulmonar
• EP inicial tiene un 50% riesgo de recurrencia de EP
• TVP inicial tiene un 20% de riesgo de aparición de EP
• Problema de salud Global:
por persona la incidencia de por vida 2-5%
Center for Disease Control
BMC CardiovascDisord2007; 7: 21
Blood Reviews 2002; 16: 155
12. Factores de riesgo para ETV
Edad
Despues de los 80 años 30
Inmovilización veces
15% Reposo 0-7 días
79-99% Reposo 2 -12 semanas
Viajes
Historia de ETV
23-26%
Vascular Surgery .Rutherford. 2010
13. Factores de riesgo para ETV
Malignidad
20% eventos iniciales de TVP
Cirugía
Trauma 62-65% autopsias
58% flebografías
Trombofilia
Mutación Protrombina
Mutación F V Leiden
Proteina C y S
Vascular Surgery .Rutherford. 2010
14. Factores de riesgo para ETV
Grupo sanguíneo
Grupo A 1.41 veces mas
Geografía y etnicidad
Doble en Europa que en EUA en
postoperados
Catéter central
28% incidencia despues de canular
subclavia y hasta 65% en su permanencia
Vascular Surgery .Rutherford. 2010
15. Factores de riesgo para ETV
Enfermedad inflamatoria intestinal
1.2-7.1%
Crohn
Lupus
Várices
Atrapamiento poplíteo
Anormalidades en VCI
Hipoplasia
Ausencia
Vascular Surgery . Rutherford. 2010
16. Factores de riesgo para ETV
Embarazo
6-10 veces mas
10% muertes maternas
1.3-7% en embarazo
6.1-2.3% Postparto
97% en pierna izquierda
Anticonceptivos orales y hormonas
ETV 2% muertes
Preparaciones de estrogenos
Alto con mayores de 50 mcg
Progestinas 2 veces
(norgestrel; desogestrel, gestodeno)
Vascular Surgery . Rutherford. 2010
17. ETV aguda
900,000 casos en EUA
Recurrencia
30% a 10 años
Mortalidad
Autopsias 26% EP
9% fatales
Hospitalizaciones totales 1% EP
0.36% muertes
Vascular Surgery .Rutherford. 2010
21. ETV-DIAGNOSTICO
Clínica y estudios inespecíficos
Dímero D
Gamagrafía V/Q pulmonar
Angiografía TAC de arterias Pulmonares
Flebografia por Tomografía ó IRM
Ultrasonido Doppler Duplex venoso
Arteriografía Pulmonar
22. Estudios Pronósticos
Ecocardiograma Doppler –color
Troponinas
Peptido natriuretico tipo B
23. SIGNOS Y SINTOMAS EN TEP
TEP n :219 No TEP n :546
Disnea 80% 59%
Dolor Pleurítico 52% 43%
Dolor subesternal 12% 8%
Tos 20% 25%
Hemoptisis 11% 7%
Síncope 19% 11%
28. •Enrojecimiento, edema e hipersensibilidad por sí solas no son
diagnósticos
• Infección
• Imagen de confirmación necesaria
29.
30.
31. Diagnostico de ETV:
TVP
• Dolor, enrojecimiento, hinchazón
• Trombo popliteo o proximal en venas de las piernas,
demostrado mediante pruebas de imagen:
Ultrasonido de compresión
Flebografía de las extremidades inferiores
EP
• Dolor torácico, dificultad para respirar
• Trombo que involucra ramas proximales o
segmentarias de la arteria pulmonar demostradas por:
Gamagrama ventilación / perfusión (V/Q)
Tomografía Helicoidal (TC)
Arteriografía pulmonar
32. RADIOGRAFIA DE TORAX
TEP n :219 No TEP n :546
Atelectasia o infiltrado 49% 45%
Derrame Pleural 46% 33%
Opacidad base pleural 23% 10%
Elevación diafragma 36% 25%
Oligohemia 36% 6%
Amput. hiliar 36% 1%
33.
34. GASES ARTERIALES Y ECG
TEP n : 219 No TEP : 546
Hipoxemia 75% 81%
Sobrecarga Ventricular 50% 12%
der
55. ARTERIOGRAFIA PULMONAR
Estándar de oro.
Indicado en sospecha de TEP con compromiso
Hemodinámico y pruebas no Dx. y riesgo alto de
anticoagulación o trombolisis.
Concordancia interobservador :81-84% PIOPED.
Mortalidad del 0,5%.
Falla renal que requiere diálisis en el 0,3%.
Reanimación e Intubación en 0,4%.
Hematoma que requiere trasfusión en 0,2 %.
56.
57.
58. ECOCARDIOGRAFIA
No específica de TEP.Muy útil para pronóstico
Util cuando se sospecha TEP masivo.
Puede mostrar :
-Disfunción V. Der.
-HTPulmonar.
-Trombos en tránsito en cavidades derechas.
-Trombos en arterias pulmonares
(Trasesofágico).
Dx. Diferencial.
60. Cómo tratar la Enfermedad
tromboembólica venosa ?
61. TRATAMIENTO
Anticoagulación.
Trombolisis.
Embolectomía con catéter o quirúrgica.
Filtro en vena cava inferior.
62. Anticoagulación
TEV Confirmado :
No masivo :HBPM o HNF.
Preferiblemente HBPM.
En falla Renal severa : HNF sobre HBPM.
Iniciar Warfarina desde el día 1.
Chest 2004 Sept supl.
63. Heparina
John T Mc Lean McLean J. The thromboplastic action of cephalin
Am J Physiol 1916; 41:250–257
64. Una breve historia de la Terapia Anticoagulante
Heparinas no fraccionadas: Antitrombina (AT)-dependiente de la inhibición
Parenteral 1930s
del factor Xa y IIa proporción 1:1
Antagonistas de la vitamina K: indirectamente, afectan la síntesis de 1940s
Oral
múltiples factores de la coagulación
Heparinas de bajo peso molecular: 1980s
Parenteral
inhibición de AT-dependiente del factor Xa > IIa
Inhibidores directos del factor IIa
Parenteral 1990s
Bivalirudin - Angiomax or Angiox
Inhibidores indirectos del factor Xa
Parenteral 2000s
Fondaparinux - Arixtra – Glaxo Smith Kline
Inhibidores directos del
Oral
factor IIa
Actualmente
Parenteral y Oral Inhibidores directos del
factor Xa
Alban s. Eur J Clin Invest 2005;111:2671
65. Anticoagulantes que han cambiado la práctica clínica
La heparina no fraccionada (HNF)
Heparina de bajo peso molecular
Fondaparinux
Sin embargo ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....
para la anticoagulación oral, la vitamina K
antagonistas (warfarina) siguen siendo la única
opción disponible
66. HEPARINA
Profilaxis
5000 Us SC 2-3 veces al día
Dosis Terapeuticas: Síndrome coronario
Bolo de 5000 Us ó 70 Us/Kg
Infusión de 12-15 Us/Kg/Hr
Dosis Terapeuticas: Enfermedad Tromboembólica
venosa
Bolo de 5000 Us ó 80 Us/Kg
Infusión de 18 Us/Kg/Hr
Antithrombotic Agents. Rutherford. Vascular Surgery
Cronenwett and Johnston. Society for Vascular Surgery. 2010.
68. Heparina Estándar vs. HBPM
PARAMETROS HEPARINA ESTANDAR HBPM
PESO MOLECULAR 3, 000 - 30,000 daltons 4,000-6,500 daltons
BIODISPONIBILIDAD Variable por la union a Predecible
proteínas plasmáticas y
macrófagos
MONITOREO TTP No necesita monitoreo
Se ajusta dosis con TTP No necesita ajuste de
dosis
t½ Variable; depende de la 4-6 hrs
dosis (30 min for 25 u/kg,
150 min with 400 u/kg)
Eliminación Hepatica Renal
69. Heparina Estándar vs. HBPM
PARAMETROS HEPARINA ESTANDAR HBPM
EFECTO EN Alta incidencia de trombocitopenia Baja incidencia de
PLAQUETAS Inhibe función plaquetaria trombocitopenia
Inhibe interacción de plaquetas con Menos inhibición de plaquetas
el endotelio No interacción de plaquetas
con endotelio
RIESGO DE Alto Bajo
SANGRADO
Actividad Anti Xa: 1:1 2:1
IIa
REVERSION Protamina Solo anti-IIa (90%) pero no
anti-Xa (60%) se revierte
actividad con protamina (1
mg/100 anti-Xa )
COSTO Barato Caro
70. Duración Tto anticoagulante
1er episodio con Factor de riesgo reversible:3 meses.
1er episodio idiopático : 6-12 meses o indefinido en
algunos casos.
TEP+Cancer :HBPM los primeros 3-6 meses,superior a
warfarina.Continuar anticoagulados hasta resolver ca o
por tiempo indefinido.
71. Duración de tto anticoagulante
S. Antifosfolípidos o 2 o más trombofilias:
12 meses a indefinido.
2 o más episodios de TEP :Indefinido.
Rangos de INR : 2-3
Chest 2004 Sept Supl
72. Complicaciones del uso de las Heparinas
Sangrado Actividad Anti Factor IIa
Protamina
Actividad Anti Factor Xa
Trombocitopenia
5 veces menor
menor liberación FP4 = menor formación AC
Osteoporosis
Antithrombotic Agents. Rutherford. Vascular Surgery
Cronenwett and Johnston. Society for Vascular Surgery. 2010.
73. Anticoagulantes orales
Warfarina
Mas usado en Norteamérica
Interfiere con la síntesis de proteínas de la
coagulación
Protrombina (F II), FVII,IX y X
Proteínas C y S
Antithrombotic Agents. Rutherford. Vascular Surgery
Cronenwett and Johnston. Society for Vascular Surgery. 2010.
75. Gamma
Carboxilacion
Warfarina
Factores II, VII,IX y X
Antithrombotic Agents. Rutherford. Vascular Surgery
Cronenwett and Johnston. Society for Vascular Surgery. 2010.
76. AVK
Antagonistas de
PFC Vitamina K
Factor VIIr
Concentrados de
Protrombina
Vitamina K Metabolismo
endógeno
CHEST 2008; 133:299–339S
77. Anticoagulantes Orales
Efectos colaterales
Sangrado
Epistaxis, hematuria (menor:
gastrointestinal o retroperitoneal)
Vitamina K SL 1 mg = INR 4.5
2-3 mg = INR 4.9 a 9
10 mg IV = Sangrado
Plasma fresco, F VIIr, Concentrados F II
Antithrombotic Agents. Rutherford. Vascular Surgery
Cronenwett and Johnston. Society for Vascular Surgery. 2010.
78. Enfermedad Tromboembolica
HBPM
HNF 5 días
Fondaparinux
5 días
Antagonistas Vitamina K
3 meses
INR de 2.0-3.0
HBPM en TVP y Indefinido si el
Cáncer cáncer esta activo
(HBPM ó AVK)
CHEST 2008; 133:454S–545SH
79. TVP
HBPM, HNF, Fondaparinux los primero días
Movilización temprana
Primer episodio 3 meses AVK
Segundo episodio: Indefinido AVK
INR de 2.0-3.0 Primeros 3 meses
INR de 1.5-1.9 Siguientes meses
CHEST 2008; 133:454S–545SH
80. • Prevención síndrome postrombotico despues
de TVP Proximal
Compresión elástica (30-40 mmHg)
• No el uso rutinario de filtros de VCI en
TVP
Trombosis venosa superficial
extensa
HBPM a dosis bajas o 4 semanas
intermedias
intermedias de HNF
CHEST 2008; 133:454S–545SH
81. Lineamientos en el manejo
Trombosis Venosa Profunda (TVP) y embolismo
pulmonar (EP)
• Para confirmación objetiva de TVP o EP
HBPM SC
Heparina no fraccionada IV, SC
Fondaparinux (Arixtra – Glaxo Smith Kline)
[Grado 1]
• Superposición con un
Antagonista de Vit. K (warfarina)
Anticoagulante parenteral mínimo
5 días y hasta que el INR es ≥ 2,0
por lo menos 24 horas [Grado 1]
Lineamientos ACCP, 2008
82. Anticoagulantes
Trombosis Venosa Trombosis Arterial
* Prevención * Prevención
Después de cirugía EVC En pacientes con FA
ortopédica Infarto al miocardio en
Después de cirugía general síndrome coronario agudo
Pacientes con cáncer Trombosis de prótesis de
válvula cardiaca
* Tratamiento
83. TEP MASIVO
Resucitación y estabilización.
Anticoagulación.
Terapia Trombolítica.
Embolectomía.
Filtro en cava Inferior
84. RECOMENDACION
El uso de agentes trombolíticos en fase
temprana de la TVP disminuye el dolor,
edema y conserva la función válvular; en
algunos casos reduce el síndrome
postflébitico.
Se recomienda en pacientes con EP
inestable y trombosis masiva iliofemoral
con bajo riesgo de sangrado.
85. Tratamiento Quirurgico
EMBOLECTOMIA
Contraindicación de terapia trombolítica.
Hipotensión a pesar de máximo
tratamiento.
Paro cardíaco Intermitente.
Con catéter o quirúrgica.
Chest. 2002 ;121:877-
90. PROCEDIMIENTOS EN VENA
CAVA INFERIOR
Contraindicación o complicación de la
terapia anticoagulante
Embolismo pulmonar recurrente con
adecuada anticoagulación
Trombos flotantes iliofemorales
91. FILTRO EN VENA CAVA
INFERIOR
Pac. Con TEV con contraindicación para anticoagulación o complicaciones
de ésta.
TEP recurrente a pesar de anticoagulación.
Embolismo recurrente crónico e HTPulmonar.
Chest. 2004 : Suplemento.
92. FILTROS EN VENA CAVA
VIAS DE ABORDAJE
BRAQUIAL YUGULAR
FEMORAL
FILTRO EN CAVA INFERIOR
134. Algoritmo Diagnóstico para TEP
Evalúe probabilidad clinica de TEP
Reglas de Predicción
Baja o Intermedia Alta
ELISA Dimero D
< 500 µg/L 500 µg/L
>
No tto Helicoidal
CT TC helicoidal
No EP PE No PE PE
No tto Tto V/Q Gamag? tto
CT Flebografía?
Angiografía?
140. Enfermedad Tromboembolica
HBPM
HNF 5 días
Fondaparinux
5 días
Antagonistas Vitamina K
3 meses
INR de 2.0-3.0
HBPM en TVP y Indefinido si el
Cáncer cáncer esta activo
(HBPM ó AVK)
CHEST 2008; 133:454S–545SH
141. TVP
HBPM, HNF, Fondaparinux los primero días
Movilización temprana
Primer episodio 3 meses AVK
Segundo episodio: Indefinido AVK
INR de 2.0-3.0 Primeros 3 meses
INR de 1.5-1.9 Siguientes meses
CHEST 2008; 133:454S–545SH
142. • Prevención síndrome postrombotico despues
de TVP Proximal
Compresión elástica (30-40 mmHg)
• No el uso rutinario de filtros de VCI en
TVP
Trombosis venosa superficial
extensa
HBPM a dosis bajas o 4 semanas
intermedias
intermedias de HNF
CHEST 2008; 133:454S–545SH
143. Lineamientos en el manejo
Trombosis Venosa Profunda (TVP) y embolismo
pulmonar (EP)
• Para confirmación objetiva de TVP o EP
HBPM SC
Heparina no fraccionada IV, SC
Fondaparinux (Arixtra – Glaxo Smith Kline)
[Grado 1]
• Superposición con un
Antagonista de Vit. K (warfarina)
Anticoagulante parenteral mínimo
5 días y hasta que el INR es ≥ 2,0
por lo menos 24 horas [Grado 1]
Lineamientos ACCP, 2008
144. Anticoagulantes
Trombosis Venosa Trombosis Arterial
* Prevención * Prevención
Después de cirugía EVC En pacientes con FA
ortopédica Infarto al miocardio en
Después de cirugía general síndrome coronario agudo
Pacientes con cáncer Trombosis de prótesis de
válvula cardiaca
* Tratamiento
145. El manejo actual es efectivo pero tiene sus limitaciones…
Heparinas de bajo peso Antagonistas de la
molecular (HBPM) vitamina K (AVK)
La inyección subcutánea Inicio de acción lento
es necesaria Interacciones con
Limitado uso crónico por alimentos y otros fármacos
riesgos Alta variabilidad en la
Osteoporosis con su uso respuesta
más de 6 meses Estrecho margen
terapéutico
Monitoreo de sangre (INR)
… necesidad de un anticoagulante oral más fácil de usar
que AVK, y una alternativa a las HBPM
149. Resumen
Propiedad Rivaroxaban Apixaban Dabigatran
Objetivo Factor Xa Factor Xa Trombina
Administración Oral Oral Oral
Prodroga No No Si
Biodisponibilidad >80 >50 6
Pico de acción del 3 3 2
fármaco Hrs
t ½ Hrs 9 9 14-17
Interacciones Potencia Citocromo Potencia Citocromo Inhibidores bomba
medicamentosas P450 3A4 P450 3A4 de protones
% Excreción renal 66 25 80
Antídoto No No No
150. TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Heparina No Fraccionada IV SC
Heparina de Bajo PM
Fondaparinux
Thrombolisis
Tratamiento inicial INR de 2.0-3.0 2.0-3.0 ó 1.5-1.9
Tratamiento a largo plazo
Tratamiento extendido
≥ 5 días al menos 3 meses indefinido